麻醉科質(zhì)量控制專(zhuān)家共識(shí)(2014)

1、麻醉科質(zhì)量控制專(zhuān)家共識(shí)（2014）于布為，王保國(guó)，田鳴，朱斌，嚴(yán)敏，李天佐（執(zhí)筆人），姚尚龍，黃宇光（負(fù)責(zé)人）麻醉科作為臨床二級(jí)學(xué)科，承擔(dān)著臨床麻醉、急救復(fù)蘇、重癥監(jiān)護(hù)、疼痛治療等臨床工作和相應(yīng)的教學(xué)、科研任務(wù)，其業(yè)務(wù)場(chǎng)所包括手術(shù)室內(nèi)和手術(shù)室外。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，麻醉科在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的重要作用越來(lái)越凸顯，特別是在醫(yī)療安全保障、運(yùn)行效率方面發(fā)揮著平臺(tái)和樞紐作用，在舒適化醫(yī)療方面起著主導(dǎo)作用。安全與質(zhì)量管理是麻醉學(xué)科管理的重點(diǎn)內(nèi)容，涉及制度

2、、規(guī)范、流程、硬件、人員管理等多個(gè)方面。一、基本要求（一）總體要求1.麻醉科應(yīng)設(shè)立“科室質(zhì)量與安全工作小組”?？浦魅危ɑ蜇?fù)責(zé)人）為質(zhì)量控制與安全管理的第一責(zé)任人應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)麻醉質(zhì)控相關(guān)報(bào)表及登記。科室應(yīng)制定相應(yīng)的工作制度，定期和不定期召開(kāi)質(zhì)量控制小組會(huì)議并有開(kāi)展工作的記錄。定期開(kāi)展麻醉質(zhì)量評(píng)估，將麻醉并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量安全管理與評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。2.建立麻醉信息系統(tǒng)并納入醫(yī)院信息系統(tǒng)，并以此為麻醉科質(zhì)量控制的技術(shù)平臺(tái)。

3、麻醉科質(zhì)量控制小組應(yīng)對(duì)涉及麻醉質(zhì)量的相關(guān)指標(biāo)建立月年度統(tǒng)計(jì)檔案，并促進(jìn)各項(xiàng)指標(biāo)不斷改進(jìn)和提高。3.麻醉科質(zhì)量控制工作應(yīng)涵蓋麻醉及其相關(guān)的工作場(chǎng)所，包括手術(shù)室、手術(shù)室外實(shí)施麻醉的醫(yī)療單元、麻醉科門(mén)診、疼痛門(mén)診、PACU、恢復(fù)室、麻醉準(zhǔn)備室等。（二）人員要求1.人員資質(zhì)（1）從事臨床麻醉及相關(guān)工作的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具有相應(yīng)的資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)和相關(guān)崗位培訓(xùn)的合格證書(shū)，定期考核合格。（2）按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)實(shí)行相應(yīng)的麻醉科醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，

4、并落實(shí)到每一位麻醉科醫(yī)師。麻醉科醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理應(yīng)執(zhí)行良好、無(wú)超權(quán)限操作情況。定期對(duì)麻醉科醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)，并有相關(guān)記錄。2.技術(shù)力量配備麻醉科醫(yī)師及相關(guān)人員的數(shù)量需與麻醉科開(kāi)展的業(yè)務(wù)范圍、手術(shù)醫(yī)師數(shù)量、手術(shù)臺(tái)數(shù)、年手術(shù)總量和手術(shù)臺(tái)周轉(zhuǎn)等情況相適應(yīng)。總體上，手術(shù)室內(nèi)麻醉應(yīng)按照麻醉科主治(含主治)醫(yī)師以上與手術(shù)醫(yī)師（術(shù)者）的數(shù)量之比不低于1:3配備手術(shù)室外麻醉及門(mén)診需另外配備人員。每臺(tái)手術(shù)的麻醉均需合理配備有效技術(shù)力量以保證麻

5、醉的安全和質(zhì)量。麻醉科醫(yī)師連續(xù)工作時(shí)間應(yīng)小于8小時(shí)，以免過(guò)度疲勞或消耗過(guò)大的體力。3.崗位職責(zé)與人員培訓(xùn)麻醉科應(yīng)建立并履行各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。應(yīng)有相應(yīng)的設(shè)施、資金和時(shí)間用于專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。應(yīng)有各級(jí)各類(lèi)人員培訓(xùn)方案，包括崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、新藥使用培訓(xùn)、新技術(shù)培訓(xùn)、新設(shè)備使用培訓(xùn)等。（三）設(shè)備及耗材管理要求1.設(shè)備管理（1）麻醉科應(yīng)設(shè)專(zhuān)人（可兼職）負(fù)責(zé)麻醉科儀器設(shè)備的檢查、保養(yǎng)、報(bào)修和消毒。貴重

6、儀器應(yīng)建立使用檔案，包括購(gòu)買(mǎi)時(shí)間、價(jià)格、驗(yàn)收?qǐng)?bào)告、啟用時(shí)間、使用說(shuō)明書(shū)、維修記錄等內(nèi)容。（2）所有儀器設(shè)備應(yīng)定期檢查，其中麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備每日麻醉前均需檢查，保證處于完好狀態(tài)且隨時(shí)備用。（3）按要求對(duì)設(shè)備、設(shè)施（如中心供氧、中心負(fù)壓吸引、麻醉廢氣等）進(jìn)行質(zhì)量檢查。應(yīng)有任何情況下設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案和措施，確?；颊甙踩?.麻醉科應(yīng)有相關(guān)操作的技術(shù)規(guī)范和管理規(guī)定。2.各級(jí)人員應(yīng)在技術(shù)規(guī)范指導(dǎo)下開(kāi)展相關(guān)臨床工作。3.建立技術(shù)規(guī)范的培

7、訓(xùn)制度，并有相關(guān)培訓(xùn)記錄。4.麻醉科應(yīng)不斷完善各項(xiàng)技術(shù)操作和臨床管理規(guī)范。（三）流程管理1.建立麻醉科相關(guān)工作流程，以促進(jìn)科室高效運(yùn)行。包括（但不限于）門(mén)診流程、會(huì)診流程、暫停手術(shù)流程、接臺(tái)手術(shù)流程、急診手術(shù)流程、術(shù)后鎮(zhèn)痛管理流程等。2.不斷完善和優(yōu)化各項(xiàng)流程。（四）重點(diǎn)環(huán)節(jié)控制對(duì)于涉及麻醉安全隱患的重點(diǎn)環(huán)節(jié)須加強(qiáng)管理和控制，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。重點(diǎn)環(huán)節(jié)主要包括：麻醉誘導(dǎo)期、麻醉清醒期、送返患者、麻醉交接班、手術(shù)室外麻醉等環(huán)節(jié)。三、麻醉前質(zhì)量

8、控制1.麻醉安排麻醉科接到手術(shù)通知單后，由專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)的麻醉科醫(yī)師根據(jù)麻醉醫(yī)師資質(zhì)、手術(shù)種類(lèi)、麻醉難易程度、患者狀況、麻醉科醫(yī)師的技術(shù)水平及業(yè)務(wù)能力予以合理安排，必要時(shí)向科主任報(bào)告麻醉安排情況。2.麻醉前評(píng)估（1）麻醉科醫(yī)師于術(shù)前對(duì)患者情況及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，分析麻醉和圍手術(shù)期間可能發(fā)生的問(wèn)題和防治方法，對(duì)患者全身情況和麻醉風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)。擬定麻醉方案，并填寫(xiě)術(shù)前訪視評(píng)估記錄。（2）急診患者根據(jù)病情由有資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師決定術(shù)前評(píng)估內(nèi)容和時(shí)間。

9、（3）非住院手術(shù)患者應(yīng)在門(mén)診完成術(shù)前評(píng)估，并預(yù)約手術(shù)日期。（4）對(duì)擇期手術(shù)疑難病例，手術(shù)科室應(yīng)提前請(qǐng)麻醉科會(huì)診或共同進(jìn)行術(shù)前討論。（5）麻醉科醫(yī)師應(yīng)與患者或家屬溝通，說(shuō)明擬定的麻醉方法、監(jiān)測(cè)方法、有創(chuàng)操作、術(shù)后鎮(zhèn)痛方法、自費(fèi)項(xiàng)目、可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外，以及所采取的預(yù)防措施和備選麻醉方案等。指導(dǎo)患者如何配合麻醉，并告知禁食水的時(shí)間等。麻醉知情同意書(shū)由患者或被委托人、麻醉科醫(yī)師簽字后存入病歷。3.上報(bào)及討論制度（1）術(shù)前訪視患者時(shí)若發(fā)現(xiàn)特

10、殊疑難情況，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（2）對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備不充分、需補(bǔ)充或復(fù)查必要的檢查項(xiàng)目者，麻醉科醫(yī)師應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師提出建議，推遲或暫停手術(shù)，完善術(shù)前準(zhǔn)備。（3）對(duì)高?；蚵樽硖幚硎謴?fù)雜的病例，麻醉科應(yīng)于術(shù)前向醫(yī)務(wù)科（處）報(bào)告，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科（處）組織有關(guān)科室共同進(jìn)行術(shù)前討論。4.麻醉前準(zhǔn)備（1）麻醉方案準(zhǔn)備根據(jù)手術(shù)要求、患者身體狀況、本單位設(shè)備條件并考慮患者權(quán)益，選擇合適的麻醉方式，制定麻醉計(jì)劃，包括意外情況處理預(yù)案。（2）患者準(zhǔn)備A.根據(jù)

11、手術(shù)要求和麻醉方案對(duì)患者進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備工作。嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前禁食水規(guī)定，指導(dǎo)患者停用或繼續(xù)服用常規(guī)用藥，盡可能改善患者全身情況，控制感染等并發(fā)癥。B.所有接受麻醉的患者麻醉前均應(yīng)建立靜脈通路（小兒可以在吸入麻醉下建立靜脈通路）。（3）麻醉藥品與相關(guān)物品準(zhǔn)備A.用注射器抽好的各種藥品應(yīng)有正確的標(biāo)簽標(biāo)注藥品名稱、劑量、濃度、抽取時(shí)間、患者姓名等，并集中放好，急救藥品應(yīng)備好。B.麻醉前準(zhǔn)備好相關(guān)耗材和用品，包括：面罩、吸引裝置、氣管導(dǎo)管或喉罩、導(dǎo)