社區(qū)醫(yī)生冠心病及時(shí)識(shí)別的策略與流程

1、社區(qū)醫(yī)生冠心病及時(shí)識(shí)別的策略與流程,余杭區(qū)第一人民醫(yī)院 馮天元,,專家門診：星期一下午名醫(yī)門診: 星期三上午,余杭區(qū)第一人民醫(yī)院 馮天元,一、認(rèn)識(shí)冠心病,,冠心病是粥樣硬化引起的冠狀動(dòng)脈管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起。,冠狀動(dòng)脈的斑塊破裂，血栓形成,冠狀動(dòng)脈狹窄造成對(duì)應(yīng)部位心肌供血不足,冠心病的表現(xiàn)類型,1、急性冠脈綜合癥急性ST段抬高AMI非ST抬高AMI不穩(wěn)定心絞痛2、穩(wěn)定性冠心病慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛

2、急性冠脈綜合征（ACS）之后穩(wěn)定的病程階段缺血性心肌病,,二、及時(shí)識(shí)別慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛,,心臟擴(kuò)大或僵硬慢性心力衰竭心律失常,長(zhǎng)期心肌缺血,2、缺血性心肌病,心肌局限性或彌漫性纖維化，心臟收縮和/或舒張功能受損。,,,一過性的胸部不適:短暫的胸骨后壓榨性疼痛或憋悶感,冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄,1、慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛,心肌急劇的、短暫的缺血缺氧,,,運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)或其他應(yīng)激誘發(fā),,(一)、慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛是怎樣發(fā)生

3、的?,,3、急性冠脈綜合征后穩(wěn)定的病程階段,通常無(wú)癥狀，表現(xiàn)為長(zhǎng)期、靜止、無(wú)典型缺血癥狀的狀態(tài)。,(二)、在社區(qū),我們?cè)趺磥?lái)及時(shí)識(shí)別穩(wěn)定性冠心?。?1、詳細(xì)的詢問病史了解既往病史來(lái)就診的主要癥狀—是否是心絞痛（1）部位：胸骨體之后、心前區(qū)，界限不很清楚。常放射,或至頸、咽或下頜部。（2）性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶、緊縮或胸口沉重感。可伴有呼吸困難、乏力或虛弱感、頭暈、惡心、坐立不安或?yàn)l死感。被迫停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，直至癥狀緩解。,

4、（3）持續(xù)時(shí)間：發(fā)作性通常持續(xù)數(shù)分鐘至10 余分鐘，大多數(shù)情況下3~5 min，很少超過30 min，（4）誘因：與勞累或情緒激動(dòng)相關(guān)是心絞痛的重要特征。含服硝酸酯類藥物?？稍跀?shù)分鐘內(nèi)使心絞痛緩解。,(二)、在社區(qū),我們?cè)趺磥?lái)及時(shí)識(shí)別？,典型和非典型心絞痛描述見表。對(duì)于大多數(shù)患者，根據(jù)典型心絞痛病史即可初步確立診斷,,冠心病可能性估測(cè)(PTP),嗯,，,(二)、在社區(qū),我們?cè)趺磥?lái)及時(shí)識(shí)別？,2、綜合有無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)因素?高血壓

5、糖尿病高脂血癥吸煙頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊年齡、性別，肥胖動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病家族史等,,Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，但在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛；Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限。快步、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200 m 以上或登樓一層以上受限；Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行200 m以內(nèi)，或登樓一層引起心絞痛；Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可發(fā)生心

6、絞痛。,加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS）將心絞痛分級(jí)。,(三)、詳細(xì)體檢,排除非冠心病心絞痛,心絞痛通常無(wú)特異性體征。胸痛發(fā)作時(shí)常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗。體格檢查對(duì)于鑒別貧血、高血壓、瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病引起的胸痛有重要意義。,一、對(duì)于疑診冠心病患者均應(yīng)該做靜息心電圖檢查(十二導(dǎo)聯(lián))既往存在心肌梗死或復(fù)極異常等。正發(fā)生或剛發(fā)生過胸痛，心肌缺血的證據(jù)和程度與以往心電圖的比較。靜息心電圖正常并不能除外心

7、肌缺血二、動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)日?；顒?dòng)時(shí)心肌缺血的證據(jù)和程度。伴有心律失常。,(四)、心電檢查,,,,,,,,,(五)、超聲表現(xiàn),節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常-間接診斷心臟收縮期缺血相應(yīng)節(jié)段心內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)幅度均低于正常室壁節(jié)段、室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)大面積的室壁運(yùn)動(dòng)節(jié)段異?？蓪?dǎo)致左室收縮功能減低合并室壁瘤是否合并心內(nèi)血栓合并室間隔穿孔或游離壁破裂排除其他結(jié)構(gòu)性心臟疾病， 如瓣膜病、肥厚型心肌病等。頸動(dòng)脈超聲檢查若發(fā)現(xiàn)粥樣

8、斑塊,在社區(qū)接診時(shí)，穩(wěn)定性冠心病推薦的輔助檢查有哪些？,所有患者行靜息心電圖,疑似伴有心律失常行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)胸痛患者應(yīng)常規(guī)行胸部X線檢查所有患者超聲心動(dòng)圖檢查PTP85%（高概率）：診斷穩(wěn)定性冠心病，藥物治療或有創(chuàng)性檢查和治療。LVEF）<50%，并且胸痛典型者，建議直接行冠狀動(dòng)脈造影疑似患者，應(yīng)考慮行頸動(dòng)脈超聲檢查。,在社區(qū)，穩(wěn)定性冠心病推薦的實(shí)驗(yàn)室檢查,,,,,,,,,,,12導(dǎo)聯(lián)運(yùn)動(dòng)平板心電圖,，,冠狀動(dòng)脈CT