cough 咳嗽 診斷 治療 指南

1、咳嗽的診斷和治療Diagnosis and Management of Cough,新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,2016-08,一、本指南的方法學(xué)介紹二、咳嗽的定義、分類與發(fā)生機(jī)制 咳嗽是機(jī)體的防御性神經(jīng)反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽會(huì)對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重影響。 咳嗽通常按時(shí)間分為3類：急性咳嗽8周。按性質(zhì)可分為干咳和濕咳，建議以每天痰量>10ml作為

2、濕咳的標(biāo)準(zhǔn)。,咳嗽的診斷與治療指南（2015）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組,2015指南,三、病史和實(shí)驗(yàn)室檢查 詢問病史、體格檢查、相關(guān)輔助檢查四、咳嗽診斷原則與流程（見后述）五、咳嗽的評(píng)估 1. VAS評(píng)分系統(tǒng)；2. 咳嗽癥狀積分 （見下表）；3. 咳嗽生活質(zhì)量測(cè)評(píng)；4. 咳嗽頻率檢測(cè)；5. 咳嗽敏感性檢查。,六、急性咳嗽的診斷與治療普通感冒急性氣管-支氣管炎（臨床表現(xiàn)、診斷與

3、鑒別診斷、治療）七、亞急性咳嗽的診斷與治療 亞急性咳嗽最常見的原因是PIC（感染后咳嗽），其次為CVA（咳嗽變異型哮喘）、EB（嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎）、UACS（上氣道咳嗽綜合征）等。,2015指南,八、常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循：重視病史；根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜；先考慮常見病，再考慮少見?。辉\斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進(jìn)行；治療有效是明確病因診斷的前提

4、；治療無(wú)效時(shí)應(yīng)評(píng)估是否診斷錯(cuò)誤，治療力度和時(shí)間是否足夠，有無(wú)影響治療療效的因素，如職業(yè)或環(huán)境暴露因素。,2015指南,慢性咳嗽病因診斷流程,慢性咳嗽的診斷應(yīng)首先考慮CVA、UACS、EB、GERC和AC等常見病因，上述疾病占慢性咳嗽病因的70%~95%。多數(shù)咳嗽與感染無(wú)關(guān)，因此應(yīng)避免濫用抗菌藥物治療。,上氣道咳嗽綜合征（UACS）,由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征稱

5、鼻后滴流綜合征（PNDS）。由于目前無(wú)法明確上呼吸道相關(guān)的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎癥刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美國(guó)咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS。UACS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，其基礎(chǔ)疾病以鼻炎、鼻竇炎為主，需在針對(duì)性治療或經(jīng)驗(yàn)治療有效后確認(rèn)。除了鼻部疾病外，UACS可能還與咽喉部的疾病有關(guān)，如慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等。咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能與喉咳嗽高敏感性有關(guān)。,臨床表現(xiàn)：除咳嗽、咳痰外，

6、可表現(xiàn)鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著及鼻后滴流感。變應(yīng)性鼻炎還表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏、水樣涕及眼癢等。鼻-鼻竇炎常有鼻塞和膿涕等癥狀，也可伴有面部疼痛/腫脹感和嗅覺異常等?？人跃哂屑竟?jié)性提示與接觸特異性變應(yīng)原（例如花粉、塵螨）有關(guān)，變應(yīng)原檢查有助于診斷。,上氣道咳嗽綜合征（UACS）,診斷：UACS診斷建議參考以下標(biāo)準(zhǔn)：1.發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天為主，入睡后較少；2.有鼻部和（或）咽喉疾病的臨場(chǎng)表現(xiàn)和病史；3.輔助檢查支持

7、鼻部和（或）咽喉疾病的診斷；4.針對(duì)病因治療后咳嗽可緩解。治療：病因治療和對(duì)癥治療。,上氣道咳嗽綜合征（UACS）,CVA是哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但存在氣道高反應(yīng)性。CVA是慢性咳嗽的最常見病因。有些哮喘患者肺功能已有明顯下降，但咳嗽仍為唯一癥狀或主要癥狀，也有部分典型哮喘患者在喘息癥狀緩解后，咳嗽成為主要癥狀。臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間及凌晨咳

8、嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵及油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽，但需注意其他原因的慢性咳嗽也同樣存在這些誘發(fā)因素。,咳嗽變異型哮喘（CVA）,診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；2.支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或PEF平均變異率>10%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；3.抗哮喘治療有效。治療:CVA治療原則與典型哮喘相同。,咳嗽變異型哮喘（CVA）,EB是慢性咳嗽的常見病因，約占慢性咳嗽病因的13%~22%。EB以氣道嗜酸粒

9、細(xì)胞浸潤(rùn)為特征，痰嗜酸粒細(xì)胞增高，但氣道炎癥范圍較局限，平滑肌內(nèi)肥大細(xì)胞浸潤(rùn)密度低于哮喘患者，其炎癥程度、氧化應(yīng)激水平均不同程度低于CVA患者。大約三分之一患者合并變應(yīng)性鼻炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.慢性咳嗽，表現(xiàn)為刺激性干咳或伴少量黏痰；2.X線胸片正常；3.肺通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性，呼氣峰流速平均周變異率正常；4.痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥2.5%；5.排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾??；6.口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。,嗜酸粒細(xì)胞性支氣管

10、炎（EB）,治療：ICS，持續(xù)應(yīng)用8周以上，初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服每天10~20mg，持續(xù)3~5天。如果小劑量糖皮質(zhì)激素?zé)o效，應(yīng)注意是否存在嗜酸粒細(xì)胞增高有關(guān)的全身性疾病，如嗜酸粒細(xì)胞增高綜合征、嗜酸性肉芽腫性多血管炎等。,嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）,因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。發(fā)病機(jī)制涉及微量誤吸、食管-支氣管反射、食管運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)

11、、植物神經(jīng)功能失調(diào)與氣道神經(jīng)源性炎癥等，目前認(rèn)為食管-支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥起著主要作用。除胃酸反流外，部分患者還與弱酸或弱堿等異常非酸反流（如膽汁反流）有關(guān)。,胃食管反流性咳嗽（GERC）,臨床表現(xiàn)：除咳嗽外，40%-68%的GERC患者可伴反酸、胸骨后燒灼感及噯氣等典型反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為唯一的表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位以及體位變換時(shí)，干咳或咳少量白色黏痰。進(jìn)食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。診斷標(biāo)準(zhǔn)

12、：1.慢性咳嗽，以白天咳嗽為主；2.24h食管pH值-多通道阻抗檢測(cè)DeMeester積分≥12.7，和（或）SAP≥80%。癥狀指數(shù)≥45%可用于GERC的診斷。但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食管pH值監(jiān)測(cè)結(jié)果未必異常。食管pH值監(jiān)測(cè)聯(lián)合腔內(nèi)阻抗能識(shí)別包括非酸反流在內(nèi)的所有胃食管反流，是目前最靈敏可靠的GERC診斷手段；3.抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。治療：調(diào)整生活方式，制酸藥，促胃動(dòng)力藥。,胃食

13、管反流性咳嗽（GERC）,某些慢性咳嗽患者，具有特應(yīng)性，痰嗜酸粒細(xì)胞正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性，糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物治療有效，將此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽。慢性咳嗽患者如果支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，痰嗜酸粒細(xì)胞不高，應(yīng)考慮AC的可能。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.慢性咳嗽，多為刺激性干咳；2.肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；3.誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞不增高；4.具有下列指征之一：有過(guò)敏性疾病史或過(guò)敏物質(zhì)接觸史，變應(yīng)原皮試陽(yáng)性，血清總IgE或特異性IgE增高，糖皮質(zhì)

14、激素或抗組胺藥治療有效。治療：糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥治療有效，吸入糖皮質(zhì)激素治療4周以上，初期可短期口服糖皮質(zhì)激素（3~5d）。,變應(yīng)性咳嗽（AC）,2015指南,九、其他慢性咳嗽病因的診斷與治療慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、氣管-支氣管結(jié)核、ACEI和其他藥物誘發(fā)的咳嗽、支氣管肺癌、心理性咳嗽、其他少見和罕見慢性咳嗽病因（見下表）,十、不明原因慢性咳嗽，慢性咳嗽高敏綜合征 不明原因慢性咳嗽的診斷必須經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的慢性咳嗽病

15、因檢查，排除已知的慢性咳嗽病因，針對(duì)慢性咳嗽病因治療無(wú)效的情況下，方可考慮不明原因慢性咳嗽。十一、兒童慢性咳嗽的病因分布特點(diǎn)與治療原則,2015指南,十二、慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療 病因診斷不確定的情況下，根據(jù)病情和可能的診斷給予相應(yīng)的治療措施，通過(guò)治療反應(yīng)來(lái)確立或排除診斷。經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)遵循以下原則：推薦首先針對(duì)慢性咳嗽的常見病因進(jìn)行治療；建議根據(jù)病史推測(cè)可能的慢性咳嗽病因并進(jìn)行相應(yīng)的治療；建議根據(jù)臨床特征將慢性

16、咳嗽分為激素敏感性咳嗽（CVA、EB、AC）、UACS和GERC進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，有利于減少經(jīng)驗(yàn)治療的盲目性，提高經(jīng)驗(yàn)治療的成功率；咳嗽伴咳膿痰或流膿鼻涕者建議用抗生素治療；建議UACS或PNDS、CVA、EB的經(jīng)驗(yàn)性治療療程為1~2周，GERC至少2~4周；經(jīng)驗(yàn)性治療有一定的盲目性，應(yīng)注意排除支氣管惡性腫瘤、結(jié)核和其他肺部疾病，經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效者，建議及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查明確病因。,2015指南,十三、常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物（

17、一）、鎮(zhèn)咳藥物中樞性鎮(zhèn)咳藥 又分為依賴性鎮(zhèn)咳藥和非依賴性鎮(zhèn)咳藥，前者包括可待因、福爾可定，后者包括右美沙芬、噴托維林、右啡烷。外周性鎮(zhèn)咳藥 那可丁、苯丙哌林、莫吉司坦、苯佐那酯。（二）、祛痰藥物愈創(chuàng)木酚甘油醚、桃金娘油、氨溴索和溴己新、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、其他（高滲鹽水和甘露醇吸入可提高氣道粘液分泌的水合作用，改善黏液的生物流變學(xué)，從而促進(jìn)黏液清除）。聯(lián)合應(yīng)用支氣管舒張劑可提高部分患者的咳嗽清除能力。,2015指南

18、,十四、中醫(yī)中藥治療十五、展望慢性咳嗽的研究開展誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查一些慢性咳嗽的診斷治療及機(jī)制問題仍有待于進(jìn)一步研究明確，如頑固性感染后咳嗽的發(fā)病機(jī)制和治療方法等指南附件：高滲鹽水霧化誘導(dǎo)痰炎癥細(xì)胞檢測(cè)方法、多通道食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)方法、咳嗽激發(fā)試驗(yàn)方法,2015指南,Diagnosis and Management of Cough: CHEST Evidence-Based Clinical Practice Guidel

19、ines《咳嗽的診斷和治療：CHEST循證臨床實(shí)踐指南》以第一版Diagnosis and Management of Cough: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (January 2006) 為基礎(chǔ)持續(xù)更新至今。,咳嗽指南和專家共識(shí)美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì),表 第三版CHEST咳嗽指南內(nèi)容概述 包括序言（指南編制的方法學(xué)、咳嗽的解剖學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)

20、、咳嗽的生理學(xué)和病理生理學(xué)、咳嗽的經(jīng)驗(yàn)治療等）、急性咳嗽、亞急性咳嗽、慢性咳嗽、特殊人群、癥狀控制。,Richard S. Irwin etc. CHEST 2014; 146(4):885-889,Acute Cough 急性咳嗽,Figure 1 Acute cough algorithm for the management of patients ≥15 years of age with cough lasting &l

21、t;3 weeks.,Subacute Cough 亞急性咳嗽,Figure 2 Subacute cough algorithm for the management of patients ≥15 years of age with coughlasting 3 to 8 weeks.,Chronic Cough 慢性咳嗽,Figure 3 Chronic cough algorithm for the manage

22、ment of patients ≥15 years of age with cough lasting ＞ 8 weeks.,咳嗽的罕見病因,Udaya B.S. Prakash. CHEST 2006; 129:206S–219S,肺部疾病：氣管支氣管軟化、氣道狹窄、氣管支氣管骨軟骨發(fā)育不良、氣管支氣管增大癥、氣管支氣管淀粉樣變性、氣道異物、支氣管結(jié)石病、淋巴管平滑肌瘤病、肺朗格漢斯細(xì)胞增生癥、肺泡蛋白沉積癥等；非肺部疾?。航Y(jié)締組

23、織病、血管炎病變、食管疾?。夤苁彻?、支氣管食管瘺）、炎癥性腸病、甲狀腺疾病、其他（Tourette綜合征等）,針對(duì)UCC，CHEST最新詢證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：加巴噴?。℅abapentin）可提高患者咳嗽相關(guān)的生活質(zhì)量，推薦應(yīng)用；ICS 對(duì)UCC無(wú)效；言語(yǔ)病理學(xué)干預(yù)可減輕咳嗽的嚴(yán)重程度，可選擇基于言語(yǔ)病理學(xué)的鎮(zhèn)咳方法治療UCC。,不明原因慢性咳嗽Unexplained Chronic Cough(UCC),Peter Gibson