咳嗽的診斷與治療

1、咳嗽的診斷與治療,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 何杰,一、咳嗽的生理病理基礎(chǔ),咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的主要和最常見的癥狀,,咳嗽的解剖學(xué)基礎(chǔ),咳嗽感受器傳入神經(jīng)咳嗽中樞傳出神經(jīng),？,咳嗽反射,,咳嗽中樞（延髓）,受體,聲門、橫膈及其他呼吸肌,,,,,①各類 刺激,④咳嗽,,清除,②傳入,③傳出,,？,刺激,氣道受體,延髓孤束核咳嗽中樞,疑 核,喉聲帶肌,支氣管平滑肌,喉上N,迷走N,呼吸肌,膈 肌,咳嗽,,,,

2、,后疑核,咳嗽反射的解剖機(jī)制,傳入,,舌咽N迷走N三叉N,傳入,,,,迷走N,傳出,傳出,傳出,,膈N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,傳出,傳出,傳出,傳 出,傳 出,,咳嗽過(guò)程圖示,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,聲音,千/秒,空氣體積,聲門下壓力,氣流流速,吸氣相,聲門關(guān)閉,呼氣相(咳

3、嗽發(fā)生),0.1秒,6.05.04.03.02.01.00.0,50403020100,CMH2O,,咳嗽的保護(hù)性作用,反射性保護(hù)作用 清除痰液和異物 保持氣道潔而暢 阻止氣道感染擴(kuò)散,病理性咳嗽發(fā)病機(jī)制,咳嗽感受器受到過(guò)強(qiáng)機(jī)械、物理或化學(xué)刺激 咳嗽感受器敏感性增加 傳道神經(jīng)興奮性增高 咳嗽中樞反應(yīng)性增強(qiáng) 大腦皮層的控制性失衡（ ？）,咳嗽病因的解剖學(xué)分類,咳嗽并發(fā)癥,劇烈咳嗽產(chǎn)生： ? 30

4、0mmHg以上的胸內(nèi)壓， ? 高達(dá)28000cm/s或500里/小時(shí)（85％聲速）的氣流 速率； ? 收縮壓達(dá)140 mmHg（胸部正壓時(shí)為75 mmHg）； ? 能量可達(dá)1-25焦耳。以上效應(yīng)可導(dǎo)致心血管，神經(jīng)系統(tǒng)，胃腸道，泌尿生殖器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多種并發(fā)癥。,,患者常常因?yàn)榭人缘牟l(fā)癥而就醫(yī),,咳嗽與不適,二、咳嗽的咳嗽的分類及病因,急性咳嗽：咳嗽＜3周；慢性咳嗽：通常將咳嗽持續(xù)

5、時(shí)間≥3周，無(wú)明顯肺 疾病證據(jù)的咳嗽稱為慢性咳嗽。急性＜3周、亞急性 3 ~ 8 周、慢性＞8周。,成人急性咳嗽的病因,,慢性咳嗽(頑咳)的定義,咳嗽癥狀持續(xù)3周以上咳嗽是現(xiàn)有的唯一癥狀無(wú)咯血，少痰或無(wú)痰胸部放射影象無(wú)異常無(wú)反復(fù)呼吸道感染疾病史。,,慢性咳嗽,美國(guó)(1991年)有2400萬(wàn)咳嗽患者去內(nèi)科門診就醫(yī)不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率14－23％平均每個(gè)慢性咳嗽的病人看過(guò)7.4個(gè)醫(yī)師平均

6、每個(gè)病人做過(guò)8.5次檢查,,成人慢性咳嗽的病因,支氣管哮喘（CVA）和感染后支氣管高反應(yīng)33% 后鼻道分泌物下滴綜合癥（ PNDS ） 28% 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB) 10%~20%慢性支氣管炎及COPD

7、12% 胃食管返流性疾病有癥狀（ GERD ）10% 無(wú)癥狀性（ GERD ） 25%支氣管擴(kuò)張支氣管肺癌(EBTB)彌漫性間質(zhì)性肺病免疫性或血管炎性疾病藥物誘導(dǎo)性咳嗽,PND、CVA、GERD和慢支占慢性咳嗽 94－95%單一病因占72%，二種病因占23%

8、，三種病因占3%,慢性咳嗽最常見的病因,1981年Irwin,慢性咳嗽病因分布,,,廣州呼研所鐘南山，2002,,慢性咳嗽常見病因分類 (胸片正常和未服ACEI藥者）,,,,,,,,,,,三、咳嗽的診斷與治療,Irwin 1977：,通過(guò)動(dòng)物組織學(xué)及人體的臨床觀察報(bào)告前瞻性流行病學(xué) 研究制定根據(jù)咳嗽反射的解剖機(jī)制來(lái)診斷處理慢性咳嗽的方法 （解剖學(xué)定位）系統(tǒng)評(píng)價(jià)慢性咳嗽，提供一個(gè)框架兼顧引起咳嗽的肺

9、內(nèi)與肺外的潛在性原因（病因?qū)W治療）,咳 嗽 的 診 斷,咳嗽（特別是慢性咳嗽）的解剖學(xué)診斷程序是目前診 斷慢性咳嗽的最有效方法，可以確定 70% ~ 95%的咳 嗽病因 病因診斷及針對(duì)病因治療有效率達(dá)到 84% ～ 98%,診斷程序由幾個(gè)部分組成,① 詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)作體格檢查，按咳嗽反射傳入支的解剖部位， 考慮引起慢性咳嗽的常見原因；② 胸部 X 線檢查，為進(jìn)一步檢查提供線索；③ 如果患者吸煙或服用ACE

10、I，胸片正常采取戒煙或停用ACEI，觀察 4周；④ 根據(jù)以上信息，選擇進(jìn)一步檢查： ? 一切正常：肺功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn) ? 提示PNDs：鼻竇平片和過(guò)敏評(píng)價(jià) ? 還未確定病因：食道鋇餐透視和/或 24 小時(shí)食道 PH 值測(cè)定 ? 最后，可做誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖支鏡、肺CT、鼻竇CT和非侵 入性心臟檢查,了解患者：一般情況,性別：不同年齡用藥劑量劑型不同，如兒童，老年

11、人年齡：如女性考慮妊娠（避免胎兒致畸），哺乳（避 免影響幼兒發(fā)育）職業(yè)：特殊職業(yè)人群如駕駛車船者、高空作業(yè)者,了解患者：既往疾病史,呼吸系統(tǒng)疾?。郝?、肺氣腫、哮喘等循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒乃?、二尖瓣狹窄等消化系統(tǒng)疾?。焊窝住儾∶谀蛳到y(tǒng)疾?。耗I炎等其它疾病：青光眼等,病史詢問（1）,詳細(xì)詢問病史，可對(duì)80％左右的咳嗽作出病因診斷。在詢問病史時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)主要方面：咳嗽的性質(zhì)咳嗽的音色咳嗽的節(jié)律

12、咳嗽的時(shí)間發(fā)作性特征及誘發(fā)因素體位影響伴隨癥狀及全身狀態(tài),咳嗽時(shí)常常會(huì)伴有痰液，痰液的量、色、氣味、性質(zhì)及粘稠度也會(huì)對(duì)診斷有提示作用痰液的性狀（漿液性、粘液性、膿性、血性等）痰液的量痰液的顏色痰液的氣味肉眼可見的異常物質(zhì)（支氣管管型、肺石、硫磺顆粒等）,病史詢問（2）,鼻竇攝片皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)呼氣峰流速(PEF)日夜監(jiān)測(cè)支氣管擴(kuò)張/激發(fā)試驗(yàn)纖維支氣管鏡檢查誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)和生化學(xué)檢查食道鋇劑造影/食道下端24h

13、pH測(cè)定非侵入性心臟檢查,根據(jù)初步評(píng)估的結(jié)果可考慮以下進(jìn)一步檢查,咳嗽病因的診斷,將咳嗽的問診、癥狀、體征及輔助檢查的結(jié)果與咳嗽病因的一般規(guī)律相結(jié)合， 對(duì)患者的咳嗽的病因作出正確 診斷。,,慢性咳嗽病因診斷程序(廣州呼吸疾病研究所2004),詢問病史,體格檢查,X線胸片,通氣功能+BHR,誘導(dǎo)痰,,病因診斷應(yīng)遵循的原則,重視病史和體檢（包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)）；檢查由簡(jiǎn)單到復(fù)雜；根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因；治療無(wú)效時(shí)再選擇有

14、關(guān)檢查。,合理檢查和經(jīng)驗(yàn)性治療相結(jié)合的方法是最好的處理策略！,上呼吸道咳嗽綜合征（UACS）鼻后滴漏綜合征(Post Nasal Drip Syndrome),① 慢性咳嗽② 鼻炎、鼻竇炎病史③ 鼻后滴漏和/或咽后粘液附著感④ 檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽后壁粘液附著，鵝卵石樣況⑤ 鼻竇片或CT示鼻竇粘膜增厚(>6mm)或竇 腔模糊，不清⑥ 治療后（鼻吸入皮質(zhì)激素，鼻竇炎加用抗 生素），咳嗽明顯減輕,哮喘時(shí)咳嗽

15、發(fā)生機(jī)制,1.支氣管痙攣： 刺激信號(hào)通過(guò)平滑肌中牽張傳入纖維引起平滑肌痙攣 當(dāng)平滑肌痙攣使氣管腔狹窄時(shí) PEF下降＞預(yù)計(jì)值20%即可發(fā)生咳嗽 ?2 激動(dòng)劑可緩解咳嗽,2.炎癥介質(zhì):氣道慢性炎癥，炎癥細(xì)胞活化，產(chǎn)生分泌，釋放多種炎癥介質(zhì)(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽。3.氣道高反應(yīng)：氣道上皮損傷，脫落，使無(wú)髓鞘傳入神經(jīng)C纖維暴露釋放神經(jīng)肽，軸

16、索反射對(duì)刺激異常敏感。,以上兩者用吸入激素均有良好拮抗作用,哮喘時(shí)咳嗽感受器敏感性增加的模式圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,NEP,,NKA,,SP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,NEP,,,,SP,,SP,,NKA,,,,,,,,,,,,,,,,CGRP

17、,,,,,CGRP,,,正常氣道,氣道炎癥,,,,,,咳嗽變異性哮喘（CVA）,在兒童慢性咳嗽病因中占第一位是一隱匿性哮喘，又稱過(guò)敏性咳嗽,唯一的癥狀就是發(fā)作性干咳，常發(fā)生于夜間或凌晨,或者遇到冷空氣、運(yùn)動(dòng)和過(guò)敏原刺激就發(fā)作無(wú)任何感染征象、無(wú)任何體征、用抗生素?zé)o效,肺功能正常組胺或乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)（＋）診斷性應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑咳嗽可緩解或消失可發(fā)展為典型支氣管哮喘易誤診、漏診,典型哮喘與CVA的區(qū)別,胃食道返流性咳嗽,① 慢

18、性咳嗽② 有返流癥狀(燒心，上腹 脹飽，胸悶)③ 24小時(shí)食道 pH 監(jiān)測(cè)： 咳嗽癥狀相關(guān)概率 (SAP≥95％) 或/和 Demeestes 總積分 ≥14.72④ 積極抗返流治療有效,鎮(zhèn)咳在治療急性呼吸道感染中的地位,對(duì)癥治療通常包含：鎮(zhèn)咳祛痰治療、鼻塞流涕治療和解熱鎮(zhèn)痛治療,鎮(zhèn)咳藥的分類,鎮(zhèn)咳藥物,祛痰藥的分類,祛痰藥物,粘液分泌促進(jìn)藥：增加呼吸道腺體分泌，稀釋

19、痰液,粘痰溶解藥：直接降解粘痰中的粘性成分，降低粘滯性，使痰液變稀,刺激性祛痰藥：如桉葉油,,,惡心性祛痰藥：如愈創(chuàng)木酚甘油醚,祛痰藥的分類（1）,按照祛痰藥的途徑可分為以下兩類： ? 粘液分泌促進(jìn)藥 ? 粘痰溶解藥,祛痰藥的分類（2）,常用的祛痰藥成份,慢性咳嗽治療要點(diǎn),? 慢性咳嗽的治療時(shí)間要長(zhǎng)、強(qiáng)度要大。 ? 一般單一病因需 3個(gè)月，2 個(gè)病因需 4個(gè)月，3個(gè)病因需 5個(gè)月。? 當(dāng)