哮喘的診斷與治療指南

1、社區(qū)病例討論及學習,深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院流塘社康,病例資料,患者女，25歲，主訴：氣促、咳嗽、失眠2月余。現病史： 2月余前無明顯誘因開始反復咳嗽，為頻繁干咳，伴鼻塞、流清涕，夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，嚴重時伴有氣促不適，影響睡眠，入睡后可咳醒，白天癥狀明顯緩解，無發(fā)熱，無咽痛，無紫紺、呼吸困難，無胸悶、胸痛。目前自行口服氯雷他定片10mg qd，鼻塞、流涕稍緩解，余癥狀同前。今晚7點開始再次頻繁干咳、氣促，到社康中心就診

2、。近期精神欠佳，睡眠差，食可，大小便正常，體重無明顯下降。,病例資料,既往史、個人史及其他： 既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病，否認肝炎、結核等傳染病，否認重大手術、外傷史、輸血史，否認藥物過敏史。否認吸煙、飲酒嗜好。飲食清淡，營養(yǎng)均衡，缺乏體育鍛煉，依從性尚可。職業(yè)為工人，在電子廠找到新工作，經濟收入一般。目前新婚，搬到婆家與丈夫一家共同居住。,問題：,1.請補充完善相關病史及體格檢查2.應做哪些輔助檢查3.目前診斷及

3、治療4.健康教育應注意哪些要點,病例資料,體格檢查：T 36.8℃ R 24次/分 P 88次/分 BP 124/79mmHg H 162cm W 49kg BMI 22.9kg/㎡ 神志清楚，自主體位，急性面容，口唇無發(fā)紺，咽無充血，雙側扁桃體未見腫大，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，胸廓對稱，雙肺呼吸清，可聞及散在呼氣性哮鳴音。心界不大，心率88次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，

4、全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音5次/分。雙下肢無水腫，病理征陰性。,病例資料,輔助檢查： 血常規(guī)：WBC 7.5 X 10^9/L、HGB 125g/L、PLT：256X10^9/L、淋巴細胞比值：12%、單核細胞比例：15%、中性粒細胞比例：75%。 CRP：0.5mg/L。,,應完善的其他檢查：痰液檢查、心電圖、胸部X線檢查、肺功能檢查、過敏原檢測。,病例資料,初步診斷：支氣管哮喘 其他問題

5、 ？ 治療 ？,目錄：,1.哮喘的診斷、分期、分級及風險評估2.哮喘常用藥物3.哮喘治療方案（指南的學習）4.哮喘的社區(qū)管理,哮喘的診斷、分期、分級及風險評估,,哮喘的診斷,1﹒癥狀：反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。2﹒體征：發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3﹒緩解方式：上

6、述癥狀可經平喘藥物治療緩解或自行緩解。4﹒排他性：除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5﹒肺功能檢查:臨床表現不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項試驗陽性：①支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性，1秒用力呼氣容積（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加絕對值＞200 ml；③呼氣流量峰值（PEF）晝夜變異率≥20%。 符合1～4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。,哮喘的鑒別診斷,哮喘的分

7、期,分期：根據臨床表現哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。哮喘急性發(fā)作期是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)；慢性持續(xù)期是指在相當長的時間內，每周均不同頻度和（或）不同程度地出現癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期是指經過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月（1年）以上。,慢性持續(xù)期的病情嚴重程度分級（

8、多用于臨床學術研究）,哮喘慢性持續(xù)期控制水平分級（實用性更強）,評估危險因素：提示未來急性發(fā)作,哮喘評估未控制 接觸變應原 有合并癥 用藥不規(guī)范 依從性差 煙草暴露,合并癥包括：過敏性鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、抑郁和焦慮、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,,,哮喘治療的常用藥物,,哮喘治療的藥物分類,治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物。①控制藥物：是指需要長期每天使用的藥物，主要通過

9、抗炎作用維持哮喘臨床控制，其中包括吸入糖皮質激素（簡稱激素）、全身用激素、抗白三烯類藥物、長效β2‐受體激動藥（L ABA）、茶堿類等，代表性藥物為激素，是控制氣道炎癥的最有效藥物，吸入糖皮質激素是長期治療哮喘的首選藥物。②緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入β2‐受體激動藥、全身用激素、吸入性抗膽堿藥、短效茶堿類及短效口服β2‐受體激動藥等。,哮喘控制藥物,常用藥物,（1）激

10、素：臨床上常用的吸入激素有倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替松等。（2）β2‐受體激動藥： 短效β2‐受體激動藥（簡稱SABA）：常用的藥物如沙丁胺醇和特布他林、丙卡特羅等。這類藥物應按需間歇使用，不宜長期、單一使用，也不宜過量應用，否則可引起骨骼肌震顫、低鉀血癥、心律失常等不良反應。長效β2‐受體激動藥：該類藥物舒張支氣管平滑肌的作用可維持12小時以上。在我國臨床應用的有沙美特羅和福莫特羅。目前推薦吸入激素和長效β2‐受體激動藥聯合應

11、用治療哮喘。如較常用的布地奈德福莫特羅粉吸入劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑。,（3）抗白三烯類藥物：扎魯司特20mg，每天2次；孟魯司特10mg，每天1次；異丁司特10mg，每天2次。（4）茶堿類：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。作用：舒張支氣管，氣道抗炎，增強呼吸肌興奮性，增強纖毛清除功能口服：6-10mg/kg靜脈：常見規(guī)格：250mg，溶于5%-10%葡萄糖溶液中靜滴，不宜靜推 首劑負荷量4-6mg/kg

12、，注射速度<0.25mg/kg/min，嚴格控速 不良反應：惡心、嘔吐、心律失常、血壓下降、尿多、驚厥 絕對禁忌：活動性消化潰瘍、驚厥，對茶堿過敏 相對禁忌：發(fā)熱、妊娠、小兒、老年、甲亢、心肝腎功能不全者 慎用（5）吸入性抗膽堿藥：吸入性抗膽堿藥如異丙托溴銨、溴化泰烏托品等。,哮喘的治療方案,,哮喘非藥物治療原則,(1)去除誘因，脫離變應原。(2)處理危險

13、因素，治療合并癥(3)了解所有成年起病的哮喘患者的職業(yè)情況并盡可能識別和去除職業(yè)相關哮喘。(4)處方非甾體抗炎藥(NSAIDs)前需詢問患者有無哮喘，并告知哮喘患者若哮喘癥狀加重時需停用NSAIDs。(5)建議患者多吃水果、進行規(guī)律的體育活動。,,哮喘藥物治療基本臨床策略,（1）長期抗炎治療是基礎的治療，首選吸入激素。（2）應急緩解癥狀的首選藥物是吸入β2激動劑。（3）規(guī)律吸入激素后病情控制不理想者，宜加用吸入長效β2激動劑，

14、或緩釋茶堿，或白三烯調節(jié)劑（聯合用藥）；亦可考慮增加吸入激素量。（4）重癥哮喘患者，經過上述治療仍長期反復發(fā)作時，可考慮做強化治療。即按照嚴重哮喘發(fā)作處理（給予大劑量激素等治療），待癥狀完全控制、肺功能恢復最佳水平和PEF波動率正常后2至4天后，漸減少激素用量。部分病人經過強化治療階段后病情控制理想。,哮喘急性發(fā)作期的治療,輕中度發(fā)作中重度發(fā)作危重發(fā)作,輕中度急性發(fā)作治療,在家自我處理①按需使用SABA： 2-

15、4噴/次，直至緩解②增加控制類藥物劑量： ICS劑量至少翻倍，最多相當于布地奈德1600ug/d ICS/LABA增加1-2吸/天，最多8吸/天③仍不能控制： 口服激素，相當于潑尼松龍0.5-1mg/kg，5-7d到醫(yī)院進一步就診①使用支氣管舒張劑聯合大劑量布地奈德霧化②或反復使用吸入性SABA，第1小時可每20分鐘吸入4～10噴;隨后根據效果，

16、輕度急性發(fā)作:可調整為每3～4小時吸入2～4噴，中度急性發(fā)作:每1～2小時吸入6～10噴。③如仍不能控制，可加用口服激素，相當于潑尼松龍0.5-1mg/kg，5-7d,附：激素用量換算表,哮喘中重度急性發(fā)作期治療流程,,哮喘慢性持續(xù)期分級治療,治療原則：以最小量、最簡單的聯合、不良反應最少、達到最佳哮喘控制為原則,哮喘慢性持續(xù)期分級治療,慢性持續(xù)期初始治療級別選擇,根據患者情況選擇合適的初始治療級別，若處于兩相鄰級別之間則建議選擇更高

17、的級別，以保證初始治療的成功率。,降級治療原則：①當哮喘癥狀控制且肺功能穩(wěn)定至少3個月后，治療方案可考慮降級，若患者存在急性發(fā)作危險因素或固定性氣流受限，需在嚴密監(jiān)控下進行降級治療；②選擇合適時機進行降級治療：避開呼吸道感染、妊娠、旅游等情況；③每一次降級治療都應視為一次試驗，使患者參與到治療中，記錄哮喘狀態(tài)(癥狀控制、肺功能、危險因素)，書寫哮喘行動計劃，密切觀察癥狀控制情況、PEF變化、定期隨訪，確?；颊哂凶銐虻乃幬锘謴偷皆瓉?/p>

18、的治療方案；④通常每3個月減少ICS劑量25％～50％是安全可行的。,升級治療：多數患者治療后數天內癥狀緩解，但完全控制需要3—4個月，甚至更長時間?？刂撇患褎t升級治療,哮喘慢性持續(xù)期治療調整,停藥原則： 若患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用哮喘藥物治療,哮喘的社區(qū)管理,,,患者,醫(yī)生,社會,完全控制,哮喘研究者,哮喘的社區(qū)管理,哮喘的社區(qū)管理,,1. 協(xié)助哮喘患者自我管理2. 提醒哮

19、喘患者定期隨訪3. 加強社區(qū)哮喘科普教育,哮喘的社區(qū)管理,,哮喘患者自我管理1. 醫(yī)患建立伙伴關系，共同制定方案2. 了解哮喘的激發(fā)因素，及避免方法 3. 學會在家監(jiān)測病情變化：使用峰流速儀、哮喘日記、病情評估4. 掌握正確吸入技術5. 熟悉發(fā)作先兆表現及相應處理方法6. 掌握就診指證，及簡單緊急自我處理方法,哮喘的社區(qū)管理,藥物因素吸入裝置的使用困難治療方案復雜不良反應費用離醫(yī)院、藥店較遠,非藥物因素誤解或

20、缺少指導擔心不良反應對醫(yī)護人員不滿未討論所擔心的問題不正確的預后分析監(jiān)督、培訓或隨訪差對疾病治療信心不足低估嚴重程度文化差異、宗教信仰忽視或自滿對健康狀況的認知不佳,哮喘自我管理--影響患者依從性的因素,哮喘的社區(qū)管理,,哮喘常見激發(fā)因素： 運動 冷空氣 大笑 情緒激動 吸入性刺激物（吸煙、粉塵等）特異性激發(fā)因素： 篩查過敏原,哮喘的社區(qū)管理,,,正確使用峰流速儀,哮喘的社區(qū)管理,,,監(jiān)測PEF值（最

21、高呼氣流量）、PEF變異率,哮喘的社區(qū)管理,,,正確掌握吸入技術,準納器的用法,打開：用一只手握住外殼，另一只手的大拇指放在手柄上，向外推動拇指直至完全打開。,,,,推開；向外推動滑動桿發(fā)出咔嗒聲，一個標準計量的藥物已備好以供吸入。盡量呼氣，但切記不要將氣呼入準納器中。,吸入:將吸嘴放入口中，深深地平穩(wěn)地吸入藥物。將準納器從口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘。 緩慢恢復呼氣。關閉:關閉準納器，將拇指放在手柄上，往后拉手柄，發(fā)出咔嗒聲表示準