膽汁淤積性肝病的診治

1、膽汁淤積性肝病的診治,,肝炎,黃疸/ 轉(zhuǎn)氨酶升高＝患肝炎＝需要隔離,？,？,血清氨基轉(zhuǎn)移酶,血清氨基轉(zhuǎn)移酶主要包括ALT和ASTALT廣泛存在于組織細(xì)胞內(nèi)，以肝細(xì)胞含量最多，其次為心肌、腦和腎組織。組織中ALT位于細(xì)胞質(zhì)，其肝內(nèi)濃度較血清高3000倍，血清半壽期為(47±10)h，是肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)AST主要分布于心肌，其次為肝臟、骨骼肌和腎臟等組織，存于細(xì)胞質(zhì)和線粒體，線粒體AST占肝臟AST總活性80％左右正

2、常成人血清AST／ALT的比值約為0.8。心肌梗塞和慢性酒精性肝病等，血清中AST／ALT比值升高；在病毒性肝炎或其他嚴(yán)重肝病(如肝硬化)，若肝細(xì)胞損傷加重和(或)累及線粒體，則AST／ALT值也可明顯升高注意，服用聯(lián)苯雙酯等藥物，可以出現(xiàn)AST／ALT比值升高,氨基轉(zhuǎn)移酶輕到中度升高的診斷程序,中華肝臟病雜志，2010，18（5）：387-93,ALP主要來自肝細(xì)胞和毛細(xì)膽管的微絨毛，當(dāng)膽汁排出不暢，毛細(xì)膽管內(nèi)壓升高時(shí)，可誘發(fā)產(chǎn)生大

3、量ALP骨、腸、腎、胎盤也能產(chǎn)生ALP，因此這些組織的生理性和病理性改變也能引起ALP↑,血清堿性磷酸酶Serum alkaline phosphatase, ALP或AKP,血清ALP,血清ALP主要來自肝臟和骨骼，也可來源于胎盤、腸道或腎臟。妊娠3個(gè)月后，胎盤型ALP進(jìn)入血液循環(huán)，可達(dá)到正常的2～3倍，分娩后持續(xù)數(shù)周嬰幼兒以及14歲以前的兒童血清ALP水平高于成年人，青春期男性血清ALP水平甚至可達(dá)成人的3倍高脂飲食后可使血

4、清ALP水平短暫升高排除上述生理因素及其骨骼疾病，血清ALP明顯升高提示肝膽疾病,ALP升高,導(dǎo)致單項(xiàng)ALP升高或以ALP升高為主的生化異常的原因結(jié)石或腫瘤所致的膽管部分梗阻PSC和PBC的早期肝臟浸潤性疾病，如淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病、肝膿腫及原發(fā)/轉(zhuǎn)移性肝癌肝外疾病，如骨髓纖維化、腹膜炎、糖尿病、亞急性甲狀腺炎和胃潰瘍肝外腫瘤，包括骨肉瘤、肺、胃、頭頸部和腎細(xì)胞癌、卵巢癌、子宮癌和霍奇金淋巴瘤藥物，如苯妥英納骨骼系統(tǒng)疾病，

5、佝僂病，骨折恢復(fù)期等,中華肝臟病雜志，2010，18（5）：387-93,ALP升高的診斷程序,GGT分布在多種組織包括腎、胰、肝、脾、心、腦及生精管等多種組織的細(xì)胞膜上血清GGT升高主要見于肝膽胰疾病GGT有助于判斷ALP升高的組織來源，因?yàn)镚GT活性在骨病時(shí)并不升高血清GGT水平升高也見于服用巴比妥類藥物或苯妥英鈉的患者，以及酗酒或酒精性肝病，亦見于慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全，急性心肌梗塞后等疾病狀態(tài),γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 (γ

6、 –GT，GGT),肝炎，是指一類由各種病因引起的肝臟炎癥病變。其病因復(fù)雜多樣：,病毒性肝炎 EBV,CMV酒精性肝病脂肪肝；臨床十分常見藥物性肝炎：抗癆或抗菌藥、免疫抑制劑、內(nèi)分泌治療藥物等其他病原體感染：鉤端螺旋體病、肝結(jié)核等膽汁淤積性肝病遺傳代謝性疾病工業(yè)化學(xué)物中毒：四氯化碳、二甲苯等其他：肝臟缺血、膽道疾患、多臟衰等,判斷膽汁淤積性肝病,排除正常妊娠和生長期等生理因素以及骨骼疾病，血清ALP明顯升高提示肝

7、膽疾病GGT和ALP同時(shí)顯著升高，強(qiáng)烈提示ALP升高來源于肝膽疾病血清ALP明顯升高提示膽汁淤積相關(guān)疾病，血清ALP活性輕度升高則亦可見于其他肝臟疾病單項(xiàng)ALP升高或以ALP升高為主的肝生物化學(xué)指標(biāo)異?？梢娪诙喾N情況，需要結(jié)合氨基轉(zhuǎn)移酶、血清Bil、GGT等指標(biāo)進(jìn)行綜合分析,膽汁淤積性肝病定義,各種原因使肝臟病變導(dǎo)致膽汁淤積為主要表現(xiàn)的肝膽疾病統(tǒng)稱膽汁淤積性肝病,膽汁淤積本身,肝臟損害,膽汁淤積定義,疾病定義,肝內(nèi)外各種原因造成膽

8、汁形成、分泌和排泄障礙，膽汁流不能正常流入十二指腸而進(jìn)入血液的病理狀態(tài),病情進(jìn)展,臨床表現(xiàn),可出現(xiàn)高膽紅素血癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝衰竭甚至死亡,瘙癢、乏力、尿色加深和黃疸等,早期常無癥狀僅表現(xiàn)為ALP和GGT水平升高,肝內(nèi)和肝外膽汁淤積,肝細(xì)胞功能障礙或毛細(xì)膽管、細(xì)膽管(<15μm，亦稱閏管或Hering管)及小葉間膽管(15-100μm)病變或阻塞所致膽汁淤積 、細(xì)膽管(15-100μm）病變或阻塞所致膽汁淤積。,肝內(nèi)膽汁淤積：,肝

9、細(xì)胞功能障礙或毛細(xì)膽管、細(xì)膽管(<15μm，亦稱閏管或Hering管)及小葉間膽管(15-100μm)病變或阻塞所致膽汁淤積,肝外膽汁淤積：,間隔膽管(>100μm)、區(qū)域膽管(300-400μm)、節(jié)段膽管(400-800μm)、左右肝管、膽總管至肝胰壺腹的病變或阻塞所致膽汁淤積,膽汁淤積性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn),膽汁淤積性肝病：肝臟生化檢查發(fā)現(xiàn)ALP超過正常上限1.5倍，且GGT超過正常上限3倍,進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤

10、積(PFIC )1和2型及良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積(BRIC),成人膽汁淤積性肝病的診斷流程,中國專家共識(shí),膽汁淤積性肝病的診斷方法,病史：既往史、家族史、藥物治療史和酒精攝入情況體格檢查腹部超聲、CT：鑒別肝內(nèi)、肝外膽汁淤積，必要時(shí)EUS觀察遠(yuǎn)端是否存在膽道梗阻若無治療需求，MRCP或EUS優(yōu)先于ERCP（并發(fā)癥高）實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能、病毒血清學(xué)檢查及篩查肝病自身抗體對(duì)不能解釋的肝內(nèi)膽汁淤積或AMA陰性者考慮肝活檢,共識(shí)推薦意

11、見-疾病的診斷,肝臟生化檢查發(fā)現(xiàn)ALP超過正常上限1.5倍，且GGT超過正常上限3倍可診斷膽汁淤積性肝病(B1)。但 在PFIC 1和2型及BRIC等，GGT可不高(B2) MRCP或超聲內(nèi)鏡不能明確診斷時(shí)可考慮進(jìn)行ERCP(A1) 腹部超聲是區(qū)分肝內(nèi)和肝外膽汁淤積首選影像學(xué)檢查方法，膽總管擴(kuò)張且內(nèi)徑超過8mm以上提示肝外梗阻(C1)。當(dāng)腹部超聲不能明確膽管擴(kuò)張時(shí)，推薦行MRCP和/或超聲內(nèi)鏡檢查，并檢

12、測(cè)病毒性肝炎標(biāo)志物和肝病相關(guān)自身抗體如AMA等(C1) 對(duì)于無法解釋的肝內(nèi)膽汁淤積且AMA陰性者應(yīng)考慮肝活組織檢查(C1)。對(duì)于AMA陰性及肝活組織檢查未能確診患者，有條件者可考慮基因檢測(cè)(C1) 膽汁淤積早期，僅有膽汁淤積相關(guān)酶學(xué)指標(biāo)(ALP和GGT)和膽汁酸升高，可不出現(xiàn)黃疸。黃疸者需排除遺傳性高膽紅素血癥和血液系統(tǒng)疾病(B1),推薦意見,最有效治療：治療原發(fā)病?手術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡取結(jié)石?手術(shù)切除腫瘤

13、?PBC和PSC：UDCA?藥物性和酒精性肝?。杭皶r(shí)停用有關(guān)藥和戒酒?乙型和丙型病毒性肝炎：抗病毒治療?自身免疫性肝炎：可用皮質(zhì)激素取得緩解,對(duì)癥治療,主要藥物： 熊去氧膽酸 S-腺苷蛋氨酸,治療原則,共識(shí)推薦意見- 疾病的治療,熊去氧膽酸,10-15mg/kg/日(A1),S-腺苷蛋氨酸初始治療使用注射用SAMe，每日0.5-1.0g，肌肉或靜脈注射，共兩周維持治療，使用SAMe片，每日1.0

14、-2.0g(B1),熊去氧膽酸和S-腺苷蛋氨酸可用于治療多種肝病所致的膽汁淤積,?免疫機(jī)制介導(dǎo)的膽汁淤積需充分權(quán)衡治療收益和可能的不良反應(yīng)，可試用腎上腺糖皮質(zhì)激素(1B)?積極內(nèi)科治療無效時(shí)也可考慮應(yīng)用非生物型人工肝方法治療(1C)?出現(xiàn)嚴(yán)重肝衰竭者可以考慮肝移植(1A),常見膽汁淤積性肝病診治舉例,原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC） PBC-AIH 重疊綜合征 原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC） 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積（ICP） 藥物

15、性膽汁淤積性肝病 各型病毒性肝炎所致膽汁淤積性肝病 酒精性肝病合并膽汁淤積,,自身免疫性肝病,自身免疫性肝病 ? 定義 – 一組免疫介導(dǎo)的肝臟損傷 ? 分型– 以膽系損害及膽汁淤積為主型? 原發(fā)性膽汁性肝硬化/膽管炎（PBC）? 原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）– 以肝炎為主型? 自身免疫性肝炎(AIH) – 重疊綜合征,原發(fā)性膽汁性肝硬化/膽管炎（Primary BiliaryCirrhosis/Cholang

16、itis, PBC）,膽管,肝細(xì)胞,肝內(nèi)小葉間膽管損傷,發(fā)病率逐年增加,Prevalence per 100,000 persons,40,30,20,10,Selmi C, Bowlus CL, Gershwin ME, Coppel RL. Lancet 2011;377:1600-9.,PBC診斷,符合下列三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)即可診斷為 PBC(A1)： ? (1)反映膽汁淤積的生物化學(xué)指標(biāo)如ALP升高。 ? (2)血

17、清AMA或AMA—M2陽性。 ? (3)肝臟組織病理學(xué)符合PBC。,PBC治療建議,? 目前UDCA是唯一被國際指南均推薦用于治療PBC的藥物 ? 主要作用機(jī)制為促進(jìn)膽汁分泌、抑制疏水性膽酸的細(xì)胞毒作用及其所誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，因而保護(hù)膽管細(xì)胞和肝細(xì)胞,? 推薦劑量為13-15mg/kg/d，分次或一次頓服，長期服用（A1),AMA陰性PBC,? AMA陰性，但具有典型肝內(nèi)膽汁淤積生物化學(xué)改變且活組織學(xué)檢查符合PBC病理學(xué)特征

18、患者，被稱為AMA陰性PBC ? 在西方文獻(xiàn)報(bào)道僅有約5～10%的患者表現(xiàn)為AMA陰性，而在我國文獻(xiàn)報(bào)道AMA陰性PBC患者約占15～40%，這也為我國PBC的正確診斷增加了難度 ? 抗Gp210抗體及抗Spl00抗體對(duì)PBC診斷有高度特異性，但敏感性較低。在臨床中疑診PBC但AMA陰性者，可行上述兩種特異抗體檢測(cè)以協(xié)助診斷。,? 目前為止，對(duì)于臨床高度懷疑PBC但AMA陰性的患者，進(jìn)一步行肝穿刺病理活組織學(xué)檢查仍是確診的唯一手

19、段。,PBC-AIH重疊綜合征,? 重疊綜合征的診斷需滿足兩種疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)中每種疾病至少兩條。 ? PBC診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)ALP≥2×ULN或GGT≥5×ULN；(2)AMA或AMA-M2陽性；(3)肝組織活組織學(xué)檢查顯示匯管區(qū)膽管損傷 ? AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)ALT≥5×ULN；(2)IgG≥2×ULN或SMA陽性；(3)肝活組織學(xué)顯示中度到重度淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞界面炎(C2)

20、 ? 對(duì)于PBC-AIH重疊綜合征尚無統(tǒng)一治療方案，以UDCA為一線治療，無應(yīng)答者聯(lián)合免疫抑制劑治療(C2)。,難治性PBC的原因,UDCA的劑量、依從性、UDCA的生產(chǎn)廠家、合并用藥、患者的飲食及環(huán)境等諸多因素PBC-AIH重疊綜合征同時(shí)合并有其他病毒性肝炎感染（如HBV/HCV）往往有血脂的異常，這些患者可同時(shí)存在脂肪性肝病合并有遺傳或代謝性肝病同時(shí)伴有多種自身免疫性疾病晚期PBC,PBC治療建議,? 對(duì)U

21、DCA應(yīng)答不完全的患者尚無統(tǒng)一治療方案，UDCA聯(lián)合布地奈德、貝特類藥物、OCA可能有效，但長期療效仍需進(jìn)一步研究(C2) ? UDCA是否可用于AMA陽性但肝臟酶學(xué)指標(biāo)正常的預(yù)防性治療，尚無明確的證據(jù)；但如果組織學(xué)上有PBC證據(jù)，可開始UDCA治療(C1) ? 對(duì)終末期PBC患者建議行肝移植，指征包括：難治性腹水、反復(fù)發(fā)作的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、反復(fù)發(fā)作的靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝細(xì)胞癌、頑固性皮膚瘙癢和血清總膽紅素超過10

22、3umol/L(A1),原發(fā)性硬化性膽管炎 (PSC),膽管閉塞 性纖維化,PSC,? 對(duì)于具有膽汁淤積生物化學(xué)表現(xiàn)的患者，若膽道成像具備PSC典型表現(xiàn)，且除外其他原因所致者可診斷PSC(1A) ? 對(duì)于疑診PSC患者，應(yīng)進(jìn)行膽道成像檢查，且首選MRCP(1B)。 ? 肝活組織檢查對(duì)于診斷膽道影像學(xué)檢查無異常的小膽管型PSC患者是必需的(IB) ? 對(duì)于診斷PSC，肝活組織檢查不是必需的，但可以評(píng)估疾病的活動(dòng)度和分期，還

23、可用于協(xié)助判斷是否重疊其他疾病如A1H等(2B) ? 對(duì)于疑似PSC患者應(yīng)檢測(cè)抗線粒體抗體，以除外PBC(2B)。 ? 對(duì)于疑似PSC患者應(yīng)至少檢測(cè)1次血清IgG4，以除外IgG4-SC(2B),PSC與lgG4-SC的鑒別診斷,? 符合以下4條標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可診斷IgG4-SC： ? (1)特征性膽管影像學(xué)表現(xiàn)：肝內(nèi)和(或)肝外膽管壁增厚、彌漫或節(jié)段性狹窄； ? (2)升高的血清IgG4水平≥135mg／dl； ? (3)

24、同時(shí)并存有自身免疫性胰腺炎、IgG4相關(guān)的淚腺、涎腺炎或IgG4相關(guān)的腹膜后纖維化； ? (4)組織病理學(xué)特征性表現(xiàn)：①：標(biāo)志性的淋巴或漿細(xì)胞的浸潤及纖維化；②：IgG4陽性的漿細(xì)胞的浸潤(每高倍視野中IgG4陽性漿細(xì)胞>10個(gè))；③：輪輻狀纖維化；④：閉塞性靜脈炎。,PSC,? 確診PSC患者，可嘗試使用UDCA治療(2C)，但不建議給予大劑量UDCA治療(>28mg/kg/d)(1A) ? 對(duì)主膽管顯著狹窄、伴有

25、明顯膽汁淤積和(或)以膽管炎為主要癥狀的PSC患者，可行ERCP球囊擴(kuò)張治療以緩解癥狀 (1C)。 ? 不建議明顯膽管狹窄的PSC患者支架置入常規(guī)治療，嚴(yán)重狹窄患者可采用短期支架(2C)。 ? PSC患者膽管成像結(jié)果顯示明顯狹窄者，需行ERCP細(xì)胞學(xué)檢查、活組織檢查等以排除膽管癌(1C)。 ? PSC患者行ERCP需預(yù)防性使用抗生素，以減少膽管炎發(fā)生幾率(2C)。 條件允許的情況下，PSC肝硬化失代償期患者應(yīng)優(yōu)先考慮

26、行肝移植治療以延長患者生存期(1B)。,PSC,? 對(duì)于確診PSC的患者，建議行結(jié)腸鏡檢查并活組織檢查評(píng)估結(jié)腸炎情況(IB)；伴發(fā)結(jié)腸炎者，建議每年復(fù)查1次結(jié)腸鏡檢查(2B)，無結(jié)腸炎表現(xiàn)者每3～5年復(fù)查1次(2c)。 ? 每6個(gè)月～1年對(duì)PSC患者行影像學(xué)及CAl99檢查以篩查肝膽管惡性腫瘤(2D)。,常見膽汁淤積性肝病診斷和治療,急性病毒性肝炎,大多能自愈，無須特殊藥物治療,慢性乙型和丙型肝炎,首先選用抗HBV和HCV藥物,有

27、膽汁淤積表現(xiàn),可選用UDCA和/或SAMe(1B),酒精性肝病合并膽汁淤積,酒精性肝病合并膽汁淤積提示預(yù)后不良,MDF評(píng)分＞32，且排除胃腸道出血、細(xì)菌感染等激素禁忌證：推薦使用腎上腺皮質(zhì)激素治療，40mg/d使用4周，然后減量維持2～4周或者停藥，并應(yīng)用UDCA和/或SAMe(1B),戒酒,重視營養(yǎng)支持,重癥病例,主要治療措施,非酒精性脂肪性肝病合并膽汁淤積,非酒精性脂肪性肝病合并膽汁淤積,首先去除病因和誘因,并以飲食、運(yùn)動(dòng)和行為

28、糾正非藥物治療為主(C1),同時(shí)根據(jù)患者的代謝紊亂特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化治療(包括改善胰島素抵抗、降血脂和減重等)，可選用UDCA和/或 SAMe(C1),遺傳性膽汁淤積性肝病,長期隨訪發(fā)現(xiàn)，囊性纖維化相關(guān)的肝?。–FALD）可發(fā)生于1/3的囊性纖維化患者CFALD：肝腫大、肝功能異常及肝臟超聲檢出肝臟內(nèi)見數(shù)量及大小不一的無回聲占位病變可診斷(C2)未證實(shí)對(duì)CFALD有長期療效的治療方法(C2)UDCA(20～30mg/kg/日)

29、可改善CFALD的肝功能和組織學(xué)指標(biāo)(C1)日常生活嚴(yán)重受限或者終末期患者考慮肝移植治療(B1),良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積( BRIC),反復(fù)發(fā)作的自限性嚴(yán)重瘙癢膽汁淤積黃疸可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月常有數(shù)月或數(shù)年的無癥狀期(C1),尚無治療BRIC的有效方法UDCA或鼻膽管引流治療尚處于試驗(yàn)階段(C2),特征,療法,妊娠肝內(nèi)膽汁淤積(ICP),? ICP診斷依據(jù)① 妊娠期瘙癢；② 血清ALT水平以及空腹膽汁酸和甘膽

30、酸水平升高； ③ 除外其他原因的肝功能異常或瘙癢。產(chǎn)后肝功能完全正常后，可確診ICP(B2)。 ? 治療 – ICP產(chǎn)婦自發(fā)性或醫(yī)源性早產(chǎn)率增加(B1) – UDCA和SAMe可用于妊娠第二或第三期有膽汁淤積且有癥狀的患者，可緩解瘙癢并能改善血清肝功能指標(biāo)(B1)，但缺乏有關(guān)胎兒保護(hù)和并發(fā)癥減少數(shù)據(jù)(C2)。 – 凝血酶原時(shí)間延長時(shí)應(yīng)補(bǔ)充維生素K(C2)。 – 分娩時(shí)間應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況決定(C2)。,肝外

31、表現(xiàn)及處理,瘙癢,疲勞,骨質(zhì)疏松,脂溶性維生素,肝外表現(xiàn)的處理-瘙癢,考來烯胺 ? 考來烯胺治療瘙癢的推薦劑量是每日4g，最大劑量不超過16g， 與UDCA和其他藥物服用的間隔至少在4小時(shí)

32、以上(B1)。 ? 口服阿片受體拮抗劑納曲酮治療瘙癢先小劑量口服25mg/d，無效后再阿片受體拮抗劑納曲酮 逐漸提高劑量至50 mg/d，以免引起類似麻醉藥的戒斷作用(C1)。 ? 選擇性5-羥色胺再

33、攝取抑制劑舍曲林治療瘙癢初始劑量50mg/d，數(shù)周 后可增加至100mg/d(C2)。 ? 利福平治療瘙癢開始一般以150mg/d單劑口服，有效后繼續(xù)服用。利福平

34、 ? 如無效，可隔周階梯增加劑量至600mg/d，用藥期間必須隨訪肝功能。 由于利福平潛在的副作用對(duì)于其在膽汁淤積性肝病患者瘙癢治療上應(yīng)慎用(B2),上述治療無效者可考慮選用紫外照射、血漿置換和體外白蛋白透析及鼻膽管引流等可改善膽汁淤積性瘙癢(C2)。藥物和其他方法療效不佳的患者可考慮肝移植(C2),肝外表現(xiàn)的處理- 疲勞,排除

35、患者的? 貧血、糖尿病、甲狀腺功能減退、腎和腎上腺功能不全及抑郁等表現(xiàn)恢復(fù)患者疲勞(C2)?足夠的睡眠?有規(guī)律的鍛煉?戒酒和晚上戒咖啡?抗抑郁藥可以部分減輕抑郁患者的疲勞(C2)。選擇性5-HT 3受體拮抗劑如昂丹司瓊、阿片受體拮抗劑和中樞神經(jīng)興奮藥莫達(dá)非尼等療效有待證實(shí),肝外表現(xiàn)的處理-骨質(zhì)疏松,補(bǔ)充鈣 成人每日鈣攝入量800mg。 絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。,補(bǔ)充維生素D

36、 ? 維生素D的成年人推薦劑量為200IU/d。?老年人推薦劑量為400～800IU/d(C1)。,預(yù)防,二膦酸鹽類 ? 支持二膦酸鹽類如阿侖磷酸鈉(10mg/d)治療骨質(zhì)疏松 ? 支持應(yīng)用雷洛昔芬和氟化鈉數(shù)據(jù)有限(C2)。,每年骨礦密度測(cè)量可用于骨質(zhì)疏松治療和隨訪(C2)。,肝外表現(xiàn)及處理- 脂溶性維生素缺乏,凝血酶原時(shí)間延長? 注射維生素K1(10mg/d)，直至正常維生素A所致的夜盲? 口服維生素A 25

37、000-50000IU/d維生素E缺乏? 口服予以補(bǔ)充10-100mg/d維生素D缺乏? 補(bǔ)充 400-800IU/d(C2),待解決的問題,·盡管近年來在膽汁淤積性肝病的診斷和治療方面有不少進(jìn)展，但該領(lǐng)域仍面臨 諸多問題和挑戰(zhàn) ·有關(guān)膽汁淤積的發(fā)生機(jī)制尤其是其分子機(jī)制還有很多未闡明 ·膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白遺傳和變異對(duì)膽汁淤積性肝病發(fā)生和發(fā)展的影響 ·膽汁淤