兒童心肺復(fù)蘇朱玉成2016

1、兒童心肺復(fù)蘇,徐州市傳染病醫(yī)院ICU 朱玉成,時間就是生命心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計算,心跳驟停:黑朦，意識障礙，突然倒地15 秒:抽搐30 秒: 呼吸停止1~2分鐘: 瞳孔固定4分鐘: 糖無氧代謝停止5分鐘: 腦內(nèi)ATP枯竭、能量代謝完全停止6分鐘: 神經(jīng)元不可逆性損傷心肺復(fù)蘇黃金5分鐘(多數(shù)資料是4分鐘),2,,急救對象劃分,新生兒：1月以內(nèi)嬰兒：1歲以下學(xué)齡前兒童：1至8歲學(xué)齡兒童：大于8

2、歲,4,兒童心肺復(fù)蘇技術(shù),兒科基本生命支持：PBLS pediatric basic life support兒科高級生命支持：PALS pediatric advance life support兒科持續(xù)生命支持：PPLS pediatric prolonged life support,三個階段——ABCD四步法,最初緊急處置：第一階段，第一個CABD （基礎(chǔ)生命支持，BLS）公眾普及C：

3、 Circulation胸外按壓 A： Assessment + Airway氣道開放B： Breathing 口對口人工呼吸 D： Defibrillation體外電擊除顫(AED) 如果一次電擊失敗，則立即轉(zhuǎn)入“第二個ABCD”,第二階段——第二個ABCD（高級生命支持，ALS，技術(shù)后盾）專業(yè)人員普及A Airway 建立人工氣道B Breathing 人工正壓通氣C Circulation

4、 持續(xù)人工循環(huán) D Druggery 給予復(fù)蘇藥物第三階段（延續(xù)生命支持,腦保護(hù)PLS）復(fù)蘇后的處理與評估，進(jìn)一步病因的治療,第一階段 兒科基本生命支持：PBLS,pediatric basic life support,PBLS的概念,定義：BLS是心臟驟停后最初而關(guān)鍵的方法和階段，主要是指徒手實施CPR。BLS的內(nèi)容包括識別心臟驟停、呼叫急救系統(tǒng)、盡早開始CPR、迅速使用除顫器／AED除顫,基礎(chǔ)生命支持PBLS

5、的程序,5、口對口人工呼吸,2、呼救,4、疏通氣道,口對鼻人工呼吸,仰頭抬頦,3、放平患者，心臟按壓,1、判斷,判斷（同時檢查呼吸及脈搏）,? 醫(yī)療人員可最多用10s觸摸脈搏（嬰兒肱動脈，兒童頸動脈或股動脈），如10s內(nèi)無法確認(rèn)觸摸到脈搏，或脈搏明顯緩慢（≦60次/分），即需開始胸外按壓。非醫(yī)療人員可不評估脈搏。,判斷,心電圖檢查可見等電位、電機(jī)械分離或心室顫動等小兒：等電位線 電機(jī)械分離

6、 室顫:<10%成人：室顫多,CPR的技術(shù)包含了三種基本的急救技巧,胸外按壓(Compression)開放氣道(Airway)人工呼吸(Breathing),心肺復(fù)蘇術(shù)CPR,CABD-C,C:circulation 建立循環(huán)：心肺復(fù)蘇的首要步驟,胸外心臟按壓是用人工的方法促進(jìn)血液在血管內(nèi)流動，并使人工呼吸后帶有新鮮氧氣的血液從肺部血管流向心臟，再經(jīng)動脈供給全身主要臟器，維持重要臟器的主要功能,【胸外心臟按壓:

7、部位】,1歲以下按壓部位：兩乳頭連線中點下,,,1歲以上按壓部位：胸骨中下1/3交界處,,【胸外心臟按壓:部位】,,1歲以下：雙指按壓法、雙拇指按壓法 1---8歲：單掌按壓法 8歲以上：雙掌按壓法,【胸外心臟按壓：手法】,嬰兒胸外按壓方法（雙指按壓法）,?單個的醫(yī)務(wù)人員對嬰兒的胸外按壓應(yīng)用兩指法。 適用于新生兒、小嬰兒,,,,兩指法正確和不正確的用力,?兩人救援者施行CPR推薦用兩拇指環(huán)壓法

8、 適用于新生兒及嬰兒,,,,,,,單掌按壓法：適用于1-8歲,按壓手法—雙掌按壓法,適于8歲以上,按壓手法—雙掌按壓法,按壓姿勢,按壓深度,新生兒約1.5cm；嬰兒約4cm；兒童約5cm； 青少年至少5cm，但不超過6cm.,按壓頻率,按壓速率100-120次/分每次按壓后使胸廓充分回彈，不可在每次按壓后倚靠在患者胸上。中斷時間限制在10秒以內(nèi),按壓與呼吸的配合,單人施救為30：2，雙人施救15：2，新生兒

9、雙人：3:1,心臟病引起的15：2,胸外按壓注意點,?為了取得最好效果，胸外按壓最好要在堅實的平面上施行。 ? 正確的胸外按壓操作可以使收縮壓峰值達(dá)到60～ 80mmHg，舒張壓略低。,,有效按壓的判斷指標(biāo),,,,,,,,,,,,,,,呼吸改善自主呼吸,心電圖可見明顯RS波,昏迷變淺反射出現(xiàn),能捫及大動脈搏動,面色、口唇、皮膚等色澤轉(zhuǎn)紅,散大的瞳孔再度縮小,有效指標(biāo),CABD-A,A:airway開放氣道,小兒與復(fù)蘇有

10、關(guān)的解剖生理特點,舌體相對較大： 舌后墜氣道梗阻枕凸明顯： 頭易前傾頸短且胖： 觸摸頸動脈搏動困難,與小兒復(fù)蘇有關(guān)的解剖生理特點,氣道最狹窄部位 嬰兒：環(huán)狀軟骨 成人：聲帶,O：口腔 P： 咽部 T： 氣管,舌較大易發(fā)生舌后墜,肩下墊枕開放氣道（外耳道與肩上部在同一水平面）,開放氣道,,壓額-抬下頜（仰頭抬頜法）,一手放在患者前額，輕壓額將頭仰至中間位置，輕度伸展頸部；另一手的手指(除大拇指外

11、)放在下頜頜部的骨性部分，將下頜向前、上方抬起；后仰程度為下頜、耳廓的連線與地面垂直。,開放氣道：托頜法,懷疑有頸部或頸椎損傷兩手置于下頜兩側(cè)，以兩個或三個手指固定在下頜角處將下頜向上向前抬起注意：使用該方法開放氣道時不宜抬起頭部非醫(yī)務(wù)人員不推薦用,小兒氣道阻塞的處理,小兒的氣道：異物容易進(jìn)入并停留吸入物：玩具小部件或某些食物異物吸入的主要原因：對小兒看管疏忽一種危急生命的急癥?。?！,異物致氣道梗阻的分類,完全梗阻 （現(xiàn)場立

12、即處理）不完全梗阻 （醫(yī)院處理）,現(xiàn)場處理---完全梗阻,突然窒息或極度呼吸困難面色發(fā)紺不能說話及無效咳嗽須立刻清除異物，解除梗阻,現(xiàn)場處理---完全梗阻,意識清醒者的處理 背部扣擊-胸部按壓法：1歲內(nèi)嬰兒 Heimlich法：大于1歲 意識喪失者的處理實施CPR并呼救，隨時準(zhǔn)備清除異物,背部扣擊-胸部按壓法,有效，0-4歲小兒因此死亡數(shù)減少60%嬰兒肝臟相對較大，Heimlich法可能導(dǎo)致腹部臟器尤其是肝臟損傷,清除

13、異物——氣道(背部叩擊—胸部按壓法 ）,,,,,,Heimlich法,擠壓劍突下腹部提高胸內(nèi)壓有效“人工咳嗽”排出異物,清除異物——氣道(heimlich手法 ）,（1）施救者直接站在患兒背后，手臂直接從患兒腋下環(huán)抱軀干；（2）一手握拳，將拳頭的大拇指側(cè)對準(zhǔn)患兒腹部中線處，正好在劍突尖端之下和臍部的稍上方；（3）用另一手握在此拳頭之外，盡力做一系列快速向內(nèi)上方的推壓；（4）持續(xù)腹部推壓直至異物排出或病人意識喪失而停止。,意識

14、喪失者的處理,將其置于仰臥位，立即實施CPR并呼救，且隨時準(zhǔn)備清除異物每次打開氣道時，需注意察看咽喉部有無異物，若看到異物，則小心取出,清除異物——口腔,清理口腔，將其頭偏向一側(cè)，用手指伸入口腔，清除分泌物及異物，如松脫的假牙，嘔吐物，異物等。,手法禁忌：,盲目用手指在口腔內(nèi)尋找異物→ 將異物推向氣道深處☆看到異物方可用手指清除,CABD-B,B:breathe 建立呼吸,人工呼吸的種類,(

15、 1） 口對口人工呼吸（2） 口對口鼻人工呼吸（3） 球囊面罩通氣（4） 氣道輔助通氣（包括口咽通氣道、鼻咽通氣道、氣管插管）,,方法：嬰兒（口對口鼻） 兒童（口對口） 頻率：單人30:2 雙人15:2 有效：患兒胸廓抬起 缺點：吸入氧濃度較低，術(shù)者易疲勞,【口對口（鼻）人工呼吸】,適用于現(xiàn)場急救,,【口對口（鼻）人工呼吸】,適用于現(xiàn)場急救,口對口人工呼吸,

16、口對口鼻人工呼吸,球囊面罩通氣法（院內(nèi)）,球囊面罩通氣對于醫(yī)務(wù)人員是一項基本的CPR技能。,球囊面罩通氣,57,復(fù)蘇氣囊的類型,氣流充氣式氣囊 自動充氣式氣囊,,,自動充氣式氣囊,?自動充氣式氣囊不接儲氣袋，即使給10L/分的 氧氣，輸送的氧氣濃度只是30% ～80%。連接儲氣袋后，可輸送21% ～ 100%。?兒童氣囊的氧流量在10 ～15L/min。,檢測復(fù)蘇氣囊功能,檢查設(shè)備裝置是否完

17、好檢查球囊有無漏氣 檢查儲氣袋有無破損漏氣 檢查減壓閥功能是否完好,,面罩： 邊緣 – 有軟墊 – 無軟墊 形狀 – 圓形 – 解剖形,,,,,,有軟墊的面罩,圓形（左）和解剖形（右）的面罩,面罩,面罩使用,面罩應(yīng)覆蓋：?頦端?口?鼻 完全覆蓋下巴 不會遮住眼睛,,,,,注意: 選擇大小合適的氣囊和面罩,面罩大小 -#5：130

18、ml -#4: 90ml -#3: 70ml -#2: 33ml -#1: 20ml,,大號 1500/1200ml 大齡兒童中號 550/300ml 嬰幼兒/兒童小號280/100ml 新生兒,,,,型號 容量/擊氣量 年齡,66,球囊施加的壓力限制 -成人：60±10cmH2O 兒童/嬰兒：40±5cmH2O,復(fù)蘇氣囊通氣EC手法,一只手

19、的3個手指拉住下頜（形狀為 “E”），同時拇指和食指把面罩壓緊 到臉上（形成“C” ）,,復(fù)蘇氣囊的使用,單人操作,,,雙人操作,,面罩與面部密封不夠，可使胸廓不能抬起,復(fù)蘇氣囊使用注意事項,1、新生兒使用的自動充氣式氣囊的容量100-280ml,嬰幼兒使用的容量最少要300～550ml。對于較大的兒童或青少年，可能需要一個成人的自動充氣式氣囊（1000ml以上）以使胸廓擴(kuò)張。2、擠壓氣囊時，壓力不可過大，約擠壓呼吸囊的1/3－

20、1/2為宜。,復(fù)蘇氣囊使用注意事項,3、 避免過度通氣：用僅使胸廓起伏必需的壓力和潮氣量。每一次緩慢給氣，超過約一秒，而且注意觀察胸廓的起伏。如果不起伏，重新開放氣道，檢查面罩與面部是否密閉，再重新通氣。4、氣道有梗阻或肺順應(yīng)性差的患者需要提高吸氣壓才能達(dá)到有效通氣。因此必要時氣體能夠繞過呼吸器的減壓閥而產(chǎn)生高壓，最終看到胸廓抬起。,CABD-D,D:Defibrillation 體外除顫,,,電

21、極板,成人電極板,,,成人電極板,胸骨,,APEX：心尖,STERNUM：胸骨,,,,,放電鍵按鈕,兒童電極板鎖扣,接觸指示器,兒童電極板,74,除 顫,2015版更新的推薦：初始除顫時可考慮使用單向波或雙向波，2~4J/kg。推薦首劑為2J/kg，難治性室顫可增至4J/kg,之后的能量可考慮4J/kg或更高，但不超過10J/kg或成人最大能量一次電擊后立即進(jìn)行CPR，無需檢查心跳與脈搏，評估應(yīng)在實施5個周期CPR（約2分鐘）后進(jìn)行

22、,電除顫,操作流程:出現(xiàn)室顫→立即將患者平臥→松解衣褲→連接心電監(jiān)測儀→將除顫儀接通電源→打開開關(guān)并調(diào)至除顫狀態(tài)→調(diào)節(jié)能量按鈕→涂導(dǎo)電糊→充電→將除顫電極板正確放置→確認(rèn)術(shù)者及其他人未與患者身體及金屬物品有接觸→放電→觀察心電監(jiān)測心率情況→除顫完畢后擦凈病人皮膚上的導(dǎo)電糊→整理病人、床單位→擦凈除顫儀電極板上的導(dǎo)電糊→將電極板放置好→除顫儀充電備用 “選、涂、沖、放”,自動體外除顫器（AED),對于1歲以上兒童建議 -

23、使用兒童電極和導(dǎo)線傳輸更小的電流對于1歲以下患兒尚不推薦,Automatic external defibrillator (AED),,,第二階段——第二個ABCD（高級生命支持，ALS，技術(shù)后盾）專業(yè)人員普及A Airway 建立人工氣道B Breathing 人工正壓通氣C Circulation 持續(xù)人工循環(huán) D Druggery 給予復(fù)蘇藥物,ABCD-A,A:airway

24、 建立人工氣道,“A”——建立人工氣道 ◆氣管插管術(shù)（稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”，是 高級生命支持開始的標(biāo)志和象征?。?◆氧氣面罩（呼吸道暢通的前提下， 僅在第一個ABCD階段暫時使用） ◆緊急環(huán)甲膜穿刺或切開（臨時應(yīng)急）,氣道輔助通氣,口咽通氣道,鼻咽通氣道,氣管導(dǎo)管,氣管內(nèi)插管,插管完成 -立即予以人工復(fù)蘇囊加壓通氣 -不需要按比例按壓和通氣

25、 氣管插管通氣頻率：8~10次/min（2015版6秒1次，即10次/min），有脈搏、通氣明顯不足或無呼吸者3~5秒1次（即12~20次/min） -通氣力度：以患兒有效的胸廓抬起為度，避免過度通氣 -吸入氧濃度：100%,ABCD-B,B:breathe 機(jī)械通氣,終極組合﹗,ABCD-C,C:circulation 建立循環(huán),胸外心

26、臟按壓,方法、注意點均同PBLS高級人工氣道建立后通氣時胸外心臟按壓不需停頓要求：快速、有力、連續(xù)、盡可能不要間斷,ABCD-D,D:drug 使用復(fù)蘇藥物,給藥途徑,靜脈：首選氣管 ：已氣管插管或氣管切開時骨髓 : 方便快捷心內(nèi)注射：不得已時采用 靜脈內(nèi)用藥優(yōu)于氣管內(nèi)用藥,藥物選擇,2015版更新的推薦：心臟驟停時可考慮使用腎上腺素：復(fù)蘇首選藥物2015版更新的推薦：除顫無

27、法糾正的室顫或無脈室速，胺碘酮或利多卡因均可考慮使用,腎上腺素,劑量 靜脈及骨髓腔內(nèi)：0.01mg/kg（1：10000溶液，0.1ml/kg) 氣管內(nèi)：0.1mg/kg(1:1000溶液，0.1ml/kg)復(fù)蘇期間可每隔3~5分鐘重復(fù)一次間歇推注不能維持心臟節(jié)律者應(yīng)持續(xù)輸注：0.1ug~1ug/kg，根據(jù)臨床癥狀做調(diào)整不推薦使用大劑量腎上腺素,去甲腎上腺素、多巴胺、胺碘酮、利多卡因等也可以根據(jù)情況選用多巴胺用

28、量：推薦劑量為5-20ug/Kg/min胺碘酮的用量：先靜脈推注150mg/10min。后按1mg/min持續(xù)靜滴6h,再減至0.5mg/min，每天最大劑量不超過2.0-2.2g,應(yīng)用復(fù)蘇藥物-鈣劑,適應(yīng)癥：確認(rèn)中疑有低鈣血癥 高鎂血癥 高鉀血癥 鈣通道阻滯劑過量劑量：10%氯化鈣0.2~0.25ml/kg/次 10%葡萄糖酸鈣1ml/kg/次,阿托

29、品作為前期用藥,2015版更新的推薦：對于存在心動過緩高危風(fēng)險(例如為便于插管而給予神經(jīng)阻滯劑琥珀酰膽堿等）的病例，緊急氣管插管可使用阿托品作為前期用藥。新版推薦阿托品作為緊急氣管插管的前期用藥僅適用于嬰兒和兒童，劑量為0.02mg/kg,無最小劑量限制,第三階段（延續(xù)生命支持,腦保護(hù)PLS）第三個ABCD復(fù)蘇后的處理與評估，進(jìn)一步病因的治療,1、腦復(fù)蘇：降溫、高壓氧、　脫水、止痙、改善腦代謝2、維持有效的循環(huán)功能　3、維持有效

30、的呼吸功能4、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡5、防治感染,何時停止CPR（院前）,1、恢復(fù)有效自主循環(huán)和通氣2、病人轉(zhuǎn)移到其他醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)院3、環(huán)境安全危及到施救者4、判定死亡無救（心電圖、致死性傷害、疾病終末期、死亡已久）原則上院前不停止CPR,何時停止CPR（院內(nèi)）,1、經(jīng)高級生命支持后仍無循環(huán)、呼吸2、致死性損傷或疾病、經(jīng)各種救治措施無效3、終末性疾?。和砥诎┌Y、重要器官慢性功能衰竭、高齡生命終結(jié)有不做CPR醫(yī)囑、家