自體輸血種類及操作流程

1、大慶市第五醫(yī)院 李旭光,貯存式自體輸血（PABD）及操作流程,2,自體輸血有三種形式一、回收式自體輸血（需要專用血液回收機，由麻醉科開展）包括有 1、外傷時回收式自體輸血 2、術(shù)中回收式自體輸血 3、術(shù)后回收式自體輸血 （省內(nèi)醫(yī)大二院開展的比較好麻醉科可以去學(xué)習(xí)）二、稀釋式自體輸血（主要在手術(shù)室由麻醉師和護理人員操作）三、貯存式自體輸血（

2、本次講座重點）,回收式自體輸血在下列情況可采用： ①腹腔或胸腔內(nèi)出血，如脾破裂、異位妊娠破裂。 ②估計出血量在1000ml以上的大手術(shù)，如大血管手術(shù)、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、肝葉切除術(shù)等。 ③手術(shù)后引流血液回輸，是近幾年開展的新技術(shù)，回輸時必須嚴格無菌操作，一般僅能回輸術(shù)后6小時內(nèi)的引流血液。自體失血回輸?shù)目偭孔詈孟拗圃?500ml內(nèi)，大量回輸時適當(dāng)補充新鮮冰凍血漿或多血小板血漿。,3,等滲稀釋式自體輸血臨手術(shù)前自體采血，用血漿增量劑去

3、交換失血，因而病人的血容量保持不變，而血液處于稀釋狀態(tài)。所采取的血，可在手術(shù)中或手術(shù)后補給。適量的血液稀釋不會影響組織供氧和血凝機制，而有利于降低血液粘稠度，改善微循環(huán)等作用。 只要沒有禁忌證，血液稀釋回輸對預(yù)計術(shù)中失血達1－2L的大多數(shù)手術(shù)都適用，具體方法是在麻醉后，手術(shù)開始前，開放二條靜脈通路。一條靜脈采血，采血量取決于病人狀況和術(shù)中可能的失血量，一般為病人血容量的20%－30%，以紅細胞不低于25%，白蛋白30g/L以上，血紅蛋白

4、100g/L左右為限，采血速度約為5分鐘200ml.在采血同時，,4,經(jīng)另一條靜脈滴注等滲血漿增量劑，如電解質(zhì)平衡代漿、羥乙基淀粉氯化鈉代血漿和右旋糖酐氯化鈉代血漿。在這個過程中，要保持病人的血容量正常。采集的血液可保存于40C冰箱內(nèi)，如果手術(shù)時間短，也可保存于室溫條件下。當(dāng)手術(shù)中失血量超過300ml時，可開始輸給自體血。先輸最后采取的血，因為最先采取的血液，最富于紅細胞和凝血因子，宜留在最后輸入。,5,6,貯存式自身輸血(preop

5、erative autologous blood donation，PABD)在20世紀30年代第一個血庫成立就被提倡，到1992年達到高峰(采血率達8.5％，輸血率達5.0%）。至2001年采血率為4.0％，而輸血率為2.6%。鑒于輸異體血安全性問題及血源短缺情況。PABD已作為一種標準操作應(yīng)用于擇期手術(shù)，并將繼續(xù)發(fā)揮其作用。,貯存式自身輸血,Brecher M E，Goodnough LT．Transfusion，2002，42(1

6、2)：1618,7,一、定義、分類,（一）定義（二）分類,8,（一）定義,●貯存式自體輸血（PABD） 是指在一定時間內(nèi)采集患者全血或/和血液成分并作相應(yīng)保存，在其治療時再回輸保存的血液。,9,（二）分類,●1. 全血PABD●2. 血液成分PABD 紅細胞PABD 。 血漿PABD 。 血小板PABD 。 外周血造血干細胞PABD 。,,10,二、

7、優(yōu)點、缺點,（一）優(yōu)點（二）缺點,PABD的優(yōu)點：,,增加血液供應(yīng)增強造血功能（采血后能刺激患者的骨髓造血干細胞分化，增加紅細胞生成）預(yù)防免疫抑制 （對于減少腫瘤復(fù)發(fā)及術(shù)后感染有著明顯作用）提高輸血安全性：,,,PABD的缺點：,浪費較為嚴重——采集了過多的血液成本與效益比低—— 安排時間采血，血液采集、保存及檢測等需一定費用，若不在醫(yī)院采血則需要額外的運輸費用。血液的固有浪費及自身血采集的相關(guān)費用使得PABD的性價

8、比較低,12,相對不安全,13,,MeCullough J．Elsevier Churchill Livingstone，2005，111～ 130,14,三、適應(yīng)證、禁忌證,（一）適應(yīng)證（二）禁忌證,（一）適應(yīng)證,全身狀況良好，ASAI～II級，準備擇期手術(shù)，而預(yù)期術(shù)中出血量>600ml及要求自體輸血并能配合采血的擇期手術(shù)患者。已對同種輸血產(chǎn)生免疫抗體的手術(shù)患者和既往有嚴重輸血反應(yīng)者。稀有血型或曾經(jīng)配血發(fā)生困難者。因宗教

9、信仰不接受同種輸血的患者。PABD常用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，血管外科手術(shù)，心臟外科手術(shù)或胸外科手術(shù)，其中以全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最為適合。,15,16,●美國血庫協(xié)會(AABB)標準規(guī)定只要采血前Hb≥110g／L，Hct≥0.33的患者均可應(yīng)用PABD ，無年齡及體重限制。兒科患者在對其身體狀況充分評價及采血量作出適當(dāng)調(diào)整后可進行PABD。對于計劃剖宮產(chǎn)而有可能需要輸血的孕婦，建議貯存自身血，尤其是稀有血型的孕婦。某些手術(shù)由于幾乎不需要輸血而不

10、必應(yīng)用PABD 。,（二）禁忌證,有細菌感染或正在使用抗生素（因為血液在貯存期內(nèi)細菌會增殖，將其回輸會導(dǎo)致菌血癥）。不能耐受放血的嚴重主動脈狹窄癥、室性心律失常、新近的心肌梗死癥、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴重的高血壓、充血性心力衰竭。癲癇頻繁發(fā)作者。未明確需要外科手術(shù)的嚴重心肺疾病者。重度冠狀動脈左總干病變者。紫紺型心臟病者。有獻血史并在獻血后發(fā)生遲發(fā)性昏厥者。有遺傳缺陷造成紅細胞膜異常、血紅蛋白異?；蚣t細胞酶缺乏，使自體血液在貯

11、存期間易溶血的患者。,17,18,四、術(shù)前評估篩選與準備,（一）評估（二）篩選（入選標準）（三）準備,19,五、術(shù)前評估篩選與準備,主要針對擇期手術(shù)患者全血PABD。擇期手術(shù)患者由臨床主管醫(yī)生（包括手術(shù)科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生）根據(jù)擇期手術(shù)患者的身體基本情況(血紅蛋白≥110g／L，紅細胞壓積≥0.33，心功能Ⅱ級以上)，預(yù)計手術(shù)中出血和需輸血量，與輸血科一道制定患者術(shù)前采血計劃，動員患者采集血液儲存，以備手術(shù)中、后輸用。,20,（一）評

12、估,符合PABD適應(yīng)證的患者，由接受過培訓(xùn)、具有資質(zhì)的醫(yī)護人員對患者進行健康咨詢、健康體檢初篩后，再作進一步的血液檢測，包括血液常規(guī)、肝臟功能、腎臟功能檢查。根據(jù)以上檢查結(jié)果，對患者是否具有PABD的指證，以及實施PABD的風(fēng)險/受益因素進行評估，作出是否適宜自體貯血的結(jié)論。,（二）篩選（入選標準）,外周血象及造血機能正常，Hb≥110g／L，Hct≥0.33。長期血紅蛋白較低者，其上述二標準可適當(dāng)放寬，長期血小板低下且無任何出血傾向者

13、可放寬至血小板計數(shù)大于80×109/L。血小板功能正常和凝血系統(tǒng)功能正常。無嚴重內(nèi)臟疾?。ㄐ摹⒏?、肺、腎功能嚴重損害等），但該臟器需要手術(shù)治療時除外。無感染性發(fā)熱或無菌血癥。術(shù)前估計失血量大于600ml，兒童或身體弱小者可依體重適當(dāng)下調(diào)?；颊咦栽负献?。,21,22,（三）準備,1.告知：遵循自愿和知情同意的原則，對自體獻血者履行相關(guān)事項的告知，將自體貯血適宜性評估的結(jié)論告知患者。采集血液成分時，如需使用藥物進行血液成

14、分動員，應(yīng)明確告知患者。2.簽署：由患者本人和（或）監(jiān)護人簽署 《自體輸血治療知情同意書》。 3.制定方案：自體貯血的采血量、時機等應(yīng)由臨床主管醫(yī)生和操作醫(yī)生根據(jù)術(shù)前時間長短、術(shù)中估計失血量、患者耐受性等綜合考慮，共同商定采血方案。由臨床主管醫(yī)生、操作醫(yī)生、患者本人和（或）監(jiān)護人共同簽署《貯存式自體輸血申請單》。,23,六、采血操作步驟,術(shù)前PABD的采血過程與異體獻血過程相似，通常對估計手術(shù)中可能要輸血的患者于術(shù)前4～6周根據(jù)需

15、要抽取一定量的血液，一般分幾次抽取，可以分為以下兩種放血方式。,24,具體做法1,（1）確定采血量：患者每次采血前Hb≥110g／L，Hct≥0.33，可按總血量的l0%～l5%采集自體血，每次200ml或400ml。一般每次最高限量450±25ml。（2）采血時機：最好在擇期手術(shù)前4～6周開始采血以保證有足夠的時間使紅細胞再生。兩次采血時間間隔不少于3d，直至術(shù)前72h。數(shù)學(xué)模型及臨床經(jīng)驗表明在接受術(shù)前15d采

16、血效果不理想。因為患者沒有足夠時間再生紅細胞，有些患者會因為采血引起的醫(yī)源性貧血而回輸血液或在出院時出現(xiàn)明顯貧血。,25,具體做法2,（3）藥物：自體獻血者采血前可服適量硫酸亞鐵，加速紅細胞生成；如手術(shù)需血量大，有條件者可應(yīng)用紅細胞生成素（EPO），促進紅細胞系祖細胞增殖與分化，增加術(shù)前備血量。（4）一般準備：采血前一天晚上不要飲食過飽、不要過度疲勞，要有充足的睡眠，洗澡。當(dāng)日清淡飲食，不吃油膩食物。（5）住院：擇期

17、手術(shù)患者預(yù)存血期間不需住院，可待貯血量能夠滿足手術(shù)輸血量后再住院進行手術(shù)治療。,26,（一）人員、設(shè)施及流程（二）采血操作（三）血液保存,27,（一）人員、設(shè)施及流程,1.人員與職責(zé) 2.血液采集室 3.物品和器材4.工作流程,28,1．人員與職責(zé),（1）采血人員：應(yīng)持有衛(wèi)生技術(shù)人員資格證，并經(jīng)過血液采集技術(shù)培訓(xùn)，熟練掌握血液采集技術(shù)和采血反應(yīng)處理的醫(yī)療單位人員。 （2）設(shè)備管理部門： 負責(zé)微電腦采液控制器或可調(diào)式

18、智能搖擺秤計量檢定的送檢。（3）材料采購部門：設(shè)備科采購部門負責(zé)采購符合資質(zhì)的一次性采血袋。（4）患者主管醫(yī)師：負責(zé)患者自體輸血適應(yīng)征的評估和采血量的確認，以及《自體輸血治療知情同意書》、《貯存式自體輸血申請單》的填寫，并負責(zé)患者血液采集過程中的觀察與獻血反應(yīng)的處理。,29,2．血液采集室,●每個采血工作室應(yīng)有獨立的采血、留樣、記錄、貼標簽及動態(tài)監(jiān)護儀的操作設(shè)施和縝密流程，有良好的光照和通風(fēng)，房間便于衛(wèi)生清潔、消毒。采血前

19、采血工作室要做好紫外線消毒工作。,30,3．物品和器材,（1）基本采血物品：包括一次性無菌手套、一次性口罩、一次性帽子、2%碘酊、75%乙醇、止血貼、采血椅（床）、止血帶、消毒棉簽（棉球）、敷料﹑止血鉗（止血夾）﹑一次性采血袋；開展成分貯血應(yīng)準備血液成分采集設(shè)備（血細胞分離機）及相關(guān)物料。（2）基本急救藥品：包括強心、升壓、呼吸興奮、抗過敏、鎮(zhèn)靜、擴容等藥品，保證藥品齊全并在有效期內(nèi)。（3）基本急救器材：包括氧氣瓶、簡易呼吸器、一次

20、性靜脈穿刺針、無菌靜脈輸液器及無菌注射器。（4）儀器：采血秤（微電腦采液器或可調(diào)式智能搖擺秤）、高頻熱合機、冰箱。,4.工作流程（如下圖）：,31,32,（二）采血操作,1.采血前準備2.采血3.采血后4.其他,33,1．采血前準備,（1）核對患者：采血員應(yīng)核對自體獻血者的姓名、有效身份證件原件、ABO和Rh血型、科別、門急診（或住院）號等，核對無誤，Hb、Hct、血壓、脈搏等符合要求。檢查《自體輸血治療知情同意書》、《貯存式自

21、體輸血申請單》《貯存式自體輸血征詢表》，并確認主管醫(yī)生及患者簽名和擬采血量。（2）監(jiān)測：常規(guī)動態(tài)監(jiān)測HR、NIBP、ECG、SPO2。采血過程嚴密觀察患者，與其進行交流，觀察其面色、表情，及時發(fā)現(xiàn)并處置采血不良反應(yīng)。（3）檢查血袋：采血前檢查血袋外包裝有無破損、采血袋有無滲漏、霉變，有無正式批準文號，是否在有效期內(nèi)等，同時檢查抗凝劑有無混濁或異物，并予以加壓檢查確認合格后待用。,34,1．采血前準備（續(xù)）,（4）打印標簽：內(nèi)容

22、包括采血編號、自體獻血者姓名、ABO和Rh血型、科別、門急診（住院）號、采血量、采血日期、采血者姓名或工作編號、醫(yī)院名稱、血液品種等，并有“僅供自體輸血”的明顯標記《貯存式自體輸血血袋標簽》。（5）靜脈選擇：采血時應(yīng)選擇上肢肘窩部清晰可見、較粗大、充盈、彈性好、易固定的靜脈，最多選用的是正中靜脈，其次是貴要靜脈，頭靜脈由于易滑動，前者不易觸及時才選用。（6）穿刺部位準備：檢查采血部位應(yīng)無畸形、炎癥、皮疹、疤痕及不適于做局部穿刺的疾患

23、。在消毒上方系好止血帶，然后用楊弛復(fù)合碘醫(yī)用消毒棉簽（有效期48小時，消毒液打開包裝時注明日期及時間）由內(nèi)向外作螺旋形消毒2遍，范圍不小于10×10cm，作用時間不少于1分鐘；或用2%碘酊棉簽消毒1分鐘以上，再用75%酒精棉簽脫碘，由內(nèi)向外螺旋形涂擦至少二次，消毒時切忌往返，干燥后即可穿刺。,35,1．采血前準備（續(xù)）,（7）準備血袋：取與采血量相同規(guī)格的采血袋放在工作臺面或采血稱上，用血管鉗或夾子在針頭附近夾住采血導(dǎo)管，拔去

24、針帽即可進針，見回血后打開血管鉗或夾子；如操作不當(dāng)發(fā)生空氣回流至血袋內(nèi)造成血液潛在污染的可能，則該血袋作為報廢處理。（8）采血人員：雙手消毒，以肥皂流水洗凈后用0.1%新潔爾滅液浸泡1～3分鐘，并準備消毒毛巾（或消毒紙巾）備用，采血時工作人員應(yīng)戴手套。,36,2. 采血,（1）靜脈穿刺: 靜脈穿刺應(yīng)做到緊（繃緊皮膚）、快（動作敏捷，皮膚及血管一次性穿刺到位）、直（直接從血管上方穿刺）、角度（采用穿刺針與皮膚約呈10～30度進針）、平（

25、見回血或突破感后迅速改變角度平行將穿刺針沿血管方向約進1cm后固定）。如需要二次進針必須做到新針、新部位和重新消毒；進針成功后固定針頭后，穿刺點敷蓋輸液固定貼或創(chuàng)口貼，近針頭導(dǎo)管用輸液貼或該獻血者條形碼標簽固定。如靜脈不明顯者需再用手指觸摸進針點，須重新消毒后再進行靜脈穿刺。調(diào)節(jié)止血帶松緊度，不可太緊，以免影響血流量，同時囑獻血者反復(fù)做握拳、放松動作，并左右輕晃血袋以混勻血液，置于微電腦采液控制器的托盤內(nèi)，啟動搖擺功能。（2）采血速度

26、: 血液一經(jīng)流出應(yīng)立即與抗凝劑接觸，并充分混合，采血全過程應(yīng)保持采血血液流暢、不間斷。維持靜脈穿刺點與血袋的落差，囑患者不停的做松握拳動作，可利用血袋高度調(diào)節(jié)采血速度，200ml采血時間控制＜5分鐘，依次類推。,37,2. 采血（續(xù)）,（3）觀察患者: 采血過程中應(yīng)與患者進行情感交流，告知血液采集后的注意事項，分散患者的注意力，同時注意觀察患者的臉色、表情，如發(fā)現(xiàn)獻血者面色蒼白、惡心嘔吐、出冷汗等異常情況或發(fā)生局部血腫、針頭阻塞時應(yīng)立即

27、終止采血，會同主管醫(yī)生及時采取相應(yīng)措施。（4）觀察血流: 血液采集過程中必須將血液與抗凝劑保存液充分均勻混合。密切注意血流是否通暢，如發(fā)現(xiàn)血流不暢時應(yīng)檢查：針頭斜面是否向上、是否貼住血管壁、是否全部進入血管內(nèi)或針頭是否刺穿血管、采血導(dǎo)管某部位擠壓粘連或變形、止血帶壓力不足或過高引起表淺靜脈充盈不良或深部靜脈回流受、患者精神緊張出現(xiàn)獻血反應(yīng)造成靜脈塌陷等等，及時處理，保證血流通暢，減少凝塊血、血量不足等現(xiàn)象。,38,2. 采血（續(xù)）,（

28、5）電源:在血液采集過程中，如果發(fā)生停電，應(yīng)使用帶有不間斷電源的微電腦采液器，并及時發(fā)電；平時應(yīng)保持不間斷電源（包括外接UPS）充電狀態(tài)，以防急用；（6）監(jiān)測采血量:當(dāng)采集的血液足量時采液器會發(fā)出“嘟嘟”報警聲，查看顯示屏數(shù)字足量時，用止血鉗或夾子在距針尾約1cm處夾住采血導(dǎo)管（CM-735采血稱會自動夾?。寡Q應(yīng)夾到極限，防止松脫。松開止血帶，用左手食指在針尖的上方約2cm外繃緊患者手臂皮膚，右手持針柄，并略將針柄抬高10

29、76;～15°迅速拔針，左手拇指同時用消毒棉球沿血管縱向按壓緊壓針眼，囑患者用3個手指沿靜脈靜脈走向緊壓針眼至少5分鐘。血袋熱合按《熱合機操作規(guī)程》要求執(zhí)行。,39,3.采血后,(1)患者：囑自體獻血者指壓穿刺針眼10min后檢查有無出血，如有出血則抬高手臂，用手指繼續(xù)壓迫出血部位，并更換被血污染的棉球，如無出血及無不良反應(yīng)貼止血貼，原位休息片刻，然后緩慢起來，到休息室繼續(xù)觀察15-20分鐘，注意穿刺部位的止血情況，并飲用飲料

30、，無不良反應(yīng)后再離開。(2)血袋標簽：填寫標簽上的相關(guān)信息，并粘貼于血袋空白面的正中，同時要求患者簽名確認。(3)記錄：①在《貯存式自體輸血征詢表》上填寫采血日期、采血開始進針時間、采血完成撥針時間、采血量、采血者姓名等；②采血結(jié)束必須再次核查患者身份、血袋信息、《貯存式自體輸血征詢表》中的患者姓名、血型、標識和采血信息，確保準確無誤，將《貯存式自體輸血征詢表》交于主管醫(yī)生，把保存在病歷中；③在輸血科《貯存式自體輸血采集工作記錄》等

31、表單中完成相關(guān)采血涉及的信息記錄。,40,4.其他,（1）采血過程中應(yīng)保證采血量準確，禁止空氣倒灌等現(xiàn)象發(fā)生，一旦出現(xiàn)作報廢處理。（2）如涉及貯存式全血的成分制備、血液冷凍保存及機采成分采集與當(dāng)?shù)夭晒┭獧C構(gòu)聯(lián)系。（3）特殊情況處理原則：《貯存式自體輸血不適和反應(yīng)》。 (4) 兒童及未成年患者應(yīng)減少血袋中抗凝劑用量以防止血液回輸時出現(xiàn)枸椽酸鹽中毒,41,（三）血液保存,自體血的保存方式及保存期,42,七、貯存血回輸,43,●血液貯

32、存、發(fā)放、臨床輸注等要求與同種異體血液相同。自體貯血要根據(jù)術(shù)中出血情況與手術(shù)和麻醉醫(yī)師溝通，靈活、從嚴把握指證。,44,關(guān)于PABD的輸血閾值,通常應(yīng)用PABD技術(shù)采集的自身血于術(shù)中或術(shù)后再回輸給患者，但是在Hb為多少時開始回輸最適當(dāng)?,由于輸自身血及異體血均可對患者造成一定風(fēng)險，而且異體輸血引起的死亡風(fēng)險(輸血傳播的疾病及輸血相關(guān)急性肺損傷)現(xiàn)在已低于人為差錯(PABD及異體輸血均可發(fā)生)引起的死亡風(fēng)險，因而PABD應(yīng)該與異體輸血有著

33、相似的輸血閾值,45,1．申請,●臨床主管醫(yī)師提出自體血液回輸申請，開具自體輸血血液回輸申請單，并提供患者血液標本進行輸血前輸血相關(guān)傳染病標志物檢測（乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體、梅毒螺旋體抗體等）。注明采血量、采血時間及申請用血的品種和回輸量。,46,2．輸血科復(fù)檢,（1）復(fù)核自體輸血血液回輸申請單。（2）核對自體貯存血，包括采血編號、患者姓名、ABO和Rh血型、科別、門急診（住院）號、采血日期、采血者姓名

34、或工作編號、醫(yī)院名稱、血液品種等信息。（3）擬發(fā)出血液進行外觀檢查，應(yīng)無氣泡、無溶血、無變色、無凝塊。,47,3．血液的提取,●由醫(yī)護人員持該患者自體輸血血液回輸申請單到輸血科取血，取血和發(fā)血人員應(yīng)當(dāng)面對自體輸血血液回輸申請單和血液進行核對，核對無誤后方能取血，并進行簽名登記。,48,4．回輸前核對,●施行輸血治療護士應(yīng)床邊或手術(shù)臺前對血液和患者進行核對。內(nèi)容包括患者姓名、科別、門急診（住院）號、ABO和Rh血型和血液保存期限。,49

35、,5．輸血,●核對無誤后按同種異體血液輸注常規(guī)實施血液回輸，并監(jiān)測輸血過程。遵循先采集先回輸原則。,50,6．記錄,●應(yīng)填寫輸血記錄單，將血液回輸情況作記錄。,51,患者對PABD優(yōu)點認識不足，部分患者以身體虛弱為由拒絕自體輸血。患者持傳統(tǒng)觀念，以為異體輸血會有助于提高機體的抵抗力，而沒有充分認識異體輸血的危險性和并發(fā)癥。與沒有出臺自體輸血具體的鼓勵政策也有一定的關(guān)系。腫瘤患者入院后要求手術(shù)心切，不愿等待采自體血。醫(yī)患之間溝通不