自體輸血-醫(yī)學(xué)課件

1、第十一章 自體輸血,俞 穎,1665年，英國醫(yī)生Lower首先將一條瀕于死亡的狗靜脈與醫(yī)師招聘另一條健康狗的動脈用鵝毛管連接起來，受血狗竟奇跡般的起死回生。這一實驗證明了輸血能夠救命，開創(chuàng)了動物輸血的先河。,是誰首先將動物血輸給人的？,1667年，他又用銀管將羊的動脈連接到人的動脈上，把羊血輸給了人，又獲成功。,是誰第一個將人血輸給人的？,目前公認(rèn)的是英國醫(yī)生Blundell首先開創(chuàng)了直接輸血法，并第一個把人血輸給了人。,由于當(dāng)時沒有

2、血型觀念，因此輸血的患者由于血型不匹配也有很多死亡。這才促使醫(yī)學(xué)界認(rèn)識到了血型的存在。,ABO血型抗原的發(fā)現(xiàn),紅細(xì)胞血型是1900年由奧地利的K．蘭德施泰納發(fā)現(xiàn)的。紅細(xì)胞血型系統(tǒng)的發(fā)現(xiàn)使臨床輸血的安全有了保障。因此，輸血治療在臨床的應(yīng)用越來越廣泛。,輸血做為一種有效的治療手段現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，但是存在著血源不足和傳播疾病的可能。自體輸血既解決了這個問題，同時又節(jié)約了患者的醫(yī)療費(fèi)用。早在1818年布倫道曾為1例產(chǎn)后大出血的婦女回

3、輸了收集的自身血液而獲得了成功。1874年海莫（Highmore）將此輸血方法廣泛用于產(chǎn)后出血的治療，并首次提出了術(shù)中自體血回輸這一新的輸血方式。,在自體輸血早期（1874～1965年）是使用簡單的血液收集器，用紗布過濾后即回輸，由此而引發(fā)的并發(fā)癥有感染、紅細(xì)胞破壞而引起的腎衰、空氣及脂肪栓塞和潛在癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的可能。,1965～1970年克萊本夫設(shè)計了第二代Bentley-ATS100收集器，它有可裝卸的儲血器、濾器、管道及吸引器和固定

4、的滾壓式血泵。,1970～1976年第三代Sorenson自體輸血器問世。,80年代第四代Hamonetics Ced Saver裝置問世。它包括旋轉(zhuǎn)泵、儲血器、離心器和清洗器4個部分。通過旋轉(zhuǎn)泵抽吸手術(shù)區(qū)積血入儲血器，經(jīng)離心后收取洗滌后紅細(xì)胞加入新的乳酸鈉林格氏液中再予回輸。,自80年代以后，感染AIDS的日益增多。自體輸血也有了較大的發(fā)展，目前已成為術(shù)前預(yù)存式自體回輸血（PAT）、稀釋式自體輸血（ANH）和回收式自體輸血（IAT）三

5、種方式，并成為衡量一個國家輸血水平的標(biāo)志之一。,自80年代后，美國、日本等發(fā)達(dá)國家都極力推薦自體輸血★ 在美國，自體輸血預(yù)定要達(dá)到總輸血量的80%—90%?！?在日本，術(shù)前自體備血800-1200ml的病例已 達(dá)到86%—90%?！?在澳大利亞也達(dá)到了60%。,概 述,貯存式自體輸血,稀釋式自體輸血,回收式自體輸血,概 述,自體輸血,概念：是指采集患者自身的血液或血液成分并予以保存或當(dāng)其處于出血狀態(tài)收集其所出血液并進(jìn)行

6、相應(yīng)處理，當(dāng)患者需要時回輸給患者的一種輸血療法。,自體輸血的分類,根據(jù)血液來源和保存方法主要可分為：貯存式自體輸血稀釋式自體輸血回收式自體輸血,同種異體輸血的副作用1. 傳染性疾病2. 免疫學(xué)副作用 紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿蛋白、GVHD3. 免疫抑制,輸血存在潛在危險非病毒的病原體性疾病1. 梅毒syphilis

7、 2. 瘧疾malaria3. 巴貝蟲病Babesia 4. 弓形蟲病Toxoplasma5. 錐蟲Trypanosoma 6. 絲蟲Filaria7. 利什曼Leishmania 8. 布魯氏菌Brucella9. 斑疹傷寒typhus

8、 10. 沙門氏菌salmonella11. 恙蟲病立克次氏體Rickettia 12. 麻風(fēng)epra,病毒性疾病1. 肝炎疾病hepatitis virus：乙型病毒丙型病毒戊型病毒、庚型病毒TTV 其他肝炎病毒2. 巨細(xì)胞病毒cytomegalovirus3. EB病毒Epstein-Barr virus4. δ抗原delta antigen5. 科洛拉多蜱傳

9、熱病毒Colorado tick fever virus6. 麻疹病毒measles virus7. 后天性免疫缺陷綜合征病毒AIDS virus8. 成人T細(xì)胞白血病病毒ATL virus,其他1，人類免疫缺陷病毒（HIV）：5％～10％HIV感染來自輸血。 2，乙肝病毒（HBV）和丙肝病毒（HCV）：90％的HCV是通過輸血傳染，丙肝感染率在無償獻(xiàn)血人群為1%，個體買血者為8%~13%，異地流動個體買血者為40%~50%

10、，個別地區(qū)高達(dá)70%~90%。,“ 法 國 污 血 案 ”,1985年8月，法國登山愛好者 耶斯?阿伯特（Yves Aupic）在攀登勃朗峰時不慎摔傷，接受了輸血，兩年后他被告知已成為HIV攜帶者。后來發(fā)現(xiàn)在80年代中期，大約有4000 名法國人因輸血或使用血液制品而感染了HIV。,免疫抑制和術(shù)后感染,輸血特別是多次輸血，可廣泛降低各種抗原的免疫應(yīng)答，使受血者產(chǎn)生全面的免疫抑制，對移植器官成活、腫瘤復(fù)發(fā)、術(shù)后感染等均有很大影響。,自體輸

11、血的優(yōu)點,避免輸血傳播疾病的危險如：病毒性肝炎、艾滋病、巨細(xì)胞病毒等。避免紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板以及蛋白質(zhì)等抗原、抗體產(chǎn)生的同種異體免疫反應(yīng)。減少輸血不良反應(yīng)。節(jié)省政府開支及患者費(fèi)用，“廢血”利用，節(jié)約血源。解決特殊群體輸血（如稀有血型患者、宗教信仰而拒絕使用他人血液的患者、血液供應(yīng)困難地區(qū)的患者等）。不需要檢驗血型和交叉配血試驗。,自體輸血的禁忌證,血液已被細(xì)菌污染血液可能被腫瘤細(xì)胞污染嚴(yán)重貧血者膿毒血癥或菌血癥者胸

12、、腹開放性損傷超過4小時或血液在體腔中存留過久,衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范 第七條術(shù)前自身貯血由輸血科（血庫）負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自體輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸?shù)柔t(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實施。,貯存式自體輸血,儲存式自體輸血的本質(zhì)是用自己血救自己！,貯存式自體輸血 ( preoperative autologous blood donation，PABD ),概念：就是將自己的血液預(yù)

13、先貯存起來，以備將來自己需要時應(yīng)用。目前國外應(yīng)用最為廣泛的是擇期手術(shù)患者術(shù)前預(yù)存自己的血液，以備手術(shù)時使用。,貯存式自體輸血,AABB美國血庫協(xié)會（AABB,The American Association of Blood Banks）標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前血紅蛋白（Hb）≥110g/L，血細(xì)胞比容（Hct）≥0.34的患者均可應(yīng)用；無年齡及體重限制, 無并發(fā)癥的孕婦亦可應(yīng)用。衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件自體輸血指南：術(shù)前Hb≥110g/L

14、，血細(xì)胞比容Hct≥0.33的患者均可應(yīng)用。,貯存式自體輸血的適應(yīng)證,全身狀況良好，準(zhǔn)備行擇期手術(shù)而預(yù)期術(shù)中出血需要輸血者對同種異體輸血有不良反應(yīng)者避免分娩或剖腹產(chǎn)時輸異體血的孕婦稀有血型者及因宗教信仰不接受同種輸血的患者既往有嚴(yán)重輸血反應(yīng)者,貯存式自體輸血,我國《獻(xiàn)血法》為保障公民臨床急救用血的需要，國家提倡擇期手術(shù)的患者自身儲血,貯存式自體輸血的禁忌證,并發(fā)細(xì)菌感染及存在菌血癥的患者主動脈狹窄者、不穩(wěn)定型心絞痛者重度高

15、血壓患者既往有嚴(yán)重獻(xiàn)血反應(yīng)者造血功能障礙者凝血功能異常者心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者,血液采集,采血量應(yīng)根據(jù)患者耐受性及手術(shù)需要綜合考慮一般每次采血400ml，或全身總?cè)萘康模保埃?，兩次采血間隔不少于3天，一般每周不超過1次采血。按相應(yīng)的血液儲存條件，手術(shù)前三天完成血液采集。 術(shù)中或術(shù)后分批回輸。,方法,蛙跳式采血：適用于預(yù)計術(shù)中出血量較大單純式采血,蛙跳式采血（400ml/袋）共采集２０００ｍｌ,單純式采血（步積

16、式采血法）,適用于預(yù)計出血量和需要備血量較小的患者。在患者手術(shù)前7～21天采血400～1200mL，每次采血400mL，間隔7天。手術(shù)過程中或術(shù)后需要時進(jìn)行回輸。,血液成分采集方法?手工法?機(jī)采法（單采法）,采血前后給予藥物,鐵劑維生素C葉酸重組人紅細(xì)胞生成素（rHu-EPO）,重組人紅細(xì)胞生成素(rHu-EPO)的應(yīng)用,重組人紅細(xì)胞生成素（rHu-EPO）的效果與機(jī)體鐵的貯存有關(guān)，鐵缺乏時必須補(bǔ)鐵。血栓癥患者如心肌梗死

17、、肺栓塞、腦梗死等及對重組人紅細(xì)胞生成素(rHu-EPO)過敏者禁忌給藥（EPO可使血液粘度上升）。,不良反應(yīng),（一）局部反應(yīng) 1，血腫 2，局部感染（二）全身反應(yīng) 1，貯存式自體輸血手術(shù)前多次采血容易造成血患者血容量不足，血壓過低等不良反應(yīng)。 2，采血過程可能會發(fā)生獻(xiàn)血反應(yīng)。,42,術(shù)前評估篩選,主要針對擇期手術(shù)患者全血PABD。擇期手術(shù)患者由臨床主管醫(yī)生（包括手術(shù)科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生）根據(jù)擇期手

18、術(shù)患者的身體基本情況（血紅蛋白≥110g／L，紅細(xì)胞壓積≥0.33，心功能Ⅱ級以上），預(yù)計手術(shù)中出血和需輸血量，與輸血科一道制定患者術(shù)前采血計劃，動員患者采集血液儲存，以備手術(shù)中、后輸用。,43,評估,符合PABD適應(yīng)證的患者，由接受過培訓(xùn)、具有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行健康咨詢、健康體檢初篩后，再作進(jìn)一步的血液檢測，包括血液常規(guī)、肝臟功能、腎臟功能檢查。根據(jù)以上檢查結(jié)果，對患者是否具有PABD的指證，以及實施PABD的風(fēng)險/受益因素進(jìn)行

19、評估，作出是否適宜自體貯血的結(jié)論。,知情同意,稀釋式自體輸血,稀釋式自體輸血（急性等容血液稀釋),是有效、經(jīng)濟(jì)、方便的自體輸血方法采血的同時等量輸入非細(xì)胞溶液（膠體或晶體液）采出的血液室溫保存，在手術(shù)室內(nèi)輸入,稀釋式自體輸血(ANH),麻醉后手術(shù)前采集自身血，同時輸注膠體液及晶體液來維持血容量稀釋過程中保持血容量基本恒定處于血容量正常的血液稀釋狀態(tài)(ANH)下施行手術(shù)，最大限度地減少術(shù)中紅細(xì)胞的丟失采出的血液于手術(shù)結(jié)束前或術(shù)后

20、回輸給患者,稀釋式自體輸血的適應(yīng)證,所有手術(shù)，如：胸心外科、血管外科、骨科、普通外科、整形外科、腦外科、泌尿外科、婦科、耳鼻喉科、口腔科、器官移植科等。全身情況良好，血紅蛋白≧120g/L，血細(xì)胞比容≧0.33，血小板計數(shù)≧100×109。成人估計出血量＞1000ml的手術(shù)及需要保留凝血因子和血小板的病例（如體外循環(huán)）。稀有血型備血困難（如Rh陰性）及因宗教信仰拒絕接受異體輸血患者。,稀釋式自體輸血的禁忌證,局部感染及

21、有菌血癥可能患者嚴(yán)重貧血，血細(xì)胞比容＜0.30，血小板計數(shù)≦50×109凝血功能障礙者肺部有嚴(yán)重疾患或肺功能衰竭者嚴(yán)重腎病或腎功能衰竭者肝功能衰竭者,血液稀釋界限：血紅蛋白65g/L或紅細(xì)胞比容0.20。麻醉成功后，于一靜脈通道或動脈采血，經(jīng)另一靜脈通道輸注血液稀釋液，同時注意觀察患者生命體征，應(yīng)保持其出入平衡。,界限、方法,晶體液：生理鹽水，乳酸、鈉林格液，膠體液：白蛋白溶液，右旋糖酐，羥乙基淀粉，明膠制劑等

22、?晶膠比為2∶1?稀釋液∶采血量= 2∶1,稀釋液的選擇和應(yīng)用,稀釋式自體輸血的采血量,通常用70ml/kg來估計大多數(shù)成人血容量。采血量一般按總血容量的10％～15％計算，身體情況較好的患者則可達(dá)20％～30％。根據(jù)患者的體重、血細(xì)胞比容（Hct）及預(yù)期失血量確定。,稀釋式自體輸血,血液稀釋程度：一般血細(xì)胞比容（Hct）不宜低于0.25。血容量要維持正常。術(shù)中必須密切監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度、血細(xì)胞比容（Hct）和尿量的變

23、化，必要時應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓。,稀釋式自體輸血的回輸,當(dāng)出血量較多時，以相反順序?qū)⒉杉淖陨硌剌?，即先輸最后放出的稀釋血?；剌斪陨硌獣r要避免出現(xiàn)循環(huán)超負(fù)荷，必要時可在回輸前注射速效利尿劑。,稀釋式自體輸血的優(yōu)點,適應(yīng)證廣：除了明顯貧血及嚴(yán)重心肺疾病患者外，幾乎對大部分手術(shù)患者均適用。血液丟失少：術(shù)中失血流出的是稀釋血，血細(xì)胞成分損失少。相對安全：避免人為錯誤。成本低：不需要特殊設(shè)備，簡單，耗費(fèi)低。,稀釋式自體輸血的注意事項,為減

24、少輸異體血，應(yīng)盡可能與其它技術(shù)一起應(yīng)用，即術(shù)前自身貯血、術(shù)中稀釋式自體輸血及血液回收機(jī)可以聯(lián)合應(yīng)用。 要使稀釋式自體輸血產(chǎn)生預(yù)期的效果，血液動力學(xué)監(jiān)護(hù)以及嚴(yán)格維持正常血容量是很重要的。,回收式自體輸血,回收式自體輸血,概念：用自體血回輸機(jī)在嚴(yán)格的無菌操作技術(shù)下將患者在手術(shù)中或創(chuàng)傷后流失在術(shù)野或體腔內(nèi)無污染的血液回收，經(jīng)機(jī)器過濾、洗滌、濃縮等處理后，于術(shù)中或術(shù)后回輸給患者自體。,回收式自體輸血的前提,患者丟失的自身血液中紅細(xì)胞基本正常

25、，沒有被破壞、污染，回收后可重新利用。,回收式自體輸血的適應(yīng)證,心血管外科、整形外科、骨科、普通外科、婦科等手術(shù)術(shù)中失血量較多者器官移植術(shù)前出血（外傷）,回收式自體輸血的禁忌證,血液中混有膿液、膽汁、胃腸內(nèi)容物等胃腸道疾病、管腔內(nèi)臟穿孔超過4h的開放性創(chuàng)傷傷口感染、菌血癥或敗血癥惡性腫瘤剖宮產(chǎn)術(shù)（羊水污染）等 血液流出血管外超過6h,回收式自體輸血,按回輸時間分為： 術(shù)中回收式自體輸血 術(shù)后回收式自

26、體輸血按處理方式可分為： 非洗滌回收式自體輸血 洗滌回收式自體輸血目前多采用洗滌回收式自體輸血,洗滌回收式自體輸血,是用負(fù)壓吸引術(shù)前、中已出血液。（外傷出血）或/ 和手術(shù)野出血同時加抗凝劑混合后至貯血罐，經(jīng)過濾、離心、洗滌后得到的紅細(xì)胞懸液再回輸給患者的過程。血液回收采用80～100mmHg負(fù)壓吸引。,洗滌回收式自體輸血,可回收手術(shù)野失血量的50%-70%。洗除了90%以上的血漿成分、血小板、細(xì)胞碎屑、

27、游離血紅蛋白和活性物質(zhì)（激活的凝血物質(zhì)、血小板、補(bǔ)體等）。得到了生理鹽水洗滌的壓積紅細(xì)胞。,洗滌回收式自體輸血,洗滌后的回輸血丟失了凝血因子和血小板。強(qiáng)調(diào)：輸注洗滌后紅細(xì)胞超過15個單位時，必須補(bǔ)充血小板、凝血因子。,圖片,并發(fā)癥出血傾向（凝血因子、血小板，纖維蛋白原）血紅蛋白血癥細(xì)菌感染（傷口、醫(yī)源性）,回收式自體輸血的注意事項,無菌操作、加入抗凝劑 術(shù)中常規(guī)回收處理的血液因經(jīng)洗滌操作，其血小板、凝血因子、血漿蛋白等基本丟

28、失，故應(yīng)根據(jù)回收血量（或出血量）予以補(bǔ)充回輸時必須使用輸血器術(shù)中回收處理的血液不得轉(zhuǎn)讓給其它患者使用,回收血液的保存時間,處理后的洗滌濃縮紅細(xì)胞懸浮于生理鹽水中保存并應(yīng)盡快輸用。美國血庫協(xié)會（AABB）的保存時間標(biāo)準(zhǔn)：室溫下（20-24℃）不超過6 h，冷藏保存（1-6℃）要在24h之內(nèi)使用。,自體輸血在臨床的應(yīng)用自體血被公認(rèn)最安全的血液，廣泛應(yīng)用于臨床。三種自體輸血方式各具優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用時，既可單獨(dú)實施，也可兩種或三種聯(lián)合實

29、施。,心血管外科矯形外科創(chuàng)傷外科婦產(chǎn)科特殊宗教信仰人群腫瘤外科,心血管外科中自體輸血,心臟手術(shù)的術(shù)野污染最小，實施術(shù)前血液稀釋，術(shù)中血液回收，紅細(xì)胞回收率高，是最適合開展血液回收的手術(shù)類型。,矯形外科中自體輸血,1，鼓勵采用術(shù)前儲存式自體輸血2，回收式自體輸血,創(chuàng)傷外科中自體輸血,術(shù)中回收式自體輸血,腫瘤外科中自體輸血,一般認(rèn)為是禁忌。研究認(rèn)為： 1，采用微濾器吸附和離心分離法去除腫瘤細(xì)胞 2，用抗癌藥

30、物殺傷殘留癌細(xì)胞或用25Gy射線照射,婦產(chǎn)科中自體輸血,術(shù)中回收式自體輸血,特殊宗教信仰人群中自體輸血,僅能給予自身血液和采用替代方法,血液保護(hù)（blood conservation）就是通過各種方法，保護(hù)血液，防止丟失、破壞和傳染，降低同種異體輸血需求及其風(fēng)險，并有計劃地管理好、利用好這一天然資源。血液保護(hù)這個概念早在20世紀(jì)50年代中期就已提出，隨著血源的短缺和輸血傳播性疾病的嚴(yán)重威脅，血液保護(hù)現(xiàn)已得到全世界的廣泛認(rèn)同和高度重視。

31、 目的：珍惜血液資源，保障患者的安全。,血液保護(hù)的概念,81,血液保護(hù)方法,減 少 出 血 成 分 輸 血 自 體 輸 血,利用紅細(xì)胞生成素（EPO）加強(qiáng)儲血法,術(shù)前至少5天開始用EPO500u/kg皮下注射，每隔1天注射1次，能促進(jìn)骨髓的造血功能，每日攝鐵＞100 mg，刺激紅系造血效果明顯，有效增加病人的Hb量和Hct的值，增加自體血儲備量。EPO除用于無貧血的病人外，即使貧血病人，用EPO治療后也能進(jìn)行自體血儲備。,減少出血

32、控制性降壓技術(shù),一些較大的手術(shù)，采用多種方法和藥物使血管擴(kuò)張，在嚴(yán)密監(jiān)控下行控制性降壓，可使術(shù)野出血減少到最低限度。,血液麻醉,某些藥物作用于凝血，纖溶系統(tǒng)，以抑制某些血液成分的最初反應(yīng)，使之不能激活或處于冬眠狀態(tài)，這些過程都是可逆的，待手術(shù)結(jié)束后再恢復(fù)和“蘇醒”，因其類似全麻過程稱“血液麻醉”。,纖溶酶抑制劑 抑肽酶,抑肽酶是廣譜的蛋白酶抑制劑，一種天然的多肽絲氨酸蛋白酶抑制劑，抑 制纖溶酶、激肽釋放酶、胰蛋白酶

33、，糜蛋白酶及FⅫa。作用：阻斷內(nèi)源性凝血通路、保護(hù)外源性通路，保護(hù)血小板、全身抗炎作用。抑肽酶減少體外循環(huán)下心臟手術(shù)失血40％～50％，特別是減少二次手術(shù)、感染性心內(nèi)膜炎、服用阿斯匹林等心臟術(shù)后病人的失血量。缺點：抑肽酶價格昂貴，有過敏反應(yīng)危險，尤其是二次使用者過敏反應(yīng)的發(fā)生率約2.8％,纖溶酶抑制劑化學(xué)合成的抗纖溶藥,國外對首次擇期的冠脈搭橋術(shù)多先采用化學(xué)合成的抗纖溶藥6－氨基己酸（EACA），氨甲環(huán)酸(TA)，可減少失血3