貯存式自體輸血課件

1、貯存式自體輸血及進(jìn)展,鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院 張霞 飛,2,貯存式自身輸血(preoperative autologous blood donation，PABD)在20世紀(jì)30年代第一個(gè)血庫成立就被提倡，到1992年達(dá)到高峰(采血率達(dá)8.5％，輸血率達(dá)5.0%）。至2001年采血率為4.0％，而輸血率為2.6%。鑒于輸異體血安全性問題及血源短缺情況。PABD已作為一種標(biāo)準(zhǔn)操作應(yīng)用于擇期手術(shù)，并將繼續(xù)發(fā)揮其作用。,貯存式自身輸血,Bre

2、cher M E，Goodnough LT．Transfusion，2002，42(12)：1618,3,一、定義、分類,（一）定義（二）分類,4,（一）定義,●貯存式自體輸血（PABD） 是指在一定時(shí)間內(nèi)采集患者全血或/和血液成分并作相應(yīng)保存，在其治療時(shí)再回輸保存的血液。,5,（二）分類,●1. 全血PABD●2. 血液成分PABD 紅細(xì)胞PABD 。 血漿PABD 。

3、 血小板PABD 。 外周血造血干細(xì)胞PABD 。,,,6,二、優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn),（一）優(yōu)點(diǎn)（二）缺點(diǎn),PABD的優(yōu)點(diǎn)：,,增加血液供應(yīng)增強(qiáng)造血功能（采血后能刺激患者的骨髓造血干細(xì)胞分化，增加紅細(xì)胞生成）預(yù)防免疫抑制 （對于減少腫瘤復(fù)發(fā)及術(shù)后感染有著明顯作用）提高輸血安全性：,,,PABD的缺點(diǎn)：,浪費(fèi)較為嚴(yán)重——采集了過多的血液成本與效益比低—— 安排時(shí)間采血，血液采集、保存及檢測等需一定費(fèi)用，若不在醫(yī)

4、院采血?jiǎng)t需要額外的運(yùn)輸費(fèi)用。血液的固有浪費(fèi)及自身血采集的相關(guān)費(fèi)用使得PABD的性價(jià)比較低,8,相對不安全,9,,MeCullough J．Elsevier Churchill Livingstone，2005，111～ 130,10,三、適應(yīng)證、禁忌證,（一）適應(yīng)證（二）禁忌證,（一）適應(yīng)證,全身狀況良好，ASAI～I(xiàn)I級，準(zhǔn)備擇期手術(shù)，而預(yù)期術(shù)中出血量>600ml及要求自體輸血并能配合采血的擇期手術(shù)患者。已對同種輸血產(chǎn)生免疫

5、抗體的手術(shù)患者和既往有嚴(yán)重輸血反應(yīng)者。稀有血型或曾經(jīng)配血發(fā)生困難者。因宗教信仰不接受同種輸血的患者。PABD常用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，血管外科手術(shù)，心臟外科手術(shù)或胸外科手術(shù)，其中以全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最為適合。,11,12,●美國血庫協(xié)會(huì)(AABB)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定只要采血前Hb≥110g／L，Hct≥0.33的患者均可應(yīng)用PABD ，無年齡及體重限制。兒科患者在對其身體狀況充分評價(jià)及采血量作出適當(dāng)調(diào)整后可進(jìn)行PABD。對于計(jì)劃剖宮產(chǎn)而有可能需要輸

6、血的孕婦，建議貯存自身血，尤其是稀有血型的孕婦。某些手術(shù)由于幾乎不需要輸血而不必應(yīng)用PABD 。,（二）禁忌證,有細(xì)菌感染或正在使用抗生素（因?yàn)檠涸谫A存期內(nèi)細(xì)菌會(huì)增殖，將其回輸會(huì)導(dǎo)致菌血癥）。不能耐受放血的嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄癥、室性心律失常、新近的心肌梗死癥、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重的高血壓、充血性心力衰竭。癲癇頻繁發(fā)作者。未明確需要外科手術(shù)的嚴(yán)重心肺疾病者。重度冠狀動(dòng)脈左總干病變者。紫紺型心臟病者。有獻(xiàn)血史并在獻(xiàn)血后發(fā)生遲發(fā)性昏

7、厥者。有遺傳缺陷造成紅細(xì)胞膜異常、血紅蛋白異常或紅細(xì)胞酶缺乏，使自體血液在貯存期間易溶血的患者。,13,14,四、術(shù)前評估篩選與準(zhǔn)備,（一）評估（二）篩選（入選標(biāo)準(zhǔn)）（三）準(zhǔn)備,15,五、術(shù)前評估篩選與準(zhǔn)備,主要針對擇期手術(shù)患者全血PABD。擇期手術(shù)患者由臨床主管醫(yī)生（包括手術(shù)科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生）根據(jù)擇期手術(shù)患者的身體基本情況(血紅蛋白≥110g／L，紅細(xì)胞壓積≥0.33，心功能Ⅱ級以上)，預(yù)計(jì)手術(shù)中出血和需輸血量，與輸血科一道制

8、定患者術(shù)前采血計(jì)劃，動(dòng)員患者采集血液儲存，以備手術(shù)中、后輸用。,16,（一）評估,符合PABD適應(yīng)證的患者，由接受過培訓(xùn)、具有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行健康咨詢、健康體檢初篩后，再作進(jìn)一步的血液檢測，包括血液常規(guī)、肝臟功能、腎臟功能檢查。根據(jù)以上檢查結(jié)果，對患者是否具有PABD的指證，以及實(shí)施PABD的風(fēng)險(xiǎn)/受益因素進(jìn)行評估，作出是否適宜自體貯血的結(jié)論。,（二）篩選（入選標(biāo)準(zhǔn)）,外周血象及造血機(jī)能正常，Hb≥110g／L，Hct≥0.33

9、。長期血紅蛋白較低者，其上述二標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬，長期血小板低下且無任何出血傾向者可放寬至血小板計(jì)數(shù)大于80×109/L。血小板功能正常和凝血系統(tǒng)功能正常。無嚴(yán)重內(nèi)臟疾?。ㄐ?、肝、肺、腎功能嚴(yán)重?fù)p害等），但該臟器需要手術(shù)治療時(shí)除外。無感染性發(fā)熱或無菌血癥。術(shù)前估計(jì)失血量大于600ml，兒童或身體弱小者可依體重適當(dāng)下調(diào)?；颊咦栽负献?。,17,18,（三）準(zhǔn)備,1.告知：遵循自愿和知情同意的原則，對自體獻(xiàn)血者履行相關(guān)事項(xiàng)的告

10、知，將自體貯血適宜性評估的結(jié)論告知患者。采集血液成分時(shí)，如需使用藥物進(jìn)行血液成分動(dòng)員，應(yīng)明確告知患者。2.簽署：由患者本人和（或）監(jiān)護(hù)人簽署 《自體輸血治療知情同意書》。 3.制定方案：自體貯血的采血量、時(shí)機(jī)等應(yīng)由臨床主管醫(yī)生和操作醫(yī)生根據(jù)術(shù)前時(shí)間長短、術(shù)中估計(jì)失血量、患者耐受性等綜合考慮，共同商定采血方案。由臨床主管醫(yī)生、操作醫(yī)生、患者本人和（或）監(jiān)護(hù)人共同簽署《貯存式自體輸血申請單》。,19,六、采血操作步驟,術(shù)前PABD的采

11、血過程與異體獻(xiàn)血過程相似，通常對估計(jì)手術(shù)中可能要輸血的患者于術(shù)前4～6周根據(jù)需要抽取一定量的血液，一般分幾次抽取，可以分為以下兩種放血方式。,20,具體做法1,（1）確定采血量：患者每次采血前Hb≥110g／L，Hct≥0.33，可按總血量的l0%～l5%采集自體血，每次200ml或400ml。一般每次最高限量450±25ml。（2）采血時(shí)機(jī)：最好在擇期手術(shù)前4～6周開始采血以保證有足夠的時(shí)間使紅細(xì)胞再生。兩次采血

12、時(shí)間間隔不少于3d，直至術(shù)前72h。數(shù)學(xué)模型及臨床經(jīng)驗(yàn)表明在接受術(shù)前15d采血效果不理想。因?yàn)榛颊邲]有足夠時(shí)間再生紅細(xì)胞，有些患者會(huì)因?yàn)椴裳鸬尼t(yī)源性貧血而回輸血液或在出院時(shí)出現(xiàn)明顯貧血。,21,具體做法2,（3）藥物：自體獻(xiàn)血者采血前可服適量硫酸亞鐵，加速紅細(xì)胞生成；如手術(shù)需血量大，有條件者可應(yīng)用紅細(xì)胞生成素（EPO），促進(jìn)紅細(xì)胞系祖細(xì)胞增殖與分化，增加術(shù)前備血量。（4）一般準(zhǔn)備：采血前一天晚上不要飲食過飽、不要過

13、度疲勞，要有充足的睡眠，洗澡。當(dāng)日清淡飲食，不吃油膩食物。（5）住院：擇期手術(shù)患者預(yù)存血期間不需住院，可待貯血量能夠滿足手術(shù)輸血量后再住院進(jìn)行手術(shù)治療。,,22,（一）人員、設(shè)施及流程（二）采血操作（三）血液保存,23,（一）人員、設(shè)施及流程,1.人員與職責(zé) 2.血液采集室 3.物品和器材4.工作流程,24,1．人員與職責(zé),（1）采血人員：應(yīng)持有衛(wèi)生技術(shù)人員資格證，并經(jīng)過血液采集技術(shù)培訓(xùn)，熟練掌握血液采集技術(shù)和采血

14、反應(yīng)處理的醫(yī)療單位人員。 （2）設(shè)備管理部門： 負(fù)責(zé)微電腦采液控制器或可調(diào)式智能搖擺秤計(jì)量檢定的送檢。（3）材料采購部門：設(shè)備科采購部門負(fù)責(zé)采購符合資質(zhì)的一次性采血袋。（4）患者主管醫(yī)師：負(fù)責(zé)患者自體輸血適應(yīng)征的評估和采血量的確認(rèn)，以及《自體輸血治療知情同意書》、《貯存式自體輸血申請單》的填寫，并負(fù)責(zé)患者血液采集過程中的觀察與獻(xiàn)血反應(yīng)的處理。,25,2．血液采集室,●每個(gè)采血工作室應(yīng)有獨(dú)立的采血、留樣、記錄、貼標(biāo)簽及動(dòng)

15、態(tài)監(jiān)護(hù)儀的操作設(shè)施和縝密流程，有良好的光照和通風(fēng)，房間便于衛(wèi)生清潔、消毒。采血前采血工作室要做好紫外線消毒工作。,26,3．物品和器材,（1）基本采血物品：包括一次性無菌手套、一次性口罩、一次性帽子、2%碘酊、75%乙醇、止血貼、采血椅（床）、止血帶、消毒棉簽（棉球）、敷料﹑止血鉗（止血夾）﹑一次性采血袋；開展成分貯血應(yīng)準(zhǔn)備血液成分采集設(shè)備（血細(xì)胞分離機(jī)）及相關(guān)物料。（2）基本急救藥品：包括強(qiáng)心、升壓、呼吸興奮、抗過敏、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)容等藥

16、品，保證藥品齊全并在有效期內(nèi)。（3）基本急救器材：包括氧氣瓶、簡易呼吸器、一次性靜脈穿刺針、無菌靜脈輸液器及無菌注射器。（4）儀器：采血秤（微電腦采液器或可調(diào)式智能搖擺秤）、高頻熱合機(jī)、冰箱。,4.工作流程（如下圖）：,27,28,（二）采血操作,1.采血前準(zhǔn)備2.采血3.采血后4.其他,29,1．采血前準(zhǔn)備,（1）核對患者：采血員應(yīng)核對自體獻(xiàn)血者的姓名、有效身份證件原件、ABO和Rh血型、科別、門急診（或住院）號等，核對無誤

17、，Hb、Hct、血壓、脈搏等符合要求。檢查《自體輸血治療知情同意書》、《貯存式自體輸血申請單》《貯存式自體輸血征詢表》，并確認(rèn)主管醫(yī)生及患者簽名和擬采血量。（2）監(jiān)測：常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測HR、NIBP、ECG、SPO2。采血過程嚴(yán)密觀察患者，與其進(jìn)行交流，觀察其面色、表情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置采血不良反應(yīng)。（3）檢查血袋：采血前檢查血袋外包裝有無破損、采血袋有無滲漏、霉變，有無正式批準(zhǔn)文號，是否在有效期內(nèi)等，同時(shí)檢查抗凝劑有無混濁或異物，

18、并予以加壓檢查確認(rèn)合格后待用。,30,1．采血前準(zhǔn)備（續(xù)）,（4）打印標(biāo)簽：內(nèi)容包括采血編號、自體獻(xiàn)血者姓名、ABO和Rh血型、科別、門急診（住院）號、采血量、采血日期、采血者姓名或工作編號、醫(yī)院名稱、血液品種等，并有“僅供自體輸血”的明顯標(biāo)記《貯存式自體輸血血袋標(biāo)簽》。（5）靜脈選擇：采血時(shí)應(yīng)選擇上肢肘窩部清晰可見、較粗大、充盈、彈性好、易固定的靜脈，最多選用的是正中靜脈，其次是貴要靜脈，頭靜脈由于易滑動(dòng)，前者不易觸及時(shí)才選用。（

19、6）穿刺部位準(zhǔn)備：檢查采血部位應(yīng)無畸形、炎癥、皮疹、疤痕及不適于做局部穿刺的疾患。在消毒上方系好止血帶，然后用楊弛復(fù)合碘醫(yī)用消毒棉簽（有效期48小時(shí)，消毒液打開包裝時(shí)注明日期及時(shí)間）由內(nèi)向外作螺旋形消毒2遍，范圍不小于10×10cm，作用時(shí)間不少于1分鐘；或用2%碘酊棉簽消毒1分鐘以上，再用75%酒精棉簽脫碘，由內(nèi)向外螺旋形涂擦至少二次，消毒時(shí)切忌往返，干燥后即可穿刺。,31,1．采血前準(zhǔn)備（續(xù)）,（7）準(zhǔn)備血袋：取與采血量相

20、同規(guī)格的采血袋放在工作臺面或采血稱上，用血管鉗或夾子在針頭附近夾住采血導(dǎo)管，拔去針帽即可進(jìn)針，見回血后打開血管鉗或夾子；如操作不當(dāng)發(fā)生空氣回流至血袋內(nèi)造成血液潛在污染的可能，則該血袋作為報(bào)廢處理。（8）采血人員：雙手消毒，以肥皂流水洗凈后用0.1%新潔爾滅液浸泡1～3分鐘，并準(zhǔn)備消毒毛巾（或消毒紙巾）備用，采血時(shí)工作人員應(yīng)戴手套。,32,2. 采血,（1）靜脈穿刺: 靜脈穿刺應(yīng)做到緊（繃緊皮膚）、快（動(dòng)作敏捷，皮膚及血管一次性穿刺到位

21、）、直（直接從血管上方穿刺）、角度（采用穿刺針與皮膚約呈10～30度進(jìn)針）、平（見回血或突破感后迅速改變角度平行將穿刺針沿血管方向約進(jìn)1cm后固定）。如需要二次進(jìn)針必須做到新針、新部位和重新消毒；進(jìn)針成功后固定針頭后，穿刺點(diǎn)敷蓋輸液固定貼或創(chuàng)口貼，近針頭導(dǎo)管用輸液貼或該獻(xiàn)血者條形碼標(biāo)簽固定。如靜脈不明顯者需再用手指觸摸進(jìn)針點(diǎn)，須重新消毒后再進(jìn)行靜脈穿刺。調(diào)節(jié)止血帶松緊度，不可太緊，以免影響血流量，同時(shí)囑獻(xiàn)血者反復(fù)做握拳、放松動(dòng)作，并左右

22、輕晃血袋以混勻血液，置于微電腦采液控制器的托盤內(nèi)，啟動(dòng)搖擺功能。（2）采血速度: 血液一經(jīng)流出應(yīng)立即與抗凝劑接觸，并充分混合，采血全過程應(yīng)保持采血血液流暢、不間斷。維持靜脈穿刺點(diǎn)與血袋的落差，囑患者不停的做松握拳動(dòng)作，可利用血袋高度調(diào)節(jié)采血速度，200ml采血時(shí)間控制＜5分鐘，依次類推。,33,2. 采血（續(xù)）,（3）觀察患者: 采血過程中應(yīng)與患者進(jìn)行情感交流，告知血液采集后的注意事項(xiàng)，分散患者的注意力，同時(shí)注意觀察患者的臉色、表情，

23、如發(fā)現(xiàn)獻(xiàn)血者面色蒼白、惡心嘔吐、出冷汗等異常情況或發(fā)生局部血腫、針頭阻塞時(shí)應(yīng)立即終止采血，會(huì)同主管醫(yī)生及時(shí)采取相應(yīng)措施。（4）觀察血流: 血液采集過程中必須將血液與抗凝劑保存液充分均勻混合。密切注意血流是否通暢，如發(fā)現(xiàn)血流不暢時(shí)應(yīng)檢查：針頭斜面是否向上、是否貼住血管壁、是否全部進(jìn)入血管內(nèi)或針頭是否刺穿血管、采血導(dǎo)管某部位擠壓粘連或變形、止血帶壓力不足或過高引起表淺靜脈充盈不良或深部靜脈回流受、患者精神緊張出現(xiàn)獻(xiàn)血反應(yīng)造成靜脈塌陷等等，

24、及時(shí)處理，保證血流通暢，減少凝塊血、血量不足等現(xiàn)象。,34,2. 采血（續(xù)）,（5）電源:在血液采集過程中，如果發(fā)生停電，應(yīng)使用帶有不間斷電源的微電腦采液器，并及時(shí)發(fā)電；平時(shí)應(yīng)保持不間斷電源（包括外接UPS）充電狀態(tài)，以防急用；（6）監(jiān)測采血量:當(dāng)采集的血液足量時(shí)采液器會(huì)發(fā)出“嘟嘟”報(bào)警聲，查看顯示屏數(shù)字足量時(shí)，用止血鉗或夾子在距針尾約1cm處夾住采血導(dǎo)管（CM-735采血稱會(huì)自動(dòng)夾住），止血鉗應(yīng)夾到極限，防止松脫。松開止血帶，用左手

25、食指在針尖的上方約2cm外繃緊患者手臂皮膚，右手持針柄，并略將針柄抬高10°～15°迅速拔針，左手拇指同時(shí)用消毒棉球沿血管縱向按壓緊壓針眼，囑患者用3個(gè)手指沿靜脈靜脈走向緊壓針眼至少5分鐘。血袋熱合按《熱合機(jī)操作規(guī)程》要求執(zhí)行。,35,3.采血后,(1)患者：囑自體獻(xiàn)血者指壓穿刺針眼10min后檢查有無出血，如有出血?jiǎng)t抬高手臂，用手指繼續(xù)壓迫出血部位，并更換被血污染的棉球，如無出血及無不良反應(yīng)貼止血貼，原位休息片刻，

26、然后緩慢起來，到休息室繼續(xù)觀察15-20分鐘，注意穿刺部位的止血情況，并飲用飲料，無不良反應(yīng)后再離開。(2)血袋標(biāo)簽：填寫標(biāo)簽上的相關(guān)信息，并粘貼于血袋空白面的正中，同時(shí)要求患者簽名確認(rèn)。(3)記錄：①在《貯存式自體輸血征詢表》上填寫采血日期、采血開始進(jìn)針時(shí)間、采血完成撥針時(shí)間、采血量、采血者姓名等；②采血結(jié)束必須再次核查患者身份、血袋信息、《貯存式自體輸血征詢表》中的患者姓名、血型、標(biāo)識和采血信息，確保準(zhǔn)確無誤，將《貯存式自體輸血

27、征詢表》交于主管醫(yī)生，把保存在病歷中；③在輸血科《貯存式自體輸血采集工作記錄》等表單中完成相關(guān)采血涉及的信息記錄。,36,4.其他,（1）采血過程中應(yīng)保證采血量準(zhǔn)確，禁止空氣倒灌等現(xiàn)象發(fā)生，一旦出現(xiàn)作報(bào)廢處理。（2）如涉及貯存式全血的成分制備、血液冷凍保存及機(jī)采成分采集與當(dāng)?shù)夭晒┭獧C(jī)構(gòu)聯(lián)系。（3）特殊情況處理原則：《貯存式自體輸血不適和反應(yīng)》。 (4) 兒童及未成年患者應(yīng)減少血袋中抗凝劑用量以防止血液回輸時(shí)出現(xiàn)枸椽酸鹽中毒,37

28、,（三）血液保存,自體血的保存方式及保存期,38,七、貯存血回輸,39,●血液貯存、發(fā)放、臨床輸注等要求與同種異體血液相同。自體貯血要根據(jù)術(shù)中出血情況與手術(shù)和麻醉醫(yī)師溝通，靈活、從嚴(yán)把握指證。,40,關(guān)于PABD的輸血閾值,通常應(yīng)用PABD技術(shù)采集的自身血于術(shù)中或術(shù)后再回輸給患者，但是在Hb為多少時(shí)開始回輸最適當(dāng)?,由于輸自身血及異體血均可對患者造成一定風(fēng)險(xiǎn)，而且異體輸血引起的死亡風(fēng)險(xiǎn)(輸血傳播的疾病及輸血相關(guān)急性肺損傷)現(xiàn)在已低于人為

29、差錯(cuò)(PABD及異體輸血均可發(fā)生)引起的死亡風(fēng)險(xiǎn)，因而PABD應(yīng)該與異體輸血有著相似的輸血閾值,41,1．申請,●臨床主管醫(yī)師提出自體血液回輸申請，開具自體輸血血液回輸申請單，并提供患者血液標(biāo)本進(jìn)行輸血前輸血相關(guān)傳染病標(biāo)志物檢測（乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體、梅毒螺旋體抗體等）。注明采血量、采血時(shí)間及申請用血的品種和回輸量。,42,2．輸血科復(fù)檢,（1）復(fù)核自體輸血血液回輸申請單。（2）核對自體貯存血，包括采

30、血編號、患者姓名、ABO和Rh血型、科別、門急診（住院）號、采血日期、采血者姓名或工作編號、醫(yī)院名稱、血液品種等信息。（3）擬發(fā)出血液進(jìn)行外觀檢查，應(yīng)無氣泡、無溶血、無變色、無凝塊。,43,3．血液的提取,●由醫(yī)護(hù)人員持該患者自體輸血血液回輸申請單到輸血科取血，取血和發(fā)血人員應(yīng)當(dāng)面對自體輸血血液回輸申請單和血液進(jìn)行核對，核對無誤后方能取血，并進(jìn)行簽名登記。,44,4．回輸前核對,●施行輸血治療護(hù)士應(yīng)床邊或手術(shù)臺前對血液和患者進(jìn)行核對。

31、內(nèi)容包括患者姓名、科別、門急診（住院）號、ABO和Rh血型和血液保存期限。,45,5．輸血,●核對無誤后按同種異體血液輸注常規(guī)實(shí)施血液回輸，并監(jiān)測輸血過程。遵循先采集先回輸原則。,46,6．記錄,●應(yīng)填寫輸血記錄單，將血液回輸情況作記錄。,47,患者對PABD優(yōu)點(diǎn)認(rèn)識不足，部分患者以身體虛弱為由拒絕自體輸血?；颊叱謧鹘y(tǒng)觀念，以為異體輸血會(huì)有助于提高機(jī)體的抵抗力，而沒有充分認(rèn)識異體輸血的危險(xiǎn)性和并發(fā)癥。與沒有出臺自體輸血具體的鼓勵(lì)政策