臨床合理用血與自體輸血

1、一、輸血形勢嚴峻,異體輸血危險性仍高輸血需求量逐年增高臨床不合理輸血仍高公民的自愿獻血率低,1.異體輸血的危險性 免疫抑制 發(fā)熱反應 過敏反應 溶血反應,可以通過輸血傳播的傳染病 愛滋病 （ HIV ）乙型肝炎 （HBV） 丙型肝炎（ HCV）巨細胞病毒（CMV）梅 毒 瘧疾,檢測缺陷使輸血存致病風險,公眾要樹立正確的用血觀念，能不輸血的時候就不要

2、輸血。 “即使我們用最好的試劑、最科學的方法、最靈敏的儀器、最優(yōu)秀的人員去檢驗，還是有一段危險期檢查不出來。輸血只有在不得不用的時候，我們才選擇使用。 ”,2.輸血需求量逐年增高10多年前我國臨床用血量約800噸, 2011年上升到 4 000噸,每年以7 %-10%的速度遞增 。我國的人均用血量僅為1.6ml，北京、上海為5.4ml,而全球平均為8ml，美國25.6ml。血液供求矛盾將不斷擴大

3、。潛在的醫(yī)療用血需求會越來越大。大城市、大醫(yī)院 血源緊張的程度已影響了正常醫(yī)療,一些大中城 市每年仍可能發(fā)生季節(jié)性“血荒” 。,3.臨床不合理輸血率仍高不合理輸血占30%以上,4.自愿獻血率低 從全國來看，公民無償獻血的血源不足。來自WHO （2007）的報告，1 000人獻血率如下： 30 歐洲 美國,5.自己的血是最安全的血,防止血液傳播性疾病防止輸血不良反應,防止因大量

4、輸血引發(fā)的免疫抑制、術后感染緩解血源緊張,特殊血型,宗教信仰,大失血,突發(fā)事件,二. 血液保護的概念,少出血,少輸血,不輸血 科學合理用血自體輸血 預防血液傳播性疾病和輸血不良反應,,三.自身輸血-血液保護的重要手段,自身輸血的種類,貯存式自身輸血急性等容血液稀釋回收式自身輸血,1 .貯存式自身輸血,術前一定時間采集患者自身的血液進行保存,在手術期間輸用。,貯存式自身輸血的適應癥,一般情況好，擇期大手術孕婦嚴

5、重輸血反應史稀有血型為家庭成員供血邊遠地區(qū),貯存式自身輸血的缺點,需要血庫儲存多次采血,延長術前等待時間有一定風險: 降低患者術前 Hb 細菌污染, 過期可能浪費,2. 血液稀釋,麻醉后，抽取一定量自身血，同時輸入膠體液或等滲晶體液使血液適度稀釋、Hct↓、減少術中血液有形成份丟失。,血液稀釋的缺點：操作需一定經驗，需要人員和時間，可能誘發(fā)心肌梗死和肺水腫。有較多的禁忌證: 貧血

6、,凝血功能障礙,心功能不全,嚴重低蛋白 血癥或肝腎功能不全,3 .回收式自身輸血,*使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術失血及術后引流血液進行回收，經抗凝、濾過 、分離、清洗后，所得的濃縮紅細胞回輸給患者。,“血液保護”的重要內容之一，就是要將術中失去的血盡可能收回來，以減少異體血輸入。什么是最好的血？“自體血”。,濃縮紅細胞 回輸

7、 濾過 貯存 分離 清洗 凝塊、異物 破碎紅細胞 抗凝藥

8、 血小板、游離Hb、組織碎片,*術中自體血回輸的流程：,,,,,,,,,術野血,負壓吸引,肝素鹽水,,* 庫血與自體血 紅細胞比較 庫血 自體血2,3-DPG含量 低

9、 高形態(tài)及運氧能力 異常 差 正常 好變形性及聚集性 下降 增加 正常 好抗酸緩沖力 差 好壽命及活力

10、 縮短 差 正常 好,,,,術中自體血回輸的適應證,預計術中失血400ml以上的無菌手術。其應用范圍：1）創(chuàng)傷出血：大血管損傷、胸腔內出血、肝破裂、脾破裂、脊柱外傷等；2）心臟、大血管外科手術；3）骨科：全髖置換術、骨折切開復位內固定術、脊柱手術（脊柱融合術、畸形矯正）等；,4）婦產科：異位妊娠破裂大出血等手術；5）腹部外科：肝脾手術、門脈高壓分流術等；6）

11、神經外科：動靜脈畸形、動脈瘤、原發(fā)性癲癇、腦外傷手術等；7）其他適合血液回收利用的情況。,禁忌證,1）血液被消毒液、細菌等污染時；2）回收血液出現大量溶血時；3）回收血中有惡性腫瘤細胞時（已發(fā)生血行轉移等特殊情況除外）；4）伴有敗血癥、鐮狀細胞貧血等不適合血液回收的情況；,骨科手術 創(chuàng)傷大、出血多、不易止血。無菌條件好，是應用血液回收機最多的一類手術。,部分病例回收血中混有較多的脂肪， 將不急用的洗滌紅細胞在

12、輸血袋內存放10~20min， 脂肪滴可在上面形成脂肪層而被棄除。 白細胞過濾器可去除99%的脂肪。 出血快可因抗凝劑相對不足,形成纖維凝塊，應加大抗凝劑，纖維凝塊可經過濾清除。 術野可能含有骨碎片、骨水泥，盡量避免將上述內容回吸,加大沖洗液量(1500ml清洗液清洗250ml )。 必要時在回輸前通過白細胞過濾器將其大部清除。,心血管手術心臟手術已廣泛使用血液回收機。包括：瓣膜手術、 CAG

13、B手術、先心病手術、非CPB手術、動脈瘤手術等。 心臟手術常伴大量出血，創(chuàng)面大、肝素化、CPB等是紅細胞破壞的主要原因。體外循環(huán)的機械損傷、血液與空氣的接觸都可導致紅細胞的破壞，體外循環(huán)結束后的剩余血還有大量肝素。 因此，術中出血及CPB殘留血均應用血液回收機處理后再回輸為好。但CPB轉機時間短的，可直接回輸。,神經外科手術血液回收的應用,手術種類：1）腦血管手術：顱內動脈瘤、顱內血管

14、畸形。此類手術出血量大，是最適宜術中血液回收的類型。2）良性腫瘤：腦膜瘤、顱咽管瘤、垂體瘤、聽神經瘤、神經鞘瘤等，對疑有惡性的病例需在回輸時應用白細胞過濾器。3）惡性腫瘤：膠質瘤、星形細胞瘤、髓母細胞瘤，可在開關顱時使用，取瘤期間禁用血液回收。4）閉合性顱腦損傷。對位于靜脈竇區(qū)的或可能損傷動脈和大靜脈的凹陷骨折手術，硬膜外血腫清除術。5）原發(fā)性癲癇,神經外科手術的出血特點 1）出血主要在操作臨近大血管和靜脈竇，以及切除供血豐富

15、的腫瘤時?？焖俅罅砍鲅獣r難以準確止血；2）開關顱期間，易發(fā)生較快較廣泛的滲血。 對上述估計可能發(fā)生快速大量出血時，應準備同時使用2-3條吸引器收集出血，并采用3 000容量大貯血罐。必要時可用較大的負壓吸引，以保證吸引效果。,肝脾手術、門脈高壓分流術 此類手術出血多，是回收的適應證。但患者可能有凝血異常。 擠壓肝組織可能釋放某些酶，有膽汁等混入的可能，需具體分析、處理。,外傷、出血：

16、,宮外孕 肺及肋間動脈損傷脾破裂、肝破裂心臟外傷胸腹聯合傷腸系膜動脈損傷股骨干骨折、股動脈損傷,血液流出血管外，回收以<24小時為宜懷疑血液被細菌、糞便污染和血液嚴重溶血者，應為禁忌。創(chuàng)傷涉及肝膽時，其部位在膽管以上，可作回收;以下部位慎用，應可引起全身感染。,術中自體血回收的注意事項,凝血障礙 血液回收的大出血病人常伴有凝血障礙，多數非血液回收所致。應依據凝血方面的檢查針對病因作相應的處理。1）血液回

17、收僅為濃縮紅細胞，出血量大可致凝血因子、纖維蛋白原的破壞減少的凝血障礙，即稀釋性凝血病。若PT或APTT>正常1.5倍，應給予新鮮冰凍血漿（FFP）。有時尚需輸用纖維蛋白原。2）若血小板少於5×109/L，則應予以補充血小板，有建議每回輸3 000 ml的回收血液時需補充3 U FFP和12 U Plt。,3）如考慮為大量回收血（3000ml以上）后血液中肝素較多，可測ACT（活化凝血時間），ACT明顯延長，可給予魚精

18、蛋白拮抗。4）當出血傾向使用以上手段均難以控制時，可以補充新鮮（最長不超過采血后24 -- 48小時）全血或血漿，多能在短時間內糾正出血傾向。,血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿 游離血紅蛋白清洗不夠, 可發(fā)生血紅蛋白血癥，嚴重者產生血紅蛋白尿，對少尿患者有害。當游離血紅蛋白水平在1.5g/L以下時一般為一過性的血紅蛋白尿，可于一周內自行恢復，無需特殊處理。,術中自體血回輸應避免回收以下內容：1)藥物

19、凝固劑 ,海綿/纖維樣物 ：明膠海綿、氧化纖維素、凝血酶等?？梢鹣到y凝塊或栓塞。2)灌洗液 酒精、抗生素、聚維酮碘、漂白劑、過氧化氫、高漲鹽水、低漲鹽水等?？梢鸺t細胞溶解、皺縮或凝固3)其他 羊水、骨碎片、脂肪、胃胰液等?？梢鹉⑺ㄈ?、紅細胞溶解。處理：避免回吸上述物質，局部用大量生理鹽水沖洗。,最好使用＜40?m的血液過濾器充分抗凝回收的血液（500ml N.S中肝素1 .5萬u）吸引

20、器負壓不 ＞ - 200mmHg,*特殊病例對于回收血中可能含有細菌、羊水、腫瘤細胞的條件。是否采用自體血回收，應由臨床醫(yī)師根據病人的個體情況、最新的進展，權衡利弊決定。,1 )產科出血中的應用 術中自體血回收作為血液保護的重要部分，目前尚未被產科常規(guī)地采用，主要基于可能導致的妊娠婦女羊水栓塞和發(fā)生同種異體免疫的擔憂。 近年來隨著臨床實踐，上述可能導致并發(fā)癥的理論并未得到支持。因而，許多國家ICS在產科的應用

21、已有明顯的進展。,2 ) 腫瘤患者應用的近展不推薦其用于惡性腫瘤病例，是因考慮到可能腫瘤細胞被回輸而導致轉移。但一些報道提示的ICS使用，并未明顯引起腫瘤的轉移：兩組關于根治性前列腺切除術及膀胱切除術病例，ICS的使用未有腫瘤轉移及存活時間的差別。前瞻性的肝癌手術的研究，也顯示用與不用的兩組無轉移率的差異。相反，有證據表明異體輸血本身有術后感染和疾病復發(fā)的可能。,NICE(英國國家健康衛(wèi)生醫(yī)療質量標準署)于2008年4月批準在泌

22、尿外科惡性腫瘤病例使用?，F在已可常規(guī)用于上述病例。術中血液回收應避開腫瘤部位，以免腫瘤細胞回吸。體外實驗證明白細胞過濾器可顯著減少腫瘤細胞。,3 )腸道污染腸道污染是ICS的禁忌癥，除非是緊急大出血。然而，有報道腹部創(chuàng)傷行開腹手術的患者，自體血回輸可顯著減少異體血用量，但術后感染率、死亡率與是否自體血回輸無相關。相關必要的措施： 對腹腔瘺出物作再初的評估 增加沖洗液量 使用廣譜抗生素,自身輸血的聯合

23、應用,術前自身貯血術中ANH AHH術中血液回收術后自體血回收,4)術后自體血回收(Postoperative blood salvage) 術后自體血回收是自體血回收的一種有效方法，通常采用過濾血液的裝置，但有爭議。清洗的方法更理想。,四.臨床合理用血,1.制 度,山東省衛(wèi)生廳文件《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》2011.10,《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011 年版）》

24、 （衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號）,第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進,十九、輸血管理與持續(xù)改進,建立臨床輸血管理委員會并履行工 職能 人員組成包括醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、護理、檢驗等相關專業(yè)的專家,（1）履行對本機構臨床用血的規(guī)章制度審訂職責，并監(jiān)督實施；（2）監(jiān)測、分析臨床用血情況，推進臨床合理用血；（3）推廣血液保護及輸血新技術，對醫(yī)務人員進行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識

25、教育培訓。,1.有臨床輸血管理相關制度和實施細則。內容涵蓋本機構輸血管理的全過程。2．對醫(yī)務人員進行臨床輸血相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓。,輸血科和臨床醫(yī)務人員對輸血相關制度知曉率100% 相關科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實際工作與制度要求符合率100%。 用血適應證合格率100%。,,異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長。 自體輸血率達到 25% - 35%。,2. 血液管理,血

26、液管理是一項綜合性措施， 需要各科的合作， 有一個共同的指南。,各科合作,醫(yī)務處 協調管理,宣傳推廣輸血科安全的血源,成分輸血,自體輸血手術科微創(chuàng)手術，嚴格止血，合理用血麻醉科減少出血，合理用血，血液保護血液保護既是制度的要求又是自覺的行動,不輸或少輸血：術前貧血的評估和處理，提高患者的Hb，提高對手術失血的耐受力，鐵劑和EPO的應用手術完善止血技術，術中、術后減少失血的各種技術（控制性低血

27、壓, 凝血管理，體位、避免低體溫、pH值管理等 ）嚴格輸血指征圍手術期藥物干預 自體輸血：貯存式自身輸血、急性等容血液稀釋、回收式自身輸血,*失血的臨床處理,失血 處理 60％-80％ 紅細胞+FFP+血小板,,,,一點參考,北京數十家醫(yī)院開展自體血回輸自體輸血率達到異體血量的20%以上每年回收血液近12噸，相當于6萬人次的獻血量,北京積水潭醫(yī)院歷年術中自體血回收統計,,,,,,,,