重癥兒科患兒早期認(rèn)識

1、重癥兒科患兒早期認(rèn)識,,兒科重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)（pediatric critical care medicine）,兒科急救醫(yī)學(xué)（pediatric emergency medicine）,,區(qū)別,,核心：連續(xù)監(jiān)護(hù)下的治療重點(diǎn)：院內(nèi)搶救時間：長,核心：快重點(diǎn)：院前搶救時間：短,,認(rèn)識,粗評,標(biāo)評,干預(yù),,小兒危重病例評分表,,,“六衰一休克”,,,正常,異常,,腋溫,,,肛溫,口溫,,體溫超過 37.4℃稱為發(fā)熱低于35℃

2、稱為低體溫,病理生理機(jī)制,發(fā) 熱,,內(nèi)源性致熱原（endogenous pyrogen）,,,,,發(fā)熱時相,,,,,,,,,,,,,,,,,,體溫上升期,高溫持續(xù)期,體溫下降期,,稽留熱,注意：高熱驚厥?。。?,熱度,低 熱 37.3～38℃,中等度熱38.1～39℃,超高熱41℃以上,高 熱39.1～41℃,熱度高低與病情危重程度不成比例??！,使用退熱藥物時，劑量不宜過大，出汗過多導(dǎo)致虛脫發(fā)熱時鼓勵患者多喝水小嬰兒

3、發(fā)熱或其他患者體溫超過39-40℃時，及時對癥處理。病因不明時，暫不要濫用抗菌素使用冰塊進(jìn)行物理降溫時，應(yīng)注意患兒反應(yīng)不要多次反復(fù)應(yīng)用退熱藥物小嬰兒禁用酒精類外用，導(dǎo)致中毒！,臨床經(jīng)驗與教訓(xùn),白酒擦浴小心酒精中毒,抗生素應(yīng)用-過霉菌性腦膜炎,發(fā)熱常常是一些疾病外表征象??！,格林巴利綜合癥,3月后,,,各年齡小兒心率、呼吸次數(shù)平均值,JI,,,異常,心動過速,心動過緩,心律失常,,,,【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】,病理生理機(jī)制

4、 — 始動環(huán)節(jié),,,危重患兒心率變化,,死亡,,恢復(fù),①呼吸急促②心動過速③心臟擴(kuò)大（體檢、X線或超聲心動圖）。④煩躁、哺喂困難、體重增加、尿少、浮腫、多汗、發(fā)紺、咳嗽、陣發(fā)性呼吸困難（2項以上）。#以上4項+以下1項，或以上2項+以下2項，即確診 ①肝臟腫大 進(jìn)行性肝腫大或伴壓痛更有意義②肺水腫。③奔馬律。 #嚴(yán)重心力衰竭可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。,,心力衰竭,室性早搏,,陣發(fā)性室上心動過速,呼吸

5、-R,,肺通氣,肺換氣,,JI,,,異常,呼吸急促,呼吸淺慢,呼吸節(jié)律異常,,,,,,流程,胸部B超定位,,,告知家屬,,胸穿放液,技術(shù)+經(jīng)驗胸部視觸叩聽,時間：中午時機(jī)：危重，不容許,重癥肺炎，ARDS，膿胸,新生兒胎糞吸入綜合癥,治療經(jīng)過,NCPAP,,生后1天,常頻呼吸機(jī),參數(shù)： FiO2 90%;RR40次/分;TI0.53S;PIP28cmH2O;PEEP 8cmH2O;MAP 15cmH2O,正常,無效,SaO2

6、70-80%,,PS+高頻呼吸機(jī),,治療24小時,7天后,格林巴利綜合癥,我要活下去??！,呼吸支持,血液凈化技術(shù),機(jī)械通氣技術(shù),美克爾憩室穿孔，腹膜炎膿毒血癥并多器官功能衰竭,我能活下去嗎？,謝謝大家！我好了??！,支氣管肺炎并肺不張，ARDS,哮喘持續(xù)狀態(tài)閉鎖肺,JI,,,異常,高,低,,,血壓-BP,,休克,新生兒高血壓,第一次住院原因：早產(chǎn)兒、低出生體重兒,第二次住院原因：進(jìn)奶差,,,住院發(fā)現(xiàn)：水腫、呼吸困難,水腫,,,臨床問題

7、,,原因,,基礎(chǔ)問題,心源性,腎源性,肝源性,營養(yǎng)不良性,,定義,,,水腫消失,,高血壓,,原因,原發(fā)性,繼發(fā)性,,,,罕見,,心血管腎性內(nèi)分泌神經(jīng)性肺性藥物性等,,B超證實降主動脈狹窄,,轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)院手術(shù)治療,,雙上下肢血壓差別大,臨床發(fā)現(xiàn),,分 類,,臨床特點(diǎn) — 分期,,,,,,,,,,,,根據(jù)臨床表現(xiàn),,,,,,,休克代償期,休克抑制期,精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷-出冷汗心動過速脈壓減小、尿量減少

8、,神志淡漠、反應(yīng)遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無尿、代謝性酸中毒、DIC,休克糾正休克抑制期,休克代償MODS,,,,毛細(xì)血管充盈時間,43,,,,血 壓 BPblood pressure,生命八征,2,3,4,體 溫 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脈 搏 P pulse,44,,,,皮膚粘膜skin & membrane,生命八征,2,3,8,神

9、志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of one's eye,小兒危重病例評分表說明(1)分值＞80為非危重; 80-71為危重;≤70為極危重(2)本評分法不適用于新生兒 及慢性疾病危重狀態(tài)(3) 首次評分應(yīng)在24小時內(nèi)完成。 根據(jù)病情變化可多次進(jìn)行評分 每次評分，依據(jù)最異常測定值 評定病情危重程度。當(dāng)某項測 定值

10、正常，臨床考慮短期內(nèi)變 化可能不大，且取標(biāo)本不便 時，可按測定值正常對待，進(jìn) 行評分。 (4)不吸氧條件下測血PaO2 1mmHg=0.133kPa.,意識清醒程度判定,AVPU,,A-awake 清醒V-verbal response語言應(yīng)答P-painful response 痛刺激U-unresponsive 無反應(yīng),,結(jié)果：清醒、機(jī)靈 嗜睡，對聲音刺激有反應(yīng)

11、 對疼痛刺激有反應(yīng) 昏迷無意識，對疼痛刺激無反應(yīng),,立即處理,耶魯嬰兒觀察評分（YIOS）,屬下列情況直送搶救室或重癥監(jiān)護(hù)室： 1．各種器官功能衰竭 2 . 心跳呼吸即將停止。 3．抽搐、昏迷（癲癇持續(xù)狀態(tài)）。 4．中毒、溺水、觸電。 5．各種原因?qū)е滦菘?（脫水、出血、感染、過敏等） 6．嚴(yán)重心律失常 7. 嚴(yán)重呼吸窘迫 8．其它需緊急搶救情況：如中暑等

12、9. 手術(shù)后自主呼吸未恢復(fù)或需要特殊護(hù)理,危重癥病兒急救綠色通道范圍,ICU收治范圍,急性、可逆、危及生命器官功能不全，經(jīng)過ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)。存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和隨時有效治療可能減少死亡風(fēng)險。在慢性器官功能不全基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)慢性消耗性疾病終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU監(jiān)護(hù)治療中獲得益處，一般不是ICU收治范

13、圍,PICU接收重癥患兒程序,轉(zhuǎn)來PICU病兒由3~4位醫(yī)護(hù)人員迅速有序接納，分工如下,1、安置病兒體位，固定四肢。2、連接床旁心電監(jiān)護(hù)儀，從監(jiān)護(hù)儀上獲得基本監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)。3、連接各種輸液系統(tǒng)，核實劑量，濃度，作好標(biāo)簽。4、連接、開放導(dǎo)尿管，胃管。連接負(fù)壓吸引。5、病兒安置完畢立刻記錄各種監(jiān)測數(shù)據(jù)，力求保持病情初步穩(wěn)定6、按需要抽取化驗檢查及動脈血?dú)夥治?、準(zhǔn)備搶救器械,如復(fù)蘇氣囊，氣管插管、氧源等,護(hù)士,,1、純氧面罩輔助呼

14、吸，后氣管插管，觀察雙側(cè)胸廓運(yùn)動是否對稱，聽診兩肺呼吸音是否相等和異常呼吸音，確定氣管導(dǎo)管插入深度及位置，接呼吸機(jī)，確定呼吸參數(shù)是否合適2、心臟聽診，了解心率，心律及心音強(qiáng)弱，作心電圖, 確立病人基礎(chǔ)心電活動。3、聽取主管醫(yī)師交待病情，了解病情變化情況，必要時請?？漆t(yī)師會診。4、通知病兒家屬留下聯(lián)系電話號碼，在監(jiān)護(hù)室外等候。5、通知放射科作床邊胸部攝片。6、開具所需電解質(zhì)、血?dú)?、壓積、血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查申請單。,醫(yī)生,,,

15、心肺腦復(fù)蘇搶救常規(guī),Airway,A,Breathing, B,按壓部位：胸骨中下1/3按壓頻率：100次/分按壓深度：胸廓厚度的1/3按壓與呼吸配合：單人 30 :2 雙人 15 :2插管后：呼吸8-10次/分,按壓頻率：100次/分,兒童: 18-20次/分,口對口人工呼吸面罩皮囊通氣氣管插管機(jī)械通氣,,,,,,吸痰,Circulation,C,,Drugs,

16、D,,給氧貫穿整個治療,保持呼吸道通暢,1 盡快建立靜脈通道2 腎上腺素 0.01mg/kg 或 0.1ml/kg(1：10，000腎上腺素) IV 0.1mg/kg或 0.1ml/kg(1：10，00腎上腺素) 氣管內(nèi)無效重復(fù)2-3次， 0.1-1?g/kg·min持續(xù)靜脈輸入，心跳恢復(fù)后減量。3 5％NaHCO3 首劑2ml/kg 根據(jù)血?dú)夥治? 阿托品 ：0.1－0.5mg

17、／次 總量＜2mg6 利多卡因 1mg/kg,IV 總量＜5mg/kg 7 甘露醇 0.5-1g/kg q4h,,,EKG，E,Defibrillation,F,Good record keeping, G,Hypothemia,H,Intensive， I,,心電圖,首次2J/kg繼后CPR, 完成一次除顫,,,加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理、多器官支持，治療原發(fā)疾病，評價復(fù)蘇方法及效果,,急救藥物快速計算法,心肺復(fù)蘇決定

18、性預(yù)后是腦損害,認(rèn)識腦疝,臨床觀察,意識狀態(tài)（清醒、模糊、半昏迷、昏迷）姿態(tài)，有無不自主運(yùn)動，深淺反射、肌力、肌張力、病理反射眼底、瞳孔（大小、形狀、對光反射）、呼吸（節(jié)律、異常呼吸－陳施氏呼吸、畢氏呼吸、庫什莫爾氏呼吸等）注意其他生命體征（如脈搏、體溫、血壓等）,,,,,A,第一步判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道,第二步 呼