重癥病人的評價和認(rèn)識

1、重癥病人的評價和認(rèn)識,2,課程目的,早期識別重癥病人早期信號：癥狀與體征早期干預(yù)的重要性病情嚴(yán)重性的評估與判斷常用評分方法非特異性病情嚴(yán)重程度評分特定器官功能障礙評分重癥評分系統(tǒng)的評價,3,第一部分：發(fā)現(xiàn)重癥病人,病例,,病史:73歲，男性，左半結(jié)腸切除術(shù)后3天，主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠心病，心功能II級。查體:患者表現(xiàn)焦慮，體溫37.7?C，血壓120/55 mmHg，脈搏105 bpm，呼吸33 bp

2、m，吸氧2 l/min，氧飽和度92%。記錄:護(hù)理記錄顯示,2天正平衡3000ml化驗：血?dú)夥治觯珺E -6,乳酸 5治療: 無創(chuàng)通氣，強(qiáng)心，利尿,4,5,傳統(tǒng)的診治流程,,,,,,,,,,,病史,時間。。。。,治療,診斷,檢查,查體,耗時漫長，不適用于重癥病人！,6,早期識別重癥病人,致死性因素伴隨情況基本疾病干預(yù)方法的影響利于判斷?掩蓋病情?,7,不易識別的重癥病人,年輕病人：耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人：

3、炎癥反應(yīng)差創(chuàng)傷病人：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大特殊疾病：如嚴(yán)重心律失常，非進(jìn)行性加重,8,早期診斷及治療,時間緊迫，診斷與治療常需要同時進(jìn)行明確重點(diǎn)，哪些生理指標(biāo)要首先糾正初步判斷，發(fā)現(xiàn)危及生命情況即使病因不清楚生命支持，為下一步檢查治療爭取時間,第二部分：重癥病人的評價,10,評價步驟,病史查體表格記錄化驗檢查治療,11,一 病史采集,第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？,第二階段——隨后回顧什么是可能的病

4、因？,主要特點(diǎn)目擊者、家屬、醫(yī)護(hù)主要表現(xiàn),更多細(xì)節(jié)信息主訴既往疾病，手術(shù)住院過程藥物和過敏史家族史系統(tǒng)回顧,12,二 查體,第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？,第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？,望，聽，觸（ABCs）氣道呼吸和氧和循環(huán)神志,按器官系統(tǒng)查體呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部及消化道中樞神經(jīng)肌肉系統(tǒng)內(nèi)分泌及凝血系統(tǒng),13,Airway 氣道,病因：創(chuàng)傷，出血，嘔吐，異物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常

5、（軟組織或舌頭阻塞氣道），感染，炎癥等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動，三凹征，神志改變聽：呼吸雜音，完全阻塞沒有聲音感覺：氣流減少或沒有,14,Breathing 呼吸,中樞驅(qū)動力缺失：中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙呼吸肌力下降：胸廓異常，疼痛，肌肉病變等肺部疾?。簹庑?，血胸，COPD，哮喘，肺水腫，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動，三凹征，神志改變，呼吸幅度，氧和聽：呼吸雜音，不能言語

6、，叩診濁音感覺：胸廓活動，氣管位置，捻發(fā)音等,呼吸急促,涉及呼吸、循環(huán)、代謝等多方面必須高度注意無論何種程度是反映病情惡化最重要的、獨(dú)立的，危險指標(biāo),16,Circulation 循環(huán),病因：原發(fā)：缺血，心律失常，瓣膜病變，心肌病變，心包填塞繼發(fā)：藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，貧血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改變等聽：心臟雜音感覺：脈搏節(jié)律，奇脈等,17,三 表格記錄,第一階段——第一分鐘什么是主要生理問

7、題？,第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？,基礎(chǔ)生命體征心率，心律血壓呼吸頻率，氧飽和度清醒程度,病歷記錄查體記錄診斷和鑒別診斷病程記錄,18,四 化驗檢查,第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？,第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？,血?dú)夥治鰟用}或者靜脈快速血乳酸ScvO2血糖,血常規(guī)，生化胸片心電圖微生物檢查,代謝性酸中毒,是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標(biāo),20,五 治療,第一階段——第一分鐘

8、什么是主要生理問題？,第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？,與上述步驟同時進(jìn)行確保氣道通暢和氧和充足建立靜脈通道，輸液評價即時的復(fù)蘇治療反應(yīng),完善治療，評價反應(yīng)，回顧病情趨勢提供器官功能支持治療選擇最適合的場所取得相關(guān)專家的建議和協(xié)助,病例,,病史:73歲，男性，左半結(jié)腸切除術(shù)后3天，主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠心病，心功能II級。查體:患者表現(xiàn)焦慮，體溫37.7?C，血壓120/55 mmHg，脈搏105

9、 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min，氧飽和度92%。記錄:護(hù)理記錄顯示,2天正平衡3000ml化驗：血?dú)夥治?，BE -6,乳酸 5治療: 無創(chuàng)通氣，強(qiáng)心，利尿,21,總結(jié),早期識別是防止病情惡化的重點(diǎn)呼吸急促是早期最重要的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)穩(wěn)定生命體征的行動應(yīng)該總在對原發(fā)病進(jìn)行精確診斷之前開始詳細(xì)的了解病史非常重要注重指標(biāo)對治療的反應(yīng),第三部分：ICU評分系統(tǒng),24,評分系統(tǒng)的意義,量化，公平評價疾病嚴(yán)重程度評價

10、不同單位之間的治療效果評價臨床研究中不同組別的病情危重程度評價新藥及新治療措施的有效性質(zhì)量控制，資源分配,25,評分系統(tǒng)模型的建立與評價,建立方法臨床經(jīng)驗總結(jié)，選擇臨床參數(shù)，并給以分值收集各種可能影響預(yù)后和病情的因素，進(jìn)行Logistic回歸分析，篩選出于病情和預(yù)后密切相關(guān)的指標(biāo)評價指標(biāo)AUROCC >0.8CAL擬合優(yōu)度檢驗,26,ICU 常用評分系統(tǒng),非特異性病情嚴(yán)重程度評分APACHE IITISSMO

11、DSSOFALODS特定器官功能障礙評分RansonRamsay,27,急性生理與慢性健康評分（APACHE） Acute Physiology And Chronic Health Evaluation,Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。APACHEⅡ簡便可靠，設(shè)計合理，預(yù)測準(zhǔn)確，免費(fèi)，目前應(yīng)用普遍。作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重

12、，預(yù)后越差，病死率越高。,28,APACHEⅡ的結(jié)構(gòu)和使用方法,APACHE－Ⅱ由A項、B項及C項三部分組成。A項：急性生理學(xué)評分共12項。B項：年齡評分從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0-6分。C項：慢性健康評分。凡有所列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。,29,A 急性生理評分,前11項由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血?dú)夥治鲋笜?biāo)構(gòu)成

13、各項指標(biāo)依據(jù)其偏離正常值的程度分別計為1-4分，正常為0分。在評價肺氧合功能時如吸氧濃度（FiO2）＜0.5，用動脈氧分壓（PaO2）作為評分指標(biāo)；如FiO2 ≥0.5，則用肺泡-動脈氧壓差［（A－ａ）DO2］作為評分指標(biāo)。,30,對血液酸堿度的測定首選動脈血PH值，如無血?dú)夥治鰟t記錄靜脈血HCO3。如為急性腎功能衰竭，則血肌酐（Cr）項的記分加倍。第12項為Glasgow評分（GCS）主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能其評分越高，

14、表示病情越輕，正常為15分以15減去GCS實際得分后再計入急性健康評分。,A 急性生理評分,31,B 年齡評分,從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0-6分。,32,C 慢性健康評分,有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。心血管系統(tǒng)：休息或輕微活動時出現(xiàn)心絞痛或心功能不全的表現(xiàn)，如心悸、氣急、水腫、肝大、肺部啰音等，或符合美國紐約心臟病協(xié)會制定的心功能Ⅳ級

15、標(biāo)準(zhǔn)。,33,C 慢性健康評分,呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活動嚴(yán)重受限，不能上樓梯或做家務(wù)，或有慢性缺氧，高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重肺動脈高壓（＞5.33kPa），或需呼吸機(jī)支持。肝臟：活檢證實肝硬化，伴門靜脈高壓，以往有門脈高壓致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性腦病或肝昏迷史。,34,C 慢性健康評分,腎臟：接受長期透析治療。免疫功能障礙：接受免疫抑制劑、化學(xué)治療、放射治療、長期類固醇激素

16、治療，或近期使用大劑量類固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。,35,,Knaus等認(rèn)為：患有上述慢性疾病和器官功能障礙時，急診手術(shù)較擇期手術(shù)死亡率高，且未手術(shù)者的死亡率也高，這可能與未手術(shù)者因病情重而不能承受手術(shù)治療有關(guān)，因此未手術(shù)和急診手術(shù)同樣計分。以上A、B、C三項之和即為APACHE－Ⅱ評分。,36,37,38,Glasgow昏迷評分(GCS),病例,女性，56歲。腦出血，急診血腫清除術(shù)后。既往：高

17、血壓病。冠心病，心功能Ⅳ級。查體：昏迷，疼痛刺激僅有肢體伸展反應(yīng)。體溫38.3，血壓175/85 mmHg，HR 160bpm, RR 28 bpm,FiO2 40%化驗：PaO2 65 mmHg，pH 7.36，Na 148，K 3.2，Cr 1.5 mg/dl，HCT 17.8%, WCC 11。,39,40,41,42,APACHEⅡ的臨床應(yīng)用,動態(tài)危重疾病評分來評價醫(yī)療措施的效果醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用控制評價評估病情，有利于

18、制定治療方案。用評分選擇手術(shù)時機(jī)科研或?qū)W術(shù)交流，控制對照組間的病情可比性預(yù)測預(yù)后Ln(1/R－R)= -3.517+( APACHEⅡ得分×0.146)+病種風(fēng)險系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）,43,多臟器功能障礙病情評分,多臟器功能障礙評分(Multiple Organ Dysfunction Score )Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良參數(shù)少，評分簡單，對病死率和預(yù)后預(yù)

19、測準(zhǔn)確不足：只反映6個常見器官功能的一個指標(biāo)，不能全面反映其功能狀態(tài)對其他影響預(yù)后的因素沒有考慮,44,MODS,45,多臟器功能障礙病情評分,全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分（Sepsis Related Organ Failure Assessment，SOFA）1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會提出早期，動態(tài)監(jiān)測6個器官，0-4分每日記錄最差值趨向于使用最高評分和評分差值評價病情,46,SOFA,,47,特定器官功能障礙評

20、分,對特定器官功能進(jìn)行評價。如：肺損傷評分，肺部感染評分，心力衰竭評分，重癥胰腺炎評分，DIC評分，腎功能衰竭評分，鎮(zhèn)靜評分等。舉例介紹Ranson評分，判斷急性胰腺炎的嚴(yán)重程度Ramsay鎮(zhèn)靜深度評分,48,Ranson評分,入院時:年齡>55歲白細(xì)胞>16*109/L血糖>11.2mmol/L乳酸脫氫酶>350 IU/L 谷草轉(zhuǎn)氨酶>250IU/L重癥?6項,入院48小時:血細(xì)