2017心肺復蘇術

1、,HIGHLIGHTS of the 2015 American Heart Association Guidelines Update for CPR and ECC,2015AHA心肺復蘇及心血管急救指南更 新 解 讀,2015年10月15日，美國心臟協(xié)會（AHA）在官方網(wǎng)站及雜志《Circulation》上公布了《2015心肺復蘇指南（CPR）和心血管急救（ECC）指南更新》。本次更新共包括執(zhí)行摘要、證據(jù)評價與利益沖突管理、倫

2、理學問題、急救系統(tǒng)和持續(xù)質量改進、成人基礎生命支持和心肺復蘇質量（非專業(yè)施救者心肺復蘇）、成人基礎生命支持和心肺復蘇質量（醫(yī)護人員BLS）、成人高級心血管生命支持、兒童高級生命支持等15部分文件。,CPR是一個觀念問題。新版CPR指南的閃光點，是進一步強調、加強了“非專業(yè)人員（Lay rescuers）”參與。同樣，本屆AHA科學年會上CPR科學研討會的第一天，就有報告指出：一堂45分鐘的基礎生命支持課就能顯著提高中學生的CPR知識

3、和技能——不遺余力地，讓更多的非專業(yè)人員參與，是提高現(xiàn)場CPR成功率的關鍵。,基本程序上，新版指南可概括為“一點、兩線、三三制”“一點”：只要地點安全，CPR就在現(xiàn)場進行，非專業(yè)施救人員用手機呼救，而不是離開現(xiàn)場;“兩線”：分為院外、院內兩條線。院內這條線，強調“監(jiān)測和預防”;“三三制”：無論是院內還是院外，基礎生命支持都強調三個步驟，既目擊者“識別和啟動應急反應系統(tǒng)、及時高質量的CPR和快速除顫”。,2015（更新）：建議

4、對生存鏈進行劃分，把在院內和院外出現(xiàn)心臟驟停的患者區(qū)分開來，確認患者獲得救治的不同途徑。理由： 不論驟停在何處發(fā)生，所有心臟驟停后患者的治療護理都會匯集到院內，一般在重癥監(jiān)護室提供心臟驟停后的救治。而在匯集到院內之前，這兩種情況所需要的架構和流程兩大元素大不相同。院外心臟驟停的患者將依賴他們的社區(qū)獲得救助。非專業(yè)救護人員必須識別出心臟驟停、進行呼救、開始心肺復蘇并給予除顫（即：公共場 所除顫，PAD），直到接受過緊急醫(yī)療服務(EMS

5、)培訓的專業(yè)團隊接手后，將患者轉移到急診室和/或心導管室?；颊咦罱K會被轉移到重癥監(jiān)護病房接受后續(xù)救治。,1：生存鏈「一分為二」,1. 院外成人生存鏈的關鍵環(huán)節(jié)和2010年相同，繼續(xù)強調簡化后的通用成人基礎生命支持(BLS)流程。國內院前心臟驟停生存率極低（2%以下），正是因為我們在前三個環(huán)節(jié)極度缺乏，不認識心臟驟停、不會不敢心肺復蘇、社區(qū)或公眾場所沒有AED可以使用，只是撥打電話后等候急救車，其實就是等死的過程。,鼓勵迅速識別無反應情

6、況,2：鼓勵迅速識別無反應情況,鼓勵迅速識別無反應情況，啟動緊急反應系統(tǒng)，及鼓勵非專業(yè)施救者在發(fā)現(xiàn)患者沒有反應且沒有呼吸或呼吸不正常（如喘息）時開始心肺復蘇的建議得到強化。,2：鼓勵迅速識別無反應情況,教會公眾如何識別心臟驟停至關重要。作為公眾只需要判斷兩個指標：反應和呼吸。無反應且無呼吸或僅僅是喘息，就是心臟驟停的標志，就可以啟動心肺復蘇。不建議公眾去聽心跳、摸脈搏、看瞳孔、掐人中等。,2015（更新）：對社區(qū)來說，利用社會媒體技術，

7、幫助在院外疑似發(fā)生心臟驟停的患者呼叫附近有愿意幫助并有能力實施心肺復蘇的施救者是有一定合理性的。 理由：有限的證據(jù)顯示調度員利用社會媒體在可能發(fā)生心臟驟停的患者附近呼叫的施救者，但沒有證據(jù)表明啟動社會媒體可以提高院外心臟驟停的存活率。但是，瑞典最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，使用手機調度系統(tǒng)時，旁觀者啟動心肺復蘇的比率顯著上升?？紤]到這種情況危害較低而有潛在益處，同時電子設備也無處不在，市政機構可以考慮將這些技術融入到院外心臟驟停救治系統(tǒng)中。,

8、3：充分利用社會媒體呼叫施救者,成人基礎生命支持流程有所改變，反映了施救者可以在不離開患者身邊的情況下啟動緊急反應（即通過手機）的現(xiàn)實情況。,3：充分利用社會媒體呼叫施救者,模擬案例1如何利用手機呼救？,Story：你和同事（張三，既往高血壓病史）一起在機場候機廳，其突發(fā)胸部疼痛不適、呼吸困難，1-2分鐘后倒地意識喪失。要求：你立刻進行判斷、呼救。場景：周圍有人群，50米外有公用電話,模擬案例2如何利用手機呼救？,Story

9、：你和同事（張三，既往高血壓病史）一起出差，在酒店走廊其突發(fā)胸部疼痛不適、呼吸困難，1-2分鐘后倒地意識喪失。要求：你立刻進行判斷、呼救。場景：周圍無人，樓下有公用電話,建議在有心臟驟停風險人群的社區(qū)執(zhí)行公共場所除顫（PAD, Public-Access Defibrillation）方案。,4：公共場所除顫（PAD）方案,微博用戶“唐神醫(yī)”3月21日發(fā)布微博稱：“在圣地亞哥海洋公園游玩時，遇到一個美國游客突發(fā)心跳驟停，倒在離我

10、約10米的地方，一個人堅持胸外按壓約十多分鐘，等到除顫儀到位后成功將其心臟復蘇！海洋公園管理人員非常感謝，送了一頓可以單獨觀看鯨魚演出的自助大餐，彌補了沒看成表演的遺憾！”,當時患者的頸動脈已經(jīng)沒有搏動，呼吸停止，臉已經(jīng)紫了。唐子人沒有猶豫，馬上跪到堅硬的水泥地上，開始為其進行心肺復蘇，并招呼周圍的人撥打救助電話911。由于美國的公園里都配有自動除顫儀，僅胸外按壓了10分鐘左右，就有人送來自動除顫儀。這時，急救人員也趕到了，在他們的配合

11、下，唐子人給患者進行了兩次除顫，并用上了氧氣面罩。之后，患者的心跳及自主呼吸得到恢復，面色也逐漸好轉。,4：公共場所除顫（PAD）方案,有證據(jù)明確一致表明，由旁觀者實施心肺復蘇并快速使用自動體外除顫器時，心臟驟停的存活率會增加。因此，及時獲得除顫器是急救系統(tǒng)的首要因素。公共場所除顫 (PAD) 方案的實施要求4個基本要素：預先計劃并經(jīng)過演練的急救反應系統(tǒng)，理想情況下包括確認存在心臟驟停高風險的地點和社區(qū)，確認該地區(qū)自動體外除顫器放

12、置地點，并確保旁觀者知曉自動體外除顫器的地點，且通常由醫(yī)護人員監(jiān)督；對參與的施救者進行心肺復 蘇和使用自動體外除顫器的培訓；與當?shù)丶本认到y(tǒng)整合；持續(xù)的質量改進方案。,4：公共場所除顫（PAD）方案,美國每年30萬-40萬例心臟驟——不到2分鐘1例我國每年有54.4萬例心臟性猝死(Sudden Cardiac Death，SCD)——不到1分鐘就有1位同胞離開我們。SCD以突發(fā)性、不可預測性為特征，救治的成功率呈明顯的時間依賴

13、性：如果4分鐘內行有效的CPR和目擊者除顫(PAD)，50% -70%以上SCD患者可生還每提前除顫1分鐘SCD患者成活率增加7%-10%。及時的CPR、PAD和暢通的后續(xù)生存鏈，可以挽救大量的個體SCD患者,美國現(xiàn)場CPR的成功經(jīng)驗在美國大多數(shù)州，警察、消防隊員、公共汽車司機、校車司機等國家公務員都需要經(jīng)過CPR培訓后才能入職；在公共場所最方便的地方，都有AED；政府、醫(yī)院、急救系統(tǒng)、工廠、商店、學校等多方的共同努

14、力，全民科普，依靠培訓非專業(yè)技術人員、依靠非專業(yè)技術人員的積極參與，美國的現(xiàn)場CPR成功率已經(jīng)接近70%。盡管如此，現(xiàn)場CPR的成功率仍然有較大提升的空間，例如，在本屆AHA年會CPR科學研討會上一個報告指出，公共場所AED多放置于室內且并非24小時開放，因此，接受CPR的院外SCD中有21%即使附近有AED也無法接受除顫治療。,美國夏威夷州的每個麥當勞店，都有AED。店員都是經(jīng)過CPR培訓的。幾乎每個成年人和學生都知道這東西是用來

15、干啥的。,在法律層面上，有《好撒瑪利亞人法》（Good Samaritan laws）作為“救死護傷”者的堅強后盾；“好撒瑪利亞人”的名稱源自《圣經(jīng)》《路加福音》10章30-35節(jié)耶穌化身救人于危難的好撒瑪利亞人的比喻，今天成為了“好撒瑪利亞人法則”，對見義勇為和施救者予以保護?！逗萌霈斃麃喨朔ā肥墙o傷者、病人的自愿救助者免除責任的法律，目的在于使人做好事時不用擔心因意外造成的傷亡而遭到追究，從而鼓勵旁觀者對傷、病人員施以救助。,中

16、國的CPR現(xiàn)狀我國SCD救治的現(xiàn)狀基本是：目擊者等待急救人員到現(xiàn)場，看著SCD患者在死亡線上掙扎并死去。2010年上海世博會期間，居然最后因法律問題不在現(xiàn)場安放AED。本來就是為非專業(yè)施救者設計的AED，在我國被異化為“供專業(yè)人士用”，而且大多數(shù)地方規(guī)定、默認只有醫(yī)護人員才能使用。這種荒唐事情的后果，就是以下悲?。合啾让绹蠹s70%、日本接近50%的成功率，我國現(xiàn)場CPR的成功率<1%；SCD的救治成功率也直逼0%

17、，院外SCD的存活率也逼近0,模擬案例3現(xiàn)場CPR和PAD,Story：你和同事（張三，既往高血壓病史）在新橋醫(yī)院國際學術廳開會，其突發(fā)胸部疼痛不適、呼吸困難，1-2分鐘后倒地意識喪失。要求：你立刻進行判斷、呼救、CPR和除顫。場景：周圍有人，可撥打68755555,5：強調調度員指導下的心肺復蘇,進一步強調了調度人員需快速識別可能的心臟驟停，并立即向呼叫者提供心肺復蘇指導（即調度員指導下的心肺復蘇）。,調度員不再是一個接線員

18、能夠勝任。調度員必須是一個有經(jīng)驗的急救者，具備相當?shù)臏贤寄芎蛶湍繐粽哐杆勹b別是否心臟驟停的指導者。如何建立高素質的急救調度員隊伍是國內各急救中心面臨的嚴峻問題。,6：確定了單一施救者的施救順序*,確定了單一施救者的施救順序的建議：單一施救者應先開始胸外按壓再進行人工呼吸（C-A-B而非A-B-C），以減少首次按壓的時間的延遲。單一施救者開始心肺復蘇時應進行30次胸外按壓后做2次人工呼吸。,Questions：溺水患者發(fā)生心跳驟停應該采

19、用什么施救順序？,Product B,Product C,*《2010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》第《12.11 溺水》,Ccirculation,7：繼續(xù)強調高質量心肺復蘇的特點,以足夠的速率和幅度進行按壓 保證每次按壓后胸廓完全回彈，避免倚靠 在患者胸部 盡可能減少按壓中斷 避免過度通氣 可提供反饋的訓機制,如何保證高質量心肺復蘇，是目前公眾和醫(yī)護心肺復蘇中最大的問題。需要更多、更頻繁的、擁有科學評價體系

20、的訓練。,8：建議的胸外按壓速率100-120次/分*,心肺復蘇過程中每分鐘的胸外按壓次數(shù)對于患者能否恢復自主循環(huán) (ROSC) 以及存活后是否具有良好的神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。,8：建議的胸外按壓速率100-120次/分*,設定按壓速率的上限值基于一項大規(guī)模注冊研究分析，該分析發(fā)現(xiàn)過快的按壓速率（超過140次/分鐘）和按壓幅度不足有關。當按壓速率超過120次每分鐘時，按壓深度會由于劑量依存的原理而減少。如當按壓速率在 100-119

21、 次每分鐘時，按壓深度不足約占35%，而當按壓速率提高到 120-139 次每分鐘時，按壓深度不足占50%，當按壓速率超過140次每分鐘時，按壓深度不足的比例達70%,9：建議的成人胸外按壓幅度5-6厘米*,相比于較淺的按壓，大約5厘米的按壓深度更有可能取得較好結果。盡管有關按壓深度是否有上限的證據(jù)較少，但最近一項很小的研究表明，胸部按壓深度過深（大于2.4 英寸[6厘米]）會造成損傷（不危及生命）。如不使用反饋裝置，可能難以判斷按

22、壓深度，并很難確認按壓深度上限。施救者必須認識到，胸部按壓深度往往過淺而不是過深。,10：減少按壓中斷*,在大多數(shù)研究中，更多按壓次數(shù)可提高存活率，而較少按壓則會降低存活率。進行足夠胸外按壓不僅強調足夠的按壓速率，還強調盡可能減少中斷這一心肺復蘇關鍵因素。如果按壓速率不足或頻繁中斷（或者同時存在這兩種情況），會減少每分鐘給予的總按壓次數(shù)。,10：減少按壓中斷*,每分鐘的實際胸外按壓次數(shù)由胸外按壓速率以及按壓中斷（例如，開放氣道、進行

23、人工呼吸 或進行自動體外除顫器分析）的次數(shù)和持續(xù)時間決定。用駕車旅行來進行類比，解釋按壓速率和中斷對復蘇期間實施的總按壓次數(shù)的影響。,11：旁觀者給予納洛酮的方案,如果有疑似危及生命的、與阿片類藥物相關的緊急情況，可以考慮由旁觀者給予納洛酮。癮君子終于有了救命神器，這款納洛酮自動注射器，關鍵時刻可以救命。對于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無反應且呼吸正常，但有脈搏，可由經(jīng)過正規(guī)培訓的非專業(yè)施救者和 BLS 施救者給與肌肉注射

24、或鼻內給予納洛酮。,11：旁觀者給予納洛酮的方案,院前可以推薦給非專業(yè)施救者使用的注射藥物不多。腎上腺素筆（用于救治過敏性休克）是另外一款。,12：同時進行幾個步驟@,鼓勵經(jīng)過培訓的施救者同時進行幾個步驟（即同時檢查呼吸和脈搏），以縮短開始首次胸部按壓的時間。,13：RRT和MET,由多名經(jīng)過訓練有素的施救者組成的綜合小組可以采用一套精心設計的辦法，同時完成多個步驟和評估，而不用如單一施救者那樣依次完成（例如由1名施救者啟動急救反應系統(tǒng)

25、，第2名施救者開始胸外按壓，第3名進行通氣或者取得球囊面罩進行人工呼吸，第4名取回并設置好除顫器）。,14：RRT和MET@,由多名經(jīng)過訓練有素的施救者組成的綜合小組可以采用一套精心設計的辦法，同時完成多個步驟和評估，而不用如單一施救者那樣依次完成（例如由1名施救者啟動急救反應系統(tǒng)，第2名施救者開始胸外按壓，第3名進行通氣或者取得球囊面罩進行人工呼吸，第4名取回并設置好除顫器）。,15：按壓分數(shù)至少60%@,判斷減少按壓中斷的標準是以胸

26、外按壓在整體心肺復蘇中占的比例確定的，所占比例越高越好，按壓分數(shù)（Compression Fraction）應大于60%。胸外按壓深度、速度、回彈可以通過身體訓練達到標準，但是在搶救過程，如何全程關注并始終貫徹減少按壓中斷，需要極高的急救素養(yǎng)和團隊配合。因為在人工呼吸、電除顫、氣管插管、換人等諸多環(huán)節(jié)，都會出現(xiàn)按壓中斷。這需要仔細設計每一個急救環(huán)節(jié)，才能做到。需要強調的是，醫(yī)護人員在工作中不能實行100%胸外按壓，也就是不推薦單純胸

27、外按壓。在醫(yī)院的急救過程中，醫(yī)護人員實施心肺復蘇必須包括人工通氣。,模擬案例4單人BLS,Story：你和同事（張三，既往高血壓病史）在出差酒店走廊，其突發(fā)胸部疼痛不適、呼吸困難，1-2分鐘后倒地意識喪失。你已判斷其無心跳、呼吸并呼救要求：需進行胸外按壓和通氣。你是醫(yī)務人員。場景：周圍暫無人,模擬案例5團隊BLS,Story：患者張三因不穩(wěn)定心絞痛入住普通病房，其臥床時突發(fā)意識喪失。家屬已呼叫RRT。RRT攜除顫儀趕到。