乳腺癌根治術(shù)后放療

1、,乳腺癌術(shù)后放療（二） 乳腺癌(改良)根治術(shù)后放療 宋銳,,乳腺癌的保乳術(shù)乳腺癌的根治術(shù)及改良根治術(shù),,保乳術(shù)是指完整切除腫塊塊及腋淋巴結(jié)清掃。乳腺癌根治手術(shù)是指整個乳房，胸大肌，胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除。改良術(shù)由兩種，一種是保留胸大肌，切除胸小肌，一種是指保留胸大小肌，前者淋巴結(jié)清除范圍與根治術(shù)相仿，后者不能清除腋上組淋巴結(jié)。,,保

2、乳術(shù)的相對指征：1.腫瘤≤3.0cm2.腋窩淋巴結(jié)未見腫大3.單個及非多中心或病灶4.大乳房5.年青,,乳腺根治術(shù)后放療,,,,,NCCN乳腺癌解剖學(xué),黃色：Tis（原位癌）,綠色：T1（腫瘤最大直徑≤ 20mm),藍(lán)色：T2（腫瘤最大直徑>20mm，但 ≤ 50mm）,紫色：T3（腫瘤最大直徑>50mm),紅色：T4（腫瘤無論大小，直接侵犯胸壁和/或皮膚）,黑色：已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,NCCN乳腺癌TNM分期,T1：腫瘤最

3、大直徑≤20mmTlmi：腫瘤最大直徑≤1mmTla：腫瘤最大直徑>1 mm，但≤5 mmTlb：腫瘤最大直徑>5mm，但≤10mmTlc：腫瘤最大直徑>10mm，但≤20mmN0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T2：腫瘤最大直徑>20mm，但≤50mmN1：同側(cè)I、II級腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動pN1；1~3個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶2.0 mmT3：腫瘤最大直徑>50mmN2a：同側(cè)I、II級腋窩

4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，互相融合或與其他組織固定pN2：4~9個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移病灶>2.0 mmT4：不論腫瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮膚（潰瘍或皮膚結(jié)節(jié)）N2：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床表現(xiàn)為固定或相互融合；或缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，但臨床上發(fā)現(xiàn)有同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN2：4~9個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移病灶>2.0 m

5、mpN2b：臨床上發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移任何TN3：同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a：同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b：同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3c：同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN3：≥10個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,IA期：T1、N0、M0IB期：T0、N1mi、M0T1、 N1mi、M0

6、IIA期：T0、 N1、 M0T1、 N1 、M0T2、 N0、 M0IIB期：T2、N1、M0T3、N0、M0IIIA期：T0、N2、M0T1、N2、M0T2、N2、M0T3、N1、M0T3、N2、M0IIIB期：T4、N0、M0T4、N1、M0T4、N2、M0IIIC期：任何T、N3、M0IV期：任何T、任何N、M1,M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床或影像學(xué)證據(jù)M1：通過傳統(tǒng)臨床和影像學(xué)方

7、法發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和/或組織學(xué)證實超過0.2cm的轉(zhuǎn)移灶,TNM分期,,,,根治術(shù)后放療適應(yīng)癥：在乳腺癌術(shù)后普遍接受輔助化療和內(nèi)分泌治療的前提下，術(shù)后放療主要適用于局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)高危的患者，即T3或腋窩淋巴結(jié)陽性>4個患者，或1-3個淋巴結(jié)陽性但檢測不徹底者。,,照射部位：改良根治術(shù)后照射靶區(qū)包括同側(cè)胸部和鎖骨上下區(qū)，有指征時照射腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)引流區(qū)。,,腋窩：一般不做常規(guī)照射，手術(shù)清掃徹底者，淋巴結(jié)陰性或1-3個陽性

8、，不予腋窩照射，如果>4個陽性或淋巴結(jié)包膜受侵者建議腋窩照射。,,內(nèi)乳：除非臨床或者病理檢出內(nèi)乳淋巴結(jié)陽性，否則一律不做預(yù)防照射。,,照射野設(shè)計包括：常規(guī)二維技術(shù)調(diào)強(qiáng)技術(shù),常規(guī)二維技術(shù),常規(guī)乳腺放療流程：1.調(diào)整乳腺托架2.模擬機(jī)定位3.填寫治療普放治療計劃單4.排程、治療,乳腺托架,乳腺托架,模擬定位機(jī),模擬定位機(jī),,胸壁野：上界與鎖骨上下野的下界共線或者間隔1cm下界為對側(cè)乳腺皺襞下2cm內(nèi)界為中線外界到

9、腋中線靶區(qū)包全手術(shù)瘢痕和引流口。,,胸壁野：SSD技術(shù)，胸壁厚度一般1-1.5cm，選擇6mev-β垂直照射。仰臥位，托架固定，調(diào)整托架板高度0-20°。隔日加0.5cmBolus以增加皮膚劑量。劑量為DT50Gy。,,鎖骨上下野,2.鎖骨上下野 上界平甲狀軟骨下緣，外界到喙突內(nèi)緣，下界平第二前肋，內(nèi)界在正中線上向上沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣直達(dá)甲狀軟骨下緣。,,鎖骨上下野：采用6MV-X線和10-12Mev-β

10、混合照射，頭右偏，耳垂在體中線位置DT50GY。鎖骨上下野下界與胸壁野上界可間隔1cm，或者共線（不推薦）。,胸壁：電子線或X線切線 (墊bolus)鎖骨上下：電子線/或X線/或混合射線,,乳腺根治術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）,和二維治療相比，基于CT定位的三維治療計劃可以顯著提高靶區(qū)劑量均勻性，減少正常組織不必要的照射。對于特殊解剖患者的射野銜接具有優(yōu)勢。,乳腺根治術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療,乳腺根治術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療擺位及靶區(qū)勾畫原則同保乳術(shù)后調(diào)強(qiáng)

11、放療。,乳腺根治術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療,乳腺根治術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療,IMRT放療流程：1.CT模擬機(jī)下定位掃描2.勾畫靶區(qū)，填寫治療計劃單3.設(shè)計制作放射治療計劃4.復(fù)位+CBCT驗證5.安排放療,,,,,,,,IMRT存在的問題,占用較多的人力和時間每次照射時間延長可能降低生物效應(yīng)低劑量照射體積增大，增加了發(fā)生第二原發(fā)腫瘤的危險性,IMRT與放射誘發(fā)第二原發(fā)腫瘤（HALL EJ et al. 2013）,IMRT 可使生存10年病人第