乳腺癌術(shù)后輔助治療

1、乳腺癌的術(shù)后輔助治療,CSCO乳腺癌診療指南2017版,內(nèi)容,輔助治療前的評(píng)估及檢查HER-2陽(yáng)性乳腺癌的輔助治療HER-2陰性乳腺癌的輔助治療激素受體陽(yáng)性乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療,輔助治療前的評(píng)估及檢查,輔助治療前評(píng)估及檢查,輔助治療前的評(píng)估及檢查,明確腫瘤的臨床和病理分期，包括腫塊數(shù)目、位置、最大徑和區(qū)域淋巴結(jié)狀況及切緣情況，參考AJCC分期手冊(cè)第7版治療前需詳細(xì)評(píng)估患者一般狀況和對(duì)治療的耐受性，綜合制定輔助治療方案國(guó)外

2、指南推薦多基因檢測(cè)作為部分Luminal型患者選擇輔助化療的重要依據(jù)，但目前基于中國(guó)人群的多基因檢測(cè)相關(guān)研究仍然較少，國(guó)內(nèi)缺乏相應(yīng)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與共識(shí)，因此目前并不常規(guī)推薦,乳腺癌的輔助化療,乳腺癌輔助化療,,蒽環(huán)類(lèi)為主的化療方案,紫杉醇類(lèi)為主的化療方案,HER-2陽(yáng)性乳腺癌的輔助化療,HER-2陽(yáng)性乳腺癌輔助治療,靶向治療常用方案,靶向治療常用方案,曲妥珠單抗（HERA研究）,The New England Journal of Medi

3、cine 2005,335：1673-1684,AC-TH（NASBP B31/N9831）,JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY 2011,29（25）：3366-3373,AC-TH vs TCbH(BCIRG 006),N Engl J Med. 2011 October 6; 365(14): 1273–1283,TC4H,Lancet Oncol 2013 Oct;14(11):1121-1128,wPH（

4、APT研究）,N Engl J Med. 2015 January 8; 372(2): 134–141,曲妥珠單抗輔助治療適應(yīng)癥,T1c及以上患者應(yīng)該接受曲妥珠單抗輔助治療T1b患者可推薦曲妥珠單抗輔助治療T1a患者可考慮曲妥珠單抗輔助治療，尤其伴高危因素患者，如激素受體陰性、分級(jí)差、Ki-67高等,注意事項(xiàng),建議術(shù)后盡量早期使用曲妥珠單抗輔助治療，對(duì)于輔助化療時(shí)沒(méi)有及時(shí)聯(lián)合曲妥珠單抗的患者，化療后應(yīng)盡早開(kāi)始使用曲妥珠單抗治療

5、即使輔助化療已經(jīng)結(jié)束，但尚未出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，仍可以考慮使用曲妥珠單抗HER-2陽(yáng)性乳腺癌曲妥珠單抗輔助治療標(biāo)準(zhǔn)的用藥時(shí)間為1年,HER-2陰性乳腺癌的輔助治療,輔助化療適應(yīng)癥,可考慮輔助化療的因素（具備以下之一）腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性三陰性乳腺癌HER-2陽(yáng)性乳腺癌（T1b以上）腫瘤大?。?cm組織學(xué)分級(jí)為G3,輔助化療的相對(duì)禁忌癥：妊娠期患者；年老體弱且伴有嚴(yán)重內(nèi)臟器質(zhì)性病變患者,HER-2陰性乳腺癌的輔助化療,輔助化療常用

6、方案1/5,輔助化療常用方案2/5,輔助化療常用方案3/5,輔助化療常用方案4/5,輔助化療常用方案5/5,蒽環(huán)類(lèi)藥物選擇,THP、ADM、EPI對(duì)人乳腺癌細(xì)胞系體外細(xì)胞毒作用比較田海梅、徐兵河等，中國(guó)腫瘤臨床，2004，31：1113-1116,IC50比較,蒽環(huán)類(lèi)藥物的選擇,三種常用蒽環(huán)類(lèi)藥物中，相當(dāng)?shù)寞熜?，THP心臟毒性最小，可使用療程數(shù)最多，而且脫發(fā)最輕中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)指南等認(rèn)為T(mén)HP可以與含ADM的方案等量互換,2w vs

7、3w（CALGB 9741）,J Clin Oncol 2003;21(8):1431-1439,AC→T,序貫 vs 聯(lián)合（ CALGB 9741 ）,J Clin Oncol 2003;21(8):1431-1439,序貫：A×4→T×4→C×4聯(lián)合：AC×4→T×4,AC-T vs AC（CAGLB 9344研究）,Journal of Clinical Oncology

8、0;2003；21（6）：976-983,TC vs AC（US Oncology 9735）,JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY 2009；27（8）：1177-1183,Her-2陽(yáng)性,Her-2陰性,TC vs AC（US Oncology 9735）,JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY 2009；27（8）：1177-1183,,,TC方案較AC方案有更嚴(yán)重骨髓抑制及感染死亡率,AC-

9、wP vs AC-P（ECOG1199研究）,N Engl J Med. 2008;358(16):1663-1671,EC-P vs FEC-P（PACS 001研究）,Lancet. 2015 ;385(9980):1863-1872,5-Fu與提高乳腺癌生存率無(wú)關(guān),乳腺癌輔助化療注意事項(xiàng),早期乳腺癌輔助化療的目的是爭(zhēng)取治愈，所以要強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的化療，包括標(biāo)準(zhǔn)的藥物、劑量、治療間隙和治療療程抗癌藥物的選擇、

10、劑量和應(yīng)用以及相關(guān)毒性的處理很復(fù)雜，考慮到毒性反應(yīng)、個(gè)體差異合并癥的存在，可根據(jù)患者反應(yīng)和既往治療的情況調(diào)整用藥劑量或方案以及應(yīng)用支持治療化療時(shí)應(yīng)注意化療藥物的給藥順序、輸注時(shí)間和劑量強(qiáng)度，嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明和配伍禁忌使用,乳腺癌輔助化療注意事項(xiàng),若無(wú)特殊情況，一般不建議減少化療的周期數(shù)輔助化療一般不與內(nèi)分泌治療或放療同時(shí)進(jìn)行，化療結(jié)束后再開(kāi)始內(nèi)分泌治療，放療和內(nèi)分泌治療可先后或同時(shí)進(jìn)行建議根據(jù)患者危險(xiǎn)度、耐受程度、患者意愿并

11、結(jié)合臨床研究的背景選擇化療方案，并制定預(yù)防嘔吐、骨髓抑制的管理方案,乳腺癌輔助化療的注意事項(xiàng),對(duì)于三陰性乳腺癌，除部分腫瘤負(fù)荷較小的患者外（如T1N0），一般推薦AC-T的化療方案對(duì)于Luminal型患者，其化療方案的制定取決于疾病對(duì)化療反應(yīng)性與疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。大部分專(zhuān)家認(rèn)為L(zhǎng)uminal A型乳腺癌“對(duì)化療反應(yīng)較差”，若存在需要化療的指標(biāo)，可推薦AC或TC方案；但對(duì)于淋巴結(jié)≥4個(gè)的高危患者，可推薦AC序貫PTX方案Ki-67表達(dá)水平

12、是選擇化療的重要因素之一。對(duì)于其他危險(xiǎn)因素較低的患者（HR陽(yáng)性，T1，N0），若Ki-67＞30%，推薦進(jìn)行輔助化療；若Ki-67＜15%，由于獲益不明確，目前并不推薦輔助化療；若Ki-67為15%-30%，需要綜合考慮患者的意愿、對(duì)化療的耐受程度及化療可能帶來(lái)的獲益及風(fēng)險(xiǎn)，充分與患者溝通后決定是否需要進(jìn)行輔助化療。,激素受體陽(yáng)性乳腺癌的內(nèi)分泌治療,輔助內(nèi)分泌治療適宜患者,輔助內(nèi)分泌治療對(duì)雌激素受體ER或PR陽(yáng)性的乳腺癌患者至關(guān)重要

13、對(duì)ER陽(yáng)性率為1%-9%的患者，不建議放棄輔助化療，在完成輔助化療后可考慮進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療對(duì)于絕經(jīng)前患者ER陽(yáng)性率為1%-9%的患者不建議采用卵巢功能抑制聯(lián)合口服內(nèi)分泌藥物的方案無(wú)論患者是否化療，均應(yīng)于手術(shù)前后、化療之前判斷患者的月經(jīng)狀態(tài),月經(jīng)狀態(tài)的判定標(biāo)準(zhǔn),滿(mǎn)足以下任意一條者，都可認(rèn)為達(dá)到絕經(jīng)狀態(tài)：雙側(cè)卵巢切除術(shù)后年齡≥60歲年齡＜60歲，自然停經(jīng)≥12個(gè)月，在近1年為接受化療、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去勢(shì)的情況下，F(xiàn)

14、SH和雌二醇水平在絕經(jīng)后范圍內(nèi)年齡＜60歲正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者，F(xiàn)SH和雌二醇水平在絕經(jīng)后的范圍內(nèi),絕經(jīng)后乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療,絕經(jīng)后乳腺癌患者延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療,MA17R研究：對(duì)于使用了3-5年TAM后使用5年AI后的患者如繼續(xù)5年AI，即AI治療時(shí)間達(dá)10年，較安慰劑組進(jìn)一步降低了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)絕經(jīng)后患者，5年AI后繼續(xù)5年TAM或AI，沒(méi)有頭對(duì)頭研究目前上述研究結(jié)果中，患者在完成初始5年治療后，繼續(xù)使用AI（2-5年

15、）的不同研究結(jié)論并不完全一致目前證據(jù)級(jí)別低的情況下，對(duì)需要延長(zhǎng)治療的患者的治療選擇：可以考慮繼續(xù)使用5年AI治療 無(wú)法耐受AI或相對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不高的患者也可以考慮5年TAM治療絕經(jīng)后低?；颊叱跏驾o助內(nèi)分泌治療使用AI已滿(mǎn)5年可以停藥,絕經(jīng)前乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療,注意事項(xiàng),卵巢功能抑制的方法包括藥物性卵巢功能抑制（GnRHa類(lèi)藥物）、手術(shù)、卵巢放療。警惕有存在藥物性卵巢功能抑制不完全的可能性，但不建議在臨床使用GnRHa期間常

16、規(guī)檢測(cè)激素水平目前OFS聯(lián)合口服內(nèi)分泌藥物的聯(lián)合治療的總生存獲益的影響尚未知，需進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪(fǎng)在使用OFS聯(lián)合TAM或AI過(guò)程中，應(yīng)充分評(píng)估可能發(fā)生的不良反應(yīng)及耐受性；應(yīng)注意二者不良反應(yīng)進(jìn)行選擇對(duì)于初始治療時(shí)為絕經(jīng)前，但面臨2-3年內(nèi)可能絕經(jīng)的患者，目前無(wú)針對(duì)這一患者人群的研究。 專(zhuān)家組認(rèn)為可選擇：具有淋巴結(jié)4個(gè)以上陽(yáng)性或G3患者，可建議行卵巢切除后使用AI中?；颊撸℅2；淋巴結(jié)1-3個(gè)陽(yáng)性；T≥2cm），初始輔助治療可以

17、先選擇TAM，待絕經(jīng)后再使用5 年AI繼續(xù)治療,絕經(jīng)前乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌延長(zhǎng)治療,對(duì)于合適患者，10年TAM治療較5年TAM治療可降低乳腺癌復(fù)發(fā)率。因此，對(duì)于初始治療選擇TAM治療，完成5年TAM治療后仍未絕經(jīng)的患者，對(duì)符合以下情況之一，可建議延長(zhǎng)TAM治療至滿(mǎn)10年： 淋巴結(jié)陽(yáng)性 G3 其他考慮需要進(jìn)行輔助化療的因素卵巢功能抑制聯(lián)合口服內(nèi)分泌藥物5年治療后的患者也存在遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，雖然目前缺乏此類(lèi)患者延長(zhǎng)內(nèi)