內(nèi)科疾病與腎臟

1、內(nèi)科疾病與腎臟,,選題目的：,、腎臟血流豐富，心排出血流的1/4流經(jīng)腎循環(huán)；、腎小球是毛細(xì)血管組織，循環(huán)免疫復(fù)合物易在此沉積；、作為一排泄器官，體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒物、藥物經(jīng)腎排泄并濃縮，因此損害腎組織；,,腎臟血管床豐富，凝血障礙及血栓形成性疾病可累及腎血管致血液動(dòng)力學(xué)改變； 以血管炎為主要病變的一類疾病往往累及腎臟； 某些激素，如：PTH、ADH、醛固酮等內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生紊亂時(shí)，致腎小管對(duì)水電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)功能下降。等,

2、導(dǎo)致腎損害的主要系統(tǒng)分類：,自體免疫性疾病及結(jié)締組織疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎,原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎,過敏性紫癜,,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化,混合性結(jié)締組織病，等,,代謝性疾病,糖尿病,高尿酸血癥腎病,高鈣性腎病,腎淀粉樣變性，等,,血液病,漿細(xì)胞疾患,多發(fā)性骨髓瘤腎損害,重鏈病腎損害,原發(fā)性單克隆球蛋白病腎損害,,鐮狀細(xì)胞性腎病,淋巴瘤引起的腎損害,溶血性尿毒癥綜合癥及血栓性血小板減少性紫癜腎損害，等,白血病腎損害

3、,,心血管系統(tǒng)疾病,高血壓性腎損害,休克,充血性心力衰竭,感染性心內(nèi)膜炎，等,,內(nèi)分泌疾病,甲狀腺與腎臟,甲狀旁腺與腎臟,醛固酮與腎臟,,肝臟疾病,病毒性肝炎腎損害,肝硬化腎損害,肝腎綜合癥,,惡性腫瘤,腎外腫瘤直接侵犯腎臟所致的腎損害,免疫機(jī)理所致腎損害,腫瘤代謝異常引起的腎損害,腫瘤治療過程中的腎損害，等,,感染性疾病,病毒、細(xì)菌、螺旋體、原蟲和蠕蟲，等,,腎臟血管病,腎靜脈血栓,腎動(dòng)脈血栓及栓塞,腎臟小動(dòng)脈膽固醇結(jié)晶栓塞，等,

4、,理化因素 放射性腎炎,重金屬中毒性腎病,農(nóng)藥、有機(jī)溶劑引起的中毒性腎病， 等,多發(fā)性骨髓瘤腎損害,,多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是漿細(xì)胞疾患中最常見疾病之一 。為骨髓異常漿細(xì)胞增生的惡性疾病。能分泌單克隆免疫球蛋白。,,,根據(jù)其所含重鏈的成分，可將MM分為IgG型、IgA型、IgD型、IgE型、非分泌型、輕鏈型及雙克隆型，再根據(jù)其輕鏈不同又分為?型和?型。,MM病

5、人在整個(gè)疾病過程中遲早會(huì)出現(xiàn)腎損害，腎臟病變對(duì)MM的病程和預(yù)后有重要意義。因此稱為骨髓瘤腎病或骨髓瘤腎。,,骨髓瘤腎損害的相關(guān)因素：,,（一）輕鏈蛋白的腎毒性作用 B細(xì)胞或漿細(xì)胞異常增生，產(chǎn)生和分泌異常的單克隆免疫球蛋白，由于重鏈和輕鏈合成不平衡，產(chǎn)生過多的游離輕鏈，經(jīng)腎小球?yàn)V過，超過腎小管最大重吸收率，則從尿中排出，稱為Bence-Jones蛋白尿（屬溢出性蛋白尿）。,輕鏈蛋白腎損害的原因

6、： 1.管型阻塞學(xué)說 2.腎小管毒性學(xué)說 3.輕鏈沉積?。╨ight-chain deposition disease）,（二）、高鈣血癥,約30%MM病人存在輕度高鈣血癥，血鈣通常在2.75-3.25mmol/L(11-13mg/dl),也有高達(dá)>3.25mmol/L(>13mg/dl)者。,,產(chǎn)生高鈣的原因 骨髓瘤細(xì)胞分泌大量破骨細(xì)胞活化因子，導(dǎo)致骨質(zhì)吸收。,高鈣血癥是

7、MM病人腎功能衰竭的主要因素之一。,臨床上出現(xiàn)尿濃縮功能障礙，腎小管酸中毒及尿路結(jié)石，最后發(fā)生腎功能衰竭。,（三）、尿酸腎病,MM病人核酸分解代謝增強(qiáng)，常有高尿酸血癥，尤其在并發(fā)漿細(xì)胞白血病或化學(xué)治療時(shí)，血尿酸增高更明顯。,（四）、腎淀粉樣變,,約6%--15%MM病人并發(fā)淀粉樣變性，這種淀粉樣纖維是由免疫球蛋白輕鏈變區(qū)的氨基末端段片段在酸性環(huán)境中降解而成，稱為AL蛋白（amyloid light chain pr

8、otein）。這種蛋白的分子量較輕鏈為小，在血清電泳上處于?2與?之間。在腎內(nèi)主要沉積于腎小球基底膜、系膜、腎小管基底膜及間質(zhì)，導(dǎo)致腎功能障礙。,（五）、高粘滯血癥,骨髓瘤細(xì)胞分泌大量單克隆免疫球蛋白，促使血液內(nèi)紅細(xì)胞聚集形成緡錢狀，血漿外移而使血液濃縮，致使全血黏滯度增高?？芍履I小球毛細(xì)血管阻塞，腎血流量顯著降低，出現(xiàn)腎功能不全。,臨床表現(xiàn),,腎外表現(xiàn)：,血液系統(tǒng) 貧血、出血傾向、高粘滯血癥,骨骼系統(tǒng) 骨痛、

9、病理性骨折、,其他 肝脾及淋巴結(jié)腫大、感染,腎臟表現(xiàn)： 1.蛋白尿型,尿蛋白主要成分為Bence-Jones蛋白近端小管受損傷后，可出現(xiàn)?2微球蛋白、溶 菌酶和白蛋白。如出現(xiàn)較多的中分子蛋白，表明腎小球受累。,2.腎小管功能不全型,骨髓瘤管型腎?。狠p鏈蛋白阻塞遠(yuǎn)端腎小管致腎損害。,輕鏈腎病：輕鏈蛋白在近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)分解引起毒性損害。,繼發(fā)的高尿酸血癥、高鈣血癥及淀粉樣變性均可致腎小管功能不

10、全，臨床上常表現(xiàn)為Fanconi綜合癥。,3.腎病綜合癥型,少見，如出現(xiàn)，則多數(shù)伴有腎淀粉樣變、免疫介導(dǎo)的腎小球病或輕鏈誘發(fā)結(jié)節(jié)性毛細(xì)血管間腎小球硬化癥,4.急性腎功能衰竭,慢性腎小管損害是其基礎(chǔ)，半數(shù)可逆。 主要的誘發(fā)因素：各種原因引起的脫水及血容量不足，如嘔吐、腹瀉或利尿等。原有高尿酸血癥，化療后血尿酸急劇升高，致急性尿酸腎病。嚴(yán)重感染。使用腎毒性藥物，如氨基甙類抗生素、解熱鎮(zhèn)痛劑或造影劑等,5.慢性腎功能

11、衰竭,骨髓瘤細(xì)胞直接浸潤(rùn)腎實(shí)質(zhì)； 輕鏈蛋白導(dǎo)致的腎小管及腎小球損害； 腎淀粉樣變性、高尿酸血癥、高鈣血癥及高粘滯血癥等長(zhǎng)期對(duì)腎組織的損害。,診斷與鑒別診斷,凡與骨骼疼痛或貧血的中、老年病人，伴有血沉明顯增快或高球蛋白血癥時(shí)；蛋白尿病人尤其是以低分子蛋白尿?yàn)橹?，血清肌酐濃度?76.8?mol/L以下，而有顯著貧血，伴有高球蛋白血癥、高鈣血癥或高尿酸血癥者，應(yīng)高度懷疑本病診斷。,MM的主要診斷依據(jù)： (1)血清蛋白電泳

12、見到異常M蛋白峰出現(xiàn) 在?與?之間或尿中輕鏈蛋白持續(xù)陽性，伴有下列之一項(xiàng)者： ?骨髓漿細(xì)胞數(shù)超過5%，且排除慢性感染及結(jié)締組織病所致的反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥。 ?組織活檢陽性 ?有溶骨性損害灶，能排除癌腫骨轉(zhuǎn)移及甲狀旁腺功能亢進(jìn)者。 (2)骨髓涂片漿細(xì)胞數(shù)超過10%，并見到原、幼漿細(xì)胞或漿細(xì)胞數(shù)超過30%。,(3) 醋酸纖維薄膜電泳未見異常免疫球蛋白，尿中未檢到輕鏈蛋白，但

13、有溶骨性病變或可觸及腫瘤者，伴有下列一種表現(xiàn)： ?骨髓涂片漿細(xì)胞數(shù)超過20%，能排除引起漿細(xì)胞增多的其他疾??； ?腫塊活檢有漿細(xì)胞浸潤(rùn),MM的治療及預(yù)后 化學(xué)療法 腎損害的防治 充分飲水，保持足夠尿量 防治尿酸腎病 防治高鈣血癥 抗感染治療 血液凈化療法,高血壓性腎損害,,良性高血壓—良性小動(dòng)脈腎硬化（高血壓腎小動(dòng)脈硬化）；,惡性高血壓—惡性小動(dòng)脈腎

14、硬化。,原發(fā)性高血壓引起的良性小動(dòng)脈腎硬化,一、病理 大體：雙腎對(duì)稱，大小正?；蜉p至中度縮小。鏡下：兩種具有一定特征性的小動(dòng)脈病變。（一）肌內(nèi)膜肥厚 （二）玻璃樣變 玻璃樣物質(zhì)來源： （1）血漿大分子物質(zhì)經(jīng)內(nèi)膜侵入血管壁； （2）血管壁的細(xì)胞外基質(zhì)合成增加； （3）受損的內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和基底膜的融合。,二、病理生理早期：血壓輕度升高，RBF和GFR增加，鹽負(fù)

15、荷后有鈉利尿現(xiàn)象。腎小動(dòng)脈壁不規(guī)則灶狀玻璃樣物質(zhì)沉積。,中期：血壓持續(xù)穩(wěn)定升高，舒張壓<14.7kPa,RBF有一定程度降低，尿中可出現(xiàn)NAG、?2-M，GFR一般正常，濾過分?jǐn)?shù)增加。腎小A普遍玻璃樣變，小葉間A中層肥厚和纖維化，腎小球和腎小管有輕度缺血性變化。,晚期：舒張壓>14.7kPa,RBF繼續(xù)減少；腎小動(dòng)脈壁明顯增厚，管腔狹窄；腎小球有程度不等的缺血性病理改變甚至整個(gè)硬化，可見代償肥

16、大的腎小球，小管萎縮，間質(zhì)纖維化。,三、發(fā)病機(jī)理 1．高血壓與小動(dòng)脈硬化有明確的因果關(guān)系，而在高 血壓病程的早期可以不出現(xiàn)腎血管病變，一般在高血壓持續(xù)5年后才出現(xiàn)一些腎小動(dòng)脈硬化病變。,2．衰老也被認(rèn)為是腎小動(dòng)脈硬化的另一因素。,3．其他可能影響原發(fā)性高血壓病人腎損害的因素有：（1）性別 男性多于女性；（2）種族 黑人高血壓是發(fā)生終末期腎病的特殊危險(xiǎn)因素；（3）糖尿病 原發(fā)性高血壓和糖尿病二

17、者互為因果；（4）高血脂癥 原發(fā)性高血壓常伴有高脂血癥；（5）高尿酸血癥,四、臨床表現(xiàn) 1．夜尿增多 可能為首發(fā)癥狀。反映腎小管已發(fā)生缺血性病變，尿濃縮功能開始減退。 2．蛋白尿 表示腎小球已發(fā)生病變。一般為輕至中度蛋白尿+~++，24小時(shí)定量一般<1.5~2g，偶見大量蛋白尿。 蛋白尿原因：代償肥大的腎小球高灌注、高濾過； 毛細(xì)血管內(nèi)壓升高；

18、 甚至發(fā)展至局灶節(jié)段硬化。 尿蛋白可隨血壓的變化而變化。 個(gè)別病人可因腎小球毛細(xì)血管破裂而發(fā)生短暫肉眼血尿。,。3．心臟合并癥 最常見的是高血壓性左心室肥厚；其次為心力衰竭，少數(shù)有冠心病心絞痛。4．腦的合并癥 腦出血、腦梗塞。5．視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化,五、預(yù)后 隨病情進(jìn)展，GFR開始下降，當(dāng)降至50ml/min以下時(shí)，可因機(jī)體應(yīng)急而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。進(jìn)而，無應(yīng)急情況也出現(xiàn)

19、程度不等的氮質(zhì)血癥，部分病人發(fā)展至尿毒癥。,,,糖尿病腎病,,,糖尿病是由不同病因與發(fā)病機(jī)制引起體內(nèi)胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，以致糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝障礙，而以慢性高血糖為主要臨床表現(xiàn)的全身性疾病。,,糖尿病可由不同途徑損害腎臟，這些損害可以累及腎臟所有的結(jié)構(gòu)：腎小球、腎血管直到間質(zhì)。包括：腎小球硬化癥、小動(dòng)脈性腎硬化、腎盂腎炎和腎乳頭壞死。其中只有腎小球硬化癥與糖尿病有直接關(guān)系，故稱為糖尿病腎病，是糖尿病全身性微血管合并癥

20、之一。,,糖尿病性腎損害的病理改變包括：腎小球損害腎臟肥大 糖尿病性腎小球硬化癥： 結(jié)節(jié)型糖尿病腎小球硬化、

21、 彌漫型糖尿病性腎小球硬化、 腎小球的滲出性損害腎小管間質(zhì)損害血管損害以上病理改變僅結(jié)節(jié)型腎小球硬化為糖尿病病人所特有。,,糖尿病腎病的病理生理與發(fā)病機(jī)制 血流動(dòng)力學(xué)改變 早期 GFR升高，常伴RPF增加和腎臟體積

22、增大 機(jī)制：高血糖 高水平的胰高糖素和生長(zhǎng)激素 高蛋白飲食,,蛋白非酶糖化在糖尿病腎病發(fā)生 中的作用,多元醇通道活性增加腎小球?yàn)V過屏障的改變,,其他可能的因素 糖尿病病人的前列腺素（PGE2、PGI2）合成增加，與糖尿病時(shí)的腎小球高濾過是一致的。同時(shí)伴有尿中血栓素（TXA2）的代謝產(chǎn)物TXB2排出增

23、加。,,高血壓對(duì)糖尿病腎病的影響 一般到微量白蛋白尿期血壓才開始上升。血壓升高后或原有高血壓均可加重尿白蛋白的排出，加速糖尿病腎病的進(jìn)展和腎功能惡化。而早期抗高血壓治療可以減少尿白蛋白的排出。,,三、糖尿病腎臟受累的臨床、病理 表現(xiàn)與分期 Ⅰ期：腎小球?yàn)V過率增高、腎體積增大。同時(shí)，腎血流量和腎小球毛細(xì)血管灌注及內(nèi)壓均增高。可逆。無病理組織學(xué)損害。,,Ⅱ期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白（UAE）排出正常，（<

24、20ug/min或<30mg/24h），運(yùn)動(dòng)后UAE增高，但休息后可恢復(fù)。 腎小球GBM增厚和系膜基質(zhì)增加。 GFR多高于正常并與血糖水平相一致。 Ⅰ期、Ⅱ期病人的血壓多正常。,,Ⅲ期：早期糖尿病腎病。多發(fā)生在病程>5年的糖尿病病人。UAE持續(xù)高于20-200ug/min（約為30?300mg/24h）。初期GFR開始下降到接近正常。 UAE原因：高濾過、 長(zhǎng)期代謝控制不良。 此期病人

25、血壓輕度升高，降低血壓可部分減少尿微量白蛋白的排出。 GBM增厚和系膜基質(zhì)增加更明顯，已有腎小球結(jié)節(jié)型和彌漫性病變以及小動(dòng)脈玻璃樣變，開始出現(xiàn)腎小球荒廢。,,Ⅳ期：臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病：大量白蛋白尿，UAE>200ug/min或持續(xù)蛋白尿每日>0.5g，為非選擇性蛋白尿。 血壓增高。 GBM明顯增厚，系膜基質(zhì)增寬，荒廢的腎小球增加（平均36%），殘余腎小球代償性肥大Ⅴ期：終末期腎功能衰竭

26、。,,四、糖尿病的診斷與預(yù)后（一）診斷糖尿病+白蛋白尿是早期糖尿病腎病的重要標(biāo)志，平均病程5年；當(dāng)UAE持續(xù)>200ug/min或常規(guī)尿蛋白定量>0.5g/24h，即診斷為臨床糖尿病腎病。對(duì)未合并糖尿病視網(wǎng)膜病變而糖尿病病程又短于10年的腎病綜合癥患者，應(yīng)考慮作腎活檢。,,（二）預(yù)后 預(yù)后不良，為慢性進(jìn)行性損害。臨床糖尿病腎病 一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，其腎功能將不可遏制的進(jìn)行性下降。約25%的病人在6年