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文檔簡介
1、內科疾病與腎臟,,選題目的:,、腎臟血流豐富,心排出血流的1/4流經(jīng)腎循環(huán);、腎小球是毛細血管組織,循環(huán)免疫復合物易在此沉積;、作為一排泄器官,體內代謝產(chǎn)物、毒物、藥物經(jīng)腎排泄并濃縮,因此損害腎組織;,,腎臟血管床豐富,凝血障礙及血栓形成性疾病可累及腎血管致血液動力學改變; 以血管炎為主要病變的一類疾病往往累及腎臟; 某些激素,如:PTH、ADH、醛固酮等內分泌系統(tǒng)發(fā)生紊亂時,致腎小管對水電解質平衡調節(jié)功能下降。等,
2、導致腎損害的主要系統(tǒng)分類:,自體免疫性疾病及結締組織疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎,原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎,過敏性紫癜,,類風濕性關節(jié)炎,進行性系統(tǒng)性硬化,混合性結締組織病,等,,代謝性疾病,糖尿病,高尿酸血癥腎病,高鈣性腎病,腎淀粉樣變性,等,,血液病,漿細胞疾患,多發(fā)性骨髓瘤腎損害,重鏈病腎損害,原發(fā)性單克隆球蛋白病腎損害,,鐮狀細胞性腎病,淋巴瘤引起的腎損害,溶血性尿毒癥綜合癥及血栓性血小板減少性紫癜腎損害,等,白血病腎損害
3、,,心血管系統(tǒng)疾病,高血壓性腎損害,休克,充血性心力衰竭,感染性心內膜炎,等,,內分泌疾病,甲狀腺與腎臟,甲狀旁腺與腎臟,醛固酮與腎臟,,肝臟疾病,病毒性肝炎腎損害,肝硬化腎損害,肝腎綜合癥,,惡性腫瘤,腎外腫瘤直接侵犯腎臟所致的腎損害,免疫機理所致腎損害,腫瘤代謝異常引起的腎損害,腫瘤治療過程中的腎損害,等,,感染性疾病,病毒、細菌、螺旋體、原蟲和蠕蟲,等,,腎臟血管病,腎靜脈血栓,腎動脈血栓及栓塞,腎臟小動脈膽固醇結晶栓塞,等,
4、,理化因素 放射性腎炎,重金屬中毒性腎病,農藥、有機溶劑引起的中毒性腎病, 等,多發(fā)性骨髓瘤腎損害,,多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是漿細胞疾患中最常見疾病之一 。為骨髓異常漿細胞增生的惡性疾病。能分泌單克隆免疫球蛋白。,,,根據(jù)其所含重鏈的成分,可將MM分為IgG型、IgA型、IgD型、IgE型、非分泌型、輕鏈型及雙克隆型,再根據(jù)其輕鏈不同又分為?型和?型。,MM病
5、人在整個疾病過程中遲早會出現(xiàn)腎損害,腎臟病變對MM的病程和預后有重要意義。因此稱為骨髓瘤腎病或骨髓瘤腎。,,骨髓瘤腎損害的相關因素:,,(一)輕鏈蛋白的腎毒性作用 B細胞或漿細胞異常增生,產(chǎn)生和分泌異常的單克隆免疫球蛋白,由于重鏈和輕鏈合成不平衡,產(chǎn)生過多的游離輕鏈,經(jīng)腎小球濾過,超過腎小管最大重吸收率,則從尿中排出,稱為Bence-Jones蛋白尿(屬溢出性蛋白尿)。,輕鏈蛋白腎損害的原因
6、: 1.管型阻塞學說 2.腎小管毒性學說 3.輕鏈沉積病(light-chain deposition disease),(二)、高鈣血癥,約30%MM病人存在輕度高鈣血癥,血鈣通常在2.75-3.25mmol/L(11-13mg/dl),也有高達>3.25mmol/L(>13mg/dl)者。,,產(chǎn)生高鈣的原因 骨髓瘤細胞分泌大量破骨細胞活化因子,導致骨質吸收。,高鈣血癥是
7、MM病人腎功能衰竭的主要因素之一。,臨床上出現(xiàn)尿濃縮功能障礙,腎小管酸中毒及尿路結石,最后發(fā)生腎功能衰竭。,(三)、尿酸腎病,MM病人核酸分解代謝增強,常有高尿酸血癥,尤其在并發(fā)漿細胞白血病或化學治療時,血尿酸增高更明顯。,(四)、腎淀粉樣變,,約6%--15%MM病人并發(fā)淀粉樣變性,這種淀粉樣纖維是由免疫球蛋白輕鏈變區(qū)的氨基末端段片段在酸性環(huán)境中降解而成,稱為AL蛋白(amyloid light chain pr
8、otein)。這種蛋白的分子量較輕鏈為小,在血清電泳上處于?2與?之間。在腎內主要沉積于腎小球基底膜、系膜、腎小管基底膜及間質,導致腎功能障礙。,(五)、高粘滯血癥,骨髓瘤細胞分泌大量單克隆免疫球蛋白,促使血液內紅細胞聚集形成緡錢狀,血漿外移而使血液濃縮,致使全血黏滯度增高。可致腎小球毛細血管阻塞,腎血流量顯著降低,出現(xiàn)腎功能不全。,臨床表現(xiàn),,腎外表現(xiàn):,血液系統(tǒng) 貧血、出血傾向、高粘滯血癥,骨骼系統(tǒng) 骨痛、
9、病理性骨折、,其他 肝脾及淋巴結腫大、感染,腎臟表現(xiàn): 1.蛋白尿型,尿蛋白主要成分為Bence-Jones蛋白近端小管受損傷后,可出現(xiàn)?2微球蛋白、溶 菌酶和白蛋白。如出現(xiàn)較多的中分子蛋白,表明腎小球受累。,2.腎小管功能不全型,骨髓瘤管型腎病:輕鏈蛋白阻塞遠端腎小管致腎損害。,輕鏈腎?。狠p鏈蛋白在近曲小管上皮細胞內分解引起毒性損害。,繼發(fā)的高尿酸血癥、高鈣血癥及淀粉樣變性均可致腎小管功能不
10、全,臨床上常表現(xiàn)為Fanconi綜合癥。,3.腎病綜合癥型,少見,如出現(xiàn),則多數(shù)伴有腎淀粉樣變、免疫介導的腎小球病或輕鏈誘發(fā)結節(jié)性毛細血管間腎小球硬化癥,4.急性腎功能衰竭,慢性腎小管損害是其基礎,半數(shù)可逆。 主要的誘發(fā)因素:各種原因引起的脫水及血容量不足,如嘔吐、腹瀉或利尿等。原有高尿酸血癥,化療后血尿酸急劇升高,致急性尿酸腎病。嚴重感染。使用腎毒性藥物,如氨基甙類抗生素、解熱鎮(zhèn)痛劑或造影劑等,5.慢性腎功能
11、衰竭,骨髓瘤細胞直接浸潤腎實質; 輕鏈蛋白導致的腎小管及腎小球損害; 腎淀粉樣變性、高尿酸血癥、高鈣血癥及高粘滯血癥等長期對腎組織的損害。,診斷與鑒別診斷,凡與骨骼疼痛或貧血的中、老年病人,伴有血沉明顯增快或高球蛋白血癥時;蛋白尿病人尤其是以低分子蛋白尿為主,血清肌酐濃度在176.8?mol/L以下,而有顯著貧血,伴有高球蛋白血癥、高鈣血癥或高尿酸血癥者,應高度懷疑本病診斷。,MM的主要診斷依據(jù): (1)血清蛋白電泳
12、見到異常M蛋白峰出現(xiàn) 在?與?之間或尿中輕鏈蛋白持續(xù)陽性,伴有下列之一項者: ?骨髓漿細胞數(shù)超過5%,且排除慢性感染及結締組織病所致的反應性漿細胞增多癥。 ?組織活檢陽性 ?有溶骨性損害灶,能排除癌腫骨轉移及甲狀旁腺功能亢進者。 (2)骨髓涂片漿細胞數(shù)超過10%,并見到原、幼漿細胞或漿細胞數(shù)超過30%。,(3) 醋酸纖維薄膜電泳未見異常免疫球蛋白,尿中未檢到輕鏈蛋白,但
13、有溶骨性病變或可觸及腫瘤者,伴有下列一種表現(xiàn): ?骨髓涂片漿細胞數(shù)超過20%,能排除引起漿細胞增多的其他疾??; ?腫塊活檢有漿細胞浸潤,MM的治療及預后 化學療法 腎損害的防治 充分飲水,保持足夠尿量 防治尿酸腎病 防治高鈣血癥 抗感染治療 血液凈化療法,高血壓性腎損害,,良性高血壓—良性小動脈腎硬化(高血壓腎小動脈硬化);,惡性高血壓—惡性小動脈腎
14、硬化。,原發(fā)性高血壓引起的良性小動脈腎硬化,一、病理 大體:雙腎對稱,大小正?;蜉p至中度縮小。鏡下:兩種具有一定特征性的小動脈病變。(一)肌內膜肥厚 (二)玻璃樣變 玻璃樣物質來源: (1)血漿大分子物質經(jīng)內膜侵入血管壁; (2)血管壁的細胞外基質合成增加; (3)受損的內皮細胞、平滑肌細胞和基底膜的融合。,二、病理生理早期:血壓輕度升高,RBF和GFR增加,鹽負
15、荷后有鈉利尿現(xiàn)象。腎小動脈壁不規(guī)則灶狀玻璃樣物質沉積。,中期:血壓持續(xù)穩(wěn)定升高,舒張壓<14.7kPa,RBF有一定程度降低,尿中可出現(xiàn)NAG、?2-M,GFR一般正常,濾過分數(shù)增加。腎小A普遍玻璃樣變,小葉間A中層肥厚和纖維化,腎小球和腎小管有輕度缺血性變化。,晚期:舒張壓>14.7kPa,RBF繼續(xù)減少;腎小動脈壁明顯增厚,管腔狹窄;腎小球有程度不等的缺血性病理改變甚至整個硬化,可見代償肥
16、大的腎小球,小管萎縮,間質纖維化。,三、發(fā)病機理 1.高血壓與小動脈硬化有明確的因果關系,而在高 血壓病程的早期可以不出現(xiàn)腎血管病變,一般在高血壓持續(xù)5年后才出現(xiàn)一些腎小動脈硬化病變。,2.衰老也被認為是腎小動脈硬化的另一因素。,3.其他可能影響原發(fā)性高血壓病人腎損害的因素有:(1)性別 男性多于女性;(2)種族 黑人高血壓是發(fā)生終末期腎病的特殊危險因素;(3)糖尿病 原發(fā)性高血壓和糖尿病二
17、者互為因果;(4)高血脂癥 原發(fā)性高血壓常伴有高脂血癥;(5)高尿酸血癥,四、臨床表現(xiàn) 1.夜尿增多 可能為首發(fā)癥狀。反映腎小管已發(fā)生缺血性病變,尿濃縮功能開始減退。 2.蛋白尿 表示腎小球已發(fā)生病變。一般為輕至中度蛋白尿+~++,24小時定量一般<1.5~2g,偶見大量蛋白尿。 蛋白尿原因:代償肥大的腎小球高灌注、高濾過; 毛細血管內壓升高;
18、 甚至發(fā)展至局灶節(jié)段硬化。 尿蛋白可隨血壓的變化而變化。 個別病人可因腎小球毛細血管破裂而發(fā)生短暫肉眼血尿。,。3.心臟合并癥 最常見的是高血壓性左心室肥厚;其次為心力衰竭,少數(shù)有冠心病心絞痛。4.腦的合并癥 腦出血、腦梗塞。5.視網(wǎng)膜動脈硬化,五、預后 隨病情進展,GFR開始下降,當降至50ml/min以下時,可因機體應急而出現(xiàn)氮質血癥。進而,無應急情況也出現(xiàn)
19、程度不等的氮質血癥,部分病人發(fā)展至尿毒癥。,,,糖尿病腎病,,,糖尿病是由不同病因與發(fā)病機制引起體內胰島素絕對或相對不足,以致糖、蛋白質和脂肪代謝障礙,而以慢性高血糖為主要臨床表現(xiàn)的全身性疾病。,,糖尿病可由不同途徑損害腎臟,這些損害可以累及腎臟所有的結構:腎小球、腎血管直到間質。包括:腎小球硬化癥、小動脈性腎硬化、腎盂腎炎和腎乳頭壞死。其中只有腎小球硬化癥與糖尿病有直接關系,故稱為糖尿病腎病,是糖尿病全身性微血管合并癥
20、之一。,,糖尿病性腎損害的病理改變包括:腎小球損害腎臟肥大 糖尿病性腎小球硬化癥: 結節(jié)型糖尿病腎小球硬化、
21、 彌漫型糖尿病性腎小球硬化、 腎小球的滲出性損害腎小管間質損害血管損害以上病理改變僅結節(jié)型腎小球硬化為糖尿病病人所特有。,,糖尿病腎病的病理生理與發(fā)病機制 血流動力學改變 早期 GFR升高,常伴RPF增加和腎臟體積
22、增大 機制:高血糖 高水平的胰高糖素和生長激素 高蛋白飲食,,蛋白非酶糖化在糖尿病腎病發(fā)生 中的作用,多元醇通道活性增加腎小球濾過屏障的改變,,其他可能的因素 糖尿病病人的前列腺素(PGE2、PGI2)合成增加,與糖尿病時的腎小球高濾過是一致的。同時伴有尿中血栓素(TXA2)的代謝產(chǎn)物TXB2排出增
23、加。,,高血壓對糖尿病腎病的影響 一般到微量白蛋白尿期血壓才開始上升。血壓升高后或原有高血壓均可加重尿白蛋白的排出,加速糖尿病腎病的進展和腎功能惡化。而早期抗高血壓治療可以減少尿白蛋白的排出。,,三、糖尿病腎臟受累的臨床、病理 表現(xiàn)與分期 Ⅰ期:腎小球濾過率增高、腎體積增大。同時,腎血流量和腎小球毛細血管灌注及內壓均增高??赡妗o病理組織學損害。,,Ⅱ期:正常白蛋白尿期。尿白蛋白(UAE)排出正常,(<
24、20ug/min或<30mg/24h),運動后UAE增高,但休息后可恢復。 腎小球GBM增厚和系膜基質增加。 GFR多高于正常并與血糖水平相一致。 Ⅰ期、Ⅱ期病人的血壓多正常。,,Ⅲ期:早期糖尿病腎病。多發(fā)生在病程>5年的糖尿病病人。UAE持續(xù)高于20-200ug/min(約為30?300mg/24h)。初期GFR開始下降到接近正常。 UAE原因:高濾過、 長期代謝控制不良。 此期病人
25、血壓輕度升高,降低血壓可部分減少尿微量白蛋白的排出。 GBM增厚和系膜基質增加更明顯,已有腎小球結節(jié)型和彌漫性病變以及小動脈玻璃樣變,開始出現(xiàn)腎小球荒廢。,,Ⅳ期:臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病:大量白蛋白尿,UAE>200ug/min或持續(xù)蛋白尿每日>0.5g,為非選擇性蛋白尿。 血壓增高。 GBM明顯增厚,系膜基質增寬,荒廢的腎小球增加(平均36%),殘余腎小球代償性肥大Ⅴ期:終末期腎功能衰竭
26、。,,四、糖尿病的診斷與預后(一)診斷糖尿病+白蛋白尿是早期糖尿病腎病的重要標志,平均病程5年;當UAE持續(xù)>200ug/min或常規(guī)尿蛋白定量>0.5g/24h,即診斷為臨床糖尿病腎病。對未合并糖尿病視網(wǎng)膜病變而糖尿病病程又短于10年的腎病綜合癥患者,應考慮作腎活檢。,,(二)預后 預后不良,為慢性進行性損害。臨床糖尿病腎病 一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿,其腎功能將不可遏制的進行性下降。約25%的病人在6年
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