冠心病系統(tǒng)化診治

1、,冠心病系統(tǒng)診療程序北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師每周一、周三下午門診,對冠心病初步了解,概念 冠心?。汗跔顒用}粥樣硬化性心臟病在所有心臟病中發(fā)病率、死亡率最高 殊途同歸，多種因素均可導致冠心病 全身動脈粥樣硬化性疾病的一部分,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,冠心病的定義,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）

2、導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病(coronary heart disease)，簡稱冠心病。,Coronary Atherosclerotic Heart Disease,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,冠脈解剖圖,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,冠狀動脈病變,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,6,左主干,,回旋支,,右冠脈,,

3、前降支,,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,病因,年齡性別,高血壓,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,肥胖缺少體力活動進食過多的動物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素A型性格者,次要危險因素：,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,血中同

4、型半胱氨酸增高胰島素抵抗增強血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原體感染,,近年來發(fā)現(xiàn)的危險因素還有：,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,冠心病的危險因素,可以改變/控制的因素,高血壓,飲食口味重,缺乏運動,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,冠心病的危險因素,不能改變的因素,性別,年齡,遺傳,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,冠心病的危險因素歸納,

5、可以改變的吸煙血脂異常高血壓糖尿病肥胖緊張缺乏鍛煉飲食病毒,不能改變的遺傳因素性別——男性比女性較易患冠心病年齡： 老年人易患 （胰島素抵抗）,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,冠心病的臨床分型,無癥狀性心肌缺血型 心絞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型 猝死 型,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,主要內(nèi)容,心絞痛心肌梗死,穩(wěn)

6、定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,（一）穩(wěn)定型心絞痛,概念 　　是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負荷的增加而引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,發(fā)病機制,,,,,冠脈供血,心肌耗氧,不能滿足心肌代謝的需求,一過性缺血缺氧,心絞痛(AP),,,,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,,勞

7、累 情緒激動 飽餐 寒冷刺激 急性循環(huán)衰竭,常見誘因,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊模式圖,纖維帽(平滑肌

8、細胞和基質(zhì)),,脂核,外膜,內(nèi)皮細胞,,內(nèi)膜平滑肌細胞(修復(fù)型),中層平滑肌細胞(收縮型),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,病因與發(fā)病機制,基本病因—冠狀動脈粥樣硬化,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,臨床表現(xiàn),癥狀,部位 性質(zhì) 誘因 持續(xù)時間 緩解方式,,體征,以發(fā)作性胸

9、痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點：,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,主要部位 主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。,,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,主要癥狀壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王

10、光亮每周一、周三下午門診,體力勞動情緒激動飽餐,寒冷吸煙心動過速休克,誘因,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,特點 　　 疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，3～5min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,休息或含服硝酸甘油可緩解。,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECG,V

11、4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段呈水平型下移 ＞0.1mV,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,運動心電圖,運動前 運動中 運動后,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,動態(tài)心電圖:紀錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。3個“1”—ST段下移?1mm，持續(xù)時間?1m

12、in，間隔時間?1min,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,診斷要點,診斷仍有困難者，可考慮：,心電圖負荷試驗Holter冠狀動脈造影MRI,,根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。,治療要點,發(fā)作時的治療緩解期治療經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù) 外科治療運動鍛煉療法,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周

13、一、周三下午門診,休息藥物治療,擴張冠狀動脈增加冠狀動脈血流量,,擴張周圍血管，減輕心臟負荷,硝酸酯制劑,①硝酸甘油：1－2min內(nèi)顯效②硝酸異山梨酯：2－5min顯效,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,硝酸酯制劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑,抗血小板藥物調(diào)整血脂藥物中醫(yī)中藥治療,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,β受體阻滯劑,作用降低血壓、減慢心率，減低心肌收縮力，降低心肌

14、氧耗量,注意事項小劑量開始，以免引起低血壓，停用時應(yīng)逐步減量，突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能,不宜應(yīng)用低血壓、支氣管哮喘、心動過緩、Ⅱ度或以上房室傳導阻滯,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,調(diào)整血脂藥物,治療目標水平：膽固醇TC＜4.68mmol/L（180mg/dl）低密度脂蛋白LDL-C＜2.60mmol/L（100mg/dl）甘油三脂TG＜1.69mmol/L（150mg/dl）,他汀類貝特類,

15、,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,,,冠脈供血,心肌耗氧,,,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強,循環(huán)血量減少,冠脈狹窄固定,冠脈痙攣,治療原則,,,,,,,β受體阻滯劑(B),硝酸酯 (C),地爾硫卓類鈣拮抗劑,介入或手術(shù)治療,,,,,,,,,,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,發(fā)作期治療,立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴張

16、冠狀動脈→心肌供血↑擴張靜脈→減輕心臟前、后負荷→心肌氧耗↓,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,緩解期治療,1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管降低心臟前后負荷→心肌氧耗↓；擴張冠狀A(yù)→增加心肌血供；變異型心絞痛首選,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王

17、光亮每周一、周三下午門診,4.抑制血小板聚集：腸溶阿司匹林（aspirin）5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA—再通8.外科手術(shù)：冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,（二）不穩(wěn)定型心絞痛 unstable angina pectoris，

18、 除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血 性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,發(fā)病機制,不穩(wěn)定斑塊,斑塊內(nèi)出血,表面有血小板聚集,斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙,刺激冠狀動脈痙攣,,,,,,不穩(wěn)定型心絞痛,,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔,,,→,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

19、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,lipid core,,,,,,,,,脂核,血栓,不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊模式圖模式圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

20、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,lipid core,,,,脂核,,早期斑塊破裂的位置,溶解中的血栓,,,新平滑肌細胞的募集,,斑塊趨向穩(wěn)定,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,動脈粥樣硬化與缺血性心臟病,,,進行性,狹窄,,血管痙攣,,斑塊破裂,,出血,,血栓,,缺血,缺血性事件,Divinagracia RA, 1999

21、,臨床表現(xiàn),①原有穩(wěn)定型心絞痛在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時限延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱；②1個月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負荷所誘發(fā)的心絞痛；③休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛（Prinzmetal’s variant angina )；④由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛。,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,嚴重程度分級,

22、,,高,中,低,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛,V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,不穩(wěn)定型心絞痛的防治,防治原則： 病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門

23、診,1.休息、心電監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,舌下含服硝酸甘油片后延遲見效或完全不見效可能的原因：,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,病人長期反復(fù)用藥產(chǎn)生耐藥性，需增加劑量或停藥10h后可恢復(fù)療效；硝酸甘油已過期

24、失效或未溶解；病情進展；疼痛為其他原因，并非心絞痛。,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,靜脈滴注硝酸甘油的注意事項：,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,控制滴速，以防低血壓發(fā)生；告知病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)滴速；血管擴張作用可使病人產(chǎn)生的不適：,面部潮紅頭部脹痛頭暈、心動過速、心悸,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,嚴重者需進行擇期PCI或搭橋手術(shù)；

25、 提高生活質(zhì)量和延長患者壽命,,CABG,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,健康指導,改變生活方式,合理膳食控制體重適當運動戒煙減輕精神壓力,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,外出時隨身攜帶硝酸甘油以備急需。硝酸甘油見光易分解，應(yīng)放在棕色瓶內(nèi)存放于干燥處，以免潮解失效。藥瓶開封后每6個月更換1次，以確保療效。,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門

26、診,急性冠狀動脈綜合征acute coronary syndrome，ACS,不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死,,包括：,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,ACS的病理基礎(chǔ),斑塊內(nèi)出血,,不穩(wěn)定粥樣斑塊,斑塊纖維帽破裂,血小板在局部激活聚集,,,血管痙攣,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,,,,,,,,,,纖維帽,中層,管腔,管腔,脂核,脂核,易損斑塊,穩(wěn)定

27、性斑塊,,,急性冠脈綜合征 ——穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊,,穩(wěn)定性心絞痛,,破裂出血,急性冠脈綜合征,非閉塞性血栓（白色血栓）,閉塞性血栓（紅色血栓）,ST段壓低和/或T波倒置,ST段抬高,不穩(wěn)定性心絞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),,,,,,,,,,,纖維帽,中層,62,護 理 措 施,（一）一般護理,疼痛發(fā)作時應(yīng)立即停止正在進行的活動，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。

28、 必要時吸氧。 給予低鹽、低脂、 高維生素和易消化飲食。 保持排便通暢，避免用力排便。,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,（二）病情觀察,注意觀察病人胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及緩解方式。密切監(jiān)測生命體征及心電圖變化。觀察有無心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等的發(fā)生。,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,（三）用藥護理,硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化

29、，1～2min起效，或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含化，2～5min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應(yīng)。,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,（四）心理護理,專人守護病人，給予心理安慰，增加安全感。指導病人采取放松技術(shù)，緩解焦慮和恐懼。,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,護理評價,病人心前區(qū)疼痛是否緩解參與制定并遵循活動計劃，主訴活動耐力增強。是否情緒穩(wěn)定、

30、焦慮減輕或消失。,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,二、心肌梗死(myocardial infarction),病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查診斷要點治療要點,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,定義,心肌缺血性壞死在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久地胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和

31、血清心肌壞死標記物增高及心電圖進行性改變。,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,病因與發(fā)病機制,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,病變圖示,,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,,病 理,冠狀動脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,臨床表現(xiàn),先兆,發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁

32、、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,臨床表現(xiàn),癥狀體征,疼痛全身癥狀胃腸道癥狀,心律失常低血壓和休克心力衰竭,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,疼痛,為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀可向上腹部放射－－急腹癥可向下頜、頸部、背部發(fā)射而誤診為其他疾病少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)

33、為休克或急性心力衰竭。,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,,,,以室性心律失常最多，如頻發(fā)、多源、成對、短陣室速或RonT現(xiàn)象常為心室顫動的先兆。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導阻滯及竇性心動過緩。,,III°房室傳導阻滯、室性逸搏心律,房室分離,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,成對室性早搏,室性早搏

34、,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,AMI合并陣發(fā)性室性心動過速,,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,陣發(fā)性室性心動過速,室性心律失常,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,室性心動過速,,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,心室撲動與心室顫動,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,危重表現(xiàn),如疼痛緩解而收縮壓仍低于8

35、0mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至暈厥者則為休克表現(xiàn)。,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,病情危重的可能原因主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。,北京大學國際醫(yī)

36、院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心臟破裂:少見 栓塞 心室壁瘤：局部有反常運動，ST段持續(xù)性抬高 心肌梗死后綜合征,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,實驗室及其他檢查,心電圖,特征性改變,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,ST段抬高性AMI,,面向透壁心肌壞死區(qū),,背向心肌壞死區(qū),,ST段明顯抬高呈弓背向上型寬而深的Q波（病理

37、性Q波），T波倒置,,,R波增高，ST段壓低和T波直立并增高,,,,,,無病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR導聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波倒置,無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置變化,非ST段抬高AMI,動態(tài)性改變,在起病數(shù)小時內(nèi)可無異常或出現(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波,ST段抬高 AMI,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,動態(tài)性改變,數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接

38、，形成單相曲線；數(shù)小時～2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，為急性期改變。Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在,ST段抬高 AMI,動態(tài)性改變,如果急性心肌梗死早期不進行治療干預(yù)，抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。,ST段抬高 AMI,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,動態(tài)性改變,ST段抬高 AMI,數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩支對稱，為慢性期改變。非

39、ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的ST段（除aVR，有時V1外）和對稱倒置加深的T波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)Q波。,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,ST段抬高性AMI的定位診斷,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,Ⅱ、Ⅲ、 aVF,,下壁,,Ⅰ、aVL,,高側(cè)壁,,,前間壁,V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7

40、 V8,,,,局限前壁,,,,,,,,廣泛前壁,,,正后壁,,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖,V1、V2、V3導聯(lián) 前間壁心肌梗死,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,II 、III、 aVF導聯(lián) 下壁心肌梗死,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診

41、,V1～V3導聯(lián) 急性前壁心肌梗死,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,V1～V5導聯(lián) 廣泛前壁心肌梗死,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,超聲心動圖,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,實驗室檢查,血液檢查：WBC、ESR、CRP血清心肌壞死標記物增高,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,血清心肌壞死標記物,心肌酶

42、 起病 高峰 恢復(fù) CK-MB 4h 16~24h 3~4d CK 6h 24h 3~4d AST 6~12h 24~48h3~6d cTnI或 3~4h 11~24h 7~10d cTnT 3~4h 24

43、~48h 10~14d 肌紅蛋白 2h 12h 24~48h,,,,心肌梗死診斷,典型臨床表現(xiàn)： 缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標記物的動態(tài)變化,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,新的AMI診斷指南： 心肌損傷標記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波

44、 2） ST-T動態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,心絞痛 急性心包炎 急性肺動脈栓塞 急腹癥 急性主動脈夾層,心肌梗死鑒別診斷,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂 <1周 ，少見

45、 心包填塞—心室游離壁 室間隔缺損—室間隔破裂栓塞心室壁瘤 5%～20%，主要見于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎,心肌梗死并發(fā)癥,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,心前區(qū)疼痛,病史、體檢和系列心電圖,急性冠脈綜合征（ACS）,持續(xù)ST段抬高,ST段不抬高,,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,,,,

46、,,,,,,TnI(TnT)升高,,TnI(TnT)升高,① 保護和維持心臟功能② 挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大③ 及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥,心肌梗死治療原則,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,治療一：基本治療監(jiān)護和一般治療: 休息、吸氧、監(jiān)測、護理解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑 心肌再灌注療法可有效地解除疼痛消除心律失常 必須及時消除，以免引起猝死 VPBs/VT

47、：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流電除顫 緩慢性心律失常:Atropine/起搏,,抗休克治療①擴溶：低右iv10-20ml/min（皮試）②血管活性藥： 應(yīng)用升壓藥：多巴胺（0.9%NS50ml+多巴胺x.kg=xug/kg/min=x/h)、阿拉明、多巴酚丁胺。  應(yīng)用血管擴張劑：硝酸甘油(0.9%NS50ml+硝酸甘油30mg=1ml/h=10ug/min)、硝普鈉③糾正酸中毒，補液④無

48、效時，在主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)的支持下，即刻行急診PTCA或支架植入或急診CABG,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,治療心力衰竭 洋地黃類藥物的應(yīng)用 非洋地黃類強心藥物的應(yīng)用 血管活性藥物的應(yīng)用 ACE1類及β受體阻滯劑類藥物 抗心律失常藥物的應(yīng)用,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,其他促進心肌代謝藥物GIK抗凝療法:低分子肝素、阿斯匹林（首劑

49、300mg，之后75-150mg qd)抗血小板：氯吡格雷:首劑300mg,之后75mg qd,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,右室心梗的處理原則,宜擴容 不宜用利尿劑 慎用硝酸酯類,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,急性期24小時內(nèi),絕對臥床休息,無并發(fā)癥，24h后,床上腹式呼吸,協(xié)助床上洗漱,床上坐起進餐,關(guān)節(jié)

50、被動運動,若無低血壓,坐椅上活動 床邊活動,,第4天,5到7天,逐步增加活動,若有并發(fā)癥,適當延長臥床時間,治療二 ： 心肌梗死的再灌注治療,原則： 盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護心功能 方法： 1.溶栓治療 (thrombolysis therapy) 2.介入治療 (percutaneous coronary intervention, PCI

51、),北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,（一）溶栓治療,對STEMI的患者，只要無溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時進行抗栓治療和抗心肌缺血治療。,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,作用機制,,血栓中纖維蛋白溶酶原,,,,激活,,纖維蛋白溶酶,纖維蛋白溶酶原激活劑,溶解冠脈內(nèi)血栓,,,溶栓治療時間窗口,起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時溶栓時間越早，冠脈再通率越高,北京大

52、學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,距癥狀發(fā)作時間做溶栓治療對死亡率的影響，早期受治病人受益最大,,個/1000例次溶栓,時間就是心??！ 時間就是生命！,①病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個導聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤70歲②發(fā)病雖超過6h（6～18h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者③年齡雖>70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者,1. 溶栓適應(yīng)證,北京

53、大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,2. 溶栓禁忌證,絕對禁忌證①活動性內(nèi)出血和出血傾向②懷疑主動脈夾層③長時間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史⑤孕婦⑥活動性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病,3. 常用藥物及用法,①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬 U，30min～1h滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先

54、推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完Aspirin:300mg氯吡格雷：300mg,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,4 冠狀動脈再通指標,① 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失② 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位③ 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④ 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗ё铚龋?冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流

55、（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,（二）介入治療,以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù),北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,,,,,,,,,,,冠脈內(nèi)溶栓、PTCA

56、及支架術(shù)同“心絞痛”所述，但有急診/延遲PTCA之別 急診PTCA（直接PTCA、補救性的PTCA）及支架術(shù)、延遲PTCA及支架術(shù),心肌梗死再灌注療法,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,心肌梗死再灌注療法,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,再灌注治療后肝素的應(yīng)用,無論是溶栓還是PCI后，均需應(yīng)用肝素治療尿激酶溶栓：12小時后 低分子肝素R-tPA: 前7000U肝素, 后5

57、000～7000U/小時PCI: 低分子肝素的應(yīng)用,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,（三）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù),北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,,急性心肌梗死治療流程圖,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,無癥狀型冠心病,亦稱隱匿型冠心病 可能的原因： 有AS病變，但較輕或側(cè)枝循環(huán)好或痛閾較高 雖無癥狀但存在心肌缺血有可能突然惡

58、化為 AP/AMI 需冠脈造影明確診斷 需鑒別： 自主神經(jīng)功能紊亂和其他影響ST-T改變的疾病,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,缺血性心肌病型冠心病,病理基礎(chǔ)：心肌纖維化或稱硬化 臨床特點： 漸進性心臟擴大、心律失常、心力衰竭 診斷線索：EKG示心肌缺血 UCG示局部室壁運動失常 既往有心絞痛或心肌梗死病史 主要鑒別于：DCM、心肌

59、炎、高血壓心臟病,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,猝死型冠心病,猝死：WHO：6小時；多數(shù)：1小時心臟性猝死一半以上因冠心病所致年齡多不太大，生前可無癥狀病理檢查：有AS病變，多數(shù)并無血栓解釋：AS+冠脈痙攣/微循環(huán)血栓—— 急性心肌缺血—— 局部電生理紊亂—— 致命性心律失常（心室顫動）,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,二級預(yù)防應(yīng)

60、全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號的5個方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Anti－anginals 抗心絞痛硝酸類制劑 B Betaloe 預(yù)防心律失常，減輕心臟負荷等 Blood pressure 控制好血壓 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒煙 D Diet 控制飲食

61、 Diabetes 治療糖尿病 E Education 普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬） Exercise 鼓勵有計劃、適當?shù)倪\動鍛煉,運動時心率增加小于10次/分可加大運動量，進入高一階段的訓練。若運動時心率增加超過20次/分，收縮壓降低超過15mmHg, 出現(xiàn)心律失常或心電圖ST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV，則應(yīng)退回到前一個運動水平。,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下

62、午門診,出現(xiàn)下列情況時應(yīng)減緩運動進程或停止運動：,胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；心肌梗死3周內(nèi)活動時，心率變化超過20次/分或血壓變化超過20mmHg；心肌梗死6周內(nèi)活動時，心率變化超過30次/分或血壓變化超過30mmHg。,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,健康指導,飲食調(diào)節(jié) 戒煙 心理指導 康復(fù)治療用藥護理,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,護理措施,疼痛：

63、胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān) （1）飲食：起病后4~12小時內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴張。隨后過渡到低脂低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。 （2）休息：發(fā)病12h內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視。 （3）給氧：氧流量3~5L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。 （4）藥物（止痛）：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應(yīng)。,（5）心理護理：疼痛發(fā)作時應(yīng)有專人陪伴，給予心理支持，鼓勵病人

64、戰(zhàn)勝疾病的信心。說明不良情緒會增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。煩躁不安者可肌注地西泮使病人鎮(zhèn)靜。（6）溶栓治療的護理 （簡答） 1）禁忌癥：腦血管病病史﹑活動性出血和出血傾向﹑嚴重而未控制的高血壓﹑近期大手術(shù)或外傷史等。 2）溶栓前先檢查血常規(guī)﹑出凝血時間和血型。,,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,3）迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用溶栓藥物，注意觀察有無不良反應(yīng)：①過敏反應(yīng)表現(xiàn)為

65、寒戰(zhàn)發(fā)熱皮疹等；②低血壓（收縮壓低于90mmHg）；③出血，包括皮膚黏膜出血﹑血尿﹑便血﹑咯血﹑顱內(nèi)出血等。 4）溶栓療效觀察：可根據(jù)以下指標判斷溶栓是否成功：①胸痛2h內(nèi)基本消失；②心電圖ST段于2h內(nèi)回降＞50%；③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以內(nèi)）。冠狀動脈造影可直接判斷冠脈是否再通。,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,2.活動無耐力 （1）評估進

66、行康復(fù)訓練的適應(yīng)證：如病人生命體征平穩(wěn)，無明顯疼痛，安靜時心率低于100次/分，無嚴重心率失常﹑心率衰竭和心源性休克，可進行康復(fù)訓練。 （2）解釋合理活動的重要性：向病人講明活動耐力恢復(fù)是一個循序漸進的過程，不可操之過急也不可因擔心病情而不敢活動。目前主張早期活動，實現(xiàn)早期康復(fù)。 （3）制定個體化運動處方：急性期24h內(nèi)絕對臥床休息，若病情穩(wěn)定24h后可允許病人坐床邊輪椅，5~7天后病室內(nèi)或走廊外行走。 （

67、4）活動時的監(jiān)測：以不引起任何不適為度，心率增加10~20次/分為正常反應(yīng)。運動時心率增加小于10次/分可加大運動量。,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,3.有便秘的危險 （1）評估排便情況：排便的次數(shù)﹑性狀及排便難易程度，有無便秘等。 （2）指導病人采取通便措施：合理飲食，增加富含纖維素食物的攝入，腹部按摩等。矚病人勿用力排便，便秘時避免用硫酸鎂導瀉，易致電解質(zhì)紊亂。4.潛在并發(fā)癥：心律失常 急性

68、期要嚴密心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化，準備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器﹑起搏器等，隨時準備搶救。,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮每周一、周三下午門診,5.潛在并發(fā)癥：心力衰竭 急性心梗病人在起病最初幾天，甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭，特別是急性左心衰竭。應(yīng)嚴密觀察病人有無呼吸困難﹑咳嗽﹑咳痰﹑低血壓﹑心率加快﹑肺部有無濕羅音。避免情緒激動飽餐用力排便等可加重心臟負擔的因素。,北京大學國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光