危重患者的觀(guān)察及搶救技術(shù)總結(jié)

1、,病情觀(guān)察和危重患者的搶救護(hù)理,,什么是危重病？,發(fā)病急驟病情危重預(yù)后難料,www.themegallery.com,1、掌握病情觀(guān)察的內(nèi)容及危重病人的護(hù)理2、熟悉病情觀(guān)察的方法、搶救室內(nèi)搶救器械和藥品的管理3、了解常用急救藥品,,學(xué)習(xí)目標(biāo),一、危重病人的病情觀(guān)察二、危重病人的護(hù)理三、搶救室的管理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,結(jié)合日常工作隨時(shí)觀(guān)察 通過(guò)經(jīng)常巡視病房主動(dòng)觀(guān)察 對(duì)重點(diǎn)觀(guān)察對(duì)象重點(diǎn)觀(guān)察,一、病情觀(guān)察,1.直接法： 利用感官觀(guān)

2、察病人2.間接法： 與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等 借助儀器,㈠ 觀(guān)察意義㈡ 觀(guān)察方法㈢ 觀(guān)察內(nèi)容,1 一般情況,⑴表情與面容⑵皮膚與粘膜⑶飲食與營(yíng)養(yǎng)⑷姿勢(shì)、步態(tài)與體位⑸嘔吐物與排泄物⑹睡眠,www.themegallery.com,體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上,脈搏＜60次/min 或＞140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等,出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人＞40次/min或＜8次/min,舒張壓

3、持續(xù)＞95mmHg 以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg 以下或血壓時(shí)高時(shí)低,2 生命體征,意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn) 正常人意識(shí)清楚……,正常人,凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱(chēng)為意識(shí)障礙。 意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語(yǔ)言表達(dá)能力減退等,意識(shí)障 礙,一般可分為： 嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷,意識(shí)障礙的程度,3 意識(shí),4 瞳孔,⑴正常瞳孔⑵異常瞳

4、孔散大縮小單側(cè)縮小不等大,㈤ 心理狀態(tài),㈥ 其他,,,陳宇恒，男，17歲，廣東從化人，因腦外傷1天急診入院。?查：T37℃、 P76次/分、R20次/BP110/70mnHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)存在，神志不清，壓眶上神經(jīng)有痛苦表情。 請(qǐng)判斷病人處于何種意識(shí)狀態(tài)？ ?次晨病人出現(xiàn)P60次/min、R14次/min、BP84/40mnHg，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射消失。 你分析病人病情發(fā)生了什么變化？

5、護(hù)理上應(yīng)重點(diǎn)觀(guān)察哪些內(nèi)容？ 如何護(hù)理該病人？,案例分析,處于淺昏迷狀態(tài),腦疝發(fā)生，處于深昏迷狀態(tài),1.嚴(yán)密觀(guān)察生命體征變化：每15-30min測(cè)量1次，嚴(yán)防呼吸心跳驟停。 2.密切觀(guān)察雙側(cè)瞳孔的改變：注意其大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)。3.意識(shí)狀態(tài)觀(guān)察：明確病人現(xiàn)處的意識(shí)狀態(tài)，注意意識(shí)的動(dòng)態(tài)改變。4.注意觀(guān)察呼吸道通暢情況：防止窒息，防止吸入性肺炎。,密切觀(guān)察病情保持呼吸通暢確保安全加強(qiáng)臨床護(hù)理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)水分處理排泄異常保持

6、引流通暢注重心理護(hù)理,1. 組成搶救小組2. 即刻制定搶救方案3. 制定搶救計(jì)劃4. 做好搶救記錄和查對(duì)5. 參加查房、會(huì)診和病例討論6. 執(zhí)行“五定”制度7. 做好交接班工作,㈠ 管 理,一切搶救藥品、器械應(yīng)做到,五定,,定數(shù)量品種定點(diǎn)安置定專(zhuān)人保管定期消毒滅菌定期檢查維修,以能升降的活動(dòng)床為佳，另備木板一塊，作心臟按壓時(shí)使用,1.搶救床,㈡ 設(shè) 備,㈡ 設(shè) 備,2.搶救車(chē),㈡ 設(shè) 備,3.搶救器械,常用

7、搶救技術(shù),,學(xué)習(xí)目標(biāo),1、掌握氧氣吸入療法2、掌握吸痰法3、掌握洗胃法,,什么是呼吸,機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換過(guò)程 包括：外呼吸 氣體的運(yùn)輸 內(nèi)呼吸,Company Logo,組織不能得到足夠的氧或不能充分利用氧，組織的代謝、功能、甚至形態(tài)結(jié)構(gòu)都可能發(fā)生異常變化,這一過(guò)程稱(chēng)為缺氧。,什么是缺氧,,是臨床上針對(duì)缺氧的一種治療方法，即通過(guò)吸入氧氣，提高血氧含量和動(dòng)脈血

8、氧飽和度，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)。,什么是氧氣吸入療法,低張性缺氧 血液性缺氧 循環(huán)性缺氧 組織性缺氧,（一）缺氧的分類(lèi)和氧療的作用,輕度缺氧血癥中度缺氧血癥重度缺氧血癥,1.缺氧的臨床分類(lèi),2.缺氧的癥狀分類(lèi),,,臨床表現(xiàn),血?dú)夥治?㈡氧療的指征,,,氧濃度（%）= 21+4×氧流量（L/min）,＜40%，用于低氧血癥伴CO2潴留者一般1-2L/min,40%-60%用于血紅蛋白濃度很低或心排血量不足者

9、,＞60%用于單純?nèi)毖鯚o(wú)CO2潴留者,㈢氧療的種類(lèi),1. 氧氣筒、氧氣表,㈣供氧的裝置,1.氧氣筒、氧氣表裝置,2. 氧氣枕,㈣供氧的裝置,2.氧氣枕,㈣供氧的裝置,3.氧氣管道化裝置,4. 高壓氧艙,㈣供氧的裝置,4.高壓氧艙,1.鼻導(dǎo)管法,單側(cè),㈤供氧的方法,雙側(cè),1.鼻導(dǎo)管法,㈤供氧的方法,,2.鼻塞法,㈤供氧的方法,3.面罩法,㈤供氧的方法,4.漏斗法（口罩法）,㈤供氧的方法,5.頭罩法,㈤供氧的方法,6.氧氣帳法,㈤供氧

10、的方法,主要步驟,單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法,裝表↓給氧↓停氧,放氣,如何裝表,單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法,吹塵↓裝表↓接瓶↓檢查,濕化瓶?jī)?nèi)溶液種類(lèi)、量,一般情況：冷開(kāi)水或蒸餾急性肺水腫：20-30％乙醇量：1/3－1/2滿(mǎn),如何插管,單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法,清潔鼻腔↓連接導(dǎo)管↓調(diào)節(jié)流量,清潔鼻孔,接管,調(diào)流量,輕度缺氧：1-2/ min中度缺氧：2-4/ min重度缺氧：4-6/ m

11、in,如何插管,單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法,清潔鼻腔↓連接導(dǎo)管↓調(diào)節(jié)流量↓比量濕潤(rùn)↓插管固定,濕潤(rùn),量長(zhǎng)度,固定,為何要先調(diào)節(jié)流量后插管,交待注意事項(xiàng)、整理,單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法,如何交待,1.不要自己調(diào)節(jié)流量2.注意用氧安全3.注意保持用氧效果,記錄,記錄卡 姓名 張靈 性別 男 年齡 42歲 病區(qū) 呼吸內(nèi)科 床號(hào) 18 住院號(hào) 1778,,單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法,如何記錄,,分離

12、鼻導(dǎo)管 調(diào)節(jié)流量 連接鼻導(dǎo)管 記錄,記錄卡 姓名 張靈 性別 男 年齡 42歲 病區(qū) 呼吸內(nèi)科 床號(hào) 18 住院號(hào) 1778,,單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法,如何中途調(diào)節(jié)流量,,拔鼻導(dǎo)管↓關(guān)閉氧氣↓及時(shí)記錄,記錄卡 姓名 張靈 性別 男 年齡 42歲 病區(qū) 呼吸內(nèi)科 床號(hào) 18 住院號(hào) 1778,單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法,如何停氧,,1.安全用氧2.帶氧插管、帶氧拔管3.氧療的監(jiān)護(hù)

13、4.用物定期更換5.氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡6.懸掛標(biāo)志,㈠ 吸痰法概述,是利用機(jī)械吸引的原理，經(jīng)口、鼻腔或人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢的一種搶救治療方法。,1.吸痰法定義,2.適應(yīng)證,不能有效咳嗽排痰者,,1. 電動(dòng)吸引器2. 中心吸引裝置3. 注射器,㈡ 吸痰的方法,右手輕送、提升、旋轉(zhuǎn)切忌導(dǎo)管上下提插,左手將導(dǎo)管末端反折,檢查并調(diào)節(jié)負(fù)壓成人：0.04-0.053MPa小兒：＜0.04MPa,注意事

14、項(xiàng),必要時(shí)吸痰消毒、保養(yǎng)機(jī)器：① 儲(chǔ)液瓶?jī)?nèi)吸痰前放消毒液② 吸出液及時(shí)傾倒，不應(yīng)超過(guò)瓶的2／3③ 機(jī)器連續(xù)使用不超過(guò)2h吸痰原則：無(wú)菌、無(wú)創(chuàng)、快速、有效,(三) 洗胃法,洗胃法是將洗胃管由口腔或鼻腔插入胃內(nèi)，反復(fù)灌入洗胃溶液、沖洗胃腔的方法。洗胃的目的解毒減輕胃粘膜水腫為某些手術(shù)或檢查做準(zhǔn)備,洗胃的評(píng)估,病人中毒情況：毒物的種類(lèi)、劑型、濃度、量、中毒時(shí)間、途徑、是否現(xiàn)場(chǎng)處理、先復(fù) 蘇后洗胃；病人的生命體征、

15、意識(shí)狀態(tài)及瞳孔的變化、 口鼻腔粘膜情況、口中異味等；3. 病人的心理狀態(tài)及合作程度。,適應(yīng)癥：非腐蝕性藥物中毒，如有機(jī)磷、安眠藥、重金 屬類(lèi)與生物堿等及食物中毒的病人。禁忌癥：腐蝕性藥物（如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）中毒，肝硬化伴 食管靜脈曲張、胸主動(dòng)脈瘤、近期上消化道出 血及胃穿孔。,洗胃的方法,1、口服催吐法2、胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法

16、電動(dòng)吸引器洗胃法全自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃法3、洗胃溶液的選擇,洗胃注意事項(xiàng),中毒物質(zhì)不明時(shí)應(yīng)取胃內(nèi)容物立即送檢吞服腐蝕性毒物的病人按醫(yī)囑迅速給予對(duì)抗劑觀(guān)察病人病情變化，并配合搶救為昏迷病人洗胃應(yīng)防止分泌物或液體誤吸入氣管?chē)?yán)格掌握灌注量，每次灌入量約300-500ml幽門(mén)梗阻病人應(yīng)飯后4-6小時(shí)或空腹時(shí)洗胃電動(dòng)吸引器洗胃時(shí)避免壓力過(guò)高以13.3KPa為宜,,人工呼吸器使用,人工呼吸器是通過(guò)人工或機(jī)械裝置產(chǎn)生通氣，輔助或取代患者自

17、主呼吸，達(dá)到維持和增加機(jī)體通氣量，糾正低氧血癥。常用于各種原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間的呼吸管理。,簡(jiǎn)易呼吸器 （simple respirator）,適用于呼吸機(jī)前的臨時(shí)搶救及救護(hù)車(chē)上使用。,,,簡(jiǎn)易呼吸器裝置,呼吸囊 呼吸活瓣 面罩 銜接管,操作步驟及要點(diǎn)---1,備齊用物，攜至床邊，核對(duì)床號(hào)、姓名 患者去枕仰臥，取下活動(dòng)的義齒、解開(kāi)領(lǐng)口與腰帶、清除呼吸道的分泌物或嘔吐物，使氣道通暢,操作步驟及要點(diǎn)

18、 ---2,將四頭帶置于患者頭下，使頭后仰，護(hù)士托起患者下頜，扣緊面罩，固定，充分打開(kāi)氣道 擠壓呼吸囊，16~20次/min，反復(fù)、有規(guī)律地進(jìn)行,操作步驟及要點(diǎn) ---3,擠壓時(shí)空氣自氣囊進(jìn)入肺部，放松時(shí)，肺部氣體經(jīng)活瓣排出一次擠壓有500~1000ml空氣入肺 若患者有自主呼吸，擠壓應(yīng)與患者呼吸同步，以免影響患者自主呼吸,操作步驟及要點(diǎn)---4,根據(jù)病情需要，連接呼吸機(jī)或氧氣 簡(jiǎn)易呼吸器使用完畢應(yīng)做好消毒處理，避免交叉感染,注

19、意事項(xiàng),簡(jiǎn)易呼吸器容易發(fā)生活瓣漏氣，要定時(shí)檢查、維修和保養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病人有自主呼吸時(shí)，應(yīng)同步擠壓氣囊，以免影響病人的自主呼吸每次應(yīng)用的氣囊、接頭、面罩、及氣管套管，都要做好消毒處理，避免交叉感染。,,,隨著急診與危重病醫(yī)學(xué)事業(yè)的迅速發(fā)展，機(jī)械通氣技術(shù)臨床應(yīng)用已顯得日益重要，成為急救與危重病搶救中不可缺少的手段。嚴(yán)格地講，呼吸功能包括外呼吸和內(nèi)呼吸，呼吸機(jī)能替代和改善外呼吸，所以應(yīng)該稱(chēng)為機(jī)械通氣機(jī)(mechanical Ventilator

20、)或人工通氣機(jī)(artificial Ventilator)。鑒于人們長(zhǎng)期的應(yīng)用習(xí)慣，故將機(jī)械通氣(人工通氣)或機(jī)械通氣機(jī)(人工通氣機(jī))說(shuō)成人工呼吸或人工呼吸機(jī)。為了以更加通俗易懂的方式介紹機(jī)械通氣技術(shù)臨床應(yīng)用，以下將機(jī)械通氣和機(jī)械通氣機(jī)統(tǒng)一稱(chēng)為人工呼吸或呼吸機(jī)。,人工呼吸機(jī)的定義,,呼吸機(jī)是借助人工裝置(機(jī)械通氣機(jī)或人工呼吸機(jī))的機(jī)械力量，將空氣、氧氣或空氣一氧氣混合氣壓入肺內(nèi)，產(chǎn)生或輔助患者的呼吸動(dòng)作，使肺間歇性膨脹，達(dá)到增強(qiáng)和改善

21、呼吸功能、減輕或糾正缺O(jiān)2與CO2潴留目的的一種治療措施或方法。人工呼吸機(jī)能否發(fā)揮良好的作用，一方面與機(jī)器的性能、質(zhì)量有關(guān)，另一方面與醫(yī)護(hù)人員對(duì)人工呼吸機(jī)使用的掌握程度有關(guān)，使用不當(dāng)會(huì)造成意外后果。,機(jī)械通氣,,機(jī)械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)，ventilator）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的支持手段，主要目的是為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間。,機(jī)械通氣治療的目的,1.維持適當(dāng)?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿(mǎn)足機(jī)

22、體需要。改善氣體交換功能,維持有效的氣體交換。2.減少呼吸肌的作功。3.肺內(nèi)霧化吸入治療。4.預(yù)防性機(jī)械通氣,用于開(kāi)胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。,呼吸機(jī)的組成：,一個(gè)完善的呼吸機(jī)由供氣裝置、控制裝置和病人氣路三部分構(gòu)成。1. 供氣裝置   由空氣壓縮機(jī)(提供高壓空氣)、氧氣供給裝置或氧氣瓶(提供高壓氧氣)和空氧混合器組成。主要提供給病人吸入的氧濃度在21%~100%

23、的高含氧氣體。2. 控制裝置   由計(jì)算機(jī)對(duì)設(shè)置參數(shù)及實(shí)測(cè)值進(jìn)行智能化處理，通過(guò)控制器發(fā)出不同指令來(lái)控制各傳感器、呼出閥、吸氣閥來(lái)滿(mǎn)足病人呼吸的要求。3. 病人氣路 由氣體管道、濕化器、過(guò)濾器等組成。,呼吸機(jī)的基本構(gòu)造和種類(lèi),,基本構(gòu)造：氣源 吸氣控制開(kāi)關(guān) 加溫、加濕裝置 氣道 肺

24、 控 制 系 統(tǒng) 呼氣控制開(kāi)關(guān)呼吸機(jī)本質(zhì)上是一種氣體開(kāi)關(guān)，控制系統(tǒng)通過(guò)對(duì)氣體流向的控制而完成輔助通氣的功能。,,,,,,,,呼吸機(jī)的種類(lèi)：,,,,常頻呼吸機(jī),高頻呼吸機(jī),,定容型 吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的潮氣量而切換。,定壓型 吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的壓力峰值而切換。,定時(shí)型 保留了定壓型及定容型能在氣道阻力增加和肺 順應(yīng)性下降時(shí)仍能保證通氣量的特點(diǎn)，又具有由于壓力峰值受限制而

25、不容易造成氣壓傷的優(yōu)點(diǎn)。,呼吸頻率超過(guò)正常呼吸頻率的4倍以上，工作原理：通過(guò)送出噴射氣流以增強(qiáng)肺內(nèi)氣體彌散，且不受局部肺組織順應(yīng)性的影響，在改善通氣/血流比列方面優(yōu)于常頻呼吸機(jī)。,呼吸機(jī)的常用通氣模式：,1、控制通氣（controlled ventilation CV) 容積控制通氣(volume controlled ventilation VCV) 壓力控制通氣(pressure controlled v

26、entilation PCV)2、輔助控制通氣（ assist- controlled mechanicl ventilation ACVM)3、間歇強(qiáng)制通氣(intermittent mandatory ventilation IMV) 同步間歇指令通氣（ synchronized intermittent mandatory ventilation SIMV） 4、壓力支持通氣(pressure support v

27、entilation PSV)5、呼氣末正壓通氣（positive end-expiratory pressure PEEP） 氣道持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure CPAP),呼吸機(jī)治療的指征,1. 自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。2. 自主潮氣量小于正常1/3者。3. 生理無(wú)效腔/潮氣量>60%者。4. 肺活量50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除

28、外) 且有繼續(xù)升高趨勢(shì)，或出現(xiàn)精神癥狀者。,成人的呼吸生理指標(biāo)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)的任何一項(xiàng)時(shí)，即應(yīng)開(kāi)始機(jī)械通氣治療：,呼吸機(jī)治療的指征,6. PaO2 50mmHg(FiO2=0.21,吸空氣)者。8. P(A-a) O2>300mmHg(FiO2=1.0,吸純O2)者。9. 最大吸氣壓力15%者。,應(yīng)用指征（總結(jié)）,通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動(dòng)發(fā)放減少和傳導(dǎo)障礙；胸廓的機(jī)械功能障礙；呼吸肌疲勞。換氣功能障礙：功能殘氣

29、量減少；V/Q比例失調(diào)；肺血分流增加；彌散障礙。需強(qiáng)化氣道管理者：保持氣道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時(shí)。,1. 肺部疾病：COPD、ARDS、支氣管哮喘、 間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等2. 腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、 藥物中毒等所致中樞性呼衰3. 嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無(wú)力4. 胸部外傷或胸部手術(shù)后5. 心肺復(fù)蘇,呼吸機(jī)使用的具體適應(yīng)癥,呼吸機(jī)使用的禁忌癥 ——

30、沒(méi)有絕對(duì)的禁忌癥,1. 大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸 衰竭。2. 伴有肺大泡的呼吸衰竭。3. 張力性氣胸病人。4. 心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭。,呼吸機(jī)工作參數(shù)的調(diào)節(jié),1. 潮氣量 VT2. 吸 呼 比 I/E3. 吸呼頻率 RR4. 壓 力 PIP5. 吸氣峰流速 AFR6. 吸氧濃度 FiO27. 呼吸末正壓 PEEP8. 同步觸發(fā)靈敏度（trigger sen

31、sitivity),呼吸機(jī)工作參數(shù)的調(diào)節(jié),潮氣量 VT —— 潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為6～ 10 毫升/公斤，而呼吸機(jī)的潮氣輸出量可達(dá)10～15ml/kg，往往是生理潮氣量的1～2倍。但應(yīng)避免氣道壓過(guò)高，不超過(guò)30 ～ 35cmH2O,根據(jù)胸部起伏、聽(tīng)診兩肺進(jìn)氣情況、參考血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)。 壓 力 PIP —— 當(dāng)肺部順應(yīng)性正常時(shí)，吸氣壓力峰值一般為10-20cmH2O ，肺部病變

32、輕度:20～25cmH2O；中度：25～30cmH2O；重度：30cmH2O 以上，ARDS、肺出血時(shí)可達(dá)60cmH2O 以上.但一般30cmH2O 以下，新生兒較上述壓力低5cmH2O。,呼吸機(jī)工作參數(shù)的調(diào)節(jié),吸呼頻率 RR —— 接近生理呼吸頻率。新生兒40～50次/分，嬰兒30～40次/分，年長(zhǎng)兒20～30次/分，成人16～20次/分。潮氣量×呼吸頻率=每分通氣量.吸 呼 比 I/E—— 一般1：

33、1．5～2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長(zhǎng)的呼氣時(shí)間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。同步觸發(fā)靈敏度 —— 是指吸氣開(kāi)始到呼吸機(jī)開(kāi)始送氣之間的時(shí)間差。根據(jù)病人的自主呼吸力量大小調(diào)整，一般 -2 — -4cmH2O。,呼吸機(jī)工作參數(shù)的調(diào)節(jié),吸氣峰流速 AFR —— 至少需每分種通氣量的兩倍，一般40～80L/ min。平均為60L/ min吸氧濃度（FiO2） —— 一般機(jī)器氧濃度從21～100%可調(diào)。 通

34、常設(shè)置在30% ～ 50%，重度低氧血癥給予50%-60%，脫機(jī)前：35% ～ 40%；如超過(guò)70%時(shí)間應(yīng)小于24小時(shí)。目標(biāo)：以最低的吸氧濃度使動(dòng)脈血PaO2大于60 mmHg（8.0Kpa）。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復(fù)蘇時(shí)可用100%純氧，不必顧及氧中毒。,呼吸機(jī)工作參數(shù)的調(diào)節(jié),PEEP—— 使用IPPV的患兒一般給PEEP2～3cmH2O是符合生理狀況的。當(dāng)嚴(yán)重?fù)Q氣障礙時(shí)（ARDS、肺水腫、肺出血）需增加P

35、EEP，一般在4～10cmH2O，病情嚴(yán)重者可達(dá)15甚至20cmH2O以上。當(dāng)吸氧濃度超過(guò)60%（FiO2大于0.6）時(shí)，如動(dòng)脈血氧分壓仍低于80mmHg，應(yīng)以增加PEEP為主，直到動(dòng)脈血氧分壓超過(guò)80 mmHg。每增加或減少1～2mmH2O，都會(huì)對(duì)血氧產(chǎn)生很大影響，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)，減少PEEP應(yīng)逐漸進(jìn)行，并注意監(jiān)測(cè)血氧變化。一般從5cmH2O逐漸增加，每次增2 ～ 5cmH2O，直到最佳PEEP。病情穩(wěn)定后，逐步減少以至撤銷(xiāo)

36、PEEP，每1-6小時(shí)遞減2-5cmH2O，PEEP低于5cmH2O時(shí)可脫機(jī)。,機(jī)械通氣主要參數(shù)選擇,項(xiàng) 目 數(shù) 值 呼吸頻率（R） 10~16次/min吸/呼對(duì)比（l /E） 1:1.5~2每分鐘通氣量(VE)

37、 8~10L/min潮氣量(Vr) 10~15ml/kg呼氣壓力(EPAP) 0.147~1.96kPa呼氣末正壓(PEEP) 0.49~0.98kPa吸入氧濃度(FiO2) 30%~40%,,,,呼吸機(jī)參數(shù),1．呼

38、吸模式選擇 在呼吸機(jī)的操作中，首先要選擇病人呼吸模式，現(xiàn)代機(jī)型最常用的有三種模式：(1)A/C(輔助/控制通氣)：病人有自主呼吸時(shí)，機(jī)械隨呼吸啟動(dòng)，一旦自發(fā)呼吸在一定時(shí)間內(nèi)不發(fā)生時(shí)，機(jī)械通氣自動(dòng)由輔助轉(zhuǎn)為控制型通氣。它屬于間歇正壓通氣。(2)SIMV(同步間歇指令性通氣)：呼吸機(jī)于一定的間歇時(shí)間接收自主呼吸導(dǎo)致氣道內(nèi)負(fù)壓信號(hào)，同步送出氣流，間歇進(jìn)行輔助通氣。(3)SPONT(自主呼吸)：呼吸機(jī)的工作都由病人自主呼

39、吸來(lái)控制。,呼吸機(jī)參數(shù),2.潮氣量 （Vt） 潮氣量是指平靜呼吸時(shí)每次吸入或呼出的氣量。正常成人為8—10ml/kg。在機(jī)械通氣時(shí)，是指患者通過(guò)呼吸機(jī)每次吸入或呼出的氣量。通常按8一12ml/kg來(lái)調(diào)節(jié)。 3.通氣頻率 (f) 通氣頻率是指每分鐘內(nèi)機(jī)械通氣的次數(shù)。要考慮PaCO2的目標(biāo)水平和自主呼吸水平。成人：14—20次/分 兒童：16—25次/分 嬰兒：28

40、—30次/分。 4.每分通氣量 (Vmin) 每分通氣量=通氣頻率x潮氣量。正常人為5—7L/分。如大于10L則提示通氣過(guò)度、如小于3L則提示通氣不足。,呼吸機(jī)參數(shù),5. 吸入氧濃度(FiO2) 指設(shè)定與調(diào)節(jié)吸入氣體氧濃度指呼吸機(jī)送入氣體中氧氣所占的百分比，此參數(shù)的調(diào)節(jié)以能維持患者血氧飽和度正常為目的。機(jī)械通氣初始階段可給高FiO2以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后通常設(shè)為能維持血

41、氧飽和度>90％的最低氧濃度，一般應(yīng)低于50％ ，以防氧中毒。 6. 吸氣時(shí)間(TI) 吸氣時(shí)間是指吸氣氣流開(kāi)始至呼氣開(kāi)始的這段時(shí)間。 7. 呼氣時(shí)間（TE） 呼氣時(shí)間是指呼氣開(kāi)始至吸氣氣流開(kāi)始的時(shí)間。 8. 吸/呼時(shí)間比（I/E）是指吸氣時(shí)間與呼氣時(shí)間比值。 正常情況下：I/E=1：1.5~1：2。,呼吸機(jī)參數(shù),9. 觸發(fā)靈敏度(tri

42、gger sensitivity ） 觸發(fā)信號(hào)為患者吸氣動(dòng)作導(dǎo)致的管路內(nèi)流速或壓力的 變化。這種變化在呼吸機(jī)上體現(xiàn)為觸發(fā)靈敏度。相應(yīng)的有 流速觸發(fā)靈敏度和壓力觸發(fā)靈敏度，流速觸發(fā)靈敏度通常 設(shè)為3—5L／min，壓力觸發(fā)靈敏度通常設(shè)為-0.

43、5～-2cmH2O。 現(xiàn)在大多采用的是流速觸發(fā)。 10. 呼吸末正壓（PEEP） 可增加功能殘氣量，使肺泡在呼氣末不易陷閉，提高肺 泡－動(dòng)脈血氧分壓差，促進(jìn)肺間質(zhì)及肺泡水腫的消退，從而 改善肺的順應(yīng)性和肺泡通氣。PEEP一般為3～10cmH2O。 在機(jī)械通氣基礎(chǔ)上，于

44、呼氣末期對(duì)氣道施加一個(gè)阻力，使 氣道內(nèi)壓力維持在一定水平的方式，使肺泡在呼氣末仍保 持膨脹，防止小氣道閉合，利于減少肺泡萎陷，改善肺順 應(yīng)性。,操作前準(zhǔn)備,用物準(zhǔn)備 呼吸機(jī)一臺(tái)、模肺、管路一套、氧氣、蒸餾水、聽(tīng)診器、呼吸過(guò)濾器、呼吸連接管。,操作步驟,1、衣帽整潔、佩戴胸牌，戴口罩、洗手。2、備齊用物，放置合適。 3、評(píng)估患者意識(shí)、呼

45、吸情況、呼吸音情況。4、選擇合適的呼吸機(jī)管路，正確連接。 5、檢查電源及接通電源線(xiàn)，連接壓縮空氣及氧氣接頭。 6、檢查呼吸機(jī)各項(xiàng)工作性能是否正常，各管道間的連接是否緊密、有無(wú)漏氣，各附件是否齊全。7、接上模肺，呼吸機(jī)自檢；確認(rèn)呼吸機(jī)正常工作。,操作步驟,8、向濕化瓶?jī)?nèi)加蒸餾水至水位線(xiàn)，打開(kāi)濕化器開(kāi)關(guān)。如需設(shè)置濕化溫度，將調(diào)節(jié)濕化溫度在32—37攝氏度。 9、根據(jù)患者的情況選擇合適的呼吸模式，設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)。10、核對(duì)，解

46、釋。 11、將呼吸機(jī)送氣管道末端與患者面罩或氣管導(dǎo)管緊密連接好。 12、機(jī)械通氣開(kāi)始后，立即聽(tīng)診雙肺呼吸音。13、在使用呼吸機(jī)期間，可根據(jù)患者自主呼吸情況選擇控制呼吸或輔助呼吸。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾盎颊叩纳w征變化，要自始至終保證呼吸道通暢。,操作步驟,14、安置患者于舒適體位，整理床單位，清理用物。 15、洗手、記錄。 16、患者自主呼吸恢復(fù)，達(dá)到停機(jī)要求時(shí)，應(yīng)及時(shí)撤離呼吸機(jī)。 17、呼吸機(jī)的消毒：呼吸機(jī)用后拆下管道，

47、浸泡在1000mg/L的含氯消毒液內(nèi)1小時(shí)后拿出，清水沖凈晾干待用，呼吸機(jī)機(jī)身用消毒液紗布擦拭干凈。,操作流程圖,著裝整齊 → 準(zhǔn)備用物 → 評(píng)估患者 → 連接機(jī)器 → 設(shè)定參數(shù) → 核對(duì)→ 解釋 → 與患者連接 觀(guān)察 → 安置患者 → 整理用物 → 洗手、記錄。,機(jī)械通氣效果的觀(guān)察項(xiàng)目表,注意事項(xiàng)：,1、經(jīng)常添加濕化器內(nèi)蒸餾水，使之保持在所需刻度處。2、始終保持集水瓶在低位，

48、隨時(shí)傾倒集水瓶?jī)?nèi)的水，避免水返流入機(jī)器或氣管內(nèi)。 3、觀(guān)察濕化器的溫度應(yīng)保持在32—37攝氏度，避免溫度過(guò)高燙傷患者呼吸道黏膜或溫度過(guò)低使呼吸道黏膜干燥。 4、每日沖洗壓縮機(jī)上過(guò)濾網(wǎng)。 5、每周更換呼吸機(jī)管道。,注意事項(xiàng)：,6、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)機(jī)臂時(shí)，應(yīng)將呼吸機(jī)管路取下調(diào)節(jié)好后再安裝，以免在調(diào)節(jié)時(shí)將氣管導(dǎo)管拉出。 7、特殊感染患者應(yīng)盡量使用一次性呼吸機(jī)管道。 8、對(duì)感染患者使用的硅膠管道應(yīng)浸泡在2000mg/L含氯消毒液內(nèi)1小

49、時(shí)后拿出，清水沖凈晾干待用，必要時(shí)可送供應(yīng)室進(jìn)行環(huán)氧乙烷消毒滅菌。,呼吸機(jī)的撤離指征：,原則：自主呼吸恢復(fù)，缺氧情況改善 。 具備的參數(shù)：1、呼吸衰竭的誘因或機(jī)械通氣的原因已經(jīng)解決或顯著改善。2、停用鎮(zhèn)靜劑和神經(jīng)肌肉阻滯劑。3、神智恢復(fù)到正常狀態(tài)。4、無(wú)膿毒血癥或顯著發(fā)熱。5、穩(wěn)定的心血管狀態(tài)（休克、心力衰竭、心理失常、已經(jīng)糾正。6、適當(dāng)?shù)臍怏w交換：在吸氧濃度＜40%，PEEP ＜5cmH2O的情況下，PaO2≥60m

50、mHg, PaO2/FiO2 ≥200。7、最大吸氣負(fù)壓達(dá)到15cmH2O，肺活量恢復(fù)到10-15ml/kg。,呼吸機(jī)撤機(jī)：,遵醫(yī)囑檢查患者是否符合停機(jī)指征向患者解釋?zhuān)o張心理,采取間斷停機(jī)，嚴(yán)密觀(guān)察病情，待患者癥狀緩解后停機(jī)。準(zhǔn)備合適的給氧裝置，充分吸痰，妥善處理患者的人工氣道，撤去呼吸機(jī)，調(diào)至待用狀態(tài)。嚴(yán)密觀(guān)察患者病情變化，確定病情平穩(wěn)再關(guān)機(jī)。停機(jī)順序：先關(guān)濕化器開(kāi)關(guān)、呼吸機(jī)顯示器和主機(jī)開(kāi)關(guān)，再關(guān)壓縮機(jī)和氧氣，最后切斷電

51、源。清潔患者口鼻，取舒適臥位。清理用物，消毒備用，洗手、記錄。,呼吸機(jī)使用后的護(hù)理,機(jī)械通氣患者常因嚴(yán)重呼吸衰竭, 處于臨床上不穩(wěn)定的危急狀態(tài), 一旦呼吸機(jī)脫接或故障, 患者自己往往不能發(fā)現(xiàn)和處理, 甚至致命。因此, 需機(jī)械通氣 的患者應(yīng)常 規(guī)住入監(jiān)護(hù) 病房或其它 能適合特殊 治療的病室。,護(hù)理注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn),1．使用呼吸機(jī)期間，床旁應(yīng)備性能良好的簡(jiǎn)易呼吸器、吸引器、吸痰裝置，

52、以備急用。2．根據(jù)病情需要選擇合適的呼吸機(jī)類(lèi)型，熟練掌握呼吸機(jī)性能和操作方法。3．使用呼吸機(jī)期間嚴(yán)密觀(guān)察生命體征，加強(qiáng)氣道管理，保持氣道通暢，定期進(jìn)行血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)。,護(hù)理注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn),檢測(cè)血?dú)夥治霾⒄{(diào)節(jié)參數(shù) 首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導(dǎo)管的位置、兩肺進(jìn)氣是否良好、呼吸機(jī)是否正常送氣、有無(wú)漏氣。 調(diào)節(jié)方法： ① PaO2過(guò)低時(shí)：提高吸氧濃度，增加PEEP值，如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間、吸氣末停留等。

53、② PaO2過(guò)高時(shí)：降低吸氧濃度，逐漸降低PEEP值。③PaCO2過(guò)高時(shí)：增加呼吸頻率，增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型增加流量及提高壓力限制。④ PaCO2過(guò)低時(shí)：減慢呼吸頻率：可同時(shí)延長(zhǎng)呼氣和吸氣時(shí)間，但應(yīng)以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間為主，否則將其相反作用。必要時(shí)可改成IMV方式。減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型可減少流量、降低壓力限制。,護(hù)理注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn),4．加強(qiáng)機(jī)器管理 給患者翻身

54、時(shí)，應(yīng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的支架，妥善固定人工氣道，防止因管道牽拉造成氣道插管脫出，導(dǎo)致患者窒息。5．長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)的患者，應(yīng)每日更換濕化液，24～48 小時(shí)更換呼吸機(jī)管道，按程序消毒。每天清洗過(guò)濾網(wǎng)，濕化管理罐里及時(shí)添加滅菌水。保持機(jī)器電源插座牢固，電壓保持在220V±10%；機(jī)器定期充電、檢修，整機(jī)功能測(cè)試每年一次。6．意外問(wèn)題 呼吸機(jī)旁應(yīng)備有復(fù)蘇器，或者其他簡(jiǎn)易人工呼吸器，氣囊和氣管導(dǎo)管之間的接頭也應(yīng)備好。注意防止脫管、堵管

55、、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障。,護(hù)理注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn),7. 吸痰的正確方法及注意事項(xiàng)：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；吸痰前予變換體位、拍背；吸痰管選用12-14號(hào)硅膠管，調(diào)節(jié)負(fù)壓為150-250mmHg；吸痰的動(dòng)作要輕、穩(wěn)、快、準(zhǔn)，將吸痰管迅速并輕輕地送入氣道內(nèi)，直到遇到阻力后退出0.5cm，打開(kāi)負(fù)壓進(jìn)行吸引；若要?dú)饽曳艢?，?yīng)先吸凈口咽部的分泌物，放松氣囊后，再吸引氣管內(nèi)分泌物，以免口咽部分泌物在放氣囊時(shí)下行進(jìn)入氣管而發(fā)生感染。,按

56、需吸痰,定時(shí)進(jìn)行肺部聽(tīng)診，判斷吸痰時(shí)機(jī)吸痰前加大氧濃度需要重復(fù)吸痰時(shí)，在兩次吸痰間要充分給氧，并監(jiān)測(cè)血壓、心率及血氧飽和度持續(xù) 監(jiān)測(cè)血氧飽和度的變化每2h為患者翻身、拍背一次對(duì)有嚴(yán)重呼吸道感染或肺結(jié)核的患者給予密閉式吸痰管,保持氣道溫化、濕化防止分泌物結(jié)痂,保持呼吸機(jī)濕化器內(nèi)有適量的蒸餾水，同時(shí)注意濕化溫度，一般保持 在34～36℃。1.25%或2％NaHCO3溶液具有皂化功能，可使痰痂軟化，痰液稀薄， 其

57、濕化效果也較好。不主張使 用0.9％NaCl溶液。通過(guò)靜脈補(bǔ)充液體也可使痰液 軟化。,氣道濕化問(wèn)題：,1、加溫濕化 效果最好，罐中水溫50～70℃，標(biāo)準(zhǔn)管長(zhǎng)1.25米，出口處氣體溫度30～35℃，濕度98～99%。濕化液用滅菌水。2、氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時(shí)，滴注后反復(fù)拍背、吸痰，常能解除通氣不良。具體方法：成年人每20～40分鐘滴入0.9%鹽水20ml+靡蛋白酶4000U稀釋液約2毫升，或以4～

58、6滴/分的速度滴入，總量大于200毫升/d，兒童每20～30分滴入3～10滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無(wú)痰痂為宜。,判斷氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn),護(hù)理注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn),8. 拔管前的護(hù)理：對(duì)于氣管插管病人，于拔管前幾日應(yīng)做有效的咳嗽訓(xùn)練，每次吸痰前讓病人自己深吸氣，屏住呼吸幾秒鐘，然后用力咳嗽2-3聲，訓(xùn)練其把痰咳出管口外，為拔管后自己能有效咳嗽做準(zhǔn)備；拔管前1小時(shí)遵醫(yī)囑肌注地塞米松5mg，充分濕化、叩背、吸引鼻及口腔分泌物，而后

59、放松氣囊，再充分吸引氣道內(nèi)分泌物，囑病人深呼吸，呼氣時(shí)將導(dǎo)管撥出；氣管切開(kāi)病人拔管前先試行堵管，如堵管后24h無(wú)不良反應(yīng)，則可拔除導(dǎo)管。,護(hù)理注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn),9. 拔管后的護(hù)理拔管后給予吸氧，霧化吸入，必要時(shí)予呼吸機(jī)面罩通氣；鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰；注意觀(guān)察有無(wú)聲音嘶啞，呼吸是否通暢，以及HR、SPO2、血?dú)獾淖兓?；氣管切開(kāi)病人拔管后，以蝶形膠布將傷口拉攏固定，再以無(wú)菌紗布覆蓋，囑病人咳嗽時(shí)壓住傷口，每日換藥一次，直至愈合

60、。,呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警原因和處理方法：,呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警原因和處理方法：,課 堂 練 習(xí),A3型題：病人李某，女，52歲。因“肺性腦病”收入院，護(hù)士查房時(shí)發(fā)現(xiàn)病人有明顯的發(fā)紺及呼吸困難，血?dú)夥治鲲@示：PaO2 5.2KPa，SaO2 75％。1.根據(jù)病人的癥狀及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，判斷其缺氧程度為A.極輕度B.輕度C.中度D.重度E.極重度,課 堂 練 習(xí),A3型題：病人李某，女，52歲。因“肺性腦病”收入院，護(hù)士查房時(shí)發(fā)現(xiàn)病人有明

61、顯的發(fā)紺及呼吸困難，血?dú)夥治鲲@示：PaO2 5.2KPa，SaO2 75％。2.該病人應(yīng)該采用哪項(xiàng)給氧方式A.低濃度、高流量持續(xù)給氧B.高濃度、高流量持續(xù)給氧C.低濃度、低流量持續(xù)給氧D.低濃度、低流量間歇給氧E.高濃度、高流量間歇給氧,課 堂 練 習(xí),A3型題：病人李某，女，52歲。因“肺性腦病”收入院，護(hù)士查房時(shí)發(fā)現(xiàn)病人有明顯的發(fā)紺及呼吸困難，血?dú)夥治鲲@示：PaO2 5.2KPa，SaO2 75％。3.該病人突然呼吸

62、道分泌物增多，予電動(dòng)吸引器吸痰，操作方法正確的是A.插管時(shí)打開(kāi)吸引負(fù)壓B.吸凈口腔痰液后再吸氣管內(nèi)痰液C.吸痰是從深部向上提拉，左右旋轉(zhuǎn)D.一次吸痰不超過(guò)30sE.吸痰后將管內(nèi)痰液吸水沖洗后備用,課 堂 練 習(xí),A3型題：病人李某，女，52歲。因“肺性腦病”收入院，護(hù)士查房時(shí)發(fā)現(xiàn)病人有明顯的發(fā)紺及呼吸困難，血?dú)夥治鲲@示：PaO2 5.2KPa，SaO2 75％。4.經(jīng)過(guò)治療后病人病情好轉(zhuǎn)，醫(yī)囑停氧，護(hù)士應(yīng)首先A.關(guān)總開(kāi)關(guān)