危重病人的觀察搶救與護(hù)理

1、危重病人的觀察搶救與護(hù)理,濟(jì)源市婦幼保健院趙富竹,病情觀察,視聽觸嗅輔助工具病情觀察是通過視、聽、觸、嗅覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者資料的過程。,病情觀察,視覺 ：觀察患者的體征 、觀察對(duì)患者現(xiàn)存的或潛在的不安全因素 、觀察患者周圍環(huán)境狀況 。聽覺 ：聽取患者主訴，辨別患者心率、呼吸、咳嗽等異常變化,,病情觀察,觸覺：測(cè)知患者身體某部的結(jié)構(gòu)功能是否正 常 。嗅覺：辨別患者呼吸氣味、排泄物的特殊氣味及周

2、圍環(huán)境的氣味等。 醫(yī)療儀器等輔助工具的應(yīng)用：獲取患者臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)。,,,病情觀察,體征：如呼吸費(fèi)力、面色潮紅、疼痛的行為表現(xiàn)； 對(duì)患者現(xiàn)存的或潛在的不安全因素：如床欄過低；患者周圍環(huán)境狀況：如病房的整潔、濕度、溫度、光線等。,,病情觀察,觸覺：脈搏過速或過緩皮膚濕冷或干熱,,病情觀察,因此病情觀察是護(hù)理人員應(yīng)掌握的一種技巧，是一切科學(xué)工作的基礎(chǔ)。它要求護(hù)理人員具有高度的責(zé)任感、扎實(shí)的科學(xué)知識(shí)、敏銳的觀察能力，為危重患者的

3、搶救贏得時(shí)間。,危重病人的觀察內(nèi)容,危重病人常需觀察神志、瞳孔、心電、脈膊、呼吸、血壓、血氧、血?dú)夂推渌笜?biāo)，積極搶救，精心護(hù)理，以提高治愈率,降低 死亡率.,病情觀察的內(nèi)容,一般情況觀察內(nèi)容1、發(fā)育2、飲食與營(yíng)養(yǎng)3、表情與面容4、體位與姿勢(shì)5、睡眠6、皮膚與黏膜7、嘔吐物8、排泄物,病情觀察的內(nèi)容,1、發(fā)育 通常以年齡、智力、身高、體重及第二性征之間的關(guān)系來判斷發(fā)育是否正常。正常發(fā)育與遺傳、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝、體育

4、鍛煉、生活條件等內(nèi)外因素有密切關(guān)系。正常成人判斷標(biāo)準(zhǔn)為：胸圍等于身高的一半；兩上肢展開的長(zhǎng)度約等于身高；坐高等于下肢的長(zhǎng)度。2、飲食與營(yíng)養(yǎng) 飲食在疾病治療中占有重要地位，對(duì)疾病診斷也起一定的作用。應(yīng)注意觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣等情況。營(yíng)養(yǎng)狀況可根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷。,病情觀察的內(nèi)容,3、表情與面容 健康人表情自然，神態(tài)安怡。疾病可使人的表情與面容出現(xiàn)痛苦、憂慮、疲憊等變化。疾病發(fā)展到一定程度，可出

5、現(xiàn)特征性的面容與表情。如急性病容表現(xiàn)為面色潮紅、鼻翼扇動(dòng)、口唇皰疹、表情痛苦，見于大葉性肺炎、瘧疾等急性熱??；慢性病容表現(xiàn)為面容憔悴、面色灰暗或蒼白、目光暗淡，見于惡性腫瘤、結(jié)核等慢性消耗性疾病；病危面容表現(xiàn)為面肌消瘦、面色蒼白或鉛灰、表情淡漠、雙目無神、眼眶凹陷、鼻骨嵴聳，見于大出血、嚴(yán)重休克、脫水、急性腹膜炎等患者。,病情觀察的內(nèi)容,4、體位與姿勢(shì) 體位指患者身體在臥位時(shí)所處的狀態(tài)，可分為自主體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位三種，它對(duì)某些

6、疾病的診斷具有一定意義。如極度衰弱或意識(shí)喪失患者，由于不能自行調(diào)整或變換肢體的位置，常呈被動(dòng)體位；心肺功能不全患者常采用強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸），使膈肌下降肺容量增加，下肢回心血量減少，減輕心臟負(fù)擔(dān)。5、睡眠 注意睡眠的深度、時(shí)間、有無失眠等。,病情觀察的內(nèi)容,6、皮膚與黏膜 皮膚、黏膜的顏色、溫度、濕度、彈性、出血、水腫等情況常是全身性疾病的一種表現(xiàn)，應(yīng)注意觀察。如貧血患者皮膚蒼白；熱性疾病皮膚發(fā)紅；膽道梗阻、溶血性疾病鞏膜、軟腭黏

7、膜、皮膚黃染；缺氧患者口唇、耳廓、面頰、指端皮膚紫紺；肝病、腎上腺皮質(zhì)功能減退患者皮膚色素沉著；休克患者皮膚濕冷；長(zhǎng)期消耗性疾病、嚴(yán)重脫水患者皮膚彈性減弱；出血性疾病、重癥感染患者皮膚黏膜可出現(xiàn)淤點(diǎn)、紫癜、淤斑、血腫；腎性水腫患者多見于晨起眼瞼、顏面水腫；心性水腫患者則表現(xiàn)為下肢水腫。,病情觀察的內(nèi)容,7、嘔吐物 嘔吐是指胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出體外的一種復(fù)雜反射動(dòng)作，但劇烈而頻繁的嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)障礙等情況。應(yīng)注

8、意嘔吐方式及嘔吐物的性狀、色、量、味。8、排泄物 包括糞、尿、汗液、痰液等，注意觀察其量、色、味、性狀。,病情觀察的內(nèi)容,生命體征 生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)。正常人的生命體征相對(duì)穩(wěn)定，當(dāng)機(jī)體患病時(shí)，生命體征發(fā)生不同程度的變化。如體溫過高或過低、脈搏過快或過緩、呼吸增快或減慢、高血壓或低血壓等。,病情觀察的內(nèi)容,意識(shí) 意識(shí)是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，既對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。正

9、常人意識(shí)清楚，反應(yīng)敏銳而精確，思維合理，定向力（對(duì)時(shí)間、人物、地點(diǎn)的判斷力）正常。凡影響大腦功能活動(dòng)的疾病均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。意識(shí)障礙的程度可分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷。,病情觀察的內(nèi)容,嗜睡 最輕程度的意識(shí)障礙?；颊叱掷m(xù)地處于睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激或言語喚醒，腥后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后又可入睡。,病情觀察的內(nèi)容,意識(shí)模糊 意識(shí)障礙程度較嗜睡深，表現(xiàn)為定向力障礙，

10、思維和語言不連貫，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語或精神錯(cuò)亂。,病情觀察的內(nèi)容,昏睡 接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)，患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在壓迫眶上神經(jīng)，搖動(dòng)身體等強(qiáng)烈刺激下可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，且很快又再入睡。,病情觀察的內(nèi)容,昏迷 最嚴(yán)重的一種意識(shí)障礙，也是病情危急的信號(hào)。按其程度可分為：淺昏迷深昏迷,,,病情觀察的內(nèi)容,（1）淺昏迷：意識(shí)大部喪失，無自主活動(dòng)，對(duì)光、聲刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可有痛苦的

11、表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、吞咽反射、眼球運(yùn)動(dòng)等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便潴留或失禁。,病情觀察的內(nèi)容,（2）深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激甚至是強(qiáng)刺激均無反應(yīng)。全身肌肉松弛，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)與病理反射出現(xiàn)。呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，大小便失禁或潴留。機(jī)體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能。,病情觀察的內(nèi)容,（四）瞳孔 瞳孔的變化是人體病理狀態(tài)的一種重要指征。應(yīng)注意觀察兩側(cè)瞳孔

12、的形狀、大小、邊緣、對(duì)稱性及對(duì)光反射等是否存在。正常的瞳孔：呈圓形，兩側(cè)等大等圓，邊緣整齊，在自然光線下，直徑為2~6mm，平均為3~4mm。,病情觀察的內(nèi)容,生理情況下：嬰幼兒、老年人瞳孔較小，青少年瞳孔較大；光亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔擴(kuò)大。病理情況下：瞳孔直徑小于2mm為瞳孔縮小，小于1mm為針尖樣瞳孔，瞳孔縮小見于虹膜炎癥或有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡等中毒。瞳孔直徑大于5mm為瞳孔散大，見于阿托品藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及頻死狀態(tài)表現(xiàn).兩

13、側(cè)瞳孔不等大,見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等。兩側(cè)瞳孔不等大、對(duì)光反射減弱或消失以及神志不清，提示腦病變。,病情觀察的內(nèi)容,（五）心理狀態(tài) 心理狀態(tài)的觀察包括患者的語言與非語言行為、思維過程、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、價(jià)值觀和信念等。,病情觀察的內(nèi)容,（六）自理能力 觀察患者的活動(dòng)能力及活動(dòng)耐力，有無醫(yī)療、疾病的限制，是否借助輪椅或義肢等輔助器具，將進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、行走、入廁、上下床等日常生活活動(dòng)的自理程

14、度分為：完全依賴、協(xié)助、自理三個(gè)等級(jí)。,病情觀察的內(nèi)容,（七）其它 如常見癥狀（疼痛、咳嗽、咯血等）的觀察，特殊檢查、治療反應(yīng)的觀察等。,危重病人常出現(xiàn)的表現(xiàn),1、意識(shí)障礙及精神癥狀意識(shí)障礙范圍很廣，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障礙。嚴(yán)重的意識(shí)障礙一般均能意識(shí)到病情危重，而對(duì)輕度意識(shí)障礙及精神癥狀，常認(rèn)識(shí)不足。但一旦發(fā)生意識(shí)障礙，則意味著病情嚴(yán)重。,危重病人常出現(xiàn)的表現(xiàn),2、呼吸異常呼吸異常包括呼吸困難、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸節(jié)

15、律異常。在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。最危急的呼吸困難是喉頭梗阻：①表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難，三凹征，失音；②病因： 喉炎、喉頭水腫（過敏）、聲帶息肉、誤咽；③處理：氣管插管、環(huán)夾膜穿刺。,危重病人常出現(xiàn)的表現(xiàn),3、心率、血壓異常心率及血壓的異常，通常都被認(rèn)為是疾病惡化的標(biāo)志。,危重病人的搶救,搶救工作的管理1、 立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組搶救過程中的指揮者應(yīng)為在場(chǎng)工作人員中職務(wù)最

16、高者，各級(jí)人員必須聽從指揮。參加搶救的醫(yī)務(wù)人員態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真、動(dòng)作迅速正確，既要分工明確，又要密切協(xié)作。,危重病人的搶救,2、即刻制定搶救方案醫(yī)生、護(hù)士共同參與搶救方案的制定，使危重患者能及時(shí)、迅速得到搶救。3、制定搶救護(hù)理計(jì)劃建立預(yù)定目標(biāo)，確定護(hù)理措施，解決患者現(xiàn)存的或潛在的健康問題。,危重病人的搶救,4、做好搶救記錄及查對(duì)工作一切搶救工作均應(yīng)做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，且注明執(zhí)行時(shí)間。各種急救藥物經(jīng)兩人核對(duì)后方可使用

17、。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，搶救完畢需及時(shí)由醫(yī)生補(bǔ)寫醫(yī)囑。搶救中各種急救藥物的安培、輸液空瓶、輸血袋等應(yīng)集中放置，以便統(tǒng)計(jì)與查對(duì)。,危重病人的搶救,5、安排護(hù)士隨醫(yī)生參加每次查房、會(huì)診、病例討論了解危重患者的搶救過程，配合治療和護(hù)理。6、嚴(yán)格執(zhí)行“五定”制度五定內(nèi)容為：定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修。搶救用品合理放置，急救物品完好率達(dá)100%，各類儀器保證性能良好，

18、隨時(shí)備用。護(hù)士應(yīng)熟悉搶救物品性能和使用方法，并能排除一般故障。7、做好交接班工作 保證搶救、護(hù)理措施的落實(shí)。,心搏驟停判定,意識(shí)突然喪失或伴有短陣抽搐。呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，以后即停止。脈搏、心音消失?；杳?，發(fā)生于心臟停搏30秒后。瞳孔散大，光反射消失，發(fā)生于心臟停搏30~60秒后,二、常用搶救技術(shù),1、心肺復(fù)蘇 30:22、氧氣吸入 面罩3、吸痰 4、洗胃5、人工呼吸器的使用,病人心跳驟停時(shí)護(hù)士應(yīng)怎么做?,1

19、、心肺復(fù)蘇。如呼吸停止，心肺復(fù)蘇無效時(shí)請(qǐng)麻醉科行氣管插管，簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，必要時(shí)氣管切開，使用呼吸機(jī)。2、讓家屬或同病室的人叫醫(yī)生，同時(shí)請(qǐng)家屬和其他人離開病房，以便搶救工作的進(jìn)行。3、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實(shí)施心肺復(fù)蘇4、備急救車和搶救用品和藥品，推至病人床旁5、氧氣吸入，必要時(shí)吸痰。6、建立靜脈通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。,病人心跳驟停時(shí)護(hù)士應(yīng)怎么做?,7、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、脈氧、心率等。遵醫(yī)囑抽血化驗(yàn)，心電圖檢查。

20、8、根據(jù)醫(yī)囑用藥，如是口頭醫(yī)囑要復(fù)述一遍確認(rèn)無誤后執(zhí)行。在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候做好簡(jiǎn)易記錄。必要時(shí)導(dǎo)尿。9、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一人核對(duì)后再處理。10、在搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫搶救記錄.從吸氧到心電監(jiān)護(hù)最好在10分鐘之內(nèi)完成。動(dòng)作要有緊迫感，保持安靜、忙而不亂。,危重病人的搶救,搶救設(shè)備1、搶救室 由專職人員負(fù)責(zé)。急診室要有單獨(dú)的搶救室；病區(qū)搶救室宜設(shè)置在靠近護(hù)士辦公室的單獨(dú)房間內(nèi)。搶救室要寬敞、明亮、安靜、整潔

21、。,危重病人的搶救,2、搶救床 最好選用能升降的活動(dòng)床，必要時(shí)另備木版一塊，作胸外心臟按壓時(shí)使用。3、搶救車 需配備各種急救藥品、無菌急救包、一般用物。,危重病人的搶救,4、急救器械 氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統(tǒng)、電動(dòng)吸引器或中心負(fù)壓吸引裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、電除顫器、心臟起博器、簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)、電動(dòng)洗胃機(jī)等。,危重病人的護(hù)理,1、做好溝通急性期病人生命垂危，家屬十分著急。這時(shí)應(yīng)主動(dòng)關(guān)心病

22、人和家屬，詳細(xì)介紹病情及愈后，并告知我們?cè)诒M力救治，消除其緊張焦慮心理，并告知合理按排陪護(hù)與探視，保持病室環(huán)境安靜、整潔、空氣新鮮，減少一切不良刺激，積極配合搶救和治療。,危重病人的護(hù)理,2、密切觀察意識(shí)變化腦損傷病人最容易出現(xiàn)的變化之一,表現(xiàn)為嗜睡、朦朧、半昏迷和昏迷、在觀察中如出現(xiàn)：(1)由昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)入燥動(dòng),想抓傷口、拔尿管等動(dòng)作系病情好轉(zhuǎn).(2)從燥動(dòng)不安轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài),對(duì)周圍反應(yīng)遲鈍,強(qiáng)刺激可能喚醒,表示病情加重.,危重病人

23、的護(hù)理,觀察瞳孔的變化正常瞳孔等大等園直徑3~4毫米對(duì)光反應(yīng)靈敏.觀察中如出現(xiàn).(1)傷口一側(cè)瞳孔擴(kuò)大對(duì)光反應(yīng)消失是顱內(nèi)血腫的表現(xiàn).如傷后病人神志清醒而一側(cè)瞳孔散大可能為動(dòng)眼神經(jīng)損傷.(2)雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小變化不定對(duì)光反應(yīng)差常為腦干損傷的特征.(3)傷后一側(cè)進(jìn)行性散大對(duì)側(cè)肢體癱瘓,意識(shí)障礙提示腦受壓或腦疝.,危重病人的護(hù)理,(4)雙側(cè)瞳孔散大光反應(yīng)消失眼球固定伴深昏迷提示臨終狀態(tài).(5)眼球若能外展伴復(fù)視為展神經(jīng)損傷.(6)

24、眼球振顫為小腦或腦干損傷.(7)雙瞳孔縮小光反應(yīng)遲鈍則可能是橋腦或腦干損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、也可能因使用冬眠藥物、大劑量鎮(zhèn)靜藥及嗎啡等所致.,危重病人的護(hù)理,觀察生命體征的變化(1)傷后血壓上升脈膊有力呼吸深而慢提示顱內(nèi)壓升高,應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫或腦疝早期,這時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生作脫水降顱壓.(2)腦出血的病人應(yīng)每15~30/分鐘測(cè)一次血壓,一般血壓維持在平時(shí)高度或稍高水平,如果不知平常血壓則維持在150~160/90~100毫米汞柱之間

25、.,危重病人的護(hù)理,(3)當(dāng)血壓下降、脈搏增快、心跳減弱、呼吸減慢不規(guī)則，提示腦干功能衰竭.(4)枕骨骨折的病人突然發(fā)生呼吸變慢或停止提示枕骨大孔疝的可能.(5)高熱深昏迷表示下丘腦受損,中樞性高熱或體溫不升提示有嚴(yán)重顱腦損傷.,危重病人的護(hù)理,呼吸道的護(hù)理1.保持呼吸道通暢,嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)以防窒息或誤吸導(dǎo)致肺部感染.2.深昏迷的病人必須抬起下頜或放入口咽通氣道以免舌后墜阻礙呼吸.病人有活動(dòng)性假牙，應(yīng)立即取出，以防誤入氣管

26、 。3.翻身叩背防止肺部感染.4.深昏迷者或呼吸不暢做氣管切開,氣管切開術(shù)后的護(hù)理,氣管切開術(shù)后的護(hù)理1.病室環(huán)境要求:保持清潔,濕式清掃,室溫在18~20度,濕度在50%~60%.限制探視人員,定時(shí)通風(fēng),每日用紫外線消毒2次,每次三十分鐘.2.觀察呼吸頻率和方式,注意觀察切口有無滲血和出血如有少量滲血及分泌物,要及時(shí)吸出.觀察有無皮下氣腫及血腫,有無氣胸患者取平臥或頭高腳低位.,氣管切開術(shù)后的護(hù)理,3.吸痰方法:(1)吸痰前后

27、均應(yīng)洗手,評(píng)估病人痰鳴音的位置和性質(zhì),決定吸痰管插入深度.壓力成人一般在40千帕左右,小兒應(yīng)小于40千帕.(2)一次吸痰不超過十五秒,連續(xù)吸痰不超過三分鐘,吸痰管左右旋轉(zhuǎn)向上提拉邊吸邊退,吸痰前后視病情加大氧流量.如上呼吸機(jī)人吸痰前給予純氧持續(xù)2~3分鐘， 預(yù)防缺氧和低氧血癥.,氣管切開術(shù)后的護(hù)理,(3)吸痰過程中注意觀察病人面色心率及血氧飽和度發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生.(4)氣管切開病人吸痰管粗細(xì)不超過內(nèi)套管直徑1/2.(5

28、)一根吸痰管只限用一次保持無菌操作.(6)痰液粘稠不宜吸出我科采用如下方法霧化吸入、定時(shí)氣管內(nèi)滴藥、翻身叩背.,吸痰,1、必要時(shí)才吸痰 。 聽診器的運(yùn)用。2 、吸痰前后予以高濃度吸氧各2min , 可有效地預(yù)防缺氧和低氧血癥。 觀察氧飽和度。3 、有的護(hù)士認(rèn)為吸痰時(shí)在氣管內(nèi)滴入生理鹽水, 可稀釋分泌物便于吸出,這一操作會(huì)影響氧合作用, 增加感染的危險(xiǎn)性。 4 、選擇粗細(xì)和長(zhǎng)度適宜的吸痰管 。5 、吸痰時(shí)掌握吸力 。痰液稀的

29、吸力小，粘稠的大6 、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程 。吸痰管必須更換。7 、吸痰時(shí)密切觀察患者的心率、心律、動(dòng)脈壓和血氧飽和度的變化。,氣管切開術(shù)后的護(hù)理,4.氣管切口護(hù)理(1)及時(shí)清潔氣管周圍的皮膚避免使用刺激性消毒液(2)每天更換氣管墊兩次分泌物增多或出血多時(shí)應(yīng)急時(shí)更換并保持干燥,5.氣管套管的護(hù)理(1)內(nèi)套管定時(shí)取出清洗消毒時(shí)間不超過四十分鐘防止細(xì)菌污染和痰液阻塞(2)消毒方法先用熱水浸泡清洗再用0.3%的雙氧水浸泡20分鐘或煮沸1

30、5分鐘后用生理鹽水徹底沖洗后重新放回.,氣管切開術(shù)后的護(hù)理,6.拔管的護(hù)理,拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定,無呼吸困難,吞咽反射及呼吸肌功能恢復(fù),肺炎控制,呼吸平穩(wěn),血氧飽和度在90%以上,才能進(jìn)行堵管試驗(yàn).第一天堵1/3,第二天堵1/2,第三天完全堵塞.此時(shí)應(yīng)觀察病人有無呼吸急促,面色發(fā)干,出汗等.如有及時(shí)報(bào)告醫(yī)生.如堵管24~48小時(shí)無呼吸困難,能入睡\進(jìn)食\可拔管,拔管后漏口用2%的典伏消毒皮膚,再用無菌紗布及蝶形膠布牽拉固定2~3天可痊愈。,

31、中樞性高熱的護(hù)理,中樞性高熱的護(hù)理 1.體溫大于39度多出現(xiàn)在病情惡化、感染、傷后或術(shù)后48小時(shí)內(nèi).2.采用溫水或酒精擦浴,頭置冰帽,降溫毯持續(xù)降溫,必要時(shí)加用藥物降溫.3.降溫30分鐘測(cè)體溫并記錄,如仍未降,加用冬眠療法,降低體溫,用冬眠藥前注意觀察病人生命體征,如有脈搏過快,呼吸減慢,血壓偏低,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,更換藥物.,中樞性高熱的護(hù)理,4.病人出現(xiàn)寒顫,雞皮疙瘩,肌緊張時(shí),應(yīng)暫時(shí)停用冰毯,待加用地塞米松、非那更或鎮(zhèn)靜劑后在

32、用.5.停冬眠治療時(shí)應(yīng)先停物理降溫.6.降溫過程應(yīng)注意酒精擦浴時(shí),禁擦前胸,后頸,腹部,足心,以免反射性的心跳減慢,酒精過敏者不可酒精浴(嬰兒禁用酒精浴).另外加強(qiáng)口腔護(hù)理保持床單位的清潔干燥.,應(yīng)急性潰瘍的護(hù)理,應(yīng)急性潰瘍的護(hù)理1.危重的病人如處理不當(dāng)，大都有應(yīng)急性潰瘍,及早留置胃管,回收胃液作潛血檢查,根據(jù)醫(yī)囑給予冰鹽水或正腎鹽水洗胃,4~6小時(shí)一次,洗胃后給予云南白藥胃內(nèi)注入,4~6小時(shí)一次.嚴(yán)格觀察血壓.如血壓下降,胃內(nèi)出

33、血量大,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,另外及時(shí)清洗胃內(nèi)殘留血液以免引起腹脹、腹瀉.2.每次洗胃前應(yīng)回抽胃液.,皮膚的護(hù)理,皮膚的護(hù)理1.臥床病人使用氣墊床.2.每?jī)尚r(shí)翻身叩背一次,避免推、拉、拖,按摩骨凸處.3.保持床單位的平整無屑干燥.4.對(duì)興奮、幻覺、躁動(dòng)的病人,約束四肢時(shí)應(yīng)內(nèi)墊毛巾,松緊以能容納一個(gè)手指為宜,防止造成肢端血液回流障礙,肢體遠(yuǎn)端缺血壞死.,危重病人的護(hù)理,5.抽搐時(shí)正確使用牙墊,勿強(qiáng)行按壓肢體以免造成舌咬傷、骨折.6.

34、嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征,使用方法正確,避免燙傷和凍傷.7.及時(shí)更換汗?jié)?、尿濕、滲透衣被并及時(shí)擦洗局部.8.每日兩次為病人擦澡,水溫在50度左右,不要用力擦搓,受壓部位撲爽身粉,另外每日三次按摩四肢以防靜脈血栓的形成.,管道、管線的管理,（一）、管道管理每一個(gè)重危病人身上的管道都很多，如：呼吸機(jī)管道、血管通道、胸腔引流管、腹腔引流管、保留胃管、尿管等，而管道的壓迫、牽拉、扭曲、脫落等，可對(duì)病人造成不同程度的傷害。這種情況時(shí)有

35、發(fā)生，比如：呼吸機(jī)管道的脫落、壓力傳導(dǎo)管壓迫、脫落等，病人得不到氧供，體內(nèi)嚴(yán)重缺氧，幾分鐘后就對(duì)病人生命造成極大威脅；血管通道脫落更是致命的，比如深靜脈血管通道、有創(chuàng)動(dòng)脈血管通道的脫落，致病人出血多而快，休克死亡。因此在重危病人護(hù)理中管道的管理相當(dāng)重要，特別要引起重視，一定要經(jīng)常進(jìn)行檢查。,管道、管線的管理,方法做重危病人護(hù)理時(shí)，一定要有臨床經(jīng)驗(yàn)、有責(zé)任心的護(hù)士在場(chǎng)并指導(dǎo)各項(xiàng)操作。由專人管理管道。先要理清、理順重危病人身上的管道，在

36、翻身擦浴、背部護(hù)理、體位引流時(shí)，盡量將管道移到翻身側(cè)。確實(shí)個(gè)別管道不能移動(dòng)或不方便移動(dòng)，如漂浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等，也要將該管道留有一定長(zhǎng)度至翻身側(cè)，切勿牽拉、脫落。護(hù)理完一個(gè)病人后再次檢查重危病人身上的管道，注意隨時(shí)觀察各管道通暢情況，并作好記錄。,管道、管線的管理,(二)、管線管理隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，床旁監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目逐漸增多，除了心電監(jiān)護(hù)、無創(chuàng)血壓、SPO2監(jiān)測(cè)外還有體溫監(jiān)測(cè)，有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等。管線多

37、、亂、易打折、纏繞，這樣既影響各監(jiān)測(cè)項(xiàng)目數(shù)值的準(zhǔn)確性，又影響床單元的整潔。應(yīng)將重危病人身上的各管線理順，每根管線以環(huán)形繞圈法固定好，輕壓在床頭床墊下或放進(jìn)監(jiān)護(hù)儀下的口袋里，這樣既保證監(jiān)測(cè)項(xiàng)目數(shù)值的準(zhǔn)確性，又保持床單元的美觀、整潔。,康復(fù)指導(dǎo),1.急性期保持患肢的功能位.2.病情平穩(wěn)后根據(jù)病人自我照顧能力給予協(xié)助功能鍛煉.3.提供必要的輔助工具指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)預(yù)防廢用綜合癥.4.給予充分的時(shí)間適時(shí)的鼓勵(lì)活動(dòng).5.教育病人和家屬

38、康復(fù)的知識(shí),并能在行為上體現(xiàn).,思考題,1、最新的提出CPR按壓和吹氣比是多少？2、危重病人要觀察哪些內(nèi)容？3、在那些情況下可執(zhí)行口頭醫(yī)囑？4、吸痰時(shí)負(fù)壓應(yīng)調(diào)節(jié)為多少？5、什么是心三聯(lián)呼三聯(lián)?劑量為多少？6、瞳孔是在自然光線下觀察還是在燈照下觀察？正常瞳孔是多少？7、什么是正腎素、付腎素？,心三聯(lián)、呼三聯(lián),心三聯(lián)是：腎上腺素1mg、阿托品1mg、2%鹽酸利多卡因100mg,靜脈注射 呼吸三聯(lián)現(xiàn)已成為呼吸二聯(lián)，因?yàn)榛靥K靈已