強(qiáng)制性脊柱炎的康復(fù)

1、強(qiáng)直性脊柱炎的康復(fù),一、概述,概 念強(qiáng)直性脊柱炎（AS）多見于青少年，以中軸關(guān)節(jié)受累為主，可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直，是一種慢性自身炎癥性疾病。20-30歲發(fā)病，45歲后較少發(fā)病。典型病例X線表現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)明顯破壞，后期脊柱呈“竹節(jié)樣”變化。多以外周關(guān)節(jié)表現(xiàn)為常見。本病臨床表現(xiàn)為脊柱各關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織的侵襲性炎癥。一般先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，其后由于病變發(fā)展逐漸累及腰、胸、頸椎，出現(xiàn)小關(guān)節(jié)間隙模糊，融合消失及椎

2、體骨質(zhì)疏松破壞、韌帶骨化，終致強(qiáng)直或駝背固定。,,在我國患病率約為0.25％左右。約90%患者HLA-B27陽性，而亞洲普通人群HLA-B27陽性率僅為4％~8％左右，提示本病與HLA－B27相關(guān)。 HLA-B27是人體白細(xì)胞抗原。人們已發(fā)現(xiàn)HLA-B27抗原的表達(dá)與強(qiáng)直性脊椎炎有高度相關(guān)性，超過90%的強(qiáng)直性脊椎炎患者其HLA-B27抗原表達(dá)為陽性，普通人群中僅5-10%的為陽性，而強(qiáng)直性脊椎炎由于癥狀與許多疾病相似而難以確診，因此

3、HLA-B27的檢測在病中的診斷中有著重要意義。,20%左右的患者有家族聚集患病現(xiàn)象。環(huán)境因素中，一般認(rèn)為AS和泌尿生殖道沙眼衣原體、某些腸道病原菌如志賀菌、沙門菌、結(jié)腸耶爾森菌等感染有關(guān)。推測這些病原體激發(fā)了機(jī)體的炎癥應(yīng)答和免疫應(yīng)答，造成組織損傷而引起疾病。,起病大多緩慢而隱匿。男性多見，且一般較女性嚴(yán)重。發(fā)病年齡多在20~30歲，16歲以前發(fā)病者稱幼年型強(qiáng)直性脊柱炎，40歲以后發(fā)病者稱晚發(fā)型的強(qiáng)直性脊柱炎，臨床表現(xiàn)常不典型。,臨

4、床表現(xiàn),早期首發(fā)癥狀常為下腰背痛伴晨僵。也可表現(xiàn)為單側(cè)、雙側(cè)或交替性臀部、腹股溝向下肢放射的酸痛等。癥狀在夜間休息或久坐時較重，活動后可以減輕。對非甾體抗炎藥反應(yīng)良好。一般持續(xù)大于3個月。晚期可有腰椎各方向活動受限和胸廓活動度減少。隨著病情進(jìn)展，整個脊柱常自下而上發(fā)生強(qiáng)直。最典型和常見的表現(xiàn)為炎性腰背痛。其他部位附著點炎多見于足跟、足掌部的疼痛，也見于膝關(guān)節(jié)、胸肋連接、脊椎骨突、髂脊、大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)等部位。,部分患者首發(fā)癥狀可以是下

5、肢大關(guān)節(jié)如髖、膝或踝關(guān)節(jié)痛，常為非對稱性、反復(fù)發(fā)作與緩解，較少伴發(fā)骨關(guān)節(jié)破壞。幼年起病者尤為常見，可伴或不伴有下腰背痛。晚期病例常伴骨密度下降甚至嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，易發(fā)生骨折骶髂關(guān)節(jié)壓痛、脊柱活動度受限、“4”字陽性。,骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn),急性前色素膜炎心臟瓣膜受損肺受損腸道病變淀粉樣變、馬尾綜合征等,30%左右的患者可出現(xiàn)反復(fù)的葡萄膜炎或虹膜炎。1%一33%的患者可出現(xiàn)升主動脈根和主動脈瓣病變以及心傳導(dǎo)系統(tǒng)異常;少見的有腎功能異常、

6、間質(zhì)性肺炎、下肢麻木、感覺異常及肌肉萎縮和淀粉樣變。,,實驗室和影像學(xué)檢查,一、實驗室檢查 無特異性或標(biāo)記性指標(biāo)。類風(fēng)濕因子陰性，活動期可有血沉、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白（尤其是IgA）升高。90％左右患者HLA-B27陽性。二、影像學(xué)檢查 放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎是診斷的關(guān)鍵。①常規(guī)X線片 臨床常規(guī)照骨盆正位像，除觀察骶髂關(guān)節(jié)外，還便于了解關(guān)節(jié)、坐骨、恥骨聯(lián)合等部位病變。腰椎是脊柱最早受累部位，主要觀察有無韌帶鈣化、脊柱“竹節(jié)樣”

7、變、椎體方形變以及椎小關(guān)節(jié)和脊柱生理曲度改變等。,MRI和CT檢查,骶髂關(guān)節(jié)和脊柱MRI檢查能顯示關(guān)節(jié)和骨質(zhì)的水腫、脂肪變等急慢性炎癥改變，以及周圍韌帶硬化、骨贅形成、骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等結(jié)構(gòu)改變，因此能比CT更早期發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎。CT分辨力優(yōu)于X線片。,骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)中軸關(guān)節(jié) (骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎)和附著點炎肢帶關(guān)節(jié) (肩和髖關(guān)節(jié)炎)：滑膜炎＋附著點炎外周關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)等） 其它: 骨質(zhì)疏松, 椎體骨折, 椎間盤炎, 假

8、關(guān)節(jié)形成等,中軸關(guān)節(jié) (骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎)和附著點炎,肢帶關(guān)節(jié) (肩和髖關(guān)節(jié)炎)：滑膜炎＋附著點炎,其它: 骨質(zhì)疏松, 椎體骨折, 椎間盤炎, 假關(guān)節(jié)形成等,診斷和鑒別診斷,診斷 常用 1966年紐約標(biāo)準(zhǔn)和1984年的修訂紐約分類標(biāo)準(zhǔn)。紐約標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎前屈、后伸、側(cè)彎3個方向活動受限； ②腰背痛病史或現(xiàn)在癥 ③第4肋間隙測量胸廓活動度＜2.5cm。（

9、2）骶髂關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)分級： 0級位正常； Ⅰ級位可疑； Ⅱ級為輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，但關(guān)節(jié)間隙正常； Ⅲ級為明顯異常，中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴有侵蝕、硬 化、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄等1項或1項以上改變，部分強(qiáng)直 Ⅳ級為嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。,,（1）臨床標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛、晨僵3個月以上，活動改善，休息無改善；②腰椎額狀面和矢狀面活動受限；③胸廓活動度低于相應(yīng)年齡、性別正常人。（2）放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：（骶髂關(guān)節(jié)

10、炎分級同紐約標(biāo)準(zhǔn)）：雙側(cè)≥Ⅱ級或單側(cè)Ⅲ－Ⅳ級骶髂關(guān)節(jié)炎（3）診斷：①肯定強(qiáng)直性脊柱炎：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項（及以上）臨床標(biāo)準(zhǔn)者。②可能強(qiáng)直性脊柱炎：符合3項臨床標(biāo)準(zhǔn)，或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不伴任何臨床標(biāo)準(zhǔn)者。,康復(fù)評定,1、疼痛評定(1)總體疼痛評定：采用目測類比評分法，在紙上或尺上畫一條10cm長的直線，左端表示無痛，右端表示劇痛，讓受試者根據(jù)自己體驗到的疼痛程度用手指或筆在線上畫出某一位置，再進(jìn)行測量、分析、治療。(2)夜間痛評定

11、:總體上無疼痛:0分 有時有疼痛:1分 經(jīng)常疼痛或斷斷續(xù)續(xù)疼痛，通常影響睡眠：2分 夜間持續(xù)疼痛，嚴(yán)重影響睡眠：3分(3)脊柱痛評定:觸診和叩診無疼痛:0分 觸診和叩診或活動時有輕度疼痛:1分 觸診和叩診或活動時有中度疼痛:2分 輕度觸診和叩診或活動時有疼痛，并有中度到重度的活動受

12、限：3分 輕度觸診和叩診時及脊柱基本不動時也有不能耐受的疼痛：4分,2、功能檢查與評定(1)脊柱運動功能：除了常規(guī)的頸、胸、腰椎前屈、后伸、側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)功能的測定外，常用的評定有以下幾項。1) Schober實驗(腰椎活動度試驗)：患者直立位，在髂嵴連線與正中線交點向上l0cm處及向下5cm處分別畫一線作標(biāo)志。令患者腰椎前屈(保持雙膝伸直)，在彎腰情況測量兩點之間的距離，如大于14cm則表明患者腰椎前屈功能良好，如小于1

13、4cm表示胸腰椎前屈功能受限。,,2)指地距離(脊柱前屈功能評定)：用以評定前屈功能?；颊咧绷⑽唬リP(guān)節(jié)伸直，向前用力彎腰以中指指尖觸地，測量中指尖與地面距離，正常為0-10cm，距離越大說明脊柱前屈功能障礙越嚴(yán)重。注意髖關(guān)節(jié)病變將影響結(jié)果。3)脊柱側(cè)屈評定：患者直立位，盡可能的側(cè)屈脊柱，測量側(cè)屈側(cè)中指指尖與地面的距離。4)下頜胸骨距：此法主要評定頸椎前屈功能?；颊呷∽唬i部前屈，測量下頜至胸骨體上緣距離，正常為0cm，大于0cm

14、為異常。（2）胸廓活動度評定：患者直立，在第四肋間隙水平(女性乳房下緣)測量深吸氣不時的胸圍差，差值<25cm則表示胸廓活動度減小，活動受限。,,(3) Keitel功能試驗：是評定脊柱功能的試驗，主要包括枕墻距、 Schober- Wright征、地距離、胸圍呼吸差、單腿站立及下蹲等。具體評定方法見表。最高分為18分,0分為正常，分?jǐn)?shù)越高表示障礙越嚴(yán)重。,,(4)其他功能評定：包括“4”字實驗、骨盆分離擠壓試驗、四肢關(guān)節(jié)活動范

15、圍測量、肌力訓(xùn)定、心肺功能檢測等，可根據(jù)情況選擇運用。,一、藥物治療,西醫(yī) （一）非甾體抗炎藥（NSAID） 推薦NSAIDs藥物作為有疼痛和晨僵的AS患者的一線用藥;對于有持續(xù)活動性癥狀的患者傾向于用NSAIDs維持治療。（二）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD） （三）抗TNF拮抗劑治療 （四）糖皮質(zhì)激素,中醫(yī)強(qiáng)直性脊柱炎屬于中醫(yī)“痹證”“龜背風(fēng)”“竹節(jié)風(fēng)”“骨痹”、“尪痹”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病內(nèi)因先天稟賦

16、不足，腎精虧虛，督脈失養(yǎng)，外因風(fēng)寒濕邪或濕熱乘虛侵襲，或房室不節(jié)、驚恐、郁怒、病后失調(diào)等。,二、非藥物治療,溫針灸選穴：大椎 至陽 腰陽關(guān)操作：待針刺得氣后，點燃2cm左右艾條，將點燃的艾條套進(jìn)針柄予以針灸治療。每次治療時間20min，每日治療1次作用：溫針灸治療過程中，在常規(guī)針刺治療的基礎(chǔ)上，借艾灸火給穴位經(jīng)絡(luò)以溫?zé)岽碳?，進(jìn)而發(fā)揮出更為強(qiáng)大的溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、祛濕逐寒的功效。推拿選穴：腰背夾脊穴 環(huán)跳 秩邊 委中 陽陵泉

17、足三里 雙側(cè)髂后上棘以及關(guān)節(jié)痛點阿是穴,,刺絡(luò)拔罐選取膀胱經(jīng)及督脈經(jīng)上的穴位，每次選取30個穴位，常規(guī)消毒，先刺1——2針，淺刺，以少量出血為度，刺后，將罐拔于所刺部位上，留罐10min，取罐后常規(guī)消毒。間隔3——5天1次，五次為一個療程。中藥熏蒸中藥塌漬針刀選取4號0.6針刀，嚴(yán)格消毒。幫助患者擺放合適的體位，按照局部痛點，完成定點后常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因?qū)嵤┚植拷櫬樽恚孕♂樀兜都獯怪卑悬c方向刺入，再以小針刀每次每

18、穴切割剝離2——5次出針。,,物理因子治療：強(qiáng)直性脊柱炎物理治療的主要作用在于減輕癥狀、維持關(guān)節(jié)活動度、防治畸形1)溫?zé)岑煼ǎ簻責(zé)岑煼稍黾硬∽儾课坏难貉h(huán)，消炎消腫，解痙止痛，有助于緩解臨床癥狀，多用于疾病的急性期，常用方法有紅外線、蠟療、超短波、微波、超聲波紅外線療法：多采用患處局部垂直照射，燈距50cm，溫?zé)崃?，每?0~30分鐘。,超短波療法：多用兩板狀電極于患處對置或并置，溫?zé)崃浚看?2~15分鐘。如患處紅腫、熱、痛明

19、顯，則采用無熱量，每次10分鐘。微波療法：多用非接觸式輻射器，與體表距離為10cm。治療劑量與時間同超短波。蠟療法：多采用蠟餅法，每次30~40分鐘。治療脊柱部位患者需要俯臥，有利于防治脊柱后凸畸形。上述治療每天1次,15——20次為1個療程。需注意的是，如患處紅、腫、熱、痛明顯，除微波與超短波外，溫?zé)嶂委煈?yīng)慎用。,,2）電療：常用方法有低頻脈沖電療法、音頻電療法、調(diào)制中頻電療法、藥物離子導(dǎo)入療法等。低中頻電療法具有促進(jìn)代謝、消炎

20、止痛的作用，還可以鍛煉肌力，改善受累關(guān)節(jié)的功能活動。藥物離子導(dǎo)入療法根據(jù)病情配制相關(guān)藥液，藥物離子既可以加強(qiáng)物理因子消炎鎮(zhèn)痛作用，又具有與藥物相似的療效，同時可避免口服藥物的不良反應(yīng)，值得臨床推廣使用。,,低中頻電療法：板狀鉛板電極或粘貼電極與患處對置或并置，耐受量，每次20-30分鐘。藥物離子導(dǎo)入療法：可采用直流電或調(diào)制中頻電流，將需要導(dǎo)入的藥物置于與其離子極性相同的電極襯墊上，于患處對置或并置，耐受量，每次20~30分鐘。上述治

21、療每天1次,15——20次為1個療程。,,3)水療法：水療法非常適合強(qiáng)直性脊柱炎患者，不僅因為一定溫度的水療可以解痙鎮(zhèn)痛，增加關(guān)節(jié)活動度，還可以借助水的浮力，有助于病變關(guān)節(jié)進(jìn)行各種運動，從而增強(qiáng)肌腱、韌帶的柔韌性，緩解或消除關(guān)節(jié)部位的炎癥，臨床尤其適合疼痛嚴(yán)重或關(guān)節(jié)受損不能負(fù)重的患者。脊柱病變廣泛或病變累積多個關(guān)節(jié)的本病患者則更適合選擇全身水浴或礦泉浴。,,全身氣泡浴：患者仰臥于浴盆中，浴水面過患者乳頭為宜，以減少水的機(jī)械壓力壓迫胸部影

22、響心臟功能。浴水溫度36至38℃，溫室22至23℃，治療時間10至20分鐘，每日或隔日1次，15至20次為1個療程。作業(yè)治療：強(qiáng)直性脊柱炎患者作業(yè)治療的重點主要在于解決脊柱及外周大關(guān)節(jié)功能障礙所造成的日常生活能力不足或喪失，包括ADL、工作、娛樂再訓(xùn)練和家庭工作環(huán)境改建等。所有的防護(hù)和康復(fù)措施都是為了確保達(dá)到最大的功能水平和心理、職業(yè)上的調(diào)試。,,康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)直性脊柱炎需要長期治療，患者應(yīng)對自己的疾病有正確的認(rèn)識，積極配合醫(yī)生的治療及

23、康復(fù)訓(xùn)練對于本病具有很重要的意義。適當(dāng)?shù)男凶?、睡眠姿勢，腰腹的鍛練可以維持關(guān)節(jié)的靈活性，呼吸鍛練，有助于維持良好的肺功能。但如果能夠維持在功能位，就可最大限度地保留部分關(guān)節(jié)功能,康復(fù)操,,,坐在一把穩(wěn)定的椅子上，腳著地。雙手的前臂相互握住，抬至肩高。上身盡量向右轉(zhuǎn)。保持5秒，恢復(fù)原狀。之后重復(fù)相反的動作。,,坐在一把穩(wěn)定的椅子上，腳著地。雙手放于身體兩側(cè)，并把住椅子邊緣。頭部盡量向右轉(zhuǎn)，但保持肩部不要動。維持5秒，恢復(fù)原狀。之后重復(fù)相反

24、的動作。,面對椅子站立，為了舒服可在座位上加個墊兒。右腳后跟放在椅子上，膝部伸直。雙手盡量夠向腳部保持5秒，放松。重復(fù)2次，每次都比上一次夠遠(yuǎn)一點。之后重復(fù)相反的動作。,,面對椅子的側(cè)面，右手抓住椅子靠背。右膝彎曲，右小腿放在椅子上。左腿盡量向前，雙手放在背后。右膝盡量彎曲，保持頭和背部直立。之后重復(fù)相反的動作,背靠墻角，同時肩膀和臀部以及腳跟盡量靠墻，然后下巴靠近胸口，后腦勺靠向墻。肩部放松。向上、向前抬手臂，但肘部不要彎曲。盡量向上