慢性腎臟病診治進(jìn)展及診治策略

1、慢性腎臟病診治進(jìn)展及診治策略,,內(nèi)容,慢性腎病(Chronic Kidney Disease CKD)的定義CKD的分期CKD的特點(diǎn)CKD進(jìn)展的機(jī)制CKD的治療策略,,慢性腎臟病(CKD),定義,腎損害≥3個(gè)月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：---病理異常---腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常GFR<60 mL/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無(wú)腎損害,,CKD是世

2、界性公共健康問(wèn)題,,,,,全球透析患者增長(zhǎng)迅速,(每年3月第2個(gè)周四) 大陸(部分地區(qū))CKD的發(fā)病率10% CKD患者50%沒(méi)及時(shí)診治，約80%死亡 ESRD替代治療(透析)費(fèi)用10萬(wàn)元/年 京、滬兩地每年新接受透析患者4000名Are Your Kidneys OK ?,慢性腎臟?。–KD）分期,,,,,,,,,,,,0.2％,0.5％,4.3％,31％,,,,,,,,,,,,,,,,5期 ＜15,4期 15

3、～29,3期 30～59,2期 60～89,1期 ≥90,腎小球?yàn)V過(guò)率ml / min / 1.73 m2,64％,發(fā)生率,ESRD,根據(jù)分期制定臨床行動(dòng)方案,,,慢性腎病常見(jiàn)原因,,遺傳性,,糖尿病,高尿酸、低鉀,原發(fā)性腎小球腎炎,間質(zhì)小管病,高血壓,感染,中毒,高血脂動(dòng)脈硬化,慢性腎病,腫瘤,免疫相關(guān)（SLE),梗阻性,淀粉樣變,,,,,,,,,,,,,,（1）高血壓（2）蛋白尿（3）腎臟局部RAS激活（

4、4）高血糖（5）高蛋白飲食（6）高鈉飲食（7）高脂血癥（8）吸煙,（9） 高同型半胱氨酸血癥（10）高胰島素血癥（11）高磷血癥（12）嚴(yán)重貧血（13）醛固酮增多（14）高凝狀態(tài)（15）低鉀（16）男性,促進(jìn) CKD 進(jìn)展的危險(xiǎn)因素,,,高血壓嚴(yán)重程度,慢性腎臟疾病(CKD)進(jìn)展歷程,150,120,90,60,30,15,0,GFRml/min/1.73m2,微量白蛋白尿,大量白蛋白尿,,,,CKD特點(diǎn):

5、腎功能進(jìn)行性減退,第1階段高灌注,第2階段腎功能輕度?,第5階段ESRD,ESRD：終末期腎病，既需要血透或腎移植,第3階段腎功能中度?,第4階段腎功能重度?,Segura J,et al. Kidney Intern 2004; 92（Suppl）: S45-S49,CVD事件,,CKD與CVD關(guān)系,,大量蛋白尿,,微量蛋白尿,,血肌酐升高,,終末期腎病,,,心血管事件死亡,,,,,,CKD,,ESRD,CVD,CKD人群

6、同時(shí)面臨ESRD和CVD的雙重威脅,,CKD患者在發(fā)展到ESRD之前可能已死于CVD并發(fā)癥CKD患者在發(fā)展到ESRD之后也可能死于CVD并發(fā)癥,CKD,,ESRD,CVD,CKD人群同時(shí)面臨ESRD和CVD的雙重威脅,,CKD患者在發(fā)展到ESRD之前可能已死于CVD并發(fā)癥CKD患者在發(fā)展到ESRD之后也可能死于CVD并發(fā)癥,,透析主要死因,免疫復(fù)合物沉積,高血壓,高血糖,蛋白尿,腎血流動(dòng)力學(xué)異常,脂質(zhì)代謝紊亂,細(xì)胞因子/生長(zhǎng)因子

7、,腎小球硬化,低蛋白血癥,高凝狀態(tài),腎血管硬化,小管間質(zhì)硬化,疤痕腎,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腎缺血,,,,高血壓,腎臟疾病,PGC↑,蛋白尿,細(xì)胞因子/生長(zhǎng)因子↑,腎小血管硬化,腎臟缺血,小管間質(zhì)損害,腎臟硬化/GFR↓,水鈉潴留,,,,,,,,,高血壓/蛋白尿?qū)δI臟病進(jìn)展的影響,,,,,,,,,,腎小球毛細(xì)血管高壓,↑腎小球?qū)Υ蠓肿游镔|(zhì)通透性,大量蛋白質(zhì)被腎小管重吸收,刺激炎癥和血管活性基因(RAS),成纖維

8、細(xì)胞增殖,間質(zhì)炎癥反應(yīng),合成細(xì)胞外基質(zhì)(ECM),腎疤痕化(硬化),,,,,,,,,蛋白尿促進(jìn)腎損害的機(jī)理,,微量白蛋白尿的臨床意義,MAU（microalbunminuria）微量白蛋白尿 尿中白蛋白含量超出正常，不能用常規(guī)方法檢測(cè)出來(lái)(白蛋白/肌酐 30-300 mg/g Cr)MAU是反應(yīng)心臟和腎臟小血管病變的標(biāo)志MAU是增加糖尿病CVD事件(死亡率)的標(biāo)志 40% 2型糖尿病MAU患者5-10年內(nèi)發(fā)展到臨床

9、蛋白尿 MAU是預(yù)測(cè)糖尿病、高血壓、心血管疾病血管損傷敏感指標(biāo)，唯一的病變逆轉(zhuǎn)窗口（標(biāo)志）,,延緩CKD的策略,低蛋白飲食治療原發(fā)病降低蛋白尿嚴(yán)格控制血壓糾正鈣磷代謝糾正貧血,,延緩CKD的策略,低蛋白飲食,低蛋白飲食對(duì)慢性腎臟病意義,減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒減輕胰島素抵抗，改善糖代謝增加脂酶活性，改善脂代謝降低血磷，增加血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)減少蛋白尿排泄，延緩CKD進(jìn)展,,低蛋白飲食的方案

10、,攝入足夠的熱量 (30kcal/kg/d ) 優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 GFR (ml/min) 蛋白質(zhì) (g/d) 20~50 0.6/kg+5 5~20 0.6/kg <5

11、 20 必需氨基酸的補(bǔ)充（復(fù)方α酮酸）,,治療原發(fā)病,明確腎臟損害的病因,排除腎臟損害的繼發(fā)因素原發(fā)性腎病？明確腎臟病理類(lèi)型腎穿刺活檢的意義,,,慢性腎病常見(jiàn)原因,,遺傳性,,糖尿病,高尿酸、低鉀,原發(fā)性腎小球腎炎,間質(zhì)小管病,高血壓,感染,中毒,高血脂動(dòng)脈硬化,慢性腎病,腫瘤,免疫相關(guān)（SLE),梗阻性,淀粉樣變,,,,,,,,,,,,,,積極治療原發(fā)病,糖尿病---嚴(yán)格控制血糖、高血脂、高血壓高血

12、壓---嚴(yán)格控制血壓免疫因素---免疫抑制劑的規(guī)范用藥（SLE、小血管炎、干燥綜合征、過(guò)敏性紫癜等）原發(fā)性腎病---根據(jù)病理類(lèi)型制定治療方案感染因素---控制感染（腎盂腎炎、腎結(jié)核、乙肝相關(guān)性腎炎等）梗阻因素---解除梗阻,,控制蛋白尿,蛋白尿與進(jìn)行性腎損害,蛋白尿是慢性腎衰進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素在糖尿病和非糖尿病病人，蛋白尿是心血管并發(fā)癥的重要預(yù)示因素,,蛋白尿是ESRD的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子蛋白尿達(dá)標(biāo)是重中之重,RENAAL研究:

13、基線(xiàn)收縮壓或蛋白尿?qū)SRD的影響,Shahinfar S,et al. Kidney Int. 2005; 93Suppl: S48-51,基線(xiàn)蛋白尿是ESRD的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子,RENAAL研究:基線(xiàn)蛋白尿與ESRD危險(xiǎn)的關(guān)系,Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-2320,月,,,100806040200,,,,,,,0,12,24,36,48,,,,,<1.5 g/g,

14、≥1.5<3.0 g/g,≥3.0 g/g,ESRD發(fā)生率%,蛋白尿以晨尿標(biāo)本的尿白蛋白:肌酐比率計(jì)算,降低蛋白尿的措施,ACEI/ARB制劑激素細(xì)胞毒藥物,蛋白尿達(dá)標(biāo)的定義,Progression Remission Regression腎功能 進(jìn)展 緩解 逆轉(zhuǎn)蛋白尿 ? 1g/24h <1g/24h <0.3g/2

15、4h GFR 下降 穩(wěn)定 上升腎組織改變 惡化 穩(wěn)定 改善,,,,Ruggenenti, et al. Lamcet, 2002; 347: 1601-1608,,嚴(yán)格控制血壓,腎性高血壓的發(fā)病機(jī)理,腎排鈉障礙 細(xì)胞外液容量擴(kuò)張腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活交感神經(jīng)興奮性增高內(nèi)源性洋地黃樣物質(zhì)前列腺素/緩激肽異常內(nèi)

16、皮源性收縮與舒張因子改變腎髓素合成減少腎單位數(shù)目少內(nèi)皮與血管,,降壓治療的靶目標(biāo),MDRDS的研究建議：蛋白尿 理想BP值（mmHg) MAP(mmHg) >1g/天 125/75 <920.25～1g/天 130/80 <98,,,,降壓治療的保護(hù)作

17、用,降低心、腦血管病的發(fā)病率和死亡率。減少蛋白尿，延緩腎功能衰竭進(jìn)展。無(wú)論選用何類(lèi)藥物，降壓達(dá)標(biāo)最重要,,為有效降壓應(yīng)多種藥物聯(lián)合應(yīng)用：首選ACEI（或ARB )與利尿劑配伍應(yīng)用（尤其水鈉潴留 明顯時(shí)）再與CCB配伍應(yīng)用上述藥物禁忌或聯(lián)合應(yīng)用療效不佳 時(shí)，選擇應(yīng)用其它降壓藥,降血壓治療的注意事項(xiàng),,腎缺血常見(jiàn)病因：過(guò)度利尿，腹瀉嘔吐→脫水腎病綜合征→有效血容量不足嚴(yán)重左心衰竭→心搏出量減少非甾類(lèi)消炎藥

18、→入球小動(dòng)脈收縮腎動(dòng)脈粥樣硬化→腎血流灌注減少,防治ACEI藥物副作用,,一般注意事項(xiàng)：開(kāi)始用藥劑量要小，無(wú)副作用后再逐漸加量，對(duì)老年人尤應(yīng)如此血清肌酐＞3mg/dl的CKD病人，原則上不應(yīng)用ACEI藥物治療腎功能不佳的CKD病人用ACEI時(shí)，要高度警惕高鉀血癥發(fā)生部分病人可出現(xiàn)嚴(yán)重咳嗽，必要時(shí)停藥,防治ACEI和ARB應(yīng)用過(guò)程中副作用,,出現(xiàn)血清肌酐(SCr)上升時(shí)注意事項(xiàng)： SCr升高幅度＜30％，常發(fā)生用藥頭

19、2月內(nèi)，是正常藥物反應(yīng)勿停藥！ SCr升高幅度＞30～50％，常發(fā)生于 出現(xiàn)腎缺血時(shí)，是異常反應(yīng)必須處理,防治ACEI和ARB應(yīng)用過(guò)程中副作用,,糾正鈣磷代謝紊亂,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療原則,治療目標(biāo) 控制甲狀旁腺功能亢進(jìn)，根據(jù)CKD 分期確定血漿iPTH 的目標(biāo)范圍 無(wú)轉(zhuǎn)移性鈣化 無(wú)骨骼癥狀 預(yù)防鋁蓄積中毒,,根據(jù)CKD 分期確定血漿iPTH 的目標(biāo)范圍,血磷目標(biāo)值,－CKD 3、4期 0.87～1.49

20、mmol/L －CKD 5期 1.13～1.78 mmol/L,,磷結(jié)合劑的使用,CKD 3、4期－應(yīng)用指征：控制飲食無(wú)法控制血磷或 PTH－首選碳酸鈣CKD 5期－可將含鈣或不含鈣、鋁、鎂的磷結(jié)合劑用作基礎(chǔ)治療；透析患者可將兩者合用 －血磷>2.26 mmol/L，可使用氫氧化鋁4周，之后換用其他磷結(jié)合劑，同時(shí)增加透析次數(shù),,磷結(jié)合劑的使用續(xù),CKD 5期－由碳酸鈣提供的鈣總量不應(yīng)超過(guò)1.5 g/d

21、 －碳酸鈣不應(yīng)用于有高鈣血癥或連續(xù)2次測(cè)定PTH 濃度<150pg/mL 的透析患者 －有嚴(yán)重血管和/或其他軟組織鈣化的透析患者可選用不含鈣的磷結(jié)合劑,,保持正常血鈣,目標(biāo)值－ CKD 3、4期應(yīng)維持在正常范圍（2.15-2.57mmol/L）－ 5期應(yīng)接近低限（2.10～2.37mmol/L ）－ 血清鈣磷乘積：<55 mg2/dl2治療指征：血鈣<2.10 mmol/L，出現(xiàn)下列一種情況－ 低鈣血癥臨

22、床表現(xiàn) － PTH 超過(guò)目標(biāo)范圍,,5期高鈣病人的治療,CKD 5期患者血鈣>2.54 mmol/L，應(yīng)調(diào)整治療措施－減少碳酸鈣的劑量或換用一種不含鈣、鋁、鎂的磷結(jié)合劑 －若患者使用活性維生素D，應(yīng)減量或停用－若高鈣血癥持續(xù)存在可使用低鈣透析液透析3～4周,,補(bǔ)充活性VitD指征,－ CKD 3、4期：血清25(OH)D300 pg/ml,,CKD 3、4期活性VitD 的劑量調(diào)整,血漿iPTH降至目標(biāo)范圍以下，停藥直至i

23、PTH升至目標(biāo)范圍，之后劑量減半血鈣>2.37 mmol/L，停藥直至血鈣恢復(fù)至1.49 mmol/L，停藥，開(kāi)始使用或增加磷結(jié)合劑的劑量直至血磷≤1.49 mmol/L，之后恢復(fù)先前的活性Vit D劑量治療,,CKD 5期患者活性VitD治療的起始劑量,,糾正貧血,CRF貧血概況,為正常紅細(xì)胞正常色素型貧血CRF患者貧血不可避免CCr<20-30ml/min時(shí)，無(wú)論何種腎臟疾病均發(fā)生貧血,,貧血治療新觀念,在安全范圍

24、內(nèi)Hgb盡可能高個(gè)體化不僅要改善臨床癥狀，更重要的是預(yù)防心血管事件早期治療,,治療的靶目標(biāo),大多數(shù)學(xué)者推薦Hct：33-36%Hgb：11-12g/dl,,治療時(shí)機(jī),早期使用效果更好存在貧血癥狀，血紅蛋白3mg/dl時(shí)即應(yīng)使用Drueke等Hct<35%開(kāi)始治療,,缺鐵是常見(jiàn)表現(xiàn),缺鐵是促紅素低反應(yīng)性最常見(jiàn)病因絕對(duì)鐵缺乏 — 體內(nèi)總鐵儲(chǔ)存降低功能性鐵缺乏 — 鐵儲(chǔ)存動(dòng)員不足所有慢性腎衰患者為達(dá)到和維持Hb目標(biāo)值

25、，必須補(bǔ)足鐵,,補(bǔ)鐵的最佳目標(biāo),血清鐵蛋白（SF)：200-500ug/L轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT)：30%-50%,★SF>800 ug/L , TSAT>50%不應(yīng)補(bǔ)鐵,,補(bǔ) 鐵 方 法,首先明確缺鐵原因和程度去除缺鐵病因胃腸功能好、鐵利用度高者，首選口服補(bǔ)鐵胃腸道差、反應(yīng)重者或嚴(yán)重缺鐵者，可選靜脈補(bǔ)鐵DOQI 推薦靜脈補(bǔ)鐵,,DOQI2000推薦靜脈補(bǔ)鐵方法,至少每3月復(fù)查鐵代謝,SF<100ug/L

26、 TSAT<20%,靜脈補(bǔ)鐵,100mg+NS200mlIvgtt 1/w×10,SF>800ug/LTSAT>50%,SF 100-800ug/LTSAT 20-50%,停用,減量,,,,,,,,,EPO治療方案,劑量：50-150 IU/Kg.W用藥間隔：2-3次/周始用EPO后2-4周， 若Hct上升8%，Hb升高>3g/dl，或超過(guò)目標(biāo)水平，減量25%,,盡早的把病人轉(zhuǎn)給腎內(nèi)科醫(yī)生,