糖尿病診治進展

1、糖尿病診治進展,廣東省人民醫(yī)院　　楊華章,2019年WHO的診斷標準,有糖尿病癥狀，隨機血糖≥11.1mmol/L（200 mg/dl）和（或）空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L (126mg/dl)，可診斷糖尿病，如血糖值在上述兩者之間應進行75克葡萄糖耐量試驗（OGTT），若2小時(h)血糖≥11.1mmol/L可診斷糖尿??；如<7.8mmol/L可排除糖尿病,無糖尿病癥狀，除上述兩項標準外，尚需另加一項標準以確定診斷，

2、即OGTT1h血糖也≥11.1mmol/L，或另一次OGTT2h血糖也≥11.1mmol/L,或另一次FPG也≥7.0 mmol/L妊娠糖尿病的診斷標準與上述相同,,FPG<7.0mmol/L，服葡萄糖后2小時在≥7.8mmol/L至<11.1mmol/L之間為葡萄糖耐量低減（IGT）6.1＜FPG＜7.0mmol/L為空腹血糖異常(IFG),98年WHO診斷標準和85年WHO診斷標準比較,把FPG從7.8mmol/L降

3、至7.0mmol/L下調(diào)了診斷IGT的空腹血糖標準提出在診斷和篩查時可以用FPG增加了IFG,WHO血糖指標圖示,IGT,(mmol/L),7.8 11.1,IGT,2019年WHO分型,1型糖尿病 (β細胞破壞，通常導致胰島素絕對缺乏)（ 1） 自身免疫性（ 2） 特發(fā)性 2型糖尿病 (主要由于胰島素抵抗伴隨相對胰島素不足，或胰島素分泌缺陷伴有或不伴有胰島素抵抗)3 妊娠糖尿病,其它特殊

4、類型,β細胞功能缺陷糖尿病胰島素功能缺陷糖尿病胰腺外分泌病引起的糖尿病內(nèi)分泌疾病引起的糖尿病藥物或化學物引起的糖尿病傳染病引起的糖尿病不常見的免疫介導型糖尿病其它遺傳綜合征伴隨糖尿病,新舊分型比較,從在較大程度上以治療的藥物為基礎(chǔ)的分型體系轉(zhuǎn)向以疾病可能的病因?qū)W為基礎(chǔ)的分型體系：　如1型糖尿病，突出了核心為β細胞破壞導致胰島素絕對缺乏，其中免疫介導性糖尿病的確立必須有自身免疫機制參與的證據(jù)；又如其它特殊類型糖尿病，原則上

5、確立了獨立病因的存在,新舊分型比較,取消了IDDM和NIDDM這一分型術(shù)語，也不再把IGT作為一個類型，而提出了 IGT、NIDDM、IDDM是任何類型的糖尿病都可能會達到的階段。按照糖尿病的自然病程將其分成兩個階段：　血糖正常階段：由于機體葡萄糖代償性調(diào)節(jié)使血糖仍處于正常范圍，比如1型糖尿病的高胰島素血癥期高血糖階段：葡萄糖調(diào)節(jié)代償失調(diào)。又分為兩個時期：①糖穩(wěn)定損害（IGM）即指空腹血糖損害（IFG）和糖耐量低減（IGT）；②

6、糖尿病期：在糖尿病進展中又依據(jù)是否需用胰島素治療，又經(jīng)歷3個過程：不需用胰島素、為代謝控制而需用胰島素和為生存而依賴胰島素治療,新舊分型比較,取消了至今尚不能確認的營養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿?。∕ROM），將其中纖維鈣化性胰腺病置于新分型的胰外分泌病中取消了2型糖尿病的非肥胖及肥胖亞型保留了妊娠糖尿?。℅DM），并在定義中限定了是指妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已知的糖尿病。取消了羅馬數(shù)字Ⅰ、Ⅱ，而建議采用阿拉伯數(shù)

7、字表示1、2型糖尿病,各型糖尿病及IGT的主要特點,,1型糖尿病,以胰島素絕對缺乏為其特征多突然發(fā)病，癥狀嚴重，有酮癥傾向多數(shù)患者空腹血糖較高，需依賴胰島素治療維持生命發(fā)病年齡常在30歲以下，也可發(fā)生在任何年齡常伴有自身免疫反應，存在胰島細胞不同成份的自身抗體，如谷胺酸脫羧酶（ GAD）抗體、胰島細胞自身抗體（ ICA）、胰島細胞表面抗體（ ICSA）等，在病因?qū)W上只是部分具有遺傳性,2型糖尿病,自身胰島素水平可正常、增高或

8、降低在正常情況下不常出現(xiàn)酮癥僅少數(shù)患者必需用胰島素控制血糖，或者需要胰島素以渡過應急狀態(tài)，但并不依賴胰島素維持生命各種自身免疫抗體指標多為陰性發(fā)病多在40歲以后，且大多患者超重或肥胖，部分患者表現(xiàn)為胰島素抵抗綜合征病因?qū)W上具有較強的遺傳性,妊娠期糖尿病,指妊娠時才發(fā)現(xiàn)糖耐量有異常，大多數(shù)于分娩后恢復正常GDM患病率在發(fā)達國家高達3%，GDM表現(xiàn)絕大多數(shù)為2型糖尿病，但也有少數(shù)表現(xiàn)為1型糖尿病常發(fā)生巨大胎兒，致分娩時產(chǎn)婦及嬰

9、兒危險性增高,IGT,IGT患者發(fā)展為糖尿病的危險較一般人群高，故可視為糖尿病自然過程中的一個階段有研究證明IGT診斷5-10年后，其中約1/3可發(fā)展為糖尿病，1/3轉(zhuǎn)為正常，其余1/3仍維持為IGTIGT也可由不同的原因如藥物或某些特殊的遺傳綜合征所致，與2型糖尿病相似常伴有高胰島素血癥及胰島素抵抗。發(fā)生大血管并發(fā)癥的危險性也增加IGT的診斷不能根據(jù)空腹血糖，需行OGTT確定恰當?shù)刂委熆煞乐蛊溲葑優(yōu)樘悄虿?糖尿病的治療,飲食

10、治療運動治療藥物治療（口服降糖藥、胰島素）血糖監(jiān)測糖尿病教育,糖尿病的綜合治療,糖尿病的控制目標,血漿葡萄糖：空腹(mmol/L),4.1～6.1,<7.0,>7.0,非空腹(mmol/L),4.4～8.0,<10.0,>10.0,糖化血紅蛋白(％)(HbAlc),<6.2,6.2～8.0,>8.0,血壓(mmHg),<130/80,>130/80和<160/95,>1

11、60/95,體重指數(shù)(BMI)(㎏/㎡)男：,<25,<27,>27,女：,<24,<26,>26,總膽固醇(TC)(mmol/L),<4.5,4.5～6.0,>6.0,甘油三酯(TG)(mmol/L),<1.5,1.5～2.2,≥2.2,高密度脂蛋白膽固醇(HDL)(mmol/L),<1.1,0.9～1.1,<0.9,,,,口服藥物治療一、磺脲類二、非磺脲類促胰島

12、素分泌劑三、雙胍類四、a-糖苷酶抑制劑五、胰島素增敏劑六、其他,,,各類口服降糖藥物的作用部位,腸道,肝臟,肌肉,糖苷酶抑制劑,磺脲類、瑞格列奈,,胰島素分泌受損,高血糖,,,,糖攝取減少,,,血糖,,,,,,,,一、磺脲類,(一)作用機理1、促進胰島ß細胞釋放胰島素；2、增強周圍組織對胰島素的敏感性，促進 肌肉等周圍組織對葡萄糖的攝取和利用；3、促進肝糖原合成，減少肝糖的產(chǎn)生；4、降低血小板的粘附與

13、聚集，增加纖維蛋白的溶解，調(diào)節(jié)脂代謝，改善動脈硬化和微血管病變。,依賴鈣離子的鉀通道,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,?,?,,?,,胰島素,,,,,,,,,細胞核,葡萄糖,代謝,ATP,細胞膜電位,蛋白質(zhì)合成,Ca2+,胰島素,電壓依賴的鈣通道,ATP敏感的鉀通道,氫離子通道,鈉離子通道,磺脲類藥物作用機制,磺脲類藥物,,,Glut-2,(二) 適應癥 1、主要適用于胰島ß細胞尚有一定分泌功能的 2型糖

14、尿病，已嚴格控制飲食和適當運動療法二周以上，血糖仍不達標者。 2、與胰島素聯(lián)合用藥治療需用胰島素治療的2型糖尿病，可減少胰島素用量。,(三) 禁忌癥1、1型糖尿??；2、合 并 急 性 代 謝 紊 亂并發(fā)酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒；3、嚴重急、慢性感染；4、手術(shù)創(chuàng)傷；5、妊娠分娩、哺乳期；6、嚴重心、肺、肝、腎、腦等并發(fā)癥；7、血液病如溶血性貧血、白細胞、血小板或全血細胞減少等；8、有磺脲類藥物或磺脲類相似結(jié)

15、構(gòu)藥物(如磺胺藥)過敏史者；9、有發(fā)生嚴重低血糖傾向者，如嚴重肝、腎功能不全者。,(四) 副作用1、低血糖反應 是磺脲類常見的嚴重副作用2、消化道反應3、血液系統(tǒng)反應4、過敏反應5、神經(jīng)系統(tǒng)反應6、高胰島素血癥和肥胖,(五) 常用藥物 第二代 格列本脲(優(yōu)降糖、Glibenclamide、Glyburide) 格列齊特(達美康、Gliclazide、Diamicron)

16、 格列吡嗪(美吡達、Glipizide、Minidiab) 格列吡嗪控釋片(瑞易寧、Glipizide XL) 格列波脲(克糖利、Glibornuride、Glutril) 格列喹酮(糖腎平、糖適平、Gliquidone、 Glurenorm)第三代

17、 格列美脲(亞莫里、Glimepiride、Amaryl),二 非磺脲類促胰島素分泌劑,代表藥為瑞格列奈(諾和龍、Repaglinide、Novonorm) 那格列奈（唐力，Nataglinide）(一)作用機理 通過與胰島ß細胞膜上的特異性受體結(jié)合來促進胰島細胞膜上ATP敏感性K+通道關(guān)閉，抑制K+從ß細胞外流，使細胞膜去極化，從而開放電壓依賴的Ca²+通

18、道，使細胞外Ca²+進入胞 內(nèi),促進儲存的胰島素分泌。,(二)適應癥 經(jīng)飲食、運動治療未能達標的2型糖尿病，特別是對餐后高血糖者效更佳。(三)副作用偶見低血糖反應,肝功損害及過敏性皮疹,(四)禁忌癥1、1型糖尿病2、糖尿病合并急性代謝紊亂3、嚴重急慢性感染4、妊娠、分娩、哺乳婦，大手術(shù),三 雙胍類,(一)作用機理1.促進外周組織利用葡萄糖2.抑制葡萄糖異生3.降低腸道葡萄糖吸收4.改善胰島素敏

19、感性5.降低血脂,抑制血小板集聚,(二)適應癥1.肥胖的2型糖尿病患者2.磺脲類藥物治療未達到良好血糖控制者3.二甲雙胍有助于血糖控制,減少糖尿病(1型或2型)患者的胰島素用量4.可用于防止IGT發(fā)展為糖尿病,(三)禁忌癥1.有肝、腎功能不 全和心肺疾病者2 .糖尿病各種急性并發(fā)癥3 .高齡、消瘦患者4.手術(shù)、妊娠、分娩及哺乳婦5.嚴重慢性胃腸道疾病6 .酗酒或酒精中毒等,（四）副作用 1、胃腸道反應

20、 2、肝腎功能損害 3、乳酸性酸中毒 4、過敏反應,（五）常用藥物 二甲雙胍（降糖片、格華止、迪化 糖錠、 美迪康、Metfomin) 每天2-3次，每次0.25-0.5 g,飯后服 苯乙雙胍（降糖 靈、 phenformin)現(xiàn) 已逐漸淘汰,四、a-糖苷酶抑制劑,（一）作用機制 該藥

21、幾乎不被吸收入血，在腸道內(nèi)發(fā)揮作用，抑制小腸上皮細胞表面的a-糖苷酶，延緩碳水化合物的分解和吸收，降低餐后血糖幅度，使餐后血糖曲線比較低平。長期應用減輕葡萄糖毒性，改善胰島素的敏感性，也有助降低空腹血糖。尤其 適用以碳水化合物為主飲食 者。,抑制糖的分解 延緩糖的吸收,競爭性抑制?－糖苷酶減緩葡萄糖吸收入血,拜唐蘋,寡糖,小腸細胞,餐后血糖峰值降低,,延緩糖的吸收,,（二）適應癥1、單獨使用適用于餐后血糖升高為主的糖尿病，特別是肥胖

22、的2型糖尿病。2、可與磺脲類、雙胍類、胰島素增敏 劑或胰島素合用治療1型或2型糖尿病。3、早期糖尿病患者的低血糖治療。4、防止IGT發(fā)展為糖尿病。,五 胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類）,PPAR?激活增加胰島素的活性,,,PPAR?,,,,RXR,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PPAR? 拮抗劑,,,基因轉(zhuǎn)錄,蛋白合成,視黃酸,,增加對胰島素的反應 – 增加葡萄糖攝取– 降低脂肪酸釋放,Adapted fr

23、om Arner P. Diabetes Obes Metab 2019; 3 (Suppl 1):S11–S19.,羅格列酮有效降低胰島素抵抗綜合癥,胰島素抵抗降低提供持續(xù)、有效的血糖控制高胰島素血癥下降血壓下降脂質(zhì)紊亂改善增加HDL，降低FFA、TG脂質(zhì)分布改善微量蛋白尿降低，內(nèi)皮功能改善降低MMP-9、CRP、PAI-1,(二)臨床應用羅格列酮(文迪雅 Rosiglitazon Avandia)每天4-8m

24、g，早上頓服或分早、晚2次服用于2型糖尿病患者,尤適用于肥胖、 胰島素抵抗者可與其它各類口服降糖藥及胰島素合用副作用有肝功損害,、浮腫等，心功能Ⅲ級以上禁用,六 其它,GLP-1二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DP-Ⅳ抑制劑）糖原異生抑制劑(Emeriamine Emoxir)口服胰島素中藥,常 用 口 服 降 糖 藥 簡 表,,常用口服降糖藥 物,常用口服降糖藥物藥名 高峰濃度 藥效

25、每片量 劑量范圍 每日 備注 時間(h) 時間(h) (mg) (mg/d) 次數(shù) 格列本脲 2~6 10+~24 1.25 1.25~15 1~2 藥效最強,易(優(yōu)降糖)

26、 2.5 致低血糖格列吡嗪 1~3 6~12 2.5 2.5~30 1~3 藥效時間短,(美吡達)

27、 5.0 持續(xù)低血糖 可能性小格列齊特 2~6

28、 24 40 40~320 1~3 低血糖可能(達美康) 80 性小格列波脲 2~4 約12+

29、 25 25~50 1~2 藥效時間(克糖利) 50 適中,常用口服降糖藥物藥名 高峰濃度 藥效 每片量 劑

30、量范圍 每日 備注 時間(h) 時間(h) (mg) (mg/d) 次數(shù) 格列喹酮 2~3 約12+ 3 0 15~180 1~3 基本不經(jīng)腎排泄,腎功 (糖腎平)

31、 能不全者首選格列美脲 2.5 24 1 1~6 1 對心血管影響小(亞莫里) 2瑞格列奈 1 1

32、 0.5 1.5~12 3 8%經(jīng)腎排泄 (諾和龍) 1 , 2二甲雙胍 5~6 250 250~1500 2~3 乳酸性酸中毒及少,消 (降糖片)

33、 500 化道副作用較 降糖靈輕阿卡波糖 50 150~300 3 不引起低血糖,,降餐后 (拜糖平) 100

34、 血糖佳 伏格列波糖 0.2 0.6~1.2 3 不引起低血糖,,降餐后 (倍欣) 血糖 佳

35、 羅 格 列 酮 4 4~8 1~2( 文 迪 雅),降糖藥聯(lián)合療法的目的,改善糖代謝改善ß細胞功能,延緩其衰退減輕胰島素抵抗狀態(tài)延緩,減少并發(fā)癥的發(fā)生,減少病死率,聯(lián)合藥物療法的原則,掌握特征:單一藥物不能滿意控制血糖聯(lián)合作用機理不同的降糖藥物

36、發(fā)揮不同類藥物的優(yōu)點減輕不同類藥物的不足之處提高藥物療效,增強藥物安全性一般聯(lián)合應用2種,必要時可用3種口服藥物考慮費用---效果因素,降糖藥聯(lián)合應用方法,磺脲類.諾和龍雙胍類 a-糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑 胰島素,,口服降糖藥選用原則及注意事項,1.初發(fā)DM病人,血糖不太高時應先經(jīng)

37、飲食、運動治療,2周后血糖不達標者才應用藥物治療.2.體重偏低者首選磺脲類,肥胖者首選a-糖苷酶抑制劑或雙胍類.3.餐后血糖增高為主者首選a-糖苷酶抑制劑和諾和龍。,4.胰島素抵抗者首選胰島素增敏劑.5.腎功能損害者首選諾和龍、糖適平、a-糖苷酶抑制劑.6.為提高患者依從性,可選長效口服藥 物,如亞莫里、瑞易寧.,7.藥物的個體差異性較大,初治應從小劑量開始,特別是老年人.8.磺脲類宜餐前1/2~1h服,諾和龍宜餐前15~20

38、分鐘服, a-糖苷酶抑制劑宜餐中服,雙胍類宜餐中或餐后服.9.孕婦禁用所有口服降糖藥物.,糖尿病的胰島素治療,一.胰島素的歷史,1921年從動物胰島組織中提取1922年應用于臨床1963年從人尸體胰腺中提取出人胰島素1974年從氨基酸中化學合成1979年DNA技術(shù)生物合成人胰島素,二.人與動物胰島素的區(qū)別,1.人胰島素是由胰腺?細胞分泌的一種多肽由A、B兩鏈組成，兩鏈間由2個二硫鍵相連A鏈含21個氨基酸B鏈含30個氨基酸

39、2.豬胰島素與人胰島素相差1個氨基酸3.牛胰島素與人胰島素相差3個氨基酸,三 胰島素制劑、劑型,1.按藥效時間分類 胰島素作用時間（h),2、按純度分類結(jié)晶胰島素 從豬或牛胰腺中提取并經(jīng) 結(jié)晶方式生產(chǎn)的胰島素 制劑純化（單峰）胰島素 從豬或牛胰腺中 提取并經(jīng)過層析分離獲得

40、 的胰島素制劑人工合成胰島素 半合成胰島素 （通過生化酶切技術(shù)） 人工生物合成 （通過重組 DNA技術(shù)）,諾和銳,,人胰島素,諾和銳,六聚體,單聚體,Aspart(諾和銳) 與Lispro的區(qū)別,23 24 25

41、 26 27 28 29 30,Insulin,Aspart,Lispro,23 24 25 26 27 28 29 30,長效胰島素類似物 –來得時?（甘精胰島素）,來得時?是一個人胰島素類似物在人胰島素B31-B32-增加了2個精氨酸，A21位由甘氨酸替代天門冬氨酸,,來得時?緩慢釋放的機制

42、,酸性溶液 (pH 4.0)皮下(pH 7.4)注射后 沉淀析出 六聚體緩慢釋放 作用時間持久,來得時：平穩(wěn)無峰值的作用曲線,四、胰島素治療適應癥,1 . 1型糖尿病2. 2型糖尿病經(jīng)飲食、運動及口服藥物治 療效欠佳或繼發(fā)失效3. 合并急性代謝紊亂4. 合并嚴重慢性并發(fā)癥5. 兼有外科病需行大手術(shù)或急慢性嚴重感染6. 妊娠糖尿病及糖尿病妊娠、分娩7. 糖尿病伴明顯消瘦、生長發(fā)育遲緩8.

43、 繼發(fā)性糖尿病,五 禁忌癥,血糖不太高的2型糖尿病未經(jīng)嚴格控制飲食、適當體力活動及應用口服降糖藥物治療者，特別是高胰島素血癥者。,六 胰島素應用原則,1、從小劑量開始按體重計算 1型 0.4~0.5u/kg/天 2型 0.2~0.3u/kg/天 按生理需要量 成人1u/h 約24u/天按尿糖計算 （腎糖閾正

44、常、能反 映血糖水平者）： 24 h尿糖定量0.5u/克 或一個+尿糖，每次餐前4u,2 . 先用短效，待血糖滿意控制后改中效或預混，劑量減1/3~1/4。3. 每天量分配以早餐前最多、晚餐前次之、中餐前最少。4. 短效胰島素餐前15~30分鐘

45、注射，中效餐前1/2~1小時注射。5. 初用時每天監(jiān)測4段血糖（腎功能正常者可用尿糖監(jiān)測）。,七 胰島素強化治療 Intensive treatment,1.早、午、晚餐前短效，睡前中效。2 .早餐前中效+短效，晚餐前短效，睡前中效。3 .早、午、晚餐前短效，早餐前同時注射長效。,九 特殊情況的胰島素治療,1. 妊娠糖尿病及糖尿病妊娠。2. 糖尿病患者圍手術(shù)期應用。3. 繼發(fā)性糖尿病的胰島素應用。4

46、. 糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷的胰島素治療。5 . 小兒1型糖尿病的胰島素治療。,十胰島素治療的不良反應及潛在危險,1. 低血糖2. Somogyi現(xiàn)象3. 黎明現(xiàn)象4. 過敏反應5. 水潴留性水腫6. 屈光失常7. 高胰島素血癥及胰島素抵抗8 . 體重增加,十一 注意事項,1. 只有短效胰島素能夠靜脈應用。2 . 胰島素應儲存在涼爽地方，最好在2~8ºC冰

47、箱中，不能放在急凍箱中，已開封的胰島素室溫保持不宜超過30天。3. 運輸途中避免震動，避熱，避光。4. 乘機旅 行時不能托運，因托運溫度在冷凍點以下。,十二 胰島素治療進展,1 .基因工程合成胰島素2 . 胰島素筆3 . 胰島素泵4 . 胰島素口服劑、滴鼻劑、肺吸入劑5 . 胰島移植,總結(jié)：2型糖尿病患者治療原則,2型糖尿病治療為一長期過程(數(shù)十年)應盡可能防止、延緩胰島素抵抗、胰島素分泌缺陷惡化盡可

48、能防止、延緩慢性并發(fā)癥發(fā)生長期、良好控制血糖為治療的關(guān)鍵生活方式(飲食、運動)改進為最基本治療合理選用口服降糖藥及胰島素，需要時全天胰島素治療單一藥物效果差時聯(lián)合用藥全面控制危險因子高血壓、高血脂、肥胖等,,,肥胖和超重2型糖尿病患者的治療程序,飲食運動體重控制,加雙胍類、噻唑烷二酮類或α-糖苷酶抑制劑,合用或加用磺脲類、列奈類,加用或改用胰島素,失敗,失敗,失敗,,,,,,,,*在飲食和運動控制仍舊無法改善血糖時，必

49、須盡早進行藥物治療,,,治療程序?,,非肥胖2型糖尿病患者的治療程序,飲食運動體重控制,加磺脲類、雙胍類、α-糖苷酶抑制劑或列奈類,(磺脲類/列奈類)＋(雙胍類/α－糖苷酶抑制劑/加用噻唑烷二酮類),加用或改用胰島素,失敗,失敗,失敗,,,,,,,,,,,對于有代謝綜合征的患者應該盡早使用噻唑烷二酮類,*在飲食和運動控制仍舊無法改善血糖時，必須盡早進行藥物治療,治療程序?,,2型糖尿病的治療程序,新診斷的2型糖尿病患者,,飲食控

50、制、運動治療,,,,超重/肥胖,非肥胖,,,二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑,磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑,,,以上兩種藥物之間的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,非藥物治療,口服單藥治療,口服藥間聯(lián)合治療,2型糖尿病的治療程序（續(xù)）,口服藥聯(lián)合治療,以上兩種藥物之間的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑

51、或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,,,血糖控制不滿意,磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑,血糖控制不滿意,,血糖控制不滿意,口服藥**和胰島素（中效或長效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合,,血糖控制不滿意,多次胰島素***,胰島素補充治療,胰島素替代治療,注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；**肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；***如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑,2型

52、糖尿病治療的4個階段,,,根據(jù)空腹血糖選擇初始治療方案（2000）,根據(jù)空腹血糖和A1c選擇初始治療方案（2019）,Chan JL, Abrahamson MJ. Mayo Clin Proc. 2019:78:459-467,再好的治療如果不能堅持就沒有療效服藥的依從性,病人的認識醫(yī)師的認識服藥的次數(shù)、療效、方式等藥物獲得的途徑經(jīng)濟狀況社會和家庭的支持,2型糖尿病控制目標（亞太地區(qū)-中國）,血糖(mmol/L)HbA

53、1c(%)血壓(mmHg)BMI(kg/m2)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(calculated),空 腹： 4.4–6.1 ≤7.0 >7.0 非空腹： 4.4–8.0 ≤10.0 >10.0 7.5 130/80– ≥140/90