手外傷及斷肢指再植

1、手外傷及斷肢(指)再植,復習思考題,肱骨近端骨折分類與治療？肱骨髁上骨折的并發(fā)癥？什么是孟氏骨折？蓋氏骨折？什么是5P征？它是什么病理變化的反映？橈骨遠端骨折的分類及治療方式？,手外傷的檢查及治療原則斷肢（指）再植的急救處理原則,教學重點、難點,重點,難點,手部解剖、功能特點,,掌握手外傷的檢查方法復習手部解剖、功能的特點掌握手外傷的治療原則,手 外 傷,手部解剖特點,●皮膚：手掌皮膚厚，不易滑動，便于握物； 手

2、背皮膚薄、彈性好、滑動性好，便于活動,●肌肉：外在肌和內(nèi)在肌 ▲外在?。呵笢\、深肌（４），屈拇長?。?伸指肌，食指、小指固有伸肌 ▲內(nèi)在肌：大魚際肌、小魚際肌、蚓狀肌、骨間肌,蚓狀肌,手部解剖特點,●血管：動脈……掌淺弓和掌深弓　　　　靜脈……手背靜脈網(wǎng),掌淺弓,掌深弓,手部解剖特點,●神經(jīng)：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)●骨與關節(jié)：近遠排腕骨、掌骨、指骨構成,手部解剖特點,●手掌間隙：掌中間

3、隙和魚肌間隙,魚際間隙,掌中間隙,手部解剖特點,●手的姿勢： ▲功能位：手隨時能夠發(fā)揮最大功能的位置 ▲休息位：手處于自然靜止狀態(tài)的姿勢,手的功能位,手的休息位,握小球狀： 腕背伸15-25度， 拇指外展，對掌,半握拳狀　 腕背伸10～15度、輕度尺偏 拇指輕度外展,刺傷銳器傷鈍器傷擠壓傷火器傷…,損傷原因,切割傷,鋸 傷,挫 傷,絞挫傷,碾 挫 傷,沖 壓 傷,皮 膚 剝

4、 脫 傷,火 器 傷,手外傷的檢查方法,皮膚檢查：,▲了解創(chuàng)口的部位和性質(zhì)▲皮膚缺損的估計▲皮膚活力的判斷：,顏色與溫度；毛細血管回流試驗；皮瓣的形狀、大小、長寬比例、方向；皮膚邊緣出血狀況,手外傷的檢查方法,肌腱損傷檢查：,休息位改變傷指主動運動障礙畸形,手屈指肌腱檢查方法,手伸指肌腱檢查方法,手外傷的檢查方法,神經(jīng)損傷檢查：手外傷所致的神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為手部感覺功能和手內(nèi)在肌功能障礙 ▲正中神經(jīng)損傷：猿掌畸形

5、 ▲尺神經(jīng)損傷：爪形手畸形 ▲橈神經(jīng)損傷：垂腕、垂指畸形,尺神經(jīng)損傷 正中神經(jīng)損傷,猿掌畸形（祝福手）,爪形手畸形,手外傷的檢查方法,血管損傷檢查：檢查手指的顏色、溫度、毛細血管回流試驗、血管搏動。 ▲動脈損傷： ▲靜脈損傷： ▲Allen試驗：數(shù)秒內(nèi)迅速恢復，陰性,手外傷的檢查方法,骨關節(jié)損傷檢查： 損傷局部疼痛、腫脹、功能障礙 畸形、異?；顒?常規(guī)行手的正側位和斜位X線照片,手外傷的

6、治療,現(xiàn)場急救：目的在于止血、減少污染、防止加重組織損傷和快速轉(zhuǎn)運 ▲止血：加壓包扎、止血帶 ▲創(chuàng)口包扎 ▲局部固定 ▲安全后送,手外傷的治療,治療原則 ▲早期徹底清創(chuàng)：６～８小時內(nèi)進行 ▲正確處理深部組織損傷：骨折、脫位及影響肢體血供的血管損傷必須一期處理；肌腱、神經(jīng)損傷可以二期處理,手外傷的治療,一期閉合創(chuàng)口：直接縫合、Z字成形術、游離植皮、帶蒂皮瓣、吻合血管的游離皮瓣

7、延期閉合傷口: 初期清創(chuàng)后３ ～ ５天再次清創(chuàng)并閉合創(chuàng)口。二期閉合傷口: 傷后一周后閉合創(chuàng)口,閉合創(chuàng)口,手部骨折與脫位,治療原則：一期復位與固定，早期功能鍛煉,克氏針固定,鋼絲固定,微型鋼板螺釘固定,手部肌腱損傷,●治療原則： 盡量一期修復，如果不允許則二期修復 ●損傷分區(qū)：●縫合方法：●早期保護性被動活動,屈肌腱分區(qū),Ⅰ區(qū)：手指中節(jié)（拇指近節(jié)）中點 到肌腱止點（只一條肌腱）Ⅱ區(qū)：遠側

8、掌橫紋到手指中節(jié)中點 （肌腱位于纖維鞘管內(nèi)， 難處理，效果差）Ⅲ區(qū)：腕橫韌帶遠側緣至 遠側掌橫紋Ⅳ區(qū)：腕管區(qū)（9條肌腱及正中神經(jīng)）Ⅴ區(qū)：肌腱起始處至腕管前 （前臂區(qū)）,肌腱的縫合方法,雙十字,Kessler,Kleinert,Tsuge（套圈）,魚口狀,Bunnell,手部神經(jīng)損傷,●治療原則：盡量一期修復，如果不能一期修　　　　　　　　

9、　 復則二期修復。●修復方法：神經(jīng)端－端吻合法或神經(jīng)移植●縫合方法：神經(jīng)外膜縫合法，神經(jīng)束膜縫合法,神經(jīng)修復方法,斷肢（指）再植,完全性離斷:,無任何組織相連，或少量失活組織相連（清創(chuàng)時需切除）,不完全性離斷,主要血管中斷，不吻合修復血管將導致肢體壞死；大部分功能結構離斷，其它相連的軟組織小于肢體周徑的1/4,病 理,肢體離斷缺血貯存氧代謝

10、肌肉耐力差　缺　氧有毒物質(zhì)不可逆改變,,,,,,,影響斷肢再植的因素,保存溫度 斷肢平面高低 離斷性質(zhì) 病人全身狀況,溫度與組織缺血時限,0℃～4℃ 數(shù)天或數(shù)周 5℃～10℃ 30～40h 10℃～15℃ 15～20h 15℃～20℃ 12～15h 20℃～25℃ 9～11h 25℃～30℃ 7～ 9h 30℃以上

11、 5～ 6h,適應癥,斷肢有一定完整性 缺血時限6小時以內(nèi)（常溫） 有一定的技術和物質(zhì)條件 先救命、后再植肢體 肢體能恢復一定的功能,禁忌癥,缺血時限6小時以上（常溫） 斷肢保存不妥、如高、低滲液浸泡 神經(jīng)、血管撕脫—無法修復 肢體完整破壞功能無法修復或重建 年齡大，合并有全身其他嚴重疾患,急 救,現(xiàn)場脫離險區(qū)全身情況、局部包扎 肢體干燥冷藏（凈布包、冷藏）禁忌浸泡 送有條件醫(yī)院治療,斷肢（指）

12、保存方法,接收病員,術前糾正休克，了解全身傷情積極做再植準備，麻醉的選擇 人員到位分工 術中清創(chuàng)（分二組）做到完全、徹底標志神經(jīng)、血管位置,固定骨骼 短縮2～5cm鋼板、克氏針固定 恢復肌肉及肌腱連續(xù)性 縫合血管（先靜后動，靜多于動） 吻合神經(jīng) 縫合皮膚 包扎與固定,再植手術順序,血管吻合方法,二定點法,三定點法血管吻合,神經(jīng)縫合方法,神經(jīng)外膜吻合法,神經(jīng)束膜縫合法,維持水、

13、電解質(zhì)平衡 補充血容量、失血量：前臂（1000～1500ml） 上臂（2000～3000ml) 下肢 3500ml 以上 保護腎功能：糾正低血壓 堿化尿 記尿量—了解功能 加強營養(yǎng),全身支持,觀察皮溫、顏色、指腹張力 術后24 小時內(nèi)每30 分鐘1次 24 ～72 小時每60 分鐘觀察1 次 血管危象：動脈—皮溫下降

14、、蒼白 靜脈—表紫、水泡,,術后局部處理,動脈危象和靜脈危象鑒別,血管危象原因,疼痛 寒冷 吸煙因素 創(chuàng)傷應激及情緒因素 體位改變、包扎過緊…,血管危象的處理,鎮(zhèn)痛劑使用 解痙（罌粟堿、妥拉蘇林、654-2…） 解除壓迫 手術探查 再吻合、取栓或血管移植,減輕腫脹,多吻靜脈（動靜比 1:2） 抬高肢體30° 減張、解除壓迫,預防感染,有效抗生素 破傷風抗毒素 注意無菌技術 專用敷料防止

15、交叉感染,抗凝、改善微循環(huán),低分子右旋糖酐　500ml 2/日 肝素、低分子肝素 活血化瘀 復方丹參…,高壓氧治療,提高組織氧含量 有益于腫脹消退、 組織的恢復,并發(fā)癥的處理,全身　急性腎功能衰竭　　　　 脂肪栓（肺、腦）　　　　 中毒性休克 局部　感染（一般、特殊）　　　　 出血（滲血、動靜脈：術后7～10天）　　　　 皮膚、肌肉壞死—清創(chuàng)（植皮、 皮瓣轉(zhuǎn)位）,后期治療（6個月后