焦慮和抑郁的識別自我調(diào)適和咨詢

1、焦慮和抑郁的識別、自我調(diào)適和咨詢,從三個故事開始,1，電影《本命年》里梁天的“沒勁”哲學(xué)2，一位咨詢師最初為什么要學(xué)心理學(xué)3，一位資深精神科大夫母親的故事,抑郁障礙的總體識別率,1.內(nèi)科醫(yī)生55.6％ (WHO),上海21％2.患者、家屬、醫(yī)生忽視3.軀體疾病伴發(fā)的抑郁被忽視4.抑郁引發(fā)的自殺自傷和藥物、酒 精依賴問題等的治療、干預(yù)更低,什么是焦慮情緒,焦慮通常情況下與精神打擊以及即將來臨的、可能造成的威脅或危險相聯(lián)

2、系，主觀表現(xiàn)出感到緊張、不愉快，甚至痛苦以至于難以自制，提心吊膽、擔(dān)心害怕，嚴(yán)重時會伴有植物性神經(jīng)系統(tǒng)功能的變化或失調(diào)。,什么是抑郁情緒,指以心境低落為主的情緒狀態(tài)。,區(qū)別一組概念,1，焦慮與抑郁 2，焦慮與恐懼3，焦慮與煩惱4，抑郁與情感淡漠 5，抑郁與躁狂焦慮是對于未來的不確定性的提心吊膽、擔(dān)心害怕（扔靴子的相聲）。,如何區(qū)分抑郁和焦慮,抑郁 焦慮 情緒低落 憂心忡忡

3、 興趣減退 緊張、擔(dān)心 疲乏無力 心神不寧 活動減少 注意力難集中、健忘 失眠早醒 入睡困難 自信心下降 疑病色彩重 消極悲觀,,,,,區(qū)別一組概念,焦慮情緒體驗、 抑郁情緒體驗焦慮癥狀、抑郁癥狀焦慮癥、抑郁癥、抑郁神經(jīng)癥,9,健康與不健康的區(qū)分,,一般來說，每個人都存在正常焦慮，適度的焦慮會使人的興奮性提高，注意力

4、增強，提高反應(yīng)速度，從而提高工作效率。 過高的焦慮卻會使工作效率下降。 一點焦慮也沒有，也不是好事情，其采取滿不在乎的態(tài)度也會降低工作效率。因此焦慮與能力水平的發(fā)揮成倒U型的關(guān)系。,焦慮并非一無是處？,中庸之道，過猶不及，執(zhí)兩用中,12,有抑郁焦慮的體驗就是病嗎？,抑郁焦慮癥的診斷三維尺度,癥狀須達到一定持續(xù)時間 —抑郁持續(xù)至少2周，焦慮看不同的程度伴有痛苦體驗和/或功能損害 —社會功能受損，

5、給本人或者周圍的人造成痛苦表現(xiàn)為認知、情緒、行為方面的改變 —針對社會普通人和患者的既往比較,焦慮與病理性焦慮焦慮是正常人常見的情緒反應(yīng)之一。在日常生活中，每個人都體驗過不同程度的焦慮?？梢赃@樣說，輕度焦慮在人類發(fā)展和種族延續(xù)當(dāng)中起了很重要的作用。當(dāng)一個人出現(xiàn)①與現(xiàn)實處境不相稱的焦慮不安情緒，同時②伴有不同程度的自主神經(jīng)興奮癥狀，為此③感到苦惱，或影響到其社會功能，并且自己④在短時間內(nèi)無法消除，提示這樣的焦慮癥狀具有臨床意義

6、，達到病理性焦慮的程度。,焦慮抑郁的臨床表現(xiàn),正常焦慮,病理性焦慮,正常人都會有焦慮焦慮=焦慮是人們對事件不確定結(jié)果的一種心理體驗。,欲望、愿望、追求滿足欲望的能力,是一種與處境不相稱的、沒有確定對象的擔(dān)心和不安的痛苦情緒體驗，伴有植物神經(jīng)功能障礙和精神運動不安。,焦慮抑郁的臨床表現(xiàn),焦慮情緒與焦慮障礙,焦慮障礙特征,焦慮障礙是慢性疾病，容易復(fù)發(fā)和再發(fā)，難以自愈焦慮障礙的患者容易合并抑郁癥和物質(zhì)依賴女性比男性更易患焦慮障礙

7、(高達1.5-3倍)焦慮障礙可導(dǎo)致患者受教育程度低、收入低甚至失業(yè),兩者可以是一個連續(xù)的過程，既有聯(lián)系又有區(qū)別。,抑郁與病理性抑郁抑郁作為一種情緒在正常人、心理咨詢門診中是非常常見的一種情緒狀態(tài)。目前，從正常的抑郁情緒到病理性的抑郁存在不同的認識。在臨床上，判定病理性抑郁包括癥狀標(biāo)準(zhǔn)：具有心境低落、興趣與愉快感喪失、精力減退或疲乏感3個核心癥狀中的2個嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：個人的社會功能受到影響或給本人造成痛苦或不良后果病程標(biāo)準(zhǔn)：持

8、續(xù)2周以上,,有人預(yù)言，心理疾病將是21世紀(jì)之患并非危言聳聽“心靈感冒” ，人人都可能得。全世界1.5 億抑郁癥患者，我國抑郁癥發(fā)病率約為2.4％，>2600萬。1/10的男性，1/5的女性。,抑郁、焦慮患者在綜合醫(yī)院患病率高,1.于德華等.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志.2004;14(2): 68-70; 2.付朝偉.中華流行病學(xué)雜志.2006; 9: 803-807.,抑郁焦慮癥狀發(fā)生率(%),抑郁/焦慮患病率(%),對北京、上

9、海、廣州和成都的10家綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者384例，帕金森病患者406例，癲癇患者407例進行調(diào)查2,對綜合醫(yī)院14個科室中320例住院患者進行調(diào)查的結(jié)果1,綜合醫(yī)院抑郁焦慮發(fā)生率高,神內(nèi)科常見病伴發(fā)抑郁焦慮患病率高,,動作減少，被動，思維遲鈍、記憶力和注意力下降，理解力和腦功能明顯減退；,性格明顯改變，前后判若兩人；,憂郁悲觀、無信心和活力，有萬念俱灰之感。心情壓抑、苦悶，對外界事物缺乏興趣，感覺身體許多不適；,無原因突然疲乏

10、無力、自覺懶散無能，甚至連日常生活、簡單的工作或家務(wù)活亦懶于應(yīng)付；,多思多慮，焦急不安，胡思亂想，坐立不寧，常常自責(zé)，且自卑。,焦慮、抑郁的識別：,慮,憂,懶,呆,變,識別典型的抑郁癥 有一個簡便的方法，即一個人的抑郁情緒持續(xù)兩周以上，同時伴有下述9項癥狀中的任何4項以上： 1.興趣喪失或無愉快感； 2.精力減退或持續(xù)疲乏； 3.活動減少或動作遲滯；

11、 4.過分自責(zé)或內(nèi)疚； 5.聯(lián)想困難或注意力不能集中； 6.反復(fù)出現(xiàn)輕生的想法或行為； 7.失眠或早醒； 8.體重降低、食欲下降或亢進； 9.性欲下降。,抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),癥狀標(biāo)準(zhǔn)：（1）核心癥狀：心境低落、興趣下降、精力下降；（2）其他癥狀：思維遲緩、無望、無助等；（3）食欲、睡眠障礙等。病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周

12、。,抑郁是場“心靈感冒”,,常見心理問題,抑郁癥的核心癥狀心境低落興趣喪失疲乏無力 蒙克畫作《抑郁癥》,抑郁癥的其他表現(xiàn),Adapted from:DSM-IV-TR?. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Kroenke K, et al. A

13、rch Fam Med. 1994;3:774-779.,情緒癥狀思維遲緩三無：無望 無助 無用三自：自責(zé) 自罪 自殺焦慮,軀體癥狀食欲下降—體重↓睡眠障礙性欲下降月經(jīng)紊亂,失眠,病人常以失眠作為第一主訴失眠包括：入睡困難、早醒、中途易醒,最嚴(yán)重的危害：自殺,,在所有的抑郁癥病人中……,半數(shù) 的抑郁患者表現(xiàn)有自殺觀念。,15％的抑郁癥病人自殺致死,軀體癥狀,神經(jīng)

14、系統(tǒng)：頭痛、頭暈、 失眠、少有貪睡、注意力不集中，記憶力下降。心血管系統(tǒng)：心慌心悸、胸悶氣短、胸痛。消化系統(tǒng)：食欲下降、體重減輕、腹脹、腹瀉或便秘，惡心或嘔吐。少有貪食。肌肉系統(tǒng)：全身有難以名狀的不適感、慢性疼痛。其他：尿頻，陽萎，月經(jīng)不調(diào)，脫發(fā)，瘙癢,Depressive Disorder,愁眉苦臉,唉聲嘆氣,Depressive Disorder,煩！煩！煩！,總想哭,真痛苦，我不想活了,軀體化的概念（隱匿性抑

15、郁）,“以軀體的癥狀表現(xiàn)情感的悲傷”,如何自我識別,美國抑郁障礙的患病率,,概述,一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌癥門診病人癌癥住院病人腦中風(fēng)心肌梗塞帕金森病,軀體疾病伴發(fā)抑郁的患病率,Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care.1993;16(8):1167-1

16、178.,概述,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)焦慮抑郁更常見,概述,綜合醫(yī)院醫(yī)生經(jīng)常遇到各種軀體不適患者,江開達. 中國抑郁防治指南. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 2007,6.,,失眠、早醒,特別容易疲勞，休息也不能緩解,注意力不集中，記憶力下降,頭痛、背痛、各種軀體痛,食欲減退，體重下降,胸悶,難，煩,各家有本難唱的經(jīng),每人有過不去的坎,概述,醫(yī)生們對抑郁障礙的診斷及識別現(xiàn)狀,王效敏,唐登華,梁凌燕等.神經(jīng)內(nèi)科門診抑郁障礙的臨床特點及影響識別的

17、因素分析.中華醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會第七次全國學(xué)術(shù)年會摘要.,國內(nèi)神經(jīng)科醫(yī)生對就診于神經(jīng)內(nèi)科的654例患者進行篩查，對其中的抑郁障礙患者診斷率很低。12.41％的抑郁障礙被誤診為器質(zhì)性疾病；主訴為軀體癥狀的抑郁障礙識別率僅為13.43％,,,抑郁診斷思路,患者常用這樣的詞語形容自己,江開達. 中國抑郁防治指南. 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 2007,6:25,綜合醫(yī)院常有這樣的抑郁患者就診,患者常在主訴中這樣說道,,患者常用這樣的詞語形容自己,

18、患者家屬常這樣形容他們,江開達. 中國抑郁防治指南. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 2007,6.,在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生常會遇到這樣的患者,患者常在主訴中這樣說道,抑郁臨床問診,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,采用一些簡便易行的問卷可以有效的篩選抑郁障礙，其敏感性高達96%，特異性為57%~67%,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,情感

19、問診卡快速篩查抑郁,,,問診卡篩查符合中國指南診斷標(biāo)準(zhǔn),江開達. 中國抑郁防治指南. 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 2007,6：25-30,CCMD-3抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)(中國),核心癥狀： 心境低落,其他癥狀(至少4項)：興趣喪失、無愉快感精力減退或疲憊感精神運動性遲滯或激越自我評價過低、自責(zé)，或內(nèi)疚感聯(lián)想困難或自覺思考能力下降反復(fù)出現(xiàn)自殺或自傷行為睡眠障礙，如失眠早醒，或睡眠過多食欲下降或體重明顯減低性欲減退,,問診卡篩

20、查符合國外指南診斷標(biāo)準(zhǔn),江開達. 中國抑郁防治指南. 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 2007,6：25-30,其他癥狀(至少4項)：1體重改變 2睡眠障礙3激越或遲滯 4疲倦 5無用、自責(zé)6思維注意力下降7自殺觀念,其他癥狀(至少2項)：注意力下降 自我評價、自信降低 自罪觀念、無價值感 悲觀自殺觀念睡眠障礙食欲下降

21、,抑郁癥病人伴發(fā)軀體癥狀的出現(xiàn),睡眠障礙 98％ 疲乏 83％ 喉頭及胸部縮窄感 75％ 胃納失常 71％ 便秘 67％ 體重減輕 63％ 頭痛

22、 42％ 頸、背部疼痛 42％ 胃腸癥狀 36％ 心血管癥狀 25％,由社會心理因素引起的持久的情緒抑郁，屬不典型神經(jīng)癥，程度較輕，病程較遷延，至少2年以上。診斷依據(jù)： ①興趣減退甚至喪失。 ②對前途悲觀。③無助感。 ④感到精神疲憊。 ⑤自我評價低。⑥感到生活或生命本身沒有意義 。,惡劣

23、心境（抑郁性神經(jīng)癥）,*抑郁性神經(jīng)癥屬于神經(jīng)癥的一個亞型。神經(jīng)癥的特點是內(nèi)心沖突。*抑郁癥屬重性精神障礙，抑郁性神經(jīng)癥屬輕性精神障礙。* 抑郁癥性神經(jīng)癥有情緒低落、興趣減退等癥狀，但無語言和動作減少、 思維遲緩等抑制表現(xiàn)，有想死念頭但一般不付諸行動，生活能自理， 有主動求治的愿望，病程較長。 * 抑郁癥病人抑制性癥狀十分突出，如情緒低落、思維遲鈍、呆滯少動 等，嚴(yán)重時可出現(xiàn)自殺行為和幻覺、妄想等精神癥狀，癥狀晨重夜輕。

24、 一般呈發(fā)作性，經(jīng)過治療，大多數(shù)在數(shù)月內(nèi)能緩解，且基本可恢復(fù)至 原先的正常狀態(tài)。,抑郁性神經(jīng)癥與抑郁癥的區(qū)別,常見心理問題,焦慮癥（GAD）是一種以焦慮、緊張情緒為主的神經(jīng)癥。,,,臨床表現(xiàn),1.心理焦慮自由浮動性焦慮：心煩意亂、無耐心，與人交往時緊張急切，遇事容易驚慌失措。預(yù)期焦慮：是既無確定對象又無具體內(nèi)容的面向未來的恐懼。提心吊膽和杞人憂天。,一、廣泛性焦慮癥,,2.軀體焦慮：精神運動性不安，表現(xiàn)為坐立不安，來回走動

25、，震顫，發(fā)抖。植物神經(jīng)功能障礙：出汗、口干、嗓子發(fā)堵、胸悶氣短、呼吸困難、心悸、臉發(fā)紅發(fā)白、嘔吐、尿急、尿頻、無力等等。,臨床表現(xiàn),一、廣泛性焦慮癥,焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),癥狀標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)常的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽；（2）伴有自主神經(jīng)癥狀；（3）運動性不安。病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少6個月。,特別說明,排除標(biāo)準(zhǔn):（1）甲狀腺機能亢進、高血壓、冠心病等軀體疾病繼發(fā)的焦慮；（2）排除興奮藥物過量和藥物依賴戒斷后伴發(fā)的

26、焦慮。,驚恐發(fā)作時主要的臨床癥狀,驚恐障礙的現(xiàn)狀,研究中發(fā)現(xiàn)70%的驚恐障礙至少看過10個醫(yī)生 ！,典型的驚恐發(fā)作時具有上述4項或4項以上的癥狀，稱為完全性發(fā)作；若發(fā)作時呈現(xiàn)的癥狀不足4項，稱為不完全性發(fā)作。,,,焦慮診斷思路,患者常用這樣的詞語形容自己,綜合醫(yī)院常有這樣的焦慮患者就診,患者常在主訴中這樣說道,吳文源.《焦慮障礙防治指南》.人民衛(wèi)生出版社. 2010;21,焦慮臨床問診,,首先對原有疾病的臨床表現(xiàn)進行排查其次詢問時

27、圍繞軀體癥狀，如是否有心慌、氣急、多汗、尿頻、入睡困難等然后側(cè)重心理精神癥狀，如心神不寧、煩躁不安、莫名緊張與擔(dān)心等醫(yī)師需耐心詢問，察言觀色尤為重要，以防漏診或誤診,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,采用一些簡便易行的問卷可以有效的篩選焦慮障礙,情感問診卡快速篩查焦慮,,問診卡篩查符合中國指南診斷標(biāo)準(zhǔn),吳文源.《焦慮障礙防治指南》.人民衛(wèi)生出版社. 2010;118.,核心癥狀：

28、持續(xù)的原發(fā)的焦慮癥狀其他癥狀：經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和具體內(nèi)容的恐懼、提心吊膽伴自主神經(jīng)癥狀或運動性不安,,CCMD-3焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)(中國),,,問診卡篩查符合國外指南診斷標(biāo)準(zhǔn),吳文源.《焦慮障礙防治指南》.人民衛(wèi)生出版社. 2010;118,核心癥狀：泛化的持續(xù)的焦慮包括以下癥狀：恐慌：為將來的不幸煩惱，感到忐忑不安、集中注意困難運動性不安：坐臥不寧、緊張性頭痛、顫抖、無法放松自主神經(jīng)活動亢進：頭重腳輕、汗出、心

29、動過速、呼吸急促、上腹不適、頭暈、口干,ICD-10焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO),核心癥狀：持續(xù)6個月以上的對不少事件和活動(工作和學(xué)習(xí))呈現(xiàn)過分焦慮和擔(dān)心癥狀，并無法控制其他癥狀(6項符合3項)：坐立不安或感到緊張容易疲勞思想難以集中或頭腦一下子變得空白,DSM-IV焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)(APA),激惹肌肉緊張睡眠障礙,焦慮、抑郁和失眠是三個難兄難弟,焦慮抑郁的臨床表現(xiàn),Dunner D L. Management of a

30、nxiety disorders: the added challenge of comorbidityDepression and Anxiety, 2001;13:57-71,睡眠障礙和精力減退屬于抑郁焦慮共病癥狀,Dunner DL. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71.Zajecka JM, et al. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2):

31、 10-13.,抑郁與睡眠障礙,,失眠與抑郁癥患病率增加正相關(guān),Wilson S. Drugs, 2005; 65(7): 927-947.Johnson EO, et al. J Psychiatr Res, 2006; 40(8): 700-708.,抑郁風(fēng)險增加,,據(jù)報道，90%以上的抑郁患者都存在失眠癥狀,(n=1014),情緒對軀體的影響形式,有三種表現(xiàn)：心身反應(yīng)：精神刺激與壓力——負性情緒——軀體、器官生理反應(yīng)遇到

32、危險情境(與毒蛇猛獸相遇、被搶劫、在生死博斗的環(huán)境)，在大會上發(fā)言，重大考試、會見重要人物等等，軀體上會出現(xiàn)呼吸加快，心跳加快、血壓增高、尿頻及胃腸不適等。刺激消失，反應(yīng)就停止。但是長期下來不利,,中醫(yī)的七情，“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”——七種情緒五志，木-肝-怒，火-心-喜，土-脾-思，金-肺-憂（悲），水-腎-恐（驚）“七情”和“五志” ，中醫(yī)統(tǒng)稱之為“情志”，相應(yīng)的疾病為“情志病”中醫(yī)：怒傷肝、喜傷心、思傷脾、悲傷肺、恐

33、傷腎,“患”病,“患”字，上面一個“串”字，下面一個“心”字，便組成了“患,中醫(yī)心理治療,言語疏導(dǎo)法：《靈樞·師傳篇》說：“告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦?！?情志相勝法：根據(jù)五行相克的理論，利用一種或多種情緒去調(diào)節(jié)、控制、克服另外一種或多種不良情緒的心理療法。《內(nèi)經(jīng)》指出：金克木，怒傷肝，悲勝怒；木克土，思傷脾，怒勝思；土克水，恐傷腎，思勝恐；水克火，喜傷心，恐勝喜；火克金，悲傷肺，喜勝悲。,喜勝悲病例

34、,清代有一位巡撫大人患“精神抑郁癥”，終日悲傷欲哭，愁眉不展，悶悶不樂，幾經(jīng)治療終不見效，病情卻一天天重。經(jīng)人舉薦，一位有經(jīng)驗并通曉“心理治療”的老中醫(yī)前往診治。老中醫(yī)望聞問切后對巡撫大人說：“恭喜大人，您有喜了?！毖矒崧犃伺醺勾笮Γ南胝媸莻€糊涂醫(yī)生，怎么不分男女，我一個大男人怎么會有喜呢？以后每想起此事不禁暗自發(fā)笑，久而久之抑郁癥竟好了。一年之后，老中醫(yī)又與巡撫大人相遇，道出了真情：“君昔日所患之病是‘郁則氣結(jié)’，乃‘心病’，‘心病

35、’還需‘心藥’治，如果心情愉快，笑口常開，氣結(jié)通達，不藥而愈。你的病就是在一次次開懷大笑中不藥而愈的。”巡撫大人這才恍然大悟，連忙道謝。,,傳說戰(zhàn)國時期齊閔王思慮過度而患憂郁癥，請名醫(yī)文摯來診治。文摯詳細診斷后對太子說：“用激怒的方法可治好齊王的病，只是我激怒了齊王，他肯定要把我殺死的?！碧诱f：“只要能治好父王的病，我和母后一定保證你的生命安全。”文摯推辭不過只得應(yīng)允。當(dāng)即與齊王約好看病的時間，結(jié)果第一次文摯沒有來，又約第二次，二次沒

36、來又約第三次，第三次同樣失約。齊王見文摯連續(xù)三次失約非常惱怒，痛罵不止。過了幾天文摯突然來了，連禮也不施，鞋也不脫，就上到齊王的床上問疾看病，并用粗野話激怒齊王，齊王實在忍耐不住了，便起身大罵文摯，一怒一罵，郁悶全瀉，齊王的憂郁癥也好了。,怒勝思病例,積極有效治療是關(guān)鍵,綜合醫(yī)院抑郁焦慮患者用藥基本原則,,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,基本原則,1,急性期積極控制癥狀，達到臨床

37、治愈，療程為6-8周,2,鞏固期應(yīng)維持急性期有效藥物劑量，酌情維持4-6個月,3,維持治療酌情處理，如需終止治療，應(yīng)緩慢減量，以減少撒藥綜合癥,治療時注意藥物相互作用，誘導(dǎo)或抑制代謝酶CYP(細胞色素P450)的藥物會影響抗抑郁藥物的代謝,情感活動與情感障礙,,,,,欣喜若狂,躁狂,正常,悲痛欲絕恐懼擔(dān)心,抑郁、焦慮,,抑郁和躁狂。躁狂、抑郁和雙向障礙守恒，上升和下降躁狂是對抑郁的防御，抑郁是對躁狂的反彈。歸因問題： 如果我