綜合醫(yī)院抑郁焦慮障礙的識別與治治療

1、綜合醫(yī)院抑郁焦慮障礙的識別與治療,張磊晶哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院 精神科,,生物-心理-社會醫(yī)學模式會診-聯(lián)絡精神醫(yī)學心身醫(yī)學安慰劑效應巴林特小組訓練,在綜合醫(yī)院中，器質(zhì)性疾病伴發(fā)抑郁也很常見,抑郁焦慮患者主要就診于綜合醫(yī)院,醫(yī)院分布,科室分布,約80%的抑郁患者首診選擇綜合醫(yī)院約70%的抑郁患者在非精神科就診，且轉(zhuǎn)診率低,發(fā)病率(%),綜合醫(yī)院軀體疾病共病抑郁障礙發(fā)病率高,,,,,抑郁,,動力缺乏癥狀,,焦慮癥狀,,軀

2、體癥狀,缺乏精力 遲滯 缺乏興趣 無樂趣 絕望 無助 無價值 自罪感,激越 焦慮 緊張 不安 恐懼 強迫 責備他人,疼痛 厭食 便秘 惡心胸悶 疲乏 睡眠障礙,抑郁的癥狀分布,1. Simon GE, et al. N Engl J Med 1999;341:1329-1335. 2. Kirmayer L

3、J, et al. Am J Psychiatry 1993;150:734-741.,69%主訴只有軀體癥狀,31%主訴軀體癥狀和心理癥狀,綜合醫(yī)院抑郁患者主訴軀體癥狀很常見,一項國際性研究顯示，1146例抑郁癥患者中， 軀體癥狀是 69% 患者自訴的唯一就診原因 1另一項研究顯示，76% 抑郁癥或焦慮癥患者具有“軀體表現(xiàn)” (軀體主訴)2,抑郁、焦慮與軀體疾病互為因果,抑郁焦慮可能是軀體疾病的一種直接后果抑郁焦慮可能誘發(fā)或

4、促發(fā)軀體疾病軀體疾病可以抑郁焦慮等精神癥狀表現(xiàn)抑郁焦慮亦可表現(xiàn)為各種軀體不適的癥狀抑郁焦慮加重了軀體疾病的痛苦，病人常因伴有抑郁情緒而延誤了軀體疾病的治療甚至導致療效不佳,特殊人群醫(yī)患關系的變化,心內(nèi)科廣泛存在焦慮抑郁的軀體化,,心血管癥狀：胸悶、胸痛、氣急、頭暈、惡心、失眠急性心臟病癥狀：突發(fā)強烈的驚恐感、瀕死感,伴有呼吸困難、心悸、胸悶、氣急、出汗、發(fā)抖情緒癥狀：疲勞、精力減退、喪失興趣、失眠、緊張和驚恐伴有尿頻、

5、尿急求醫(yī)行為：反復主訴其癥狀,反復求醫(yī),1. Langkafel M ,Senif W. Diagnosis of functional heart complaints from the psychosomatic viewpoint . J Herz ,2000 ,25 (2) :107～113 2. Meyers HF ,Miles RE. Life events stress ,subjective appraisal a

6、nd somati2 zation in hypertension. J Human Stress ,2000 ,26 (2) :17～27 3. 上海預防醫(yī)學雜志2002 年第14 卷第1 期 46－47,,主要表現(xiàn)為軀體癥狀,1,2,3,3,驚恐障礙 (Panic Disorder）：焦慮障礙的一種，典型癥狀常表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、出汗、氣急、瀕死感等。,神經(jīng)系統(tǒng)疾病如卒中、帕金森病、多發(fā)性硬化和癲癇等均易伴發(fā)抑郁/焦慮障礙，這使

7、得相關疾病的診斷和治療更加困難,F CW, et al. Int J Psychiatry Med. 2007;37(2):185-199Lam LC, et al.Int J Geriatr Psychiatry. 2007 May;22(5):431-437Ballard C, et al..J Affect Disord. 2000 Aug;59(2):97-106神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴抑郁/焦慮障礙的診治共識.中華內(nèi)科雜志.200

8、8;47(1):80-3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁/焦慮的患病率,1,2,3,4,59%,30%,29%,26%,59%,67%,44%,38%,36%,40%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,中風,帕金森病,癲癇,阿爾茨海默氏病,多發(fā)性硬化,人數(shù)百分比,,抑郁,,,,,,,,,,,焦慮,神經(jīng)系統(tǒng)疾病常伴發(fā)抑郁/焦慮,Tylee A, et

9、 al. Eur Neuropsychopharmacol, 2000;10(Suppl 4): S445-S448.,抑郁相關的前4位主訴的發(fā)生率,何莜衍,李春波.焦慮障礙軀體癥狀的臨床研究進展.中國全科醫(yī)學.2008;11(5A):774-6Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.,焦慮患者主訴的主要癥狀,焦慮障礙的精神癥狀主訴：害怕、過分擔心、緊張83％的焦慮障礙患者就診

10、時只對醫(yī)生主訴有軀體癥狀綜合醫(yī)院1000例患者調(diào)查提示大多數(shù)焦慮障礙患者伴有明顯的軀體癥狀主訴,Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.,多軀體化癥狀預示抑郁,軀 體 癥 狀 的 數(shù) 量,精神緊張導致原發(fā)性高血壓,綜合性醫(yī)院抑郁障礙患者常見軀體主訴(1),睡眠障礙：失眠、早睡、入睡困難或睡眠過多 疲勞：持續(xù)性疲勞，休息也不能緩解疼痛：頭痛、背痛或其它骨骼疼痛心血管癥狀：胸悶、

11、胸痛、心悸、早搏、心動過緩、心前區(qū)疼痛,綜合性醫(yī)院抑郁障礙患者常見軀體主訴(2),胃腸功能失調(diào)：腹部不適、便秘、腹瀉或腸易激綜合癥 食欲紊亂：通常顯著減退，也可過度增加。 體重改變：明顯減輕或增加,如何問抑郁癥狀？,你有早醒嗎？你這段時間的情緒（精神狀態(tài)）如何？你感覺自己跟以前相比有什么兩樣？ 你有過不想活的念頭嗎？觀察,病理焦慮,無明確致焦慮因素致焦慮因素和反應不相稱程度嚴重持續(xù)時間過長,焦慮障

12、礙的主要臨床表現(xiàn),有植物神經(jīng)系統(tǒng)反應如顏面潮紅、出汗、心悸、胸悶、氣短、顫抖等表現(xiàn)稱焦慮的軀體表現(xiàn)。表現(xiàn)為緊張恐懼，搓手頓足，坐立不安，來回踱步，并同時有內(nèi)心焦慮不安稱焦慮的精神/行為表現(xiàn)。,肌肉張力增加，導致局部疼痛、強直的震顫多汗心悸胸部緊縮感和不適呼吸短促口干,吞咽困難腹瀉尿頻性欲減退眩暈麻木、麻刺感昏厥,焦慮障礙的軀體化癥狀,綜合醫(yī)院常見的抑郁表現(xiàn)形式,神經(jīng)衰弱軀體疾病伴發(fā)的抑郁精神分裂癥后抑郁藥

13、源性抑郁心境惡劣(慢性疲勞綜合癥)隱匿性抑郁：反復多次內(nèi)科檢查、治療無效者,綜合醫(yī)院常見的焦慮表現(xiàn)形式,現(xiàn)實焦慮（境遇性焦慮）手術前焦慮等（嚴重時轉(zhuǎn)化為病理性焦慮）軀體疾病所致（伴發(fā)）焦慮腦卒中—焦慮狀態(tài)—器質(zhì)性焦慮障礙抑郁伴發(fā)的焦慮驚恐發(fā)作（心血管門診多見）廣泛焦慮GAD（心理門診多見）,未被識別的抑郁患者的轉(zhuǎn)歸/結(jié)局,反復就診由于繼發(fā)于情緒問題的軀體癥狀和原發(fā)性軀體疾病所致癥狀非常相似，導致這些患者往往在臨床各科如

14、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、 呼吸內(nèi)科、皮膚科、中醫(yī)科等科室反復就診。強化”病人”角色反復的就醫(yī)、檢查和治療的過程也會強化患者對軀體疾病的認可，強化這些患者罹患“嚴重疾病”的信念，患者陷入四處查病的惡性循環(huán)。貽誤診斷綜合性醫(yī)院以軀體主訴為表現(xiàn)的情緒問題患者在首次就診后的1～2年，甚至數(shù)年內(nèi)得不到確診和治療加重疾病負擔由于原發(fā)的情緒問題未能得到處理,患者的軀體癥狀持續(xù)存在,影響各類社會功能,并使疾病負擔進一步加重,醫(yī)

15、學心理學——綜合醫(yī)院常見心理問題,以上問題回答皆是，可能存在抑郁癥狀，可以進一步精神檢查,吳文源, 等.中華醫(yī)學雜志. 2012;92(31):2174-2181.,綜合醫(yī)院抑郁的簡易篩查——90秒4問法,敏感性為96%，特異性為57%-67%,,吳文源, 等.中華醫(yī)學雜志. 2012;92(31):2174-2181.,綜合醫(yī)院焦慮的簡易篩查——90秒4問法,評定量表分：自評量表和他評量表自評量表：抑郁自評量表（SDS）焦慮自評

16、量表（SAS）醫(yī)院用抑郁焦慮量表（HAD）他評量表：漢密爾頓抑郁量表(HAM-D) 漢密爾頓焦慮量表(HAM-A)需要注意，量表的評分僅僅反映患者的臨床癥狀嚴重程度，疾病診斷仍需要參照有關診斷標準 PHQ-9GAD-7,抑郁/焦慮障礙的常用量表,各科醫(yī)生處理原因不明的軀體癥狀符合以下一項或多項應與精神心理科聯(lián)絡會診或轉(zhuǎn)診（滿足越多，越應進行）： 1.癥狀很多且涉及幾個不同的器官系統(tǒng)。 2.與精神障礙如重癥

17、抑郁或驚恐障礙共病。 3.癥狀與創(chuàng)傷性事件關系緊密。 4.癥狀引發(fā)心理學的滿足（繼發(fā)性獲益） 5.癥狀提示與其人格有關。 6.癥狀持久化，出現(xiàn)其他癥狀或癥狀群，并且有過度使用醫(yī)療服務和對服務的不滿。,臨床各科會診指南,心理與藥物整合治療,控制靶癥狀起效較快，早期與心療合用；緩解癥狀、增進信心，促進心療效果與遵醫(yī)行為；預先告之常見副作用，心理準備、堅持治療；用藥原則：STEPS（安全、耐受、療效、價

18、格、簡便）5 D （診斷、醫(yī)生、藥物、劑量、周期）,抑郁治療手段以抗抑郁藥物為主,藥物治療能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60%～80%。,常用抗抑郁藥的作用機制,,抗抑郁抗焦慮,NE,5-HT,Ⅹ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ⅹ,臨床治愈是抑郁的治療目標,治療原則,明確診斷，早診斷，早治療確定是否需要住院或轉(zhuǎn)院治療：確定是否需要繼續(xù)工作：建立良好的醫(yī)患關系：選擇恰當?shù)闹委煼桨?，且藥量要?/p>

19、，療程要充分隨時監(jiān)測治療效果，調(diào)整治療方案注意預防自殺的發(fā)生,何時需要轉(zhuǎn)診,有自殺企圖者癥狀遷延超過3周者且日益加重者軀體疾病業(yè)已穩(wěn)定而好轉(zhuǎn)而抑郁癥狀仍然不好轉(zhuǎn)者有抑郁癥狀，同時家族史中有自殺者或精神病者以往曾經(jīng)有過發(fā)作，且程度較重者存在嚴重的妄想或長時間的抑郁抑郁障礙對標準的抗抑郁劑治療效果差雖然抑郁障礙較輕，但病人的社會功能嚴重受損,35,,,初級保健醫(yī)生診治的抑郁病人（多）,精神科醫(yī)生診治的抑郁病人,,,總結(jié)