兒童焦慮和抑郁共病研

1、兒童焦慮和抑郁障礙以及焦慮抑郁共病蘇林雁,兒童社交性焦慮障礙,,倩倩，女13歲,從小十分膽小，什么事都依賴媽媽，至今不敢自己買東西；她不愛和小伙伴玩，不喜歡參加集體游戲，沉默寡言，上課不舉手發(fā)言，如果老師叫她回答問題，她也不敢看老師，回答完問題往往背上冒冷汗，手腳冰涼。有時(shí)媽媽將她帶到辦公室，她十分不自在，仿佛在忍受酷刑，催促媽媽快走。,廣泛性焦慮障礙,2個(gè)月前一次小考沒考好（從前3名掉到了16名，她感到非常失落，以后總是擔(dān)心考試出

2、錯(cuò)挨老師批評(píng)，擔(dān)心上課回答不出問題被同學(xué)嘲笑。因而不愿去上學(xué)，常常以頭昏、頭痛、惡心、胃痛為托詞，要求留在家里，媽媽一提“上學(xué)”就發(fā)脾氣，一個(gè)星期有2-3天不去上學(xué)。可是呆在家里又著急，擔(dān)心功課越丟越多，趕不上別人，因而吃不下飯，睡不好覺，非常煩惱,,學(xué)?？植腊Y,抑郁癥,二年后，患兒因情緒低落、自卑二個(gè)月而來診。母親反映，患兒升入高中后，因?yàn)榄h(huán)境不適應(yīng)，逐漸沉默少語，上課注意力不集中，做作業(yè)感到困難，學(xué)習(xí)成績(jī)明顯下降。最近一周整天哭泣，

3、說沒有學(xué)習(xí)能力了，想在家自學(xué)，看書看不進(jìn)去，同學(xué)來輔導(dǎo)她，說同學(xué)是看不起自己，好學(xué)生淪落到要?jiǎng)e人幫的地步，不如死去，認(rèn)為自己智商高而情商低，沒有生存能力，是廢物，拖累了媽媽。并設(shè)想過購安眠藥以求“安樂死”,,從這個(gè)病例我們可以看到，患兒至少符合3個(gè)診斷，有的是共存，有的是演變。臨床上遇到這種情況，常常使我們不知怎么下診斷，有時(shí)籠統(tǒng)診斷為兒童情緒障礙。按照DSM-IV的診斷原則，可以考慮共病而給予多個(gè)診斷，以就診時(shí)最急需解決的問題作為第

4、一診斷,兒童情緒障礙（emotional disorder）是特發(fā)于兒童少年時(shí)期以焦慮、恐怖、強(qiáng)迫、抑郁以及轉(zhuǎn)換癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病,,,,反社會(huì)行為,神經(jīng)癥性行為,外化性障礙externalizing,內(nèi)化性障礙internalizing,情緒障礙,行為障礙,目前國(guó)外較新的教科書稱為焦慮和心境障礙,共同的特征,明顯的焦慮是其主要表現(xiàn)，這些兒童比其他兒童顯得更為苦惱、不愉快、易激動(dòng)、害怕，或者表現(xiàn)為軀體功能失調(diào)受發(fā)育性因素影

5、響，其臨床癥狀常不典型，年齡愈小，癥狀就愈不典型，常常以行為障礙為突出表現(xiàn)癥狀表現(xiàn)往往很難明確其臨床類型的歸屬,常常多種障礙共病 ，如強(qiáng)迫與恐怖、恐怖與焦慮、抑郁與焦慮等,焦慮和心境障礙（anxiety and mood disorders）,,兒童青少年焦慮障礙,分離性焦慮障礙過度焦慮障礙/廣泛性焦慮障礙恐怖癥社交性恐怖癥驚恐障礙有的把強(qiáng)迫癥、精神創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、適應(yīng)性障礙也包括在內(nèi),心境障礙,重癥抑郁障礙心境惡劣障礙

6、雙相情感障礙,焦慮,與許多其他的精神病理學(xué)現(xiàn)象不同，焦慮被認(rèn)為是一種貫穿于發(fā)育階段的正常情緒，是適當(dāng)?shù)暮途哂斜Ｗo(hù)性的，例如害怕可以使人避免危險(xiǎn)，擔(dān)心可以使人做事更認(rèn)真，神經(jīng)行為學(xué)認(rèn)為焦慮對(duì)于種族的生存是必須的,,正常兒童發(fā)育過程中可以出現(xiàn)短暫的害怕和擔(dān)心 兒童青少年正常害怕的發(fā)育模式： 某些害怕和焦慮在某一年齡段比其他階段更常見嬰幼兒： 突然的、巨大的聲響 1歲： 陌生人、陌生地方和高處 學(xué)前兒： 獨(dú)處、黑暗、動(dòng)物和假想的怪物

7、 學(xué)齡期：雷電、個(gè)人安全和死亡 青少年： 身體受傷、疾病或自然災(zāi)害 兒童精神病學(xué)醫(yī)生的重要任務(wù)是早期識(shí)別焦慮障礙,分離性焦慮障礙（separation anxiety disorder,SAD）,核心癥狀：當(dāng)患兒與主要依戀人或家庭分離時(shí)出現(xiàn)明顯的焦慮，大約四分之三的SAD表現(xiàn)為拒絕上學(xué)與其它型焦慮癥相比，分離性焦慮障礙的兒童起病年齡最早，平均為7.5歲，在性別方面無差異,,不同年齡階段臨床表現(xiàn)有所不同5-8歲兒童常不切實(shí)際地?fù)?dān)

8、心父母或主要依戀者被傷害9-12歲在分離時(shí)表現(xiàn)過分的苦惱,廣泛性焦慮障礙 （generalized anxiety disorder,GAD）,以過分地、廣泛地?fù)?dān)心自己的社交、學(xué)業(yè)，需要家人一再地安慰和保證為特征與其它障礙共病較高，在兒童期常合并SAD,青少年期合并抑郁障礙病程呈慢性，常持續(xù)到成年,廣泛性焦慮障礙 （generalized anxiety disorder,GAD）,由于兒童GAD所表現(xiàn)的主訴不如成人那么豐富，植物

9、神經(jīng)癥狀也不突出，故DSM-IV的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)中，成人要求6項(xiàng)癥狀中至少符合3項(xiàng)，兒童只要滿足1項(xiàng)就可診斷,學(xué)?？植腊Y(school phobia),又稱拒絕上學(xué)（school refusal） 是近年來在兒童青少年中發(fā)生較多的一種心理障礙,因其主要表現(xiàn)為對(duì)學(xué)校產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼，不愿上學(xué),,臨床表現(xiàn)可以分為精神焦慮：每當(dāng)上學(xué)時(shí)則會(huì)緊張、哭泣、吵鬧、焦慮不安，若被父母強(qiáng)行送到學(xué)校教室，常常表現(xiàn)退縮，不敢正視老師，害怕提問、考試；放學(xué)后如釋

10、重負(fù)。 伴發(fā)的軀體癥狀：常在上學(xué)的早上出現(xiàn)頭痛、腹痛或食欲不佳、全身無力等，以 免于上學(xué)。在家里則一切正常,,拒絕上學(xué)在ICD-10,DSM-IV中未列入診斷范疇，對(duì)這些兒童的診斷，最常見的是SAD、GAD；還可以合并許多診斷，如對(duì)學(xué)校的特定恐怖癥、抑郁癥或品行障礙等,特定恐怖癥,以往稱單純恐怖癥指兒童顯著而持久的對(duì)日常生活中的事務(wù)和情境產(chǎn)生的過分的、毫無理由的恐懼情緒，如動(dòng)物、暴風(fēng)雨、巨響等出現(xiàn)驚恐、哭叫、發(fā)脾氣、呆住或依賴他人

11、，并出現(xiàn)回避、退縮行為其程度嚴(yán)重影響了兒童的日常生活和社會(huì)功能兒童不象成人那樣能意識(shí)到他們的害怕是過分的、不合情理的,選擇性緘默癥,表現(xiàn)為在特定的場(chǎng)合不能說話（如教室），而在其它地點(diǎn)則能說出話來（如在家中）DSM-Ⅳ歸于其它嬰兒、兒童青少年障礙中ICD-10歸于特發(fā)于童年與少年期的社會(huì)功能障礙中Black等系統(tǒng)地評(píng)估了30名選擇性緘默癥的兒童，結(jié)果發(fā)現(xiàn)90％符合社交恐怖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，父母及老師問卷顯示他們有明顯的社交焦慮狀態(tài)，

12、而其它精神癥狀不明顯，故提出應(yīng)歸類為社交恐怖癥的一種類型,驚恐障礙,出現(xiàn)強(qiáng)烈的害怕或不適突然開始在幾分鐘內(nèi)達(dá)頂峰，持續(xù)至少幾分鐘至少有13條軀體和心理癥狀中的4條常出現(xiàn)在青春期或成人初期，高峰發(fā)病年齡為15-19歲,社交恐怖性焦慮障礙,基本特征：害怕成為注意的焦點(diǎn)，并表現(xiàn)出明顯的回避 在兒童期，應(yīng)有明顯的與熟悉的人交往的能力，而焦慮必須出現(xiàn)在與同齡人交往時(shí)，而不是與成人交往時(shí)大多數(shù)起病于青春期的早、中段，男女患病率無差異常

13、常與其它焦慮障礙和情感障礙共病 ICD-10將起病于6歲前的稱之為兒童社交性焦慮障礙，以區(qū)別于青少年期起病的社交恐怖癥,抑郁障礙,重癥抑郁障礙（Major Depression Disorder, MDD） 早期發(fā)作抑郁癥的臨床表現(xiàn)與成人類似，以抑郁情緒為核心癥狀由于發(fā)育性因素，某些方面與成人有差異， 如憂郁、自殺企圖和社會(huì)功能損害相對(duì)較少見常伴有分離性焦慮、恐怖癥、軀體化主訴和行為問題，在年幼兒更常見自然病程一般為6～9個(gè)

14、月，大約90%在1年半～2年內(nèi)緩解，6～10%遷延不愈,心境惡劣障礙（Dysthymic Disorder，DD）,常見癥狀為抱怨無人愛他、憤怒、自我貶低及軀體化主訴違抗、不服從多見 DSM-Ⅳ制定兒童DD的診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人基本相同在臨床癥狀方面，可以是煩躁易怒而不是情緒抑郁在病程方面，時(shí)間持續(xù)為一年而成人要求二年,,部分早期發(fā)作DD最終會(huì)發(fā)生一次MDD發(fā)作，常在起病2～3年后發(fā)作，這種情況稱之為“雙重抑郁”，少數(shù)會(huì)發(fā)生雙相情感

15、障礙DD可與其它精神障礙共病，如品行障礙、ADHD、遺尿或遺糞病程遷延，一些患者長(zhǎng)大后發(fā)生物質(zhì)濫用,,兒童焦慮和抑郁共病,,共?。–omorbidity）指患者存在著一個(gè)以上的特定障礙的診斷，這種情況可以是一種障礙引起另一種障礙，也可以是獨(dú)立存在兩種障礙，有時(shí)三種以上的障礙混合或交替出現(xiàn),,臨床和追蹤研究發(fā)現(xiàn)大約25-50%的抑郁障礙青少年伴有焦慮障礙大約10-15%焦慮障礙青少年伴有抑郁障礙焦慮抑郁共病近年來成為研究的熱點(diǎn),

16、臨床表現(xiàn),兒童焦慮和抑郁在癥狀上有許多相似之處GAD和MDD/DD在診斷標(biāo)準(zhǔn)上有顯著重疊，都包括疲勞、注意力難于集中、睡眠障礙、易發(fā)脾氣許多兒童焦慮、抑郁評(píng)定量表工具有相似的項(xiàng)目在社區(qū)、臨床和學(xué)校人口的調(diào)查都發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀高度相關(guān)，相關(guān)系數(shù)0.60 ～0.80,一元論,焦慮、抑郁是同源的“負(fù)性情緒”，包括廣泛的情緒困擾和恐怖、悲哀、憤怒、內(nèi)疚的心境 有某些共同的認(rèn)知特征，負(fù)性歸因方式：將適應(yīng)環(huán)境的失敗歸結(jié)于自己內(nèi)部的原因 ，

17、負(fù)性自我評(píng)價(jià)，缺乏自信， 災(zāi)難性思維：從消極方面推測(cè)事情的結(jié)果,二元論,共同的癥狀：負(fù)性自我形象、疲勞、注意力不集中、失眠、擔(dān)心、軀體主訴，在兩組均大于40% 不同的癥狀 焦慮-對(duì)未來事件、學(xué)業(yè)、伙伴、體育運(yùn)動(dòng)、家庭的過度擔(dān)心 抑郁-感到無人愛、快感缺失、抑郁心境、過分內(nèi)疚,三元論,抑郁是以正性情感的降低為特征焦慮是以生理性警覺性增高為特征焦慮抑郁共病是以負(fù)性情感為特征,,在焦慮抑郁共病兒童，癥狀可能存在一種加強(qiáng)作用抑郁

18、青少年伴焦慮比不伴焦慮者情況更嚴(yán)重焦慮合并抑郁的青少年比無抑郁的焦慮兒童更嚴(yán)重,,門診單純焦慮障礙42例，單純抑郁障礙31例，焦慮抑郁共病31例。在焦慮障礙患兒中16%合并抑郁；在抑郁障礙患兒中42.6%合并焦慮CBCL社會(huì)能力： 活動(dòng)情況 學(xué)校情況及社會(huì)能力總分焦慮組優(yōu)于抑郁組和共病組行為問題：退縮 、焦慮抑郁、注意問題及攻擊性行為共病組高于抑郁組和焦慮組焦慮性情緒障礙篩查表總分共病組高于焦慮組和抑郁組兒童抑郁障礙自評(píng)量

19、表總分抑郁組和共病組高于焦慮組,,對(duì)長(zhǎng)沙市某小學(xué)2～6年級(jí)的565名學(xué)生，使用焦慮性情緒障礙篩查表和兒童抑郁障礙自評(píng)量表調(diào)查在焦慮性障礙兒童中，30.71％合并抑郁；在抑郁障礙兒童中，44.33％合并焦慮CBCL行為問題：退縮、軀體主訴、焦慮抑郁共病組高于單純焦慮、抑郁組自我意識(shí)量表：共病組比單純焦慮、抑郁兒童低,追蹤研究,時(shí)間前后關(guān)系Rohde對(duì)青少年抑郁障礙的研究發(fā)現(xiàn)，85%抑郁者有焦慮癥狀，且焦慮先于抑郁Biederma

20、n 研究了136例臨床就診的抑郁兒童，發(fā)現(xiàn)共病者焦慮發(fā)作年齡顯著早于MDD 我們?cè)趯W(xué)校的調(diào)查發(fā)現(xiàn)焦慮年齡小于抑郁,追蹤研究,縱向發(fā)展過程：早期焦慮—后期抑郁證據(jù)較多Reinherz的研究發(fā)現(xiàn)焦慮癥狀顯著增加幾年后發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)Breslau在一個(gè)社區(qū)樣本發(fā)現(xiàn)焦慮病史增加在青少年和成年早期發(fā)生MDD的危險(xiǎn)Lewinsohn的追蹤研究發(fā)現(xiàn)焦慮是發(fā)生MDD的危險(xiǎn)因素Pine在社區(qū)的研究，青少年OAD者成年早期發(fā)生MDD危險(xiǎn)2-3倍

21、于正常人,追蹤研究,早期抑郁-研究結(jié)果是局限的和混亂的Cole對(duì)一組小學(xué)生追蹤3年，未發(fā)現(xiàn)抑郁預(yù)測(cè)繼發(fā)的焦慮Oregon 的研究發(fā)現(xiàn)僅6.5%MDD后來發(fā)生焦慮，相反42%焦慮發(fā)生抑郁Pine發(fā)現(xiàn)青少年MDD到成年期發(fā)生GAD的危險(xiǎn)是正常人的5倍,追蹤研究（共?。?長(zhǎng)期追蹤研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)抑郁和焦慮障礙改變了初始的診斷，僅1/3左右保持原診斷，單純抑郁組有一半發(fā)展到焦慮抑郁共病在一臨床樣本的長(zhǎng)期追蹤研究，發(fā)現(xiàn)2/3共病者焦慮發(fā)生在

22、抑郁之前對(duì)焦慮的追蹤研究發(fā)現(xiàn)許多共病也先于抑郁，說明在焦慮和抑郁之間可能存在時(shí)間的前后關(guān)系或因果關(guān)系,遺傳學(xué)研究,兒童焦慮抑郁共病是否有共同的遺傳因素？Thapar的雙生子研究，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)雙生子焦慮和抑郁癥狀共存 部分雙生子共存抑郁癥狀但沒有雙生子僅有焦慮癥狀者結(jié)論是焦慮癥狀可以完全被抑郁癥狀的共同遺傳因素解釋，而抑郁也有小的獨(dú)特的遺傳成分,遺傳學(xué)研究,家系研究發(fā)現(xiàn)在焦慮和抑郁之間存在交叉患抑郁障礙父母的子女常有早發(fā)焦慮及抑

23、郁的風(fēng)險(xiǎn)患焦慮障礙父母的子女常有早發(fā)抑郁的風(fēng)險(xiǎn) Todd指出在兒童期表現(xiàn)焦慮/抑郁的遺傳模式與父母焦慮抑郁障礙有著共同的遺傳成分,遺傳學(xué)研究,抑郁祖父母的孫輩有五倍危險(xiǎn)發(fā)生焦慮父母有焦慮、抑郁或共病的兒童發(fā)生焦慮的率(33%, 21%, and 33%)高于父母無精神障礙兒童(8%),遺傳因素影響的機(jī)制,遺傳因素構(gòu)成了共同的遺傳/生物易感性早期表現(xiàn)為氣質(zhì)：負(fù)性情緒，情緒調(diào)節(jié)困難，難于安撫，這種氣質(zhì)特征可導(dǎo)致兒童青少年期的內(nèi)化性障

24、礙 負(fù)性認(rèn)知模式在焦慮、抑郁的發(fā)生中起非特異的作用,,環(huán)境因素對(duì)于發(fā)病起促發(fā)作用因?yàn)閮和恼J(rèn)識(shí)和社會(huì)化過程以及環(huán)境隨年齡改變，環(huán)境因素的時(shí)間確定了障礙表現(xiàn)的形式。如果應(yīng)激或環(huán)境因素發(fā)生在童年早期，那么產(chǎn)生焦慮；如果發(fā)生在青少年期，就發(fā)生抑郁 這可以部分解釋焦慮障礙發(fā)作先于抑郁，也能解釋為什么某些型的焦慮發(fā)生在兒童早期，而其他發(fā)生在青少年期,治療,隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)SSRIs 對(duì)兒童青少年焦慮和抑郁障礙都有效隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知