頸交感神經(jīng)切除術(shù)治療惡性心律失常

1、頸交感神經(jīng)切除術(shù)治療惡性心律失常第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院心內(nèi)科 宋治遠(yuǎn),交感神經(jīng)節(jié)前纖維從脊髓胸段1-5節(jié)的側(cè)角發(fā)出，在頸胸部交感神經(jīng)鏈的神經(jīng)節(jié)轉(zhuǎn)換神經(jīng)元后，發(fā)出節(jié)后纖維，分別稱為上、中、下心交感神經(jīng)。右側(cè)交感神經(jīng)支配心臟右側(cè)和心室前壁。左側(cè)交感神經(jīng)主要支配心臟左側(cè)和心室后壁區(qū)域。,心臟交感神經(jīng)分布,,交感神經(jīng)對(duì)心肌動(dòng)作電位的影響,促進(jìn)細(xì)胞外鈣內(nèi)流及肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放，可使動(dòng)作電位2相縮短促進(jìn)細(xì)胞外鈉離子快速內(nèi)流，加快0相除極速率促

2、進(jìn)細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流，增加了其他離子流的跨膜流動(dòng)：If(起搏電流),,,,,,G?s,??,腺苷酸環(huán)化酶,,,,,細(xì)胞膜外,細(xì)胞膜內(nèi),,ATP,cAMP,Na,,cAMP,,?-受體,,交感激活對(duì)鈉通道的有害作用,與G蛋白耦聯(lián),交感激活導(dǎo)致心電活動(dòng)不穩(wěn)定,,,,,,G?s,??,腺苷酸環(huán)化酶,,,,,Ca2+,外膜,內(nèi)膜,,ATP,cAMP,PKA,,+,,+,與G蛋白耦聯(lián),交感激活對(duì)鈣通道的有害作用,交感激活導(dǎo)致心電活動(dòng)不穩(wěn)定,,,,

3、,,G?s,??,腺苷酸環(huán)化酶,,,,,外膜,內(nèi)膜,,ATP,cAMP,PKA,,+,K+,與G蛋白耦聯(lián),交感激活對(duì)鉀通道的有害作用,交感激活導(dǎo)致心電活動(dòng)不穩(wěn)定,降低竇房結(jié)細(xì)胞除極閾電位，激活鈣電流，加速延緩性整流鉀電流(Ik)衰減能使浦肯野纖維起搏電流幅度增大和閾電位水平下降，自律性增加降低心室顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱室顫)閾值，增加冠心病猝死的危險(xiǎn)性,交感激活導(dǎo)致心電活動(dòng)不穩(wěn)定,中樞交感興奮性增強(qiáng)，減低室顫閾值常表現(xiàn)為快速心律失常：室性

4、和室上性猝死,中樞交感激活對(duì)心電不穩(wěn)定的影響,與交感異常激活密切相關(guān)的心律失常,長(zhǎng)QT間期綜合癥（LQTS)兒茶酚胺敏感性室速（CPVT)交感風(fēng)暴,頸交感神經(jīng)切除術(shù)( left cardiac sympathetic denervation, LCSD),通過(guò)切除左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)下半部與左胸1～5交感神經(jīng)節(jié)，干擾去甲腎上腺素的釋放，降低心臟交感神經(jīng)活性。 傳統(tǒng)術(shù)式：外科切除，無(wú)須開(kāi)胸，手術(shù)時(shí)間大概30?40min。 經(jīng)胸腔鏡術(shù)

5、式。手術(shù)的宗旨是完全切除下半部星狀神經(jīng)節(jié)和前四對(duì)胸交感神經(jīng)節(jié)。需完整保留上半部星狀神經(jīng)節(jié)，以免引發(fā)霍氏綜合征,經(jīng)胸腔鏡LCSD,LCSD抗心律失常動(dòng)物實(shí)驗(yàn),前降支結(jié)扎后，短暫阻塞回旋支。A,C為對(duì)照組，發(fā)生室性心律失常，B為L(zhǎng)CSD組，未發(fā)生室性心律失常,A,B,C,Am. Heart J. 1976，92 (5)：589,狗左右交感神經(jīng)切除對(duì)室顫閾值的影響,左側(cè)交感神經(jīng)切除升高室顫閾值72%右側(cè)交感神經(jīng)切除降低室顫閾值48%,Am

6、. J. Cardiol. 1976，37 (7) ：1034,第一例LCSD治療心律失常,1916年，Thomas Jonnesco醫(yī)生對(duì)一名心絞痛合并心律失常患者實(shí)施左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)切除術(shù)，術(shù)后心絞痛與心律失常消失。隨訪5年無(wú)復(fù)發(fā)， Thomas Jonnesco發(fā)表了case report,1920-1970年間，β受體阻滯劑的出現(xiàn)且療效確切，不用手術(shù)，優(yōu)點(diǎn)明顯。LCSD未有報(bào)道。仍有部分患者β受體阻滯劑無(wú)效,LCSD治療長(zhǎng)QT間

7、期綜合征（LQTS）,1970年Moss對(duì)一例β受體阻滯劑無(wú)效的長(zhǎng)QT綜合征（LQTS）患者施行了LCSD1973年，Schwartz等對(duì)一個(gè)使用最大劑量?受體阻滯劑后仍發(fā)作暈厥和心臟驟停的9歲LQTS患者進(jìn)行了LCSD。此后隨訪36年沒(méi)有臨床癥狀。,N Engl J Med 1971; 285:903-904,Am Heart J.1975;89:45-50,第一個(gè)LCSD治療LQTS的觀察性研究,85例LQTS患者,平均首次暈厥-

8、LCSD時(shí)間5.9年，隨訪5.9年,Circulation 1991;84:503,LCSD前,后心臟事件比較,心臟事件發(fā)生次數(shù),心臟事件發(fā)生頻率（次/年）,心臟事件發(fā)生率從99%降至45%，發(fā)生頻次從22次/人降至1次/人5年生存率為94%,Circulation 1991;84:503,LCSD治療高危LQTS,147例高危LQTS患者,LCSD術(shù)后隨訪7.8年,Circulation 2004;109:1826,QTc間期縮短3

9、9ms事件率從術(shù)前139/141降至77/141（P＜0.001）心臟猝死率從65/141降至32/141（P＜0.046）,Circulation 2004;109:1826,該研究結(jié)論：LCSD可顯著降低暈厥事件和猝死率，但不能完全預(yù)防心臟性猝死。LCSD適用于B受體阻滯后復(fù)發(fā)暈厥和植入ICD后仍發(fā)生心電風(fēng)暴患者,Circulation 2004;109:1826,LCSD治療LQTS的相關(guān)指南建議,LCSD治療兒茶酚胺敏感性室

10、速（CPVT）,2008年Wilde AA報(bào)道了LCSD治療3名CPVT患者，均為RYR2的不同突變,N Engl J Med 2008;358:2024,病例1：男性，10歲首次發(fā)作暈厥，18歲行LCSD，隨訪20年，未發(fā)作暈厥。病例2：女性，10歲首次發(fā)病，17歲行LCSD，無(wú)暈厥發(fā)作，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)的頻發(fā)室早較術(shù)前減少。病例3：男性，11歲首次發(fā)作暈厥，13歲安裝ICD但放電頻繁，16歲性LCSD，隨訪10年無(wú)癥狀，無(wú)ICD

11、放電。,CPVT患者（病例2），LCSD明顯減少VE事件,LCSD術(shù)前，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn),LCSD術(shù)后，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn),N Engl J Med 2008;358:2024,第一個(gè)LCSD治療CPVT的觀察性研究,Circulation. 2015;131:2185,63例CPVT患者,LCSD術(shù)后隨訪7.8年,63例CPVT患者, 9例術(shù)前無(wú)癥狀者，術(shù)后也無(wú)癥狀54例有癥狀患者，16例藥物治療有效。38例藥物治療無(wú)效者，LCSD對(duì)其中2

12、6例有效。,LCSD后，主要心臟事件（MACEs）顯著減少,無(wú)MACEs：從16人增加至41人1-4次MACEs：從16人減少至7人5-14次MACEs：從6人減少至4人≥15次MACEs：從16人減少至2人,Circulation. 2015;131:2185,LCSD后，MACEs發(fā)生率顯著減少,Circulation. 2015;131:2185,29例植入ICD的患者，LCSD后，放電人數(shù)從22人降至10人。每年每人放電次

13、數(shù)從3.6次減少至0.6次21例未植入ICD的有癥狀患者，LCSD后，僅1人發(fā)生暈厥,CPVT患者，LCSD后，是否仍需要ICD治療？,Circulation. 2015;131:2185,該研究結(jié)論：LCSD是一種治療CPVT的有效措施。如果優(yōu)化藥物治療無(wú)效，CPVT可作為第二治療選擇，而不是ICD。對(duì)于植入ICD患者，CPVT可減少放電,LCSD治療CPVT的相關(guān)指南建議,LCSD治療其他惡性心律失常,4例特發(fā)性室顫，LCSD治

14、療3例有效,Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:782-788,心電風(fēng)暴、缺血性心肌病，AVRC，左室致密化不全，肥厚性心肌病等相關(guān)的室性心律失常，均有LCSD治療有效的個(gè)例報(bào)道,Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:782-788,J Am Coll Cardiol. 2012;59(1):91-2,新的方法-經(jīng)皮阻滯星狀神經(jīng)節(jié)治療惡性心律失常,J Cardio

15、vasc Electrophysiol 2017,28:446-449,Fudim報(bào)道了2例經(jīng)皮阻滯星狀神經(jīng)節(jié)治療頑固性心衰合并電風(fēng)暴,箭頭提示神經(jīng)節(jié)阻滯后心率下降，室早減少,B:箭頭提示星狀神經(jīng)節(jié)C:箭頭提示注射針頭注射10ml利多卡因,J Cardiovasc Electrophysiol 2017,28:446-449,經(jīng)皮阻滯星狀神經(jīng)節(jié)方法,22g 3.5腰麻針，在超聲或X線引導(dǎo)下，于第7頸椎棘突左前側(cè)，注射10ml 2%利多

16、卡因。操作過(guò)程中避免損傷血管，注射前需回抽無(wú)血。棘突左側(cè)完成后可再于右側(cè)完成,經(jīng)皮阻滯星狀神經(jīng)節(jié)應(yīng)用,作為反復(fù)室速風(fēng)暴患者，擬心臟移植或左室輔助裝置之前的橋接治療；電風(fēng)暴ICD反復(fù)放電患者，可減少或終止放電外科切除之前，評(píng)估交感神經(jīng)阻滯的效果,經(jīng)皮阻滯星狀神經(jīng)節(jié)的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：以骨性標(biāo)志定位，在超聲或X光指導(dǎo)下完成。損傷小，安全，無(wú)需鎮(zhèn)靜。阻滯效果是暫時(shí)，可多次重復(fù)可床旁完成，尤其適用于急癥情況下，如藥物無(wú)效的暫時(shí)不能手術(shù)干