骨科無菌操作

1、1,骨 科 無 菌 操 作,俞光榮 王家騏,2,一. 手 術 環(huán) 境,通常認為手術切口的污染來源于內、外兩個方面,3,內部感染原是通過術前皮膚清潔不當(如不恰當?shù)膫淦?引起病人自身感染,4,外部感染原的途徑是：,1、直接接觸未經消毒的器具、污染表面，或與病人接觸的院內人員產生的醫(yī)源性擴散；2、空氣中的液滴和灰塵，把微生物粒子傳播到手術切口。,5,手術環(huán)境的危害,手術環(huán)境的危害被定義為感染、斷電、機電設備失去功能、火災與爆炸等。并

2、強調手術環(huán)境的控制不是始于手術切口、終于切口縫合，是一個全過程控制。,6,手術環(huán)境需要一個綜合性保障措施，即最大限度地消除或避免各種途徑帶入地病原微生物，降低致病菌濃度以及隔離致病菌與手術切口接觸等，其中空氣凈化措施是消滅隱患、建立良好環(huán)境控制或質量保證地一個重要手段。,7,杜絕致病菌經過空氣途徑感染,采用空氣潔凈技術 建立一個潔凈無菌的環(huán)境、提供一個防止感染的保障體系 病人具有一定的免疫能力,8,三條流線,1、將與手術切口直接接觸

3、的無菌物品（如滅菌后敷料和器械）優(yōu)先考慮，是最潔凈的，其他物流與人流都不必干擾無菌物品流線；2、污物最容易引起感染，術后污物就地處理（污染不擴散），以最短的路線運出（盡可能縮小污染范圍），不得干擾其他流線；3、醫(yī)護人員洗手消毒后直接進入手術室。,9,10,二. 骨 科 無 菌 技 術,無菌技術對任何手術都非常重要，對骨科手術尤其重要。,11,一、手術醫(yī)師和護士的準備,參加手術的醫(yī)師、護士、手術室內工作人員和參觀人員，都必須在更衣室內

4、換穿手術室內專用的上衣、褲子和鞋襪，然后戴好手術室內專用的帽子和口罩。,12,13,1.刷手,刷手前要修剪指甲，甲溝要沖洗干凈。沿用多年的肥皂刷手法已逐漸被應用新型滅菌劑的刷手法所代替。后者刷洗手時間短，滅菌效果好，能保持較長時間的滅菌作用。,14,目前，骨科手術刷手主要有以下三種方法：,肥皂刷手法碘而康刷手法滅菌王刷手法,15,肥皂刷手法（一）,參加手術者先用肥皂作一般的洗手后，再用無菌毛刷蘸煮過的肥皂刷洗手和臂，從手指尖到肘上

5、10CM處（直至上臂1/3），兩臂交替刷洗，特別注意甲緣、甲溝、指蹼等處的刷洗。一次刷完后，手指朝上肘朝下，用清水沖洗手臂上的肥皂水。反復刷洗三遍，共約10分鐘。用無菌毛巾從手到肘部擦干凈，擦過肘部的毛巾不可再擦手部。,16,肥皂刷手法（二）,將手和前臂浸泡在70%酒精內5分鐘，浸泡范圍到肘上6CM處。,17,肥皂刷手法（三）,如用新潔爾來代替酒精，則刷手時間可減少5分鐘。手臂在徹底沖凈肥皂和擦干后，浸入1：1000新潔爾滅溶液中

6、，用桶內的小毛巾輕輕擦洗5分鐘后取出，待其自干。手臂的肥皂必須沖凈，因新潔爾滅是一種陽離子除污劑，肥皂是陰離子除污劑，帶入肥皂將明顯影響新潔爾滅的殺菌效力。配制的1：1000新潔爾滅溶液一般在使用40次后，不再繼續(xù)使用。,18,肥皂刷手法（四）,洗手消毒完畢，保持拱手姿勢，手臂不應下垂，也不可再接觸未經消毒的物品。否則，即應重新洗手。,19,碘而康刷手法,肥皂水擦洗雙手、前臂至肘上10cm3分鐘，清水沖凈，用無菌紗布擦干。用浸透0.5％

7、碘而康的紗布球涂擦手和前臂一遍，稍干后穿手術衣和帶手套。,20,滅菌王刷手法,滅菌王是不含碘的高效復合型消毒液。清水洗雙手、前臂至肘上10cm后，用無菌刷蘸滅菌王3～5ml刷手和前臂3分鐘。流水沖凈，用無菌紗布擦干，再取洗足滅菌王的紗布球涂擦上臂、前臂、手（由上而下）。皮膚干后穿手術衣和帶手套。,21,2、穿手術衣和帶手套,（1）穿無菌手術衣：將手術衣輕輕抖開，提起衣領兩角，注意勿將衣服外面對向自己或觸碰到其他物品或地面。將兩手插入衣袖

8、內，兩臂前伸，讓別人協(xié)助穿上。最后雙臂交叉提起腰帶向后遞，仍由別人在身后將帶系緊。（強調手不能碰、接觸手術區(qū)那邊，護士戴手套，帶好手套拿帶子）,22,23,24,2、穿手術衣和帶手套,1）戴干手套法：取出手套夾內無菌滑石粉包，輕輕地敷擦雙手，使之干燥光滑。用左手自手套夾內捏住手套套口的翻折部，將手套取出。先用右手插入右手手套內，注意勿觸及手套外面；再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，幫助左手插入手套內。已戴手套的右手不可觸碰左

9、手皮膚。將手套翻折部翻回蓋住手術衣袖口，用無菌鹽水沖凈手套外面的滑石粉。,25,26,目前國外及國內部分大醫(yī)院已施行由臺上護士為術者及助手戴手套的方法，方法如下：1.臺上護士按上述程序刷手及穿衣后，采用無接觸戴手套方法（收不伸出袖口，按上述方法戴手套）。2.由該護士協(xié)助術者及助手戴手套，該護士用雙手提取左手手套向外翻折部分，以便術者的五個手指分別對準手套的指套伸進去，雙手同時頂住折套處，將手套向前臂方向頂拉，戴好左手手套，注意勿觸碰

10、手套外面。,27,3.隨后用同樣的方法，臺上護士伸入右手手套向外翻折部內，提取后用同樣的方法將手套戴在手術者右手。注意戴手套時勿使已戴手套的左手觸碰右手和腕部皮膚。分別用左或右手翻回側手套的翻折部，套在袖口上。,28,2）戴濕手套法：目前已經很少使用，方法如下：手套內要先盛適量的無菌水，使手套撐開，便于戴上。戴好手套后，將手腕部向舉起，使水順前臂沿肘流下，再穿手術衣。,29,二、手術部位的準備,30,（一）準備次序,①安放病人和手術體位

11、。②綁止血帶。 ③手術部位的皮膚滅菌。 ④鋪無菌巾（單）。,31,（二）病人的體位,應使病人躺臥的姿勢盡可能符合休息和便于進行手術操作 要求允許在手術過程中被動活動手術側肢體，而不干擾無菌術 注意一般外科手術時的注意事項:如保持呼吸道通暢，避免胸、腹部受壓迫 對恥骨聯(lián)合、髂前上棘、骶骨、股骨大轉子、腓骨小頭等骨性突出部位應注意保護，以免發(fā)生壓瘡，尤以對有神經障礙者更應注意。 當病人麻醉后，肌肉已松弛，更應注意防止牽拉和壓

12、迫神經。,32,33,34,（三）綁扎止血帶,上臂下1/3以下和下肢膝關節(jié)以下的手術，要盡量使用止血帶.65歲以上老人止血帶時間控制在1小時,35,,1、以用氣囊止血帶為好，不宜使用橡皮管或橡皮條2、在皮膚滅菌前綁上，但在作手術切口前充氣；3、綁扎部位在上臂上段或大腿上段；4、止血帶和皮膚之間用軟紗布墊平順的襯墊，止血帶外再用繃帶包扎；5、止血帶的充氣橡皮管和壓力表置于肩部或髖部；6、阻斷血流前須將患肢抬高，用無菌橡皮驅血帶

13、從肢體遠端向近端繃扎，驅去肢體內血液；7、阻斷血流的壓力，不宜過高，以免壓傷軟組織；8、阻斷血流的時間應在1～1.5小時以內，不可過久，以免發(fā)生缺血壞死或神經麻痹。,36,37,（四）皮膚滅菌,四肢手術須由巡回護士協(xié)助支托患肢，直至鋪巾（單）完畢。對上肢手術，可托在肘部或上臂。也可提起手指，先將手、前臂和上臂皮膚滅菌。然后由助手用無菌紗布墊托起前臂，再作手指皮膚滅菌。對下肢手術，可用手托起足跟部，或用繃帶將踝部懸在輸液架上，作足

14、、小腿、大腿部皮膚滅菌；然后由助手用無菌紗布墊托起小腿，將繃帶剪斷，再將踝部皮膚滅菌。滅菌范圍與術前皮膚準備基本相同。,38,皮膚滅菌法(一),用紗布拭子充分浸透2.5％～3％碘酊，擦遍手術區(qū)皮膚，等待0.5～1分鐘后碘酊即自然干燥。避免碘酊流到超出需要準備的皮膚范圍，以免灼傷。,39,皮膚滅菌法(二),用紗布拭子充分浸透70％酒精，擦凈皮膚上的碘酊，入滅菌區(qū)很大，須用2～3塊碘酊、酒精紗布拭子滅菌。涂擦碘酊和酒精時須由手術區(qū)向外圍順

15、序涂擦。面部或供皮區(qū)的皮膚滅菌不用碘酊。會陰部手術的皮膚準備須先用肥皂水擦洗幾次，而后用無菌水沖洗擦干，隨后用70％酒精涂擦即可。進行皮膚滅菌時須注意自己的手不可與病人的皮膚或其它物品碰觸。準備好皮膚后，術者須將自己的雙手再浸泡在酒精盆內，用紗布涂擦2～3分鐘，以確保滅菌。,40,皮膚消毒服范圍,41,（五）鋪無菌手術巾（單）,正確的鋪無菌手術巾（單）既要保證手術野充分外露，又要將所有未滅菌的皮膚嚴密遮蓋，使之與無菌的手術野隔離

16、，而且還要保證在手術過程中被動活動手術的肢體和關節(jié)時，無菌巾不能移動，不外露未滅菌的皮膚。,42,強調第一塊為中單，術野為3層鋪單不能有外至內，只能由內至外消毒鋪單范圍止血帶以遠。,43,44,1.上肢鋪單法,手部和上肢下1/3以下的手術，應盡量使用氣囊止血帶。根據(jù)手術部位高低，可在上臂中部或上部先以軟紗布墊平順地包繞，隨之在其外綁妥氣囊止血帶，然后用繃帶包扎止血帶。止血帶的橡皮管應置于肩部。皮膚滅菌后，由第一、二助手或手術者與參加

17、手術的護士共同鋪無菌單。作切口前先鼓足氣囊內壓力，綁用止血帶的時間應為1～1.5小時，如手術未結束需要繼續(xù)使用止血帶，則在氣囊放氣后，用濕紗布壓迫局部創(chuàng)口3～5分鐘，再鼓足氣囊內氣體，繼續(xù)進行手術。,45,（1）手和腕部手術,病人仰臥，患側上肢外展后，置于手術臺旁的小桌上，由巡回護士自上臂抬高前臂和手。皮膚滅菌后：1.用一雙層中單（底單）自肩后和胸側壁鋪在手術臺旁小桌上，并自小桌的一端和兩側垂下。2.由穿好無菌手術衣和戴上手套的手術

18、者用一只手（墊上兩頭對折的小無菌巾）接過（握著）患肢的腕部（巡回護士松手），由助手用兩邊對折的小無菌巾包繞患肢肘部2～3周，用巾鉗固定，而后將患肢放在手術臺旁的小桌上。,46,3.用一大單的上部遮蓋頭架、胸、腹和下肢，并在肘部用大單的一側邊包繞前臂，用巾鉗固定。腕部或前臂手術時，將一無菌松緊綿織套套在手和前臂直達肘部，手術時按切口方向和部位在綿織套上剪開一口（手部手術時不套綿織套）。手部手術時的布置和手與手術醫(yī)師的位置如圖手術。,47,

19、48,49,（2）前臂手術,病人仰臥，1.由巡回護士握住患者的手，抬高患肢。皮膚滅菌后，用兩邊對折成長條狀的手術巾包繞上臂時，應在肘上6～8cm處包裹上臂和止血帶，并用巾鉗固定。2.手術者和助手同時提起對折的手術巾的四角，托著巡回護士放下的手，放在手術臺旁的小桌上。用對折的手術巾包裹手和腕部，并用繃帶包扎。3.鋪一大單，同手和腕部手術第（3）項，但在上臂中部將大單的一側邊與雙層中單相重疊處的第一層用巾鉗固定。手術區(qū)套一無菌綿織套。,

20、50,51,（3）肘關節(jié)前側手術,病人仰臥，由巡回護士自手腕抬起并外展患肢。皮膚滅菌后，鋪單的第（1）（2）步驟同手和腕部手術的第（1）（2）步驟，但兩邊對折成長方形的手術巾應包繞在上臂中1/3和止血帶上，用巾鉗固定。3.由手術者和助手同時提取一雙層手術巾的四角，托著巡回護士放下的手和腕，放在手術臺旁的小桌上，包裹起手和前臂下2/3，并用繃帶包扎。4.同手和腕手術第（3）步驟，但在上臂中部用大單的一側邊包繞上臂中下1/3處。,52,

21、53,（4）肘關節(jié)后側手術,病人半側臥，健側在下，患側再上。1.由巡回護士自患肢手腕部抬高患肢。皮膚滅菌后，用雙層中單自腋窩部蓋在胸、腹和兩下肢上，第（2）（3）（4）鋪手術巾步驟與肘前側手術鋪單步驟同，但鋪單后患肢在肘關節(jié)半屈曲、肩關節(jié)內旋和前臂旋前位放在胸、腹部外側。,54,（5）上臂前外側手術,病人仰臥，由一巡回護士自手腕部抬起外展的上肢。皮膚滅菌后，用一雙層中單自腋下和胸側壁鋪在手術臺旁的小桌上。1.將一手術巾自腋窩內側壁經腋

22、窩外側壁、上臂后橫鋪在胸側壁。2.而后在肩上部橫鋪一手術巾，在此兩手術巾的腋前、后側重疊處用巾鉗固定。,55,3.手術者和助手同時提起一雙層手術巾的四角，托著巡回護士放下的前臂和手，包裹好，再用繃帶包扎（參考肘關節(jié)前側手術鋪無菌巾）4.用一剖腹單，使手和前臂穿出剖腹單洞口。在腋窩部按住洞口，打開剖腹單上、下部。上部蓋在手術臺旁的小桌上，下部蓋在頭架、胸、腹及下肢，收緊洞口，用巾鉗固定（參考肩前側手術鋪無菌巾）。,56,57,（6）肩

23、前側手術,病人仰臥，頭、頸轉向健側。在患側肩胛下墊一個5～6cm厚的長方墊，使患側肩胛高于手術臺面，以便在必要時延長切口和處理肩上和肩峰處病變，而不影響無菌操作。1.巡回護士站在病人健側，以一手提起患側上肢，同時用另一手提起患側下胸壁后外側，以使軀干和肩離開手術臺面，稍向健側傾斜。皮膚滅菌后，在此姿勢下在肩后部和背外側縱行鋪一兩端對折的中單。,58,（6）肩前側手術,2.肩部鋪無菌巾的步驟如下：在肩關節(jié)后側至腋窩后緣鋪一無菌巾，用巾鉗

24、固定，而后使病人恢復仰臥：在肩外展上舉位，自腋窩后經腋窩頂至胸前鋪一無菌巾；自腋前側至鎖骨中1/3處鋪一無菌巾；自鎖骨上一寸橫鋪無菌巾至肩峰后下部。在上述四條無菌巾的四角相互遮蓋處用巾鉗固定，或用針線縫合固定。,59,（6）肩前側手術,3.用一大無菌單自腋窩頂平面向手術臺尾端展開，鋪蓋胸、腹部和兩下肢。手術者和助手同時提起一條兩端對折的中單的四角，托著護士放下的上肢，包裹該上肢，并用繃帶包扎后放在病人胸、腹部前外側。4.用一剖腹單打開

25、其兩端，使患肢穿出洞口。將剖腹單上部拉至腋窩，使洞口環(huán)繞肩部；以手按著其洞口上部，分別展開其上、下部，遮蓋病人全身；收緊肩部較寬大的洞口，用巾鉗或針線縫合固定。,60,61,2.下肢鋪單法,除閉塞性血管炎病人不可使用止血帶外，其余均可根據(jù)手術部位用軟紗布墊平順地包繞在該大腿中上部，綁妥氣囊止血帶，并用繃帶包扎，止血帶的橡皮管應置于髖部。鋪單前先由巡回護士根據(jù)不同的手術部位抬高該下肢，皮膚滅菌后鋪無菌巾（單）。,62,（1）腳和踝部手術

26、,病人仰臥，由一巡回護士自膝部抬高下肢。皮膚滅菌后：1.在患肢后側鋪一雙層大單（底單）在手術臺面，并遮蓋對側下肢和手術臺尾部。,63,2.由穿無菌手術衣和戴手套的助手用手（墊上兩頭對折的手術巾）托著（接過）巡回護士放下的患肢，繼續(xù)抬高。另一助手用兩邊對折成長條狀的手術巾包繞小腿上段2周，用巾鉗固定，放下患肢。,64,3.自小腿上段手術巾包繞處的下緣向頭部鋪一大單，使其下緣環(huán)繞小腿上段，用巾鉗固定。4.自腳趾向上套一無菌綿織套，并用紗

27、布條捆綁其末端。,65,66,（2）小腿前側手術,病人仰臥，由巡回護士執(zhí)握踝部抬高下肢。皮膚滅菌后，1.在大腿后側鋪一雙層大單（底單）在手術臺面，并遮蓋對側下肢和手術臺尾部。2.用兩邊對折成長條狀的無菌巾包繞膝上部，用巾鉗固定。,67,3.手術者和助手分別提起一手術巾的四角，托住護士放下的下肢，放在手術臺上，包裹踝和腳，并用繃帶包扎。4.自膝上緣向頭部鋪一大單，在大單的下緣中部環(huán)繞膝關節(jié)，用巾鉗固定。手術區(qū)套一無菌綿織套。,68,6

28、9,（3）小腿后側手術,病人仰臥，巡回護士執(zhí)握足部抬高患肢。皮膚滅菌后，除在患肢前側鋪一雙層大單（底單）在手術臺面，并遮蓋對側下肢和手術臺尾部外，余皆同小腿前側手術鋪單方式。,70,（4）膝關節(jié)前側手術,病人仰臥，由巡回護士執(zhí)握踝部抬起患肢。皮膚滅菌后，1.自臀部起鋪一雙層大單（底單），遮蓋健肢及手術臺尾部。2.用兩邊對折成長條狀的無菌巾兩條，分別環(huán)繞膝關節(jié)上、下部2～3周，用巾鉗固定。,71,3.由手術者與助手提起一條雙邊對折的中

29、單的四角，從膝下部環(huán)繞患肢的無菌巾上緣起，托住巡回護士放下的下肢，放在手術臺面，包裹腳和小腿，并用繃帶包扎。,72,4.用一剖腹單，將患肢的腳和膝穿出洞口。以手按住洞口上部，而后分別打開剖腹單上、下部。用上部遮蓋頭、胸、腹部，并跨過頭部支架。下部遮蓋對側下肢和手術臺尾部。收緊洞口，用巾鉗固定。手術區(qū)套一無菌綿織套。,73,74,（5）大腿前側（前外側）和外側手術,大腿前側手術時，病人仰臥：外側手術時，病人側臥，健側在下，患側在上。以大腿

30、前側手術鋪單為例。①由巡回護士自踝部抬起伸直外展的患肢。皮膚滅菌后，自患肢大腿根部內側鋪一大單（底單），遮蓋對側下肢和手術臺尾部。,75,②髖部鋪無菌巾步驟：沿臀部橫皺紋鋪一無菌巾；自臀部橫皺紋內側（大腿根內側）經會陰和腹股溝部，至髂前上棘內上側鋪一無菌巾；自髂前上棘以上約3cm處臀后側鋪一無菌巾；自臀后橫皺紋后外側至髂嵴中后1/3處鋪一無菌巾，在上述4條無菌巾相遮蓋處分別用巾鉗固定，或貫穿縫結在皮膚。如在手術某處有與手術區(qū)周圍皮膚不

31、服帖處，則加用巾鉗固定或貫穿縫結在皮膚。,76,③手術者和助手分別提起一條兩頭對折的中單的四角，托住巡回護士放下的下肢，放在手術臺上，而后包裹膝部、小腿和腳，并用繃帶包扎。④鋪部腹單的方式與膝部鋪剖腹單的方式相同，但洞口應在大腿根部收緊固定。,77,78,（6）大腿外側手術,79,（7）髖關節(jié)前外側手術,將男性病人的陰莖和陰囊拉向健側，用膠布條貼著固定在腹股溝部。女性病人在兩髖外展情況下，用一塊寬膠布貼封其外陰。,80,81,病人仰臥

32、，稍向健側傾斜。用一長約20cm×10cm×5cm的墊子墊在患髖下面，使髖部高于手術臺面，以便在必要時延長切口。由巡回護士執(zhí)握患肢踝部抬高患肢，或用下肢架架高患肢。皮膚滅菌后，鋪無菌巾的方法和步驟如下：,82,1.以患髖為中心，用一條兩頭對折的中單鋪在患側軀干、髖后和大腿后側。2.髖部鋪無菌巾的步驟與大腿前側手術的步驟（1）（2）相同。3.自患側臀部和大腿后側向手術臺尾部鋪一大單，注意自大腿根部拉向上、中部和對側

33、，以遮蓋會陰前面。,83,4.手術者和助手分別提起一條兩頭對折的中單的四角，托住護士放下的下肢，放在手術臺上，自腳至大腿中段進行包裹。5.用一剖腹單使患側腳穿出洞口后，將洞口后側拉到臀部，以手在髂嵴處按著剖腹單的洞口上部，打開剖腹單的上、下部，上部遮蓋腹、胸和頭架，下部遮蓋健側下肢和手術臺尾部。收緊洞口，用巾鉗固定。,84,85,3.脊柱后側手術鋪單法,病人仰臥，在胸前兩側和兩側髂前上棘平面之下及腳踝前側分別用適當厚度的長方枕墊起，以

34、免壓迫胸、腹部。在預計要作手術的脊椎棘突部，皮膚滅菌后按下列步驟鋪無菌巾：,86,1.距棘突縱線左、右兩側各5～6側面處，各縱行鋪一折邊的無菌巾；2.在預計作切口的上、下端，分別各橫鋪一折邊的無菌巾。在上列4條無菌巾相互遮蓋處用巾鉗固定；3.將剖腹單洞口放在切口部位，而后展開其上、下部。上部遮蓋軀干上部和頭架，下部遮蓋軀干下部、兩下肢和腳。,87,88,為防止手術者的無菌手套直接接觸病人手術野的皮膚，可采用下列方法之一：,皮膚滅菌及