心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防-丁榮晶、胡大一

1、1心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防循證醫(yī)學(xué)時(shí)代的到來(lái)和冠心病血運(yùn)重建技術(shù)的發(fā)展，使冠心病患者的預(yù)后顯著改善，死亡率已呈下降趨勢(shì)。但在我國(guó)，心血管危險(xiǎn)因素的流行趨勢(shì)仍然嚴(yán)峻，患病年輕化，心血管疾病發(fā)病率快速攀升，心血管疾病帶病生存人數(shù)不斷增加，這些患者不僅勞動(dòng)能力下降，而且需更多醫(yī)療服務(wù)維護(hù)，給家庭和國(guó)家?guī)?lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和勞動(dòng)力損失。如何使我國(guó)心血管疾病患者盡可能恢復(fù)正常生活和工作，使患者活得有尊嚴(yán)，避免心血管事件再發(fā)、反復(fù)住院和英年

2、早逝，更合理控制醫(yī)療費(fèi)用，是臨床醫(yī)學(xué)目前最值得研究的話題之一。國(guó)外心血管疾病預(yù)防和控制經(jīng)驗(yàn)可我們借鑒。20世紀(jì)30年代后期，美國(guó)結(jié)束了有史以來(lái)的最大經(jīng)濟(jì)危機(jī)，冠心病及其它心血管疾病開(kāi)始在人群中“泛濫”開(kāi)始了與心血管疾病的斗爭(zhēng)，到1980年代后期，美國(guó)冠心病死亡率較1960年代下降50%。人們逐漸認(rèn)識(shí)到通過(guò)手術(shù)治療和藥物治療并不能有效持久改善心血管病患者預(yù)后，通過(guò)綜合干預(yù)改變患者的不良生活方式，幫助患者培養(yǎng)保持健康的行為習(xí)慣，控制心血管疾

3、病的危險(xiǎn)因素，堅(jiān)持循證藥物治療，可使患者生理、心理和社會(huì)功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)，在延長(zhǎng)患者的壽命同時(shí)顯著提高患者的生存質(zhì)量。這就是現(xiàn)代心臟康復(fù)的精髓。關(guān)于心臟康復(fù)的發(fā)展，西方國(guó)家積累了大量的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)，建立了很多康復(fù)模式。大量臨床研究證據(jù)顯示，心臟康復(fù)能夠延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，降低再發(fā)冠狀動(dòng)脈事件風(fēng)險(xiǎn)和反復(fù)住院率，降低醫(yī)療費(fèi)用，延長(zhǎng)健康壽命。歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)，均將心臟康復(fù)列為心血管疾病治療中最高級(jí)別I級(jí)推薦。國(guó)

4、內(nèi)心臟康復(fù)發(fā)展開(kāi)始于上世紀(jì)80年代，但由于人們對(duì)心臟康復(fù)缺乏重視，而且心臟康復(fù)專業(yè)性強(qiáng)，流程相對(duì)復(fù)雜，存在一定操作風(fēng)險(xiǎn)，康復(fù)模式與肢體康復(fù)完全不同，經(jīng)過(guò)30年發(fā)展后，仍處于早期階段，心臟康復(fù)的發(fā)展明顯滯后于肢體康復(fù)，90%的醫(yī)院沒(méi)有開(kāi)展心臟康復(fù)。而同期，日本、美國(guó)、歐洲各國(guó)都已認(rèn)識(shí)到心臟康復(fù)對(duì)冠心病患者預(yù)后的重要價(jià)值，均將心臟康復(fù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，實(shí)現(xiàn)了三級(jí)醫(yī)院社區(qū)家庭的心臟康復(fù)體系。為了促進(jìn)我國(guó)心臟康復(fù)工作開(kāi)展，提高我國(guó)心血管防控水平

5、，本篇討論心臟康復(fù)發(fā)展歷史及演變、心臟康復(fù)內(nèi)容及模式以及我國(guó)心臟康復(fù)發(fā)展存在的問(wèn)題等。第一章第一章心臟康復(fù)發(fā)展歷史及演變心臟康復(fù)發(fā)展歷史及演變一、心臟康復(fù)發(fā)展歷史一、心臟康復(fù)發(fā)展歷史最早的心臟康復(fù)主要針對(duì)急性心肌梗死的治療。1912年，美國(guó)Herrick醫(yī)生描述了急性心肌梗死的臨床特征，并制訂醫(yī)囑要求心肌梗死患者絕對(duì)臥床2個(gè)月，理由是避免體力活動(dòng)導(dǎo)致心肌梗死后室壁瘤、心力衰竭、心臟破裂和心源性猝死。30年代后期，Mally醫(yī)生及其助手描

6、述了心肌梗死的病理學(xué)演變，指出冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞后心肌從最初缺血壞死到形成穩(wěn)定的瘢痕需6周時(shí)間，進(jìn)一步強(qiáng)化了當(dāng)時(shí)臨床盛行的心肌梗死后嚴(yán)格臥床68周的常規(guī)。臨床醫(yī)生普遍認(rèn)為急性心肌梗死患者需日夜看護(hù)，任何動(dòng)作都由護(hù)士幫助，避免患者自發(fā)用力及活動(dòng)。長(zhǎng)達(dá)半個(gè)世紀(jì)這種規(guī)定被大多數(shù)?？漆t(yī)生謹(jǐn)小慎微遵守。心肌梗死患者做任何費(fèi)力的活動(dòng)都受到長(zhǎng)時(shí)間限制，甚至無(wú)限期延長(zhǎng)，心肌梗死患者想恢復(fù)正常工作的機(jī)會(huì)非常渺茫。醫(yī)學(xué)的進(jìn)步同人類社會(huì)的進(jìn)步遵循同樣規(guī)律，需不

7、斷對(duì)已公認(rèn)的問(wèn)題提出挑戰(zhàn)，進(jìn)行深入研究，并不斷修正。在心肌梗死長(zhǎng)期臥床治療盛行的年代，少數(shù)醫(yī)生對(duì)上述認(rèn)識(shí)提出了挑戰(zhàn)。20世紀(jì)30年代Redwood、Rosing和Epstein發(fā)現(xiàn)，延長(zhǎng)臥床時(shí)間會(huì)導(dǎo)致體力減退、3廣泛應(yīng)用，家庭康復(fù)計(jì)劃得以推廣，使低?；颊呖芍苯訁⑴c社區(qū)或家庭康復(fù)，即III期康復(fù)。目前心臟康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)模式包括：院內(nèi)I期康復(fù)、院外監(jiān)護(hù)下II期康復(fù)和社區(qū)家庭III期康復(fù)。（一）第I期(院內(nèi)康復(fù)期)為住院期的冠心病患者提供康復(fù)和預(yù)

8、防服務(wù)。本期康復(fù)目標(biāo)是：縮短住院時(shí)間，促進(jìn)日常生活能力及運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)，增加患者自信心，減少心理痛苦，減少再住院；避免臥床帶來(lái)的不利影響（如運(yùn)動(dòng)耐量減退、低血容量、血栓栓塞性并發(fā)癥），提醒戒煙并為Ⅱ期康復(fù)提供全面完整的病情信息和準(zhǔn)備。（二）第Ⅱ期（院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期）一般在出院后1～6個(gè)月進(jìn)行。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后2~5周常規(guī)進(jìn)行。與第Ⅰ期康復(fù)不同，除患者評(píng)估、患者教育、日?；顒?dòng)指導(dǎo)和心理

9、支持外，這期康復(fù)計(jì)劃增加了每周3~5次心電、血壓監(jiān)護(hù)下的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，包括有氧代謝運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)及柔韌性訓(xùn)練。每次持續(xù)30~90min，共3個(gè)月左右。推薦運(yùn)動(dòng)康復(fù)次數(shù)為36次，不低于25次。因目前我國(guó)冠心病患者住院時(shí)間控制在平均7d左右，因此I期康復(fù)時(shí)間有限，Ⅱ期康復(fù)為冠心病康復(fù)的核心階段，既是Ⅰ期康復(fù)的延續(xù)，也是Ⅲ期康復(fù)的基礎(chǔ)。（三）第Ⅲ期（院外長(zhǎng)期康復(fù)）：也稱社區(qū)或家庭康復(fù)期為心血管事件1年后的院外患者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)。是第Ⅱ期康

10、復(fù)的延續(xù)。這個(gè)時(shí)期，部分患者已恢復(fù)到可重新工作和恢復(fù)日?；顒?dòng)。為減少心肌梗死或其他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化生活方式改變，進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)康復(fù)是必要的。此期的關(guān)鍵是維持已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)應(yīng)因人而異，低?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)無(wú)需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，仍為中?；蚋呶；颊叩倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)中仍需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。對(duì)患者的評(píng)估十分重要，低危患者及部分中?；颊呖蛇M(jìn)入Ⅲ期康復(fù)，高?；颊呒安糠种形；颊邞?yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)。糾正危險(xiǎn)因素和心理社會(huì)支持仍需繼續(xù)。雖然目前臨床

11、上仍在沿用標(biāo)準(zhǔn)的心臟康復(fù)程序：院內(nèi)I期康復(fù)、院外監(jiān)護(hù)下II期康復(fù)和社區(qū)家庭III期心臟康復(fù)。心臟疾病的社區(qū)和家庭康復(fù)已引起國(guó)際上的重視。一些學(xué)者認(rèn)為多數(shù)心臟病患者可在社區(qū)水平得到良好康復(fù)。目前已積累的豐富資料證實(shí)，低?；颊咴谏鐓^(qū)和家庭康復(fù)運(yùn)動(dòng)安全有效。家庭康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)是易操作，節(jié)省患者費(fèi)用和時(shí)間，依從性好，缺點(diǎn)是對(duì)安全性有一定顧慮。目前研究顯示，只要認(rèn)真選擇好適應(yīng)證人群，安全性可得到保證。鑒于我國(guó)心臟康復(fù)發(fā)展處于起步階段，很多醫(yī)院沒(méi)有心臟

12、康復(fù)運(yùn)動(dòng)和監(jiān)護(hù)設(shè)備，為促進(jìn)我國(guó)心臟康復(fù)的發(fā)展，家庭康復(fù)不失為一種值得借鑒的模式。值得提出的是，我國(guó)社區(qū)家庭康復(fù)模式還沒(méi)有規(guī)范的研究證據(jù)，國(guó)外的家庭康復(fù)計(jì)劃由護(hù)士定期到家中訪視，每46周到醫(yī)院由醫(yī)生做一次評(píng)估。而我國(guó)，大醫(yī)院的護(hù)士也沒(méi)有時(shí)間到家中訪視患者。社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士有可能擔(dān)當(dāng)起這個(gè)角色，但如何和大醫(yī)院協(xié)調(diào)，共同制定患者的康復(fù)處方，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員如何接受培訓(xùn)，是否需要康復(fù)師資質(zhì)，以及參加家庭康復(fù)人群的適應(yīng)證，如何制定社區(qū)和家庭康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方