多發(fā)性硬化五制和七制

1、【資料】28 歲時(shí)( 1822 年) 長(zhǎng)途旅行后，參加一位摯友的葬禮，而后，閱讀信函時(shí)出現(xiàn)視物不清，隨后去愛(ài)爾蘭休養(yǎng)，視力很快恢復(fù)，可能與旅途勞頓和過(guò)度悲傷有關(guān)。1826 年1 月再次出現(xiàn)視力下降后又自行緩解，1827 年11 月病情再度加重，出現(xiàn)復(fù)視，但不久又消失。隨后又出現(xiàn)在凸凹不平的石子路上行走不便，下樓梯困難，肢體發(fā)僵，并相繼出現(xiàn)感覺(jué)異常、尿潴留等。到1843 年須靠手杖保持身體平衡，直至1848 年12 月去世前的最后幾年都

2、是在輪椅上度過(guò)。 ——這是一份以患者角度詳細(xì)記載的病例資料，來(lái)自Augustus d’Este 公爵( 1794～1848 年) 的日記。,Demyelinating Diseases of the Central Nervous System,臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)選修課《神經(jīng)病學(xué)》,第六章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病,楊承芝醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師主要從事老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究e-mail:md_ycz

3、@126.comTel. 010-84015882,什么是脫髓鞘病2. 多發(fā)性硬化的主要臨床特征,,本章重點(diǎn),第一節(jié) 概述,1. 髓鞘: 包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細(xì)胞膜。 周圍神經(jīng)髓鞘: 來(lái)源于雪旺細(xì)胞 中樞神經(jīng)髓鞘: 來(lái)源于少突膠質(zhì)細(xì)胞2. 髓鞘的生理功能 保護(hù)軸索 傳導(dǎo)沖動(dòng) 絕緣作用,一、什么是髓鞘,神經(jīng)纖維：神經(jīng)元的軸突被髓鞘和神經(jīng)膜所包裹， 或僅為二

4、者之一所包裹。分類： 有髓纖維：被髓鞘和神經(jīng)膜共同包裹 無(wú)髓纖維：僅被神經(jīng)膜所包裹,中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘模式圖,1. 定義 一組以神經(jīng)髓鞘破壞或髓鞘脫失為主、神經(jīng)元胞體及其軸索受累相對(duì)較輕為特征的疾病。髓鞘脫失是其特征性病理表現(xiàn)。分類 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病 周圍神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病,二、什么是脫髓鞘疾病,神經(jīng)脫髓鞘示意圖,,,神經(jīng)脫髓鞘示意圖,正常髓鞘的脫髓鞘病,原發(fā)性,繼發(fā)性,多發(fā)性

5、硬化 視神經(jīng)脊髓炎 同心圓硬化 急性播散性腦脊髓炎,缺血性卒中、 CO中毒、射線、滲透壓改變、營(yíng)養(yǎng)缺乏、腦外傷、腫瘤等,髓鞘發(fā)育障礙性疾病,常染色體隱性遺傳：異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 X染色體連鎖遺傳：腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良,三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類,,,,,,1.獲得性,2.遺傳性,第二節(jié) 多發(fā)性硬化Multiple Sclerosis, MS,發(fā)病率較高 呈慢性病程 傾向于年輕人罹患 估計(jì)全球年輕 MS患者約10

6、0萬(wàn),MS主要臨床特點(diǎn),多發(fā)性硬化（Multiple Sclerosis， MS）是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白質(zhì)脫髓鞘為主要病理特點(diǎn)的自身免疫病 。,CNS散在分布的多發(fā) 病灶：腦室周圍白質(zhì)、 視神經(jīng)、脊髓、腦干 和小腦。 癥狀\體征空間多發(fā)性 &病程時(shí)間多發(fā)性,一、概念,,,硬化：是病理概念，指 CNS在炎癥脫髓鞘基礎(chǔ)上，由于膠質(zhì)增生等修復(fù)過(guò)程而于局部形成硬化斑塊。,,MS的發(fā)病率與環(huán)境

7、、人種有關(guān) 愛(ài)斯基摩人/西伯利亞雅庫(kù)特人/非洲版圖人 /吉普賽人 不罹患MS,二、流行病學(xué),發(fā)病率: 北歐\北美\加拿大南部\新西蘭約30-60/10萬(wàn) 南美\南歐\中東約5-10/10萬(wàn) 亞洲&非洲<5/10萬(wàn),中國(guó)預(yù)測(cè)為2:10萬(wàn)，面對(duì)較大的人口基數(shù)，MS仍是嚴(yán)峻問(wèn)題,MS的世界分布,流行病學(xué): MS患者腦脊液或血清中多種病毒抗體滴度升高，如

8、HHV-6、ERV、HSV、VZV、CMV等,迄今不明, MS可能是T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫病,病毒學(xué)動(dòng)物模型：感染Theiler病毒大鼠, 臨床特點(diǎn)與組織病理學(xué)特征與MS驚人相似,1. 病毒感染,三、病因&發(fā)病機(jī)制,盡管MS患者腦脊液或血清中多種病毒抗體滴度升高，也有從病變組織中分離出某些病毒樣顆粒，但未獲得滿意復(fù)制,分子模擬機(jī)制(molecular mimicry),某些病毒的氨基酸序列可能與神經(jīng)髓鞘蛋白組分&少突膠質(zhì)

9、細(xì)胞的氨基酸序列相同或極相近 T細(xì)胞激活&生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段 發(fā)生交叉反應(yīng)→脫髓鞘病變,2. 自身免疫反應(yīng),病因&發(fā)病機(jī)制,免疫應(yīng)答,2. 自身免疫反應(yīng),病因&發(fā)病機(jī)制,用髓鞘堿性蛋白(MBP)免疫Lewis 大鼠，造成MS實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型--實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎 (experimental autoimmune encephalomyelitis, EAE) 將MBP多肽致敏的細(xì)胞系轉(zhuǎn)輸給

10、正常大鼠, 也可引起EAE,激活的T細(xì)胞通過(guò)BBB后與靶抗原結(jié)合可引起炎癥反應(yīng)局部免疫事件使大量B細(xì)胞進(jìn)入CNS，并向漿細(xì)胞轉(zhuǎn)化，發(fā)揮體液免疫作用 CSF-IgG指數(shù)升高、OB-IgG帶出現(xiàn),,自身免疫與MS的脫髓鞘過(guò)程,MS有一定程度的家族聚集現(xiàn)象,基因組研究提示：MS的發(fā)病依賴于多個(gè)基因獨(dú)立的或累積的效應(yīng)，每個(gè)基因發(fā)揮各自的作用,3. 遺傳因素,病因&發(fā)病機(jī)制,愛(ài)斯基摩人/西伯利亞雅庫(kù)特人/非洲版圖人/吉普賽

11、人不罹患MS生活在北美的日本人和中國(guó)人MS發(fā)病率低，當(dāng)?shù)乇泵廊耸瞧?0倍東西方MS發(fā)病率與發(fā)病類型存在較大差異,流行病學(xué)研究： MS的遺傳易感性與民族和環(huán)境有關(guān),MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢(shì),4. 環(huán)境因素,病因&發(fā)病機(jī)制,MS發(fā)病率與氣候是否寒冷有關(guān),復(fù)發(fā)主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)的急性炎性脫髓鞘進(jìn)展則主要反映了慢性脫髓鞘、膠質(zhì)增生和軸索丟失緩解可能是因?yàn)檠装Y消退、離子通道重新分布以及髓鞘再生,損傷和修復(fù)間的平衡決

12、定了MS的進(jìn)展,病因&發(fā)病機(jī)制,病因&發(fā)病機(jī)制,5. 緩解復(fù)發(fā)的可能機(jī)制,腦&脊髓冠狀切面: 粉灰色 分散的形態(tài)各異脫髓鞘病 灶, 直徑1~20mm, 半卵圓中 心&腦室周圍, 側(cè)腦室前角 最多見(jiàn) 早期: 缺乏炎性細(xì)胞反應(yīng), 病灶色淡\邊界不清, 稱影斑 (shadow plaque) 我國(guó)急性病例多見(jiàn)軟化壞 死灶, 呈海綿狀空洞, 與歐

13、 美典型硬化斑不同,大腦白質(zhì)\脊髓\腦干 \小腦\視神經(jīng)&視交叉,四、病理,局灶性/散在髓鞘脫失, 伴淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤(rùn),反應(yīng)性少突膠質(zhì)細(xì)胞增生, 軸突相對(duì)完好,髓鞘脫失,膠質(zhì)細(xì)胞增生,淋巴細(xì)胞套,病理,MS臨床特點(diǎn),1. 發(fā)病年齡多在20~40歲2. 男女患病比1:23. 亞急性起病多見(jiàn)，少數(shù)急性&慢性起病4. 臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，體征多于癥狀5. 多數(shù)臨床表現(xiàn)呈空間和時(shí)間多發(fā)性,五

14、、臨床表現(xiàn),空間多發(fā)性：病變部位的多發(fā),時(shí)間多發(fā)性：緩解-復(fù)發(fā)的病程,,≥1個(gè)肢體無(wú)力\麻木\刺痛感單眼突發(fā)視力喪失\視物模糊&復(fù)視, 平衡障礙膀胱功能障礙(尿急或不暢)急性&逐漸進(jìn)展痙攣性輕截癱&感覺(jué)缺失持續(xù)數(shù)天\數(shù)周消失, 緩解期數(shù)月\數(shù)年,1. 首發(fā)癥狀,臨床表現(xiàn),2. 復(fù)發(fā),感染可引起復(fù)發(fā) 女性分娩后3個(gè)月易復(fù)發(fā) 體溫升高能使穩(wěn)定的病情暫時(shí)惡化 復(fù)發(fā)次數(shù)可多達(dá)10余次或更多, 多次復(fù)

15、發(fā)后無(wú) 力\僵硬\感覺(jué)障礙\肢體不穩(wěn)\視覺(jué)損害&尿失禁 可愈來(lái)愈重,臨床表現(xiàn),3. 常見(jiàn)的癥狀體征,臨床表現(xiàn),(1) 肢體無(wú)力,下肢比上肢明顯，偏癱/截癱/四肢癱，常見(jiàn)不對(duì)稱癱瘓腱反射早期正常，可發(fā)展為亢進(jìn)腹壁反射消失病理征（+）,3. 常見(jiàn)的癥狀體征,臨床表現(xiàn),(2) 感覺(jué)異常,淺感覺(jué)障礙：肢體、軀干或面部針刺麻木感，異常的肢體發(fā)冷、蟻?zhàn)吒?、瘙癢感、尖銳或燒灼樣疼痛、定位不明確的感覺(jué)異常深感覺(jué)障礙

16、Lhermitte征：頸部過(guò)度前屈, 異常針刺樣疼痛自頸部沿脊柱放散→大腿&足(頸髓受累征象) ——MS特征性癥狀之一,眼肌麻痹+ 眼震（多水平或水平+旋轉(zhuǎn)）,復(fù)視 約占1/3病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束→核間性眼肌麻痹腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(PPRF)→一個(gè)半綜合征,3. 常見(jiàn)的癥狀體征,臨床表現(xiàn),(3) 眼部癥狀,急起單眼視力下降, 或兩眼先后受累， 常緩解-復(fù)發(fā), 數(shù)周后可恢復(fù),早期可見(jiàn)視乳頭水腫或正常，后期視神經(jīng)萎縮,1.若單純累及

17、MLF:a.前核間性眼肌麻痹（MLF上行纖維）：病側(cè)眼球不能內(nèi)收，對(duì)側(cè)眼球可以外展，會(huì)聚功能及雙眼向病側(cè)運(yùn)動(dòng)正常。b.后核間性眼肌麻痹（MLF下行纖維）：病側(cè)眼球不能外展，對(duì)側(cè)眼球可以內(nèi)收，雙眼向健側(cè)運(yùn)動(dòng)正常。2.若累及PPRF，則引起向病灶側(cè)凝視麻痹（雙眼都向著健側(cè)）。若同時(shí)累及對(duì)側(cè)已經(jīng)交叉的MLF上行纖維，則產(chǎn)生典型一個(gè)半綜合征（病側(cè)眼球水平固定，對(duì)側(cè)眼球可以外展）:即病側(cè)眼球內(nèi)收外展均不能，加健側(cè)眼球內(nèi)收不能。,3.

18、 常見(jiàn)的癥狀體征,臨床表現(xiàn),半數(shù)病例共濟(jì)失調(diào)Charcot三主征(眼震\意向震顫\吟詩(shī)樣語(yǔ)言) 僅見(jiàn)于部分晚期患者,(4) 共濟(jì)失調(diào),指持續(xù)時(shí)間短暫、可被特殊因素誘發(fā)的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)異常。持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等過(guò)度換氣、焦慮或維持某種姿勢(shì)可誘發(fā)常見(jiàn)強(qiáng)直（痛性）痙攣\感覺(jué)異常\構(gòu)音障礙\ 共濟(jì)失調(diào)\癲癇\疼痛不適等, 但極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn),臨床表現(xiàn),3. 常見(jiàn)的癥狀體征,(5) 發(fā)作性癥狀——MS特征性癥狀之一,3. 常見(jiàn)的癥狀體征,臨

19、床表現(xiàn),(6) 精神癥狀 多為抑郁\易怒\脾氣暴躁 部分出現(xiàn)欣快\興奮\淡漠\嗜睡\強(qiáng)哭強(qiáng)笑\反應(yīng)遲鈍\ 重復(fù)語(yǔ)言\猜疑\迫害妄想\記憶認(rèn)知減退等,3. 常見(jiàn)的癥狀體征,臨床表現(xiàn),膀胱功能障礙：尿頻、尿急、尿失禁、尿潴留男性性功能障礙神經(jīng)電生理證實(shí), MS可合并周圍N損害, 如PN \多發(fā)性單N病可伴有其他自身免疫性疾?。猴L(fēng)濕病、類風(fēng)濕綜合征、干燥綜合征、重癥肌無(wú)力等,(7) 其他癥狀,3. 常見(jiàn)的

20、癥狀體征,臨床表現(xiàn),失語(yǔ)癥偏盲錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重肌萎縮&肌束顫動(dòng),MS極罕見(jiàn)的癥狀, 可作為除外標(biāo)準(zhǔn),MS臨床特點(diǎn),要點(diǎn)提示,眼球震顫&核間性眼肌麻痹并存提示為腦干病灶, 是高度提示MS的兩個(gè)體征,,患者的體征多于癥狀, 患者主訴一側(cè)下肢無(wú)力、走路不穩(wěn)和麻木感, 檢查時(shí)卻可能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)錐束征或 Babinski征,【資料】 Augustus d‘Este 公爵的日記28 歲時(shí)( 1822 年) 長(zhǎng)途旅行后，

21、參加一位摯友的葬禮，而后，閱讀信函時(shí)出現(xiàn)視物不清( 臨床表現(xiàn)--視神經(jīng)炎可能) , 隨后去愛(ài)爾蘭休養(yǎng), 視力很快恢復(fù)( 自發(fā)緩解) , 可能與旅途勞頓和過(guò)度悲傷有關(guān)( 誘因) 。1826 年1 月再次出現(xiàn)視力下降后又自行緩解( 復(fù)發(fā)-緩解), 1827 年11 月病情再度加重, 出現(xiàn)復(fù)視, 但不久又消失( 復(fù)發(fā)-緩解)。隨后又出現(xiàn)在凸凹不平的石子路上行走不便, 下樓梯困難, 肢體發(fā)僵( 痙攣性截癱可能) , 并相繼出現(xiàn)感覺(jué)異常、尿潴留等

22、。到1843 年須靠手杖保持身體平衡, 直至1848 年12 月去世前的最后幾年都是在輪椅上度過(guò)。 ----- 臨床特點(diǎn)和疾病的轉(zhuǎn)歸,,臨床分型: 根據(jù)病程分為五型, 與治療決策有關(guān),臨床表現(xiàn),MS分類示意圖,MS分類示意圖,CSF單個(gè)核細(xì)胞(MNC)輕度增多 &正常(一般50×106/L>50×106/L應(yīng)考慮其他疾病而非MS約40%MS病例CSF-蛋白輕度增高,可為MS臨床診斷提供重

23、要證據(jù) 為其他方法無(wú)法取代,1. 腦脊液(CSF)檢查,六、輔助檢查,(2) IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè) MS的CSF-IgG增高主要為CNS內(nèi)合成,①CSF-IgG指數(shù)(IgG鞘內(nèi)合成定量指標(biāo)) [CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb],IgG指數(shù)>0.7提示鞘內(nèi)合成, 約>70%MS患者(+),CNS 24小時(shí)IgG合成率意義與IgG指數(shù)相似,1. 腦脊液(CSF)檢查,輔助檢查,②

24、CSF-IgG寡克隆帶(OB) (IgG鞘內(nèi)合成定性指標(biāo)) 瓊脂糖等電聚焦&免疫印跡(immunoblot)技術(shù) OB陽(yáng)性率達(dá)95%↑,(2) IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè),CSF-OB并非MS特有 Lyme 病\神經(jīng)梅毒\亞急性硬化性全腦炎\ HIV感染&多種結(jié)締組織病CSF也可檢出,1. 腦脊液(CSF)檢查,輔助檢查,同時(shí)檢測(cè)CSF & S CSF-OB(+), S-OB(－) 才

25、支持MS診斷,(2) IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè),1. 腦脊液(CSF)檢查,輔助檢查,視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP) 腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP) 體感誘發(fā)電位(SEP) 50%~90%的MS患者可有一&多項(xiàng)異常,MS脫髓鞘病變使 神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢 潛伏期延長(zhǎng), 波幅降低,2. 誘發(fā)電位,輔助檢查,大小不一類圓形 T1WI低信號(hào)\T2WI 高信號(hào) 多位于側(cè)腦室體部 \前角&后角周圍

26、 \半卵圓中心\胼胝體, 或?yàn)槿诤习?可有強(qiáng)化,3. MRI檢查,圖10-1 MS患者M(jìn)RI顯示腦室周圍白質(zhì)多發(fā)斑塊并強(qiáng)化,輔助檢查,圖10-1 MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊\ 增強(qiáng)后強(qiáng)化,3. MRI檢查,輔助檢查,MS患者M(jìn)RI腦干\腦室旁\丘腦\顳葉\半卵圓中心\皮質(zhì)下多發(fā)病灶,輔助檢查,3. MRI檢查,目前國(guó)內(nèi)已有MS診斷標(biāo)準(zhǔn) Poser(1983)MS診斷標(biāo)準(zhǔn)可簡(jiǎn)化如表10-2:McDonald

27、(2001) MS診斷標(biāo)準(zhǔn)可簡(jiǎn)化如表10-3:McDonald(2010) MS診斷標(biāo)準(zhǔn)可簡(jiǎn)化如表10-4:,1. 診斷,七、診斷&鑒別診斷,緩解-復(fù)發(fā)的病史+癥狀體征提示CNS一個(gè)以上 的分離病灶 是長(zhǎng)期以來(lái)指導(dǎo)臨床醫(yī)生確診MS的準(zhǔn)則,表10-2 Poser 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1983),診斷&鑒別診斷,1. 診斷,表 10-3 McDonald 診斷標(biāo)準(zhǔn)(2001),McDonald 診斷標(biāo)準(zhǔn)之說(shuō)明：

28、1.發(fā)作：指神經(jīng)功能障礙持續(xù)24小時(shí)以上，可為主觀感覺(jué)或回憶資料，需除外體溫升高、感染所致的假發(fā)作。第1次發(fā)作開(kāi)始至第2次發(fā)作開(kāi)始的間期至少30天。2.臨床證據(jù)：指癥狀體征，強(qiáng)調(diào)客觀證據(jù)。3.CSF指標(biāo)：腦脊液中寡克隆IgG帶或IgG指數(shù)升高。4.MRI空間多發(fā)性（1個(gè)脊髓病灶相當(dāng)于1個(gè)大腦病灶）：符合以下任意3項(xiàng)：①1個(gè)Gd強(qiáng)化病灶或9個(gè)長(zhǎng)T2信號(hào)病灶；②至少1個(gè)幕下病灶；③至少1個(gè)近皮層病灶；④至少3個(gè)室旁病灶。5.MRI

29、時(shí)間多發(fā)性：①若發(fā)病3個(gè)月后首次MRI掃描，顯示與初始癥狀無(wú)關(guān)的非責(zé)任病灶強(qiáng)化；或無(wú)強(qiáng)化病灶，3個(gè)月后復(fù)查示強(qiáng)化病灶或出現(xiàn)新的T2病灶；②若發(fā)病3個(gè)月內(nèi)首次MRI掃描，于發(fā)病3個(gè)月后復(fù)查MRI示新的強(qiáng)化病灶；若無(wú)強(qiáng)化病灶，再于首次MRI掃描后3個(gè)月后進(jìn)行第3次復(fù)查，示新T2病灶或強(qiáng)化病灶。,表 10-4 McDonald 診斷標(biāo)準(zhǔn)(2010),,,◆ DIS（Dissemination of lesion in space）病灶的

30、空間多發(fā)/分布/播散◆ DIT（Dissemination of lesion in time）病灶的時(shí)間多發(fā)/分布/播散,核心術(shù)語(yǔ),,臨床孤立綜合征（clinically isolated syndrome, CIS),指首次發(fā)生的、單時(shí)相的、單病灶或多病灶的炎性脫髓鞘綜合征。①病變?cè)跁r(shí)間和空間上均為孤立；② 病變?cè)跁r(shí)間上孤立發(fā)生，而空間上可以多發(fā)；③病變?cè)谕徊课环磸?fù)發(fā)生，即空間上是孤立的，而時(shí)間上多發(fā)。,我國(guó)建議

31、的MS診斷標(biāo)準(zhǔn),摘自：王維治主編《神經(jīng)病學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社,補(bǔ)充內(nèi)容,MS的診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)——北京MS協(xié)作研究組,一、MS定義中的“多發(fā)”含義： 1. 時(shí)間上多發(fā)，指2次或2次以上發(fā)作 2. 空間上多發(fā)，指中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)有2 個(gè)或2個(gè)以上部位病變,補(bǔ)充內(nèi)容,MS的診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)——北京MS協(xié)作研究組,二、有關(guān)概念： 1. 發(fā)作、復(fù)發(fā)：神經(jīng)病學(xué)功能障礙表現(xiàn)為一種或多種臨床表現(xiàn)（癥狀和/或體征），持續(xù)

32、24h以上為1次發(fā)作，可以僅為主觀感覺(jué)或僅為患者回憶。疾病活動(dòng)的急性發(fā)作是指新病灶的出現(xiàn)或老病灶的重新活躍。病理上或MRI上的新和老病灶在臨床上不一定有或曾有過(guò)相應(yīng)的癥狀和體征，這種病灶稱之為亞臨床病灶。,MS的診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)——北京MS協(xié)作研究組,二、有關(guān)概念： 2. 緩解：2次發(fā)作必須累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位，1次緩解持續(xù)至少1個(gè)月。若疾病持續(xù)進(jìn)展而無(wú)緩解和惡化，則必須持續(xù)6個(gè)月以上才能認(rèn)為是MS。,MS的診斷與

33、分類標(biāo)準(zhǔn)——北京MS協(xié)作研究組,二、有關(guān)概念：3. 不同部位的病變：大腦皮層下白質(zhì)、小腦、腦干、脊髓和視神經(jīng)各算一個(gè)部位。不同的癥狀和體征不能用單一病灶來(lái)解釋，稱之為不同病灶。,MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)——北京MS協(xié)作研究組,,好發(fā)于兒童 常發(fā)生于感染或疫苗接種后 較MS起病急，病情兇險(xiǎn)，病程短 常伴發(fā)熱、劇烈頭痛或神經(jīng)根放射痛、腦膜刺激征、精神異常、意識(shí)障礙等無(wú)緩解復(fù)發(fā)病史,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(1) 急性

34、播散性腦脊髓炎,頗似亞急性進(jìn)展的 腦干脫髓鞘病變 MRI可鑒別,進(jìn)展緩慢的腦干膠質(zhì)瘤,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(2) 腦干膠質(zhì)瘤,→脊髓病&腦病 MRI多發(fā)白質(zhì)病變 流行病史可資鑒別,Lyme病的MRI,T2,,,T2,,,,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(3) 神經(jīng)萊姆病,CNS多灶復(fù)發(fā)病損 類固醇治療反應(yīng)好 MRI腦室旁病損 類似MS斑塊 但CSF無(wú)OB 病情不緩解,2例淋巴瘤的M

35、RI影像,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(4) 大腦淋巴瘤,Balo同心圓性硬化(concentric sclerosis of Balo)Balo病, 少見(jiàn), MS變異型特異性病理改變: 大腦白質(zhì)脫髓鞘病變,病理特點(diǎn):脫髓鞘&正常髓鞘相間形成整齊的同心圓狀(如樹(shù)木年輪)鏡下: 小靜脈周圍淋巴C浸潤(rùn),同心圓性硬化,治療可試用皮質(zhì)類固醇激素,多數(shù)病例僅存活數(shù)周至數(shù)月,患者多青壯年, 亞急性起病 首發(fā)癥狀:

36、精神智能障礙, 如沉默寡言\淡漠\反應(yīng) 遲鈍\無(wú)故發(fā)笑&重復(fù)語(yǔ)言 輕偏癱\失語(yǔ)\眼外肌麻痹\眼球浮動(dòng)&假性球麻痹 可見(jiàn)輕偏癱\肌張力增高&病理征等,同心圓性硬化,臨床表現(xiàn),洋蔥頭樣&樹(shù)木年輪樣 直徑1.5~ 3cm, 脫髓鞘區(qū) 與相對(duì)正常髓鞘區(qū)相間,MRI顯示,同心圓性硬化,同心圓硬化 MRI表現(xiàn): 環(huán)型同心圓 強(qiáng)化 FLAIR更著,MRI顯示,同心圓性硬化,1.

37、 藥物治療,抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展 防止急性期病變惡化&緩解期復(fù)發(fā) 晚期對(duì)癥&支持療法, 減輕神經(jīng)功能障礙帶 來(lái)痛苦,治療,目的,抗炎&免疫調(diào)節(jié)作用 MS急性發(fā)作&復(fù)發(fā) 加速急性復(fù)發(fā)恢復(fù) 縮短復(fù)發(fā)期病程 不能預(yù)防復(fù)發(fā) 可出現(xiàn)嚴(yán)重副作用,①甲基潑尼松龍(methylprednisolone)大劑量短程療法成人中~重癥復(fù)發(fā)病例, 1g/d + 5%葡萄糖500ml, i.v 滴注, 3

38、~5d一療程, 潑尼松1mg/(kg.d)\p.o, 4-6周逐漸減量,②潑尼松 80mg/d\p.o, 1w; 60mg/d, 40mg/d, 各5d, 每5d減10mg, 1療程4~6w(發(fā)作較輕病人),(1) 皮質(zhì)類固醇,治療,1. 藥物治療,復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS,,,IFN-b1b & IFN-b1a對(duì)急性惡化效果明顯IFN-b1a對(duì)維持病情穩(wěn)定有效,IFN- b1a & IFN- b1b重組制劑已作為R

39、R-MS推薦用 藥批準(zhǔn)在美國(guó)&歐洲上市,IFN- b1a與人類生理性IFN-b結(jié)構(gòu)基本無(wú)差異IFN-b1b缺少一個(gè)糖基, 17位由絲氨酸取代半胱氨酸,免疫調(diào)節(jié)作用抑制細(xì)胞免疫,(2) b-干擾素療法,治療,1. 藥物治療,復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS,,耐受性較好 發(fā)生殘疾較輕,IFN-b1a (Rebif)治療首次發(fā)作MS: 22mg & 44mg, 皮下注射, 1~2次/w,IFN-b1a (Rebif

40、)確診的RRMS: 22mg, 2~3次/w,(2) b-干擾素療法,治療,1. 藥物治療,復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS,IFN-b1b可引起注射部位紅腫\觸痛, 偶引起局部壞死\ 血清轉(zhuǎn)氨酶輕度↑\白細(xì)胞減少&貧血, 妊娠應(yīng)立即停藥,IFN-b1a & IFN-b1b 通常需持續(xù)用藥2年以上 用藥3年療效下降,IFN-b1a可引起注射部位紅腫\疼痛\肝功能損害, 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)如呼吸困難,常見(jiàn)副作用: 流感樣

41、癥狀 持續(xù)24~48h, 2~3mon后通常不再發(fā)生,(2) b-干擾素療法,治療,1. 藥物治療,復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS,國(guó)際MS協(xié)會(huì)推薦,(3) 醋酸格拉太咪爾(Glatiramer acetate),是人工合成的親和力>天然MBP的無(wú)毒類似物 可作為IFN-b治療RR-MS的替代療法,20mg/次/d, 皮下注射,注射部位可產(chǎn)生紅斑, 約15%病人注射后出現(xiàn) 暫時(shí)性面紅\呼吸困難\胸悶\心悸&焦

42、慮等,治療,1. 藥物治療,復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS,Glatiramer acetate & IFN-b作為MS復(fù)發(fā)期首選治療,2~3mg/(kg·d)\p.o 可降低MS復(fù)發(fā)率 不影響殘疾的進(jìn)展,(4) 硫唑嘌呤(azathioprine),治療,1. 藥物治療,復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS,0.4g/(kg·d)\3~5d 降低RR—MS復(fù)發(fā)率療效肯定 宜復(fù)發(fā)早期應(yīng)用 根據(jù)病情加強(qiáng)治療1次/

43、mon, 0.4g/(kg·d), 連續(xù)3~6mon,(5) 大劑量免疫球蛋白靜脈輸注(IVIg),治療,1. 藥物治療,復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS,治療方法尚不成熟, 皮質(zhì)類固醇無(wú)效,可顯著減輕病情惡化, 繼發(fā)進(jìn)展型療效尤佳臨床中等療效時(shí)毒性很小,可抑制細(xì)胞&體液免疫, 具有抗炎作用慢性進(jìn)展型+中-重度殘疾MS患者,MTX 7.5mg/w, po, 治療2年,(1) 氨甲蝶呤(methotrexate, MT

44、X),治療,1. 藥物治療,繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS,環(huán)磷酰胺 宜用于MTX治療無(wú)效的快速進(jìn)展型MS,(2) 抗腫瘤藥 硫唑嘌呤(azathioprine) 環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide) 可拉屈濱(cladribine) 米托蒽醌(mitoxantrone),有助于終止SP型MS進(jìn)展,治療,1. 藥物治療,繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS,劑量2.5mg/(kg·d)之內(nèi), >5mg/(kg·d)

45、易發(fā)生腎中毒, 需監(jiān)測(cè)血清肌酐水平(<1.3mg/dl), 分2~3次, p.o 84%的患者出現(xiàn)腎臟毒性, 高血壓常見(jiàn),(3) 環(huán)孢霉素A (cyclosporine A),強(qiáng)力免疫抑制藥, 可延遲完全致殘時(shí)間,治療,1. 藥物治療,繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS,最近臨床及MRI研究提示 可降低SP型MS病情進(jìn)展,(4) IFN-b1b(及可能IFN-b1a),確診SPMS 可用IFN-b1a(Rebif)44mg

46、, 2~3次/w, 皮下注射,治療,1. 藥物治療,繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS,血漿置換對(duì)暴發(fā)病例有用 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示, 慢性病例療效不佳,特異性免疫調(diào)節(jié)治療無(wú)效主要是對(duì)癥治療,治療,1. 藥物治療,原發(fā)進(jìn)展型MS,疲勞是常見(jiàn)主訴, 金剛烷胺(100mg, 晨&午po)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(氟西汀\西酞普蘭),(1) 運(yùn)動(dòng)&物理治療,保證足夠的臥床休息 避免過(guò)勞, 尤其急性復(fù)發(fā)期,治療,2. 對(duì)癥治療,氯化

47、氨基甲酰甲基膽堿(bethanechol chloride) 對(duì)尿潴留可能有用,(2) 嚴(yán)重膀胱\直腸功能障礙,監(jiān)測(cè)殘余尿量是預(yù)防感染的重要措施,治療,2. 對(duì)癥治療,(3) 嚴(yán)重痙攣性截癱&大腿痛性屈肌痙攣 可用氯苯氨丁酸(baclofen), po 安置微型泵&內(nèi)置導(dǎo)管鞘內(nèi)注射,姿勢(shì)性震顫: 異煙肼300mg/d, po, 每周增300mg, 直至1200mg/d 合用吡哆醇100mg/d 卡馬西

48、平&氯硝西泮可能有效,治療,2. 對(duì)癥治療,大多數(shù)MS患者預(yù)后較樂(lè)觀 約半數(shù)患者發(fā)病10年只遺留輕&中度功能障礙, 存活期長(zhǎng)達(dá)20~30年 少數(shù)可于數(shù)年內(nèi)死亡,預(yù)后,急性發(fā)作后可部分恢復(fù), 但無(wú)法預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的時(shí)間 女性\40歲前發(fā)病, 視覺(jué)\體感障礙等, 預(yù)后良好 錐體系&小腦功能障礙提示預(yù)后較差,總 結(jié),MS的臨床特點(diǎn)：1. 發(fā)病年齡多在20~40歲2. 男女患病比1:23. 亞急性