多發(fā)性硬化的中醫(yī)治療

1、多發(fā)性硬化(MS）診治,成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,MS的定義,多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）是一種中樞神經(jīng)脫髓鞘性疾病，主要累及白質(zhì)，病因尚不明確，與免疫、遺傳、環(huán)境、感染等因素可能有關(guān)。,流行病學(xué),歐美國(guó)家發(fā)病率大于30/10萬(wàn)人。我國(guó)MS患者接近65000例，發(fā)病率0.5/10萬(wàn)人，且確診人數(shù)逐漸增多。 2018年5月，我國(guó)公布《第一批罕見(jiàn)病目錄》，MS納入其中。全球約300萬(wàn)例，

2、中青年居多，男女比例1:2。較高的致殘率。 許賢豪.多發(fā)性硬化研究進(jìn)展[J].中華神經(jīng)科雜志，2004.37（1）：3-6,我國(guó)診斷現(xiàn)狀,47%患者不能立即確診，標(biāo)準(zhǔn)治療率遠(yuǎn)低于歐美38%患者被誤診為其他疾病，如NMOSD、焦慮抑郁、血管病、眼科疾病等,我國(guó)治療現(xiàn)狀,疾病修正治療（DMT）國(guó)內(nèi)外指南推薦的緩解期標(biāo)準(zhǔn)治療藥物。歐美，使用率86%中國(guó)，使用率10%,,特點(diǎn)

3、：病灶的多發(fā)(DIS) 時(shí)間的多發(fā)(DIT)病理變化主要是髓鞘破壞，灶周可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和膠質(zhì)增生。臨床癥狀：復(fù)視、視力下降、癱瘓、感覺(jué)異常、共濟(jì)失調(diào)、自主神經(jīng)紊亂等排除其他疾病,DIT,按照時(shí)間臨床分型,,1983年P(guān)oser診斷標(biāo)準(zhǔn),2010年MeDonald標(biāo)準(zhǔn),,2017年改版MeDonald標(biāo)準(zhǔn),DIS典型表現(xiàn),直角脫髓鞘征特征性征象，側(cè)腦室周?chē)牟≡钆c側(cè)腦室壁垂直。多發(fā)性硬化髓鞘破壞圍繞

4、腦室旁白質(zhì)內(nèi)的深髓靜脈走行方向，與腦室壁相垂直，其靜脈回流入室管膜下靜脈?！?Dawson’s fingers”。,直角脫髓鞘征,,融冰征主要見(jiàn)于多發(fā)性硬化早期和緩解期。T1WI上病灶中心呈低信號(hào)，其外圍信號(hào)漸變，比中心稍高，但仍為低信號(hào)； T2WI和FLAIR上病灶中心呈高信號(hào)，外圍呈稍高信號(hào)，邊緣模糊。融冰征也可見(jiàn)于顱內(nèi)吸收期血腫，為其特征性表現(xiàn)，但是信號(hào)與多發(fā)性硬化不同。,,,膏藥征/煎蛋征/同心圓征：&

5、#160;T2WI呈高信號(hào)，內(nèi)部病灶呈高信號(hào)，周?chē)蕩钪械瘸潭雀咝盘?hào).病灶在T1WI上呈低信號(hào)而中心信號(hào)更低，這種表現(xiàn)在組織學(xué)上是“層狀”脫髓鞘，與病灶中心軸索缺失有關(guān)，或是由于膠質(zhì)增生引起。,,,樹(shù)征見(jiàn)于矢狀面T2WI，表現(xiàn)為胼胝體上方線束狀縱向垂直于側(cè)腦室旁的高信號(hào)，類似于“樹(shù)干”這種高信號(hào)的上方冠以幔狀高信號(hào)，類似于“冠”。故稱為“樹(shù)征”。 主要位于胼胝體旁。,,,暈環(huán)征急性期MS斑塊周邊在DWI上可出現(xiàn)環(huán)形高信號(hào)，

6、其表觀擴(kuò)散系數(shù) ADC值相對(duì)減低，稱為“暈環(huán)征”，考慮為急性期MS斑塊病灶邊緣聚集大量巨噬細(xì)胞，細(xì)胞外間隙縮小，水分子擴(kuò)散受限。但很快會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)锳DC值升高的血管源性水腫。,,,開(kāi)環(huán)征MRI增強(qiáng)掃描時(shí)活動(dòng)性病灶可呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，MS強(qiáng)化的斑塊易見(jiàn)到不完全的環(huán)形強(qiáng)化，稱為“開(kāi)環(huán)征”(open ring sign),,西醫(yī)治療,急性期治療緩解期（disease modyfying theapy，DMT）治療 國(guó)際上批準(zhǔn)上

7、市的DMT藥物有13種。目前CFDA批準(zhǔn)上市的2種： 特立氟胺和重組人β干擾素。,,,對(duì)癥治療 痛性痙攣、疼痛、感覺(jué)異常、抑郁/焦慮、乏力/疲勞、震顫、膀胱直腸功能障礙、認(rèn)知障礙等康復(fù)治療,中醫(yī)病名,1.中醫(yī)按照“主癥辨病”的原則，目前無(wú)一個(gè)完全對(duì)應(yīng)的病名。2.多發(fā)性硬化有復(fù)發(fā)期和緩解期，臨床表現(xiàn)輕重變化不一，符合“伏邪”理論。3.多發(fā)性硬化主癥不易明確，臨床根據(jù)不同癥狀特點(diǎn)進(jìn)行劃分。,,病位病性,陰虛為本,,痰、濕

8、、熱、瘀,樊永平.216例多發(fā)性硬化患者臨床特點(diǎn)和中醫(yī)證候分布.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào).2012,33（3：301）,虛實(shí)夾雜,病機(jī),多發(fā)性硬化/視神經(jīng)脊髓炎中醫(yī)臨床診療規(guī)范.北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病專業(yè)委員會(huì).首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2018，39(6）833-835,證型,21篇文獻(xiàn)，851例患者中醫(yī)證型,陳克龍，樊永平.多發(fā)性硬化中醫(yī)證型分類的文獻(xiàn)分析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2011,38（1:85-87）,證候分型,多發(fā)性硬化/視神經(jīng)脊髓炎中醫(yī)臨床

9、診療規(guī)范.北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病專業(yè)委員會(huì).首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),39(6）833-835,肝腎虧虛,遇熱加重，腰膝疼痛，足跟痛，手足心熱，視歧，視力減退，盜汗，骨蒸潮熱，健忘，急躁易怒，顴紅，舌紅少苔，脈細(xì),脾腎陽(yáng)虛,遇冷加重，肢體僵硬冷痛，四肢涼，下肢甚，面色晄白，畏寒，便秘遺尿，性欲減退，失聰，脈沉，舌體胖大，苔白滑或白膩。,痰濕熱,足跟酸重，視歧，視力減退，肢體困重，頭蒙如裹，頭暈?zāi)垦?，嘔吐，排尿無(wú)力，苔白膩或黃膩，脈滑或滑數(shù),氣虛血瘀

10、,勞累后加重，肢體拘急，肌膚肢體麻木刺痛，局部發(fā)緊或束帶感，倦怠食少，面色少華，自汗，口淡，苔白膩，面色晦暗，舌黯，脈緊,中醫(yī)治療,伏邪,中藥辨證治療,1.肝腎陰虛治法：補(bǔ)益肝腎方藥：二黃湯、左歸丸、六味地黃丸或大補(bǔ)陰丸加減：頭暈+菊花、枸杞子 視力減退+女貞子、茺蔚子、青葙子、密蒙花 肢體無(wú)力+龜板、鹿角膠、黃芪,感覺(jué)障礙如麻木、疼痛+桃仁、紅花、桂

11、 枝、桑枝、路路通、鉤藤、僵蠶頭暈、面部麻木+白蒺藜、沙苑子、菊花2.脾腎陽(yáng)虛治法：溫補(bǔ)脾腎方藥：右歸丸、金匱腎氣丸、地黃飲子加減：腹瀉、下利清谷+補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、五味子、吳茱萸,小便不利、面部浮腫+白術(shù)、澤瀉、豬苓、 茯苓肢體瞬動(dòng)+僵蠶、全蝎、天麻、鉤藤、蜈蚣、蟬蛻3.氣虛血瘀治法：補(bǔ)氣活血方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯 癥狀偏于上肢，使用黃芪桂枝五物湯 偏于下肢，用黃芪赤風(fēng)湯血虛，月經(jīng)不調(diào)，少寐多夢(mèng)，用歸脾

12、湯,血瘀較重，明顯瘀斑瘀點(diǎn)，肌膚甲錯(cuò)，閉經(jīng)或針刺樣疼痛，夜間加重，配合使用活血化瘀藥物4.痰濕熱治法：清熱化濕方藥：溫膽湯、二妙散加減:頭昏健忘、舌僵語(yǔ)蹇+菖蒲郁金湯 痰熱內(nèi)擾、失眠多夢(mèng)、舌紅苔黃膩+黃連 溫膽湯,下肢沉重僵硬、小便頻數(shù)、舌紅苔黃+四妙散舌苔黃厚而干、大便干結(jié)、肢體麻木+升降散加減熱盛動(dòng)風(fēng)、高熱驚厥+羚羊角、石決明、牛黃常用藥：黃芪、石斛、 土茯苓、黃精等結(jié)

13、合現(xiàn)代藥理,癥狀,痛性痙攣疼痛感覺(jué)異常抑郁/焦慮乏力/疲勞、震顫膀胱直腸功能障礙認(rèn)知障礙等,針灸治療,針刺主穴：肩髃、曲池、合谷、足三里、髀關(guān)、伏兔、陽(yáng)陵泉、三陰交、夾脊穴局部肢體麻木，選血海、太沖,配伍,上肢無(wú)力，選肩髃、曲池、合谷下肢無(wú)力，選足三里、髀關(guān)、伏兔、陽(yáng)陵泉、三陰交局部肢體麻木，選血海、太沖,,疲勞患者，選足三里、三陰交、百會(huì)二便障礙，選中髎、次髎背部僵痛，選夾脊穴,辨證配穴,配穴：痰濕熱證，加

14、陰陵泉、大椎、內(nèi)廷氣虛血瘀，加太白、中脘、關(guān)元肝腎虧虛，加太溪、腎俞、肝俞,操作手法,補(bǔ)法：足三里、三陰交瀉法或平補(bǔ)平瀉法：余穴、夾脊穴配穴：虛補(bǔ)實(shí)瀉法每次留針20-30min一日一次10次一個(gè)療程,灸法,取穴：中脘、足三里、肝俞、腎俞、肩髃、曲池、手三里、合谷、陽(yáng)溪、外關(guān)、髀關(guān)、伏兔、解溪、陽(yáng)陵泉,,操作：艾條或艾柱施灸，每次4-6穴，穴位交替，每穴3-5壯，每日1次，14日為一療程。一般用于緩解期，用于虛證患者，濕熱

15、患者慎用。,其他療法,推拿 、中藥熏洗、穴位貼敷、物理治療康復(fù)治療：肢體運(yùn)動(dòng)障礙、言語(yǔ)障礙、吞咽障礙、認(rèn)知功能障礙,綜合護(hù)理,1.遵醫(yī)囑用藥2.病情觀察3.護(hù)理評(píng)估4.健康教育5.預(yù)防復(fù)發(fā),遵醫(yī)囑用藥,指導(dǎo)病人了解本病常用藥物、不良反應(yīng)和用藥注意事項(xiàng)糖皮質(zhì)激素用大劑量短程療法干擾素用藥：時(shí)間持續(xù)2年以上，通常3年以后療效下降。,病情觀察,癱瘓減輕或加重、藥物療效及副作用糖皮質(zhì)激素副作用：低鉀、低鈣、應(yīng)激性潰瘍、鈉潴留

16、干擾素不良反應(yīng)：流感樣癥狀，24-48小時(shí)反生，部分病人注射部位紅腫疼痛、肝損害、過(guò)敏,護(hù)理評(píng)估,1.生活自理缺乏 與肢體乏力、共濟(jì)失調(diào)或視覺(jué)、觸覺(jué)障礙有關(guān)2.尿潴留、尿失禁 與脊髓或旁中央小葉膀胱反射功能障礙有關(guān)3.自我形象紊亂 與藥物副作用有關(guān)4.焦慮 與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān),,5.知識(shí)缺乏 缺乏相關(guān)知識(shí)6.有窒息或誤吸風(fēng)險(xiǎn) 與球麻痹有關(guān)7.感染風(fēng)險(xiǎn) 與免疫低下、長(zhǎng)期臥床、糖皮質(zhì)激素使用有關(guān),活動(dòng)與休息,

17、急性期臥床休息，變換體位，避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓，合理休息與活動(dòng)，保持肢體功能位置，指導(dǎo)主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；肌張力高者，輔助支持，指導(dǎo)步行訓(xùn)練；勞逸結(jié)合，避免過(guò)度疲勞或受涼。,尿潴留、尿失禁,監(jiān)測(cè)尿量，必要時(shí)導(dǎo)尿指導(dǎo)病人膀胱訓(xùn)練方法與步驟保持尿道口清潔，每日擦洗及會(huì)陰護(hù)理及時(shí)更換床單，病人有尿路感染癥狀時(shí)，及時(shí)處理，必要時(shí)使用抗生素,自我形象紊亂,與患者及時(shí)溝通讓患者了解藥物副作用及注意事項(xiàng)，告知激素引起的肥胖是可逆的告知病人維持正常

18、活動(dòng)的必要性避免誘發(fā)因素，如情緒激動(dòng)、感染、懷孕、勞累、外傷、冷熱刺激、預(yù)防接種等,誤吸及窒息風(fēng)險(xiǎn),吞咽困難者減少塊狀食物，以糊狀流質(zhì)為主注意進(jìn)食體位，抬高床頭30°以上,健康指導(dǎo),疾病知識(shí)的指導(dǎo)健康心理的指導(dǎo)用藥指導(dǎo)飲食指導(dǎo) 高蛋白、低脂、低糖、富含維生素、易消化、易吸收無(wú)刺激性，足夠纖維，足夠液體攝入，預(yù)防便秘生活方式指導(dǎo) 充足睡眠，避免吸煙、飲酒、壓力、感冒，增加抵抗力,中國(guó)導(dǎo)引之術(shù),太極拳八段錦易筋經(jīng)