食管與胃腸道影像診斷

1、食管與胃腸道影像學(xué)診斷,引言,胃腸道自食管至直腸，以長(zhǎng)而多彎曲、形態(tài)多變、功能多樣性、毗鄰關(guān)系復(fù)雜等為特點(diǎn)。,胃腸道解剖示意圖,胃腸道檢查概述,胃腸道影像學(xué)檢查，由管腔內(nèi)形態(tài)學(xué)?管壁內(nèi)?腔外周遠(yuǎn)離區(qū)的空間的顯示，構(gòu)成較完善的檢查體系。,學(xué)習(xí)目的,●掌握胃腸道各種檢查的價(jià)值與限度; ●能正確選擇檢查方法和病員如何準(zhǔn)備檢查; ●掌握胃腸道常見(jiàn)疾病的影像學(xué)診斷基本知識(shí)。,概述,首選硫酸鋇造影 氣鋇雙重對(duì)比 USG和CT了解內(nèi)部結(jié)構(gòu)、

2、浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移情況 血管造影了解有無(wú)出血及介入治療MRI價(jià)值現(xiàn)在運(yùn)用較少,檢查方法(1),普通檢查 　　造影檢查 　　　　a、鋇劑造影 　　　　 b、血管造影,,檢查方法(2),CT檢查,三維重建圖像,,檢查方法(3),MRI檢查,,,,,,,胃腸道鋇劑造影,注意點(diǎn)：● 透視與照片結(jié)合；

3、 ● 形態(tài)與功能并重； ● 觸診的使用。,檢查前病員準(zhǔn)備,● 檢查日晨禁飲、禁食； ● 如有幽門(mén)梗阻者應(yīng)抽盡潴溜液； ● 鋇灌腸檢查，應(yīng)吃無(wú)渣飲食1-2 天，檢查前晚口服瀉劑、清除糞便，檢查當(dāng)日禁飲、禁食。必須嚴(yán)格執(zhí)行。,鋇劑的準(zhǔn)備,雙對(duì)比醫(yī)用硫酸鋇,濃度及量：,食管 200ml,胃及十二指腸250ml,小腸200-400ml,結(jié)腸300ml,上消化道雙重造影的標(biāo)配,檢查者的準(zhǔn)備,●了解會(huì)診單上病

4、史等資料；●不詳者必須詢問(wèn)補(bǔ)充；●其他檢查資料的查看；●檢查目的要求。,上消化道鋇餐檢查,上消化道鋇餐的檢查范圍 咽部＋食管＋胃＋十二指腸上消化道鋇餐檢查的禁忌癥 完全性小腸梗阻、胃腸道穿孔、結(jié)腸梗阻；胃腸道出血患者應(yīng)在停止出血2周后在做檢查,食 管,X線檢查 平片無(wú)價(jià)值造影:透視與撮片或錄像CT檢查 平掃:壁增厚或腔外生長(zhǎng)增強(qiáng):有無(wú)縱隔淋巴增大MRI檢查,影像與分析

5、,X線: 平片:椎前軟組織 上5下18mm造影:正常： 咽部、食管，三個(gè)壓跡：主動(dòng)脈弓 左主支　　　　　　　　　　　　　氣管及左心房壓跡。食管的蠕動(dòng)波及膈壺　　　　　　　　腹。 異常：管腔改變（狹窄及擴(kuò)張） 輪廓改變（充盈缺損、龕影及憩室） 粘膜改變（破壞、增寬及迂曲）CT：食管位于胸椎及胸主動(dòng)脈之間。,食

6、 管,,粘膜相,充盈相,DC相,CT,粘膜放大像,,,粘膜皺襞,粘膜溝,,賁門(mén)失弛緩癥,龕影放大像,,皺襞破壞,皺襞增寬,疾病診斷,食管癌臨床病理 進(jìn)行性吞咽困難 浸潤(rùn)型 增生型及潰瘍型 影像 粘膜消失、中斷、破壞， 管腔狹窄 ， 腔內(nèi)充盈缺損， 不規(guī)則龕影。 特殊表現(xiàn) 上端癌易返流。

7、 下端癌賁門(mén)可見(jiàn)塊影 。,食管癌,早癌定義：癌灶在粘膜/粘膜下層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者雙對(duì)比表現(xiàn)：a、平坦型，呈網(wǎng)格狀 b、隆起型，呈小結(jié)節(jié)狀 c、凹陷型，呈不規(guī)則鋇斑,隆起型,隆起型,平坦型,,,,進(jìn)展期癌,定義：癌侵及肌層/漿膜下/外者伴局部/ 遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移雙對(duì)比表現(xiàn)：a、潰瘍型 b、蕈傘型 c、縮窄

8、型 d、髓質(zhì)型 e、腔內(nèi)型,腔內(nèi)型,蕈傘型,潰瘍型,,,,食管癌的分型,縮窄型,髓質(zhì)型,,,,食管癌的分型,食管癌CT表現(xiàn),區(qū)域淋巴結(jié)正常/增大,局部管壁增厚 管腔狹窄,周?chē)缇€清楚/消失,管壁增厚，管腔狹窄,,,,,淋巴結(jié)腫大,,管壁模糊，與主動(dòng)脈分界不清,食管癌,診斷與鑒別診斷,并發(fā)癥表現(xiàn) 穿入縱隔形成縱 隔炎和縱隔膿腫， 穿入氣管形成縱隔氣管瘺， 縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可致縱隔增寬。診斷

9、與鑒別診斷 食管平滑肌瘤表現(xiàn)為一側(cè)壁的、邊緣光滑的局限性腫塊 與食管靜脈曲張區(qū)別,食管氣管瘺,影像與診斷,食管靜脈曲張 ▲病理： 是肝硬化的重要并發(fā)癥， 食管下半段靜脈網(wǎng)與胃冠狀靜脈、胃短靜脈存在吻合。,▲影像表現(xiàn)： X線是發(fā)現(xiàn)靜脈曲張有效、簡(jiǎn)便而安全的方法 ， 早期表現(xiàn)為粘膜皺襞稍寬或迂曲，有時(shí)不連續(xù)如虛

10、線狀。 典型表現(xiàn)為食管中下段粘膜皺襞明顯增寬、迂曲呈蚯蚓狀或串珠狀充盈缺損，管壁邊緣呈鋸齒狀。 ▲食管靜脈曲張的食管壁柔軟而伸縮自如,與食管癌鑒別 。,輕度改變,重度改變,食管靜脈曲張,胃與十二指腸,X線檢查 平片:膈下游離氣體診斷胃十二腸穿孔。 造影：雙對(duì)比造影 注意三點(diǎn) 。輔助藥物的應(yīng)用:山莨菪堿、胃復(fù)安

11、CT檢查：空腹服造影劑MRI檢查,影像與分析,X線正常表現(xiàn) 胃分為胃底、胃體、胃竇及胃小彎和胃大彎。胃分四型：（1）牛角型胃：張力和位置均高（2）鉤型胃：位置與張力中等（3）長(zhǎng)型胃：位置與張力均較低（4）瀑布型：胃底呈囊袋狀后倒，胃泡大。,胃正常形態(tài),牛角型,無(wú)力型,瀑布型,魚(yú)鉤型,胃粘膜部位不同粘膜不同，胃體部粘膜皺襞寬度不超過(guò)5MM。雙重造影可見(jiàn)胃小區(qū)及胃小溝。 十二指腸呈“C”型，分球部、降部、水平

12、部和升部。低張?jiān)煊埃菏改c可增寬一倍，其粘膜皺襞呈環(huán)狀。,胃,,粘膜相,充盈相,DC相,CT,胃粘膜放大像,,粘膜皺襞,,粘膜溝,,十二指腸,十二指腸環(huán),十二指腸低張狀態(tài),影像與分析,異常表現(xiàn)輪廓的改變 （1）龕影：局限性凹陷為鋇劑充盈,在切線位向胃輪廓外突出的鋇影,稱龕影。軸位為鋇斑。 （2）充盈缺損：胃腔內(nèi)腫塊向腔內(nèi)突出造成局部鋇劑不能充盈，為充盈缺損。粘膜與粘膜皺襞的改變 （1）粘膜破壞：正常粘膜皺襞

13、消失,影像與分析,（2）粘膜皺襞平坦：表現(xiàn)為粘膜皺襞條紋狀影不明顯?？捎蓯盒阅[瘤和炎性水腫引起。 （3）粘膜皺襞增寬和迂曲：多由粘膜 和粘膜下層的炎性浸潤(rùn)引起。 （4）粘膜皺襞糾集：表現(xiàn)為皺襞呈放射狀向病變區(qū)集中。常由慢性潰瘍及瘢痕收縮造成。功能性改變 （1）張力的改變：痙攣為局部張力高,影像與分析,（２）蠕動(dòng)的改變：可增強(qiáng)或減弱。 （3）運(yùn)動(dòng)力的改變：4小時(shí)胃內(nèi)未排空為胃動(dòng)力減 低。

14、 （4）分泌功能的改變 CT 可觀察胃壁的厚度，還可了解腹腔淋巴結(jié)、肝有無(wú)轉(zhuǎn)移，明確腫瘤分期。,位置改變,先天性消化道異位,間位結(jié)腸,裂孔疝,,,位置改變,后天性消化道異位,牽引,下垂,外傷性膈疝,,,管腔形態(tài)改變,管腔擴(kuò)大,,,,管腔形態(tài)改變,管腔狹窄,,,,管腔形態(tài)改變,,充盈缺損（filling defect）,龕影(niche),,,充盈缺損,,龕影放大像,,粘膜改變,粘膜皺襞集中,粘膜皺襞增粗,皺襞破壞,粘膜聚集

15、征放大相,,管腔張力改變,● 張力增加● 張力減低,功能性改變,功能性改變,分泌功能紊亂 ● 分泌亢進(jìn) ● 潴留,功能性改變,蠕動(dòng)改變 ● 蠕動(dòng)增加 ● 蠕動(dòng)減弱 ● 逆蠕動(dòng),功能性改變,排空功能改變 ● 排空加速 ● 排空減慢，不排空,捫診異常改變,● 觸痛● 移動(dòng)度、粘連● 僵硬● 包塊,疾病診斷,胃十二指腸潰瘍 臨床與病理 常見(jiàn)病，潰瘍直徑多為5-20mm，深

16、為5-10mm。 分類： 穿透性潰瘍。 穿孔性潰瘍。 胼胝性潰瘍。 復(fù)合性潰瘍。 癥狀： 反復(fù)性、周期性及節(jié)律性。,影像表現(xiàn),胃潰瘍 直接征象 龕影：其口部有粘膜水腫帶。表現(xiàn)為 （1）粘膜線 （2）項(xiàng)圈征 （3）狹頸征 慢性潰瘍可見(jiàn)

17、粘膜皺襞糾集。 間接征象 （1）痙攣性改變：痙攣切跡。 （2）分泌增加 （3）胃蠕動(dòng)增強(qiáng)或減弱。 （4）瘢痕變形：“蝸牛胃”、“葫蘆胃”。,粘膜聚集征,,龕影位于輪廓線外，可見(jiàn)環(huán)堤。,,,,,,影像表現(xiàn),特殊表現(xiàn) （1）穿透性潰瘍。 （2）穿透性潰瘍。 （3）胼胝性潰瘍。 惡變表現(xiàn) （1）龕周小結(jié)節(jié)充盈缺損，如指壓跡。 （2）龕周

18、粘膜呈杵狀增粗和中斷。 （3）龕周不規(guī)則出現(xiàn)尖角征。 （4）治療中增大。十二指腸潰瘍 多發(fā)生在球部，球部小壁薄。直接征象： 類圓形鋇斑（龕影），粘膜糾集。,十二指腸球部潰瘍,龕影：圓形、橢圓形；邊緣光滑；周?chē)煌潭人[；皺襞 向龕影口呈車(chē)輻狀聚集；間接征：呈多種畸形變。,,,球部呈三葉狀,,,診斷與鑒別診斷,間接征象： （1）恒久變形。 （2）激惹征。

19、 （3）幽門(mén)痙攣。 （4）胃分泌增多。 （5）球部有固定壓痛。診斷與鑒別診斷 與惡性潰瘍鑒別。,胃癌臨床與病理 分三型（1）蕈傘型（增生型）。 （2）浸潤(rùn)型。 （3）潰瘍型。 臨床表現(xiàn)為上腹部疼，不易緩解，可觸及腫塊。,影像表現(xiàn),X線表現(xiàn)胃癌 （1）充盈缺損，形狀不規(guī)則。 （2）胃腔狹窄，胃壁僵硬?！案锎鼱钗浮保?/p>

20、由浸潤(rùn)型癌引起）。 （3）龕影（半月綜合癥）。 （4）粘膜皺襞破壞、消失中斷。 （5）癌瘤區(qū)蠕動(dòng)消失。 早期胃癌 雙重造影可發(fā)現(xiàn)。 （1）隆起型：小充盈缺損。 （2）表淺型：腫瘤表淺，平坦。 （3）凹陷型：小龕影,胃癌,早期定義——癌灶僅限于粘膜及粘膜下層，不管范圍大小。,雙對(duì)比征 隆起型>5mm 表淺型 5mm,早期胃癌的分型

21、,早期隆起型,早期凹陷型型,,,胃癌浸潤(rùn)至肌層以下的總稱。 胃癌類型（Borrmann分類）,● Borrmann1型 蕈傘型,● Borrmann2型 潰瘍型,● Borrmann3型 潰瘍浸潤(rùn)型,● Borrmann4型 浸潤(rùn)型,進(jìn)展期,胃癌各型X線特征,蕈傘型：>3cm,不規(guī)則充盈缺損，中央有或不規(guī)則龕影。,,,潰瘍型：龕影大多成多角形；周?chē)星宄沫h(huán)堤；周?chē)欞胖袛?，末段呈杵?僵硬。,,,,,,胃癌

22、各型X線特征,潰瘍浸潤(rùn)型：與B型相似，但環(huán)堤不完整,皺襞破壞，硬變。,,,,胃癌各型X線特征,浸潤(rùn)型：僵硬征為要點(diǎn)，可現(xiàn)局部和彌漫浸潤(rùn)兩種。主要以胃腔限局、大部或全部縮小狹窄、僵硬為特征。,,,胃癌各型X線特征,影像表現(xiàn),CT表現(xiàn) 了解胃壁厚度及腫瘤大小。 重要價(jià)值直接觀察腫瘤侵犯胃壁、周?chē)?rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。聲像圖表現(xiàn) 早期無(wú)價(jià)值，中晚期有一定價(jià)值。診斷與鑒別診斷 胃良、惡性潰瘍的鑒別：

23、 從龕影形狀、位置、周?chē)涂诓壳闆r及附近胃壁來(lái)鑒別。,胃癌的CT掃描,主要作用在于分期診斷,Bomman3型：潰瘍形成，環(huán)堤呈斜坡?tīng)?空腸與回腸,X線檢查平片；觀察腸梗阻、腸襻及液平面。造影：腸系鋇餐，小腸灌鋇雙對(duì)比為小腸病變最敏感的方法。CT檢查,腸系鋇餐的檢查方法,1、觀察完上消化道后我們常規(guī)給患者加服一杯鋇劑（鋇劑的調(diào)配和上消化道鋇餐的鋇劑調(diào)配一樣） 2、按照30min，60min，120min時(shí)間間斷觀察小腸

24、鋇劑走行及涂抹情況3、這3次看完后如果鋇首仍未能到達(dá)升結(jié)腸或者盲腸、升結(jié)腸充盈不充分，可酌情延時(shí)觀察。,正常表現(xiàn)鋇餐造影：空腸位于左上腹，粘膜呈羽毛狀或雪花狀。小腸灌腸雙對(duì)比造影異常表現(xiàn) 腸管的改變：狹窄或擴(kuò)張。腸腔輪廓和粘膜的改變。位置和功能的改變。CT,,,30min復(fù)查,30min,,60min觀察,,60min,,,,,120min觀察,120min,小腸,粘膜相,充盈相,壓迫相,DC相,CT相,小腸粘膜皺襞放大

25、相,小腸粘膜皺襞形態(tài)隨腸管的收縮和舒張而不同收縮時(shí)呈縱形( ),舒張時(shí)呈橫形( ).,,,,,疾病診斷,腸結(jié)核臨床與病理 多繼發(fā)于肺結(jié)核，好發(fā)于回盲部，其次為空、回腸及十二指腸二、三段。 分為潰瘍型、增殖型。,影像表現(xiàn)潰瘍型表現(xiàn)： 腸管痙攣收縮，粘膜皺襞紊亂。出現(xiàn)“跳躍”征。增殖型表現(xiàn)： 以肉芽增生為特點(diǎn)。盲腸、升結(jié)腸狹窄、縮短 和僵直，粘膜紊亂，見(jiàn)多個(gè)小充缺。鑒別診斷

26、 與crohn鑒別，其好發(fā)于回腸及右半結(jié)腸，呈節(jié)段性、跳躍性為其特點(diǎn)。,腸結(jié)核：點(diǎn)狀、帶狀、全周性形成“面”裝潰瘍；激惹征；病變段管腔變形、狹窄；近段淤?gòu)垺?潰瘍型,增生型,,,,小腸癌,X線征為：腫瘤型：腔內(nèi)呈菜花狀充盈缺損，表面壞死時(shí)有潰瘍；可伴不全梗阻或套疊。,,,浸潤(rùn)型：腸管環(huán)形狹窄、僵硬、皺襞破壞、近段擴(kuò)張。,,小腸癌,結(jié)腸與直腸,X線檢查平片：造影檢查：結(jié)腸雙對(duì)比檢查。CT檢查 螺旋CT結(jié)腸

27、仿真內(nèi)鏡，可發(fā)現(xiàn)5mm以上直徑病變。,正常表現(xiàn) 特征為大致對(duì)稱的結(jié)腸袋，粘膜表現(xiàn)為 　　　　縱橫斜交錯(cuò)紋理。異常表現(xiàn) 腸腔輪廓的改變：充盈缺損或龕影。 管腔大小的改變：CT檢查,結(jié)　腸,粘膜相,充盈相,DC相,結(jié)腸,CT,先天性巨結(jié)腸,疾病診斷,結(jié)腸癌臨床與病理 分為三型（1）增殖型（2）浸潤(rùn)型（3）潰瘍型。臨床腹部腫塊、便血和腹瀉。影像表現(xiàn) （1）腸腔內(nèi)

28、見(jiàn)不規(guī)則腫塊，粘膜破壞。 （2）腸管狹窄。 （3）較大龕影。 鑒別診斷 與增殖型腸結(jié)核鑒別，其特點(diǎn)為攣縮、僵硬。,結(jié)腸癌,● 病理分型與胃癌同；● 各型的X線特征基本類似；● 注意腺瘤息肉、早癌、進(jìn)展期癌三者鑒別有時(shí)很難。,Bomman1型,,,結(jié)腸癌,Bomman2型,,,結(jié)腸癌,Bomman3型,,,,結(jié)腸癌,Bomman4型,,結(jié)腸癌,結(jié)腸癌,結(jié)腸癌,結(jié)腸息肉 多為腺瘤性和炎性息肉，