胃腸道疾病

1、第二章 胃腸道疾病Disorders of the GI Tract,,,目錄p281,第一節(jié) 胃炎第二節(jié) 消化性潰瘍第三節(jié) 腹瀉 第四節(jié) 便秘第五節(jié) 其他疾病膳食治療,,,,,,,Water, sodium, potassium 吸收fiber 被場內(nèi)細(xì)菌 fermentation,Duodenum （十二指腸） pancreatic enzyme和 bile 跟 chyme 混合Ileum/Jejunum

2、 在microvilli --分泌的 intestinal enzyme --- final digestion--- nutrients吸收,Expandable reserviorChyme （食糜） 形成Gastric acid; antibacterial effectPepsin ? pepsinogen; protein digestionHCO3_+粘液—mucus bicarbonate barrier

3、(屏障）內(nèi)因子+B12結(jié)合形成易于回腸吸收的復(fù)合物,ChewingSalivary (amylase 淀粉酶); initiate digestion of carbohydrate,第一節(jié) 胃炎 Gastritis,胃是胃黏膜炎癥的統(tǒng)稱。 急性胃炎是一種自限性的病理過程，病程短，一 般預(yù)后良好。 慢性胃炎病程遷延，大多無明顯癥狀和體征。,一、 急性胃炎,Acute gastritis 是由多種原因引起的急性胃粘膜

4、炎癥，臨床上急性發(fā)病，常表現(xiàn)為上腹部癥狀，內(nèi)鏡檢查可見胃粘膜充血、水腫、出血、糜爛等一過性病變病因 單純性急性胃炎-化學(xué)藥品、物理刺激，暴飲暴食，應(yīng)激、細(xì)菌和細(xì)菌毒素癥狀 上腹不適，腹痛、食欲不振、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重者可發(fā)熱、脫水、酸中毒以及休克等中毒癥狀,急性胃炎在臨床上除了針對病因及癥狀采取治療措施外，還要輔以營養(yǎng)治療，緩解癥狀，促進(jìn)胃粘膜恢復(fù)。具體原則如下：,急性胃炎,2.營養(yǎng)治療原則,礦物質(zhì)和水 急性胃炎者因腹痛、惡心、惡吐

5、、腹瀉等，使機(jī)體攝入的水和食物減少，而排泄增加，從而導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、臨床癥狀可見，低鉀、低鈉、低氯、甚至脫水，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克維生素 由于患者蔬菜、水果的攝入量不足，加之消化吸收能力差，很容易發(fā)生水溶性維生素的缺乏。 能量代謝 因飲食可引起或加重胃不適，為了減輕胃負(fù)擔(dān)，每日進(jìn)食量少，病情嚴(yán)重者需要禁食，使患者每日的能量代謝負(fù)平衡，直接影響患者的體力和營養(yǎng)狀況。,急性胃炎,1.相關(guān)營養(yǎng)素,1. 24-48h內(nèi)禁食。能進(jìn)食后首先應(yīng)給予

6、清流質(zhì)、流質(zhì)、癥狀減輕后給予易消化的低脂少渣半流質(zhì)，續(xù)而過度到軟食、普食。2. 少量多餐， 每日5-6餐。3. 早期營養(yǎng)治療時(shí)能量和蛋白質(zhì)攝入量不足，進(jìn)入 恢復(fù)期的病人可增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入，以保證機(jī) 體的需要，促進(jìn)胃粘膜修復(fù)。 4. 禁食含膳食粗纖維較多的食物。 5. 禁用各種產(chǎn)酸、產(chǎn)氣的飲料及辛辣調(diào)味品，忌煙 酒。,2.營養(yǎng)治療原則,二、慢性胃炎 chronic gastritis,概述：

7、是多種原因引起的胃粘膜非特異性炎癥，分為淺表性、萎縮性和特殊類型。 慢性胃炎一般無黏膜糜爛，其病理特點(diǎn)為淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的黏膜浸潤為主，從淺表逐漸向深擴(kuò)展至腺層，繼之腺體有破壞和減少（萎縮）的過程。,病因 急性胃炎遷延而來、幽門螺旋桿菌感染（helicobacter pylori,HP)、物理刺激、化學(xué)藥物、胃酸缺乏、蛋白質(zhì)和B族維生素長期不足癥狀： hp 感染 食欲不振、上腹飽脹不適、反酸、惡心、嘔吐； 淺表型胃

8、炎癥狀較輕； 萎縮性胃炎、貧血、消瘦,慢性胃炎,相關(guān)營養(yǎng)素礦物質(zhì)和水 由于大多數(shù)慢性胃炎患者的消化能力差，加之病情長期，食物攝入不足，容易導(dǎo)致水和電解質(zhì)代謝紊亂維生素 B族維生素的缺乏又可加重胃黏膜的變性，在慢性萎縮性胃炎患，由于胃酸缺乏，維生素B12 不良，可導(dǎo)致惡性貧血。能量和蛋白質(zhì) 因進(jìn)食可引起胃部不適，患者對三大營養(yǎng)素?cái)z入量不足，導(dǎo)致能量和蛋白質(zhì)的負(fù)平衡。,慢性胃炎,通過膳食調(diào)整胃的各項(xiàng)功能，促進(jìn)胃黏膜的修復(fù)。①

9、 祛除病因： 戒煙忌酒，少飲濃茶，禁用刺激性的調(diào)味品，食物不宜過熱、過酸、過甜和過咸以避免胃粘膜的損害② 能量：25-35kcal.d,以維持適宜體重為目標(biāo)，三大產(chǎn)能營養(yǎng)素配比合理③ 蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)具有增加胃酸分泌的作用，要避免攝入過多。占總能量的10-15%,2.營養(yǎng)治療原則*,慢性胃炎,④ 脂肪 脂肪具有刺激膽囊收縮素分泌作用，要避 免攝入過多。占總能量的20%-25%⑤ 碳水化合物 碳水化合物不影響胃酸分泌，但單

10、 糖和雙糖可刺激胃酸分泌。占總能量的55%-60%⑥ 維生素和礦物質(zhì) 參考ＤＲＩ⑦ 水　每日飲水約1200ml⑧ 膳食纖維 減少膳食纖維的供給⑨ 烹調(diào)方法 蒸、煮、汆、燴、燉、燜,2.營養(yǎng)治療原則*,慢性胃炎,1.發(fā)作期膳食以流質(zhì)和少渣半流質(zhì)為主（1）流質(zhì)：新鮮果汁、藕粉、米湯、雞蛋湯，以及腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。（2）半流：米粥類、水蒸蛋、掛面、面片等2.入緩解期后，可采用軟食，并逐步過渡到普食。（1）軟米板、饅頭、花卷、面片

11、等（2）對胃酸分泌過少或缺乏的患者，可給予濃魚湯、肉汁以刺激胃酸分泌。對胃酸分泌過多則，應(yīng)避免含氮浸出物高的原汁濃湯。牛乳有中和胃酸的作用，但其中蛋白質(zhì)會刺激胃酸分泌，可適量飲用。,3.營養(yǎng)實(shí)施,慢性胃炎,（3）可防止貧血的食物有：動(dòng)物肝臟、蛋黃、瘦肉、大棗、獼猴桃等（4）富含維生素A的食物有：肝臟、瘦肉、胡蘿卜、番茄等3.忌（少）用食物（1）發(fā)作期病情未穩(wěn)定時(shí)應(yīng)禁用牛乳、豆?jié){、并減少蔗糖的攝入。（2）禁食含膳食纖維多的蔬菜、

12、水果，如韭菜、芹菜、蔥頭和未成熟的水果（3）忌食油煎食物與腌、熏、臘、醬的食物（4）忌食糯米飯、年糕、玉米餅等食物（5）避免食用生冷、酸辣、粗糙的食物。（6）禁用各種酒、含酒精的飲料、碳酸飲料和各種刺激性調(diào)味品。,3.營養(yǎng)實(shí)施,慢性胃炎,１.患者應(yīng)養(yǎng)成進(jìn)食平衡膳食習(xí)慣。飲食要有規(guī)律，忌過饑過飽，并養(yǎng)成細(xì)嚼慢咽的飲食習(xí)慣。２.不適用過冷、過熱、過酸、過甜、過咸的食物或刺激性調(diào)味品，以及少用煙、酒、濃茶、咖啡等，　減少對胃粘膜的刺

13、激。３.烹調(diào)宜采用蒸、煮、燴、燜、燉、氽等方法，使食物細(xì)軟易于消化,４.出院指導(dǎo),慢性胃炎,急性胃炎清流質(zhì)參考食譜,急性胃炎低脂少渣半流質(zhì)參考食譜,第二節(jié) 消化性潰瘍 peptic ulcer,消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸粘膜處的慢性潰瘍，故又稱胃潰瘍或十二指腸潰瘍，是一種多發(fā)、常見病。主要與幽門處螺旋桿菌的感染有關(guān)。并發(fā)癥有大出血、穿孔、幽門梗阻，約5％的胃潰瘍還可發(fā)生癌變。主要部位是胃和十二指腸，酸性胃液對粘膜

14、的消化作用是消化性潰瘍形成的基本因素。,病因 Hp 感染、非甾體抗炎藥、胃酸和胃蛋白酶、遺傳因素、應(yīng)激狀態(tài)、神經(jīng)因素、胃、十二指腸運(yùn)動(dòng)異常、吸煙、膳食相關(guān)的因素癥狀 上腹痛是消化性潰瘍的主要特征，疼痛多具有規(guī)律性、周期性、季節(jié)性和長期性的特點(diǎn)，食欲不振、反酸、噯氣、上腹脹；嚴(yán)重者可出現(xiàn)并發(fā)癥 出血、穿孔、幽門梗阻、癌變,消化性潰瘍,蛋白質(zhì) 適量的蛋白質(zhì)可以改善營養(yǎng)狀態(tài)脂肪 補(bǔ)充必須脂肪酸，脂溶性維生素維生素：水溶性維生素不足能

15、量 因慢性病程給患者帶來思想壓力，使其攝入的蛋、脂、碳受到限制，加之消化能力差，能量代謝處于負(fù)平衡,消化性潰瘍,相關(guān)營養(yǎng)素,目的： 減少胃酸分泌，降低胃酸和食物對粘膜的侵蝕作用，減輕胃腸負(fù)擔(dān)，促進(jìn)潰瘍面愈合，防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。能量 25-35Kcal/kg,d以維持適宜體重為目標(biāo)，三大營養(yǎng)素配比合理蛋白質(zhì) 食物蛋白質(zhì)剛進(jìn)入胃內(nèi)時(shí)，均能對胃酸緩沖作用并中和胃酸，蛋其分解產(chǎn)物對胃酸分泌有強(qiáng)烈的刺激作用，所以潰瘍者

16、并不適宜高蛋白質(zhì)飲食。占能量10%-15%?？梢赃x擇易消化的蛋白質(zhì)食品，如豆腐、瘦肉、雞肉、魚肉、雞蛋、牛奶,消化性潰瘍,2.營養(yǎng)治療原則,脂肪 飲食的脂肪具有抑制胃酸的分泌作用，但要避免過于油膩，以免加重胃負(fù)擔(dān)。占能量20%-25%。碳水化合物 碳水化合物對胃酸的分泌沒有明顯的作用，是消化性潰瘍患者能量的主要來源。但單糖和雙糖可刺激胃酸分泌。 占總能量的55%-60%。少選用含單糖、雙糖的食物。礦物質(zhì) 與健康人一致，參考ＤＲＩ,消

17、化性潰瘍,2.營養(yǎng)治療原則,維生素　富含Ａ，Ｂ，Ｃ的食物有助于修復(fù)受損的胃粘膜和促進(jìn)潰瘍愈合。需要量參考ＤＲＩ水?。保玻埃埃恚?患者要減少攝入含咖啡因的食物；患者應(yīng)禁酒膳食纖維 膳食纖維在口腔中充分咀嚼后可刺激唾液的分泌，可對胃粘膜起保護(hù)作用，有助于潰瘍愈合。 但在消化性潰瘍病發(fā)作期應(yīng)減少膳食纖維的攝入,消化性潰瘍,2.營養(yǎng)治療原則,少量多餐，定時(shí)定量 5-7次適當(dāng)控制調(diào)味品的使用 食物不易過酸、過甜和過咸（鹽 3-6g）細(xì)嚼慢

18、咽 減少胃腸道機(jī)械性刺激膳食禁忌 避免刺激性強(qiáng)的食物、粗糙不宜消化的食物、禁用產(chǎn)氣的食物，忌煙酒,消化性潰瘍,2.營養(yǎng)治療原則,（一）消化性潰瘍分期營養(yǎng)治療方案1.消化性潰瘍I期膳食 即流質(zhì)飲食，用于消化性潰瘍急性發(fā)作時(shí)，或出血?jiǎng)偼Ｖ购蟮幕颊摺ｏ嬍程攸c(diǎn)是飲食完全流質(zhì)狀態(tài)，或到口中即融化為液體。食物宜選用富含易消化而無刺激性食品，以蛋白質(zhì)和糖為主可選用米湯、水蒸蛋、蛋花湯、藕粉等,消化性潰瘍,3.營養(yǎng)實(shí)施,（一）消化性潰瘍分期

19、營養(yǎng)治療方案2.消化性潰瘍Ⅱ期膳食 即少渣半流質(zhì)飲食，適用于病情已穩(wěn)定、自覺癥狀明顯減輕或基本消失的患者。飲食特點(diǎn)是少渣半流質(zhì)狀態(tài)食物選擇應(yīng)細(xì)軟、易消化、營養(yǎng)較全面的食物除流質(zhì)外，還可食蝦仁粥、清蒸魚、軟燒魚、面條等；主食可用饅頭片，面包、大米粥等每日5-6餐,消化性潰瘍,3.營養(yǎng)實(shí)施,（一）消化性潰瘍分期營養(yǎng)治療方案3.消化性潰瘍Ⅲ期膳食 適用于消化性潰瘍病情穩(wěn)定、進(jìn)入恢復(fù)期的患者。飲食特點(diǎn) 食物細(xì)軟、易于消化，營養(yǎng)

20、全面脂肪不需嚴(yán)格控制食物選擇除流質(zhì)和少渣半流質(zhì)可用外，還可食軟米飯、包子、水餃、碎菜、肉丸等禁食冷、粗纖維的、油煎炸的和不易消化的食物每日3餐,消化性潰瘍,3.營養(yǎng)實(shí)施,（一）消化性潰瘍分期營養(yǎng)治療方案4.消化性潰瘍有并發(fā)癥時(shí)的膳食（1）大量出血 若患者不伴惡心、嘔吐和休克，均可給少量冷流質(zhì)，這樣可中和和胃酸，減少胃酸對潰瘍的刺激。冷流質(zhì)以牛奶為主，亦可用豆?jié){和稀薄藕粉代替。每日6-7餐，每次100-150ml出血

21、停止后改為消化性潰瘍I期流質(zhì)膳食。,消化性潰瘍,3.營養(yǎng)實(shí)施,（一）消化性潰瘍分期營養(yǎng)治療方案4.消化性潰瘍有并發(fā)癥時(shí)的膳食（2）幽門梗阻 初期，胃潴留量少于250ml時(shí)，只可進(jìn)食清流質(zhì)，如少量米湯、藕粉等。每次限30-60ml，逐漸增加到150ml.待梗阻緩解后，按急性期膳食調(diào)配。對脂肪加以限制梗阻嚴(yán)重者應(yīng)予禁食（3）穿孔：急性或慢性穿孔的消化性潰瘍的患者，均需禁食,消化性潰瘍,3.營養(yǎng)實(shí)施,每日三餐有規(guī)律的飲食患

22、者可以自由選擇飲食，但需要避免曾使患者腹部不適的飲食；避免飲酒或含酒精的飲料；避免或嚴(yán)重限制含咖啡因的飲料或可樂；不采用牛奶治療消化性潰瘍，若患者應(yīng)用牛奶應(yīng)限制每日一杯,消化性潰瘍,４.出院指導(dǎo),第三節(jié) 腹瀉 Diarrhea,腹瀉*是一種常見的臨床癥狀，其表現(xiàn)是未經(jīng)完全消化、吸收的食物殘?jiān)?jīng)過胃腸過快，排便次數(shù)增加，每天大便多在2次以上，且糞便稀薄，內(nèi)含未消化的食物、黏液和膿血。腹瀉分為四類高滲性腹瀉 特點(diǎn)是禁食或停藥后腹

23、瀉停止，糞便中可含有未經(jīng)消化吸收的食物或藥物；吸收障礙性腹瀉 特點(diǎn)是禁食可減輕腹瀉，糞的滲透壓由未吸收的電解質(zhì)或其他物質(zhì)組成；,腹瀉分為四類,分泌性腹瀉 特點(diǎn)是腸粘膜組織基本正常，腸液與血漿滲透壓相同，糞成水樣，無膿血和脂肪，禁食不減輕腹瀉，也不加重腹瀉；運(yùn)動(dòng)性腹瀉 特點(diǎn)是糞便呈水樣，無滲出物，腹瀉伴腸鳴音亢進(jìn)和腹痛。 病因：急性腹瀉 細(xì)菌、飲食不當(dāng)、食物中毒，食物過敏等有關(guān)；慢性腹瀉病因復(fù)雜，如慢性炎癥性腸炎、腸結(jié)核、乳糖

24、酶缺乏及慢性胰腺炎等臨床癥狀 大便稀薄，次數(shù)增加或水樣便、腹痛、四肢無力，口渴,目的： 　　（1）預(yù)防并糾正水及電解質(zhì)平衡失調(diào) （2）供給充足營養(yǎng)，改善營養(yǎng)狀況 （3）避免機(jī)械性及化學(xué)性刺激，使腸道得到適當(dāng)休息，有利于病情早日恢復(fù)1.能量 和正常人相比能量需求有所增加。 30-40kcal／kg.d，三大營養(yǎng)素配比合理2.蛋白質(zhì) 需求量增加，1.0-1.5g/kg.d，占能量10-15%,腹瀉,營養(yǎng)治療原則*,3.脂

25、肪 要控制脂肪含量，采用低脂或無脂飲食。膳食脂肪可采用中鏈脂肪，占能量的15%-20%。4.碳水化合物 碳水化合物是腹瀉患者的能量的主要來源。占總能量55-65%5.礦物質(zhì) 與健康人一致，參考ＤＲＩ６．維生素　　參考ＤＲＩ７.水　患者水的需要量要考慮腹瀉中排除糞便液體增減量，以維持水和電解質(zhì)平衡。８.膳食纖維　急性期患者要限制膳食纖維攝入?；謴?fù)期患者應(yīng)逐步增加膳食纖維。,腹瀉,營養(yǎng)治療原則,１.急性腹瀉患者 　（1）急性水瀉

26、期需暫時(shí)禁食 （2）不需禁食者，發(fā)病初宜給清淡流質(zhì) （3）排便次數(shù)減少，癥狀緩解后改為低脂流質(zhì)，或 低脂少渣、細(xì)軟易消化的半流質(zhì) （4）腹瀉基本停止后，可供給低脂少渣半流質(zhì)或軟 飯，少量多餐 （5）注意復(fù)合維生素B和維生素C補(bǔ)充，如鮮桔汁、 果汁、番茄汁、菜湯等 （6）禁酒、忌肥肉、堅(jiān)硬及含粗纖維多的蔬菜、生 冷瓜果、油脂多的點(diǎn)心及冷飲等,

27、營養(yǎng)實(shí)施,２.慢性腹瀉患者　 (１)低脂少渣 每天脂肪40g左右 (２)高蛋白高熱能 (３)禁忌食物 ３.腹瀉患者禁食堅(jiān)硬食物　 如火腿、香腸、腌肉和刺激性食物如辣椒、酒，芥末、咖啡等,營養(yǎng)實(shí)施,吃新鮮衛(wèi)生的食物患者應(yīng)養(yǎng)成進(jìn)食平衡膳食，飲食要有規(guī)律，進(jìn)食細(xì)嚼慢咽。食物宜用精米、精面粉、雞蛋、瘦豬肉、牛肉、豬肚、魚蝦等禁食刺激性食品，忌食用硬果類及高纖維的蔬菜、水果烹調(diào)以煮、燴、蒸、氽為主，不用油炸或濃調(diào)

28、味品,出院指導(dǎo),第四節(jié) 便秘 Constipation,是指排便次數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結(jié)、排便費(fèi)力。排時(shí)間間隔過長，糞便在結(jié)腸內(nèi)滯留過久，內(nèi)容物的水分被過分吸收，以致糞便干燥堅(jiān)硬，量少且排空不暢，這一癥狀稱為便秘。,第四節(jié) 便秘 Constipation,分類 影響排便過程而發(fā)生便秘的原因有很多，根據(jù)病因可將便秘分為器質(zhì)性便秘和功能性便秘器質(zhì)性便秘①直腸和肛門病變②結(jié)腸病變③肌肉張力減退④內(nèi)分泌、代謝性障礙⑤神經(jīng)系統(tǒng)疾

29、?、匏幬锖突瘜W(xué)品作用,功能性便秘主要有兩種 單純性便秘 可因食用過于精細(xì)的糧食、生活規(guī)律改變、精神因素、濫用強(qiáng)瀉藥物結(jié)腸持續(xù)痙攣造成痛性便秘 多見于腸易激綜合癥痙攣便秘，是因用瀉劑、調(diào)味品或吸煙過多，過多攝入粗糙食物和飲用濃茶、咖啡和酒，引起交感神經(jīng)亢進(jìn)，使腸壁痙攣，肌肉緊張并過分收縮，導(dǎo)致腸腔狹窄，大便不通而引起。,便秘,目的 緩解癥狀，恢復(fù)正常腸動(dòng)力和排便生理功能。原則 個(gè)體化的綜合治療，包括調(diào)整患者的精神心理狀態(tài)，合理的膳食

30、，建立正確的排便習(xí)慣，對明確病因者進(jìn)行病因治療；需長期應(yīng)用通便藥維持治療者，應(yīng)避免濫用瀉劑；外科手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并對手術(shù)療效作出客觀預(yù)測。,便秘,營養(yǎng)治療原則,梗阻性便秘 一種器質(zhì)性便秘只能經(jīng)腸道供給部分能量，食物殘?jiān)鼣?shù)量降到最低限度，可供選擇的食物如牛奶，乳制品、細(xì)糧和面包。以腸外營養(yǎng)做為供給機(jī)體能量的主要方式,便秘,營養(yǎng)治療原則,痙攣性便秘(１)無粗纖維低渣膳食 先食低渣半流質(zhì)，禁食蔬菜及水果，后改為低渣軟飯(２)適當(dāng)

31、增加脂肪 脂肪潤腸，脂肪酸促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有利排便，不宜過多，應(yīng)＜100g／d(３)多飲水及飲料，保持腸道糞便中水分，以利通便，如早晨飲蜂蜜水等(４)進(jìn)食洋粉制品 洋粉在腸道吸收水分，使糞便軟滑，有利排泄(５)禁食刺激食物 禁止食用酒、濃茶、咖 啡、辣椒、咖哩等刺激性食品,便秘,營養(yǎng)治療原則,無力性便秘(１)多供給含粗纖維食物，刺激腸道，促進(jìn) 胃腸蠕動(dòng)，增強(qiáng)排便能力 (２)多飲水及飲料(３)多食用含B族維生

32、素豐富食物，可促進(jìn)消 化液分泌，維持和促進(jìn)腸道蠕動(dòng)(４)多食易產(chǎn)氣食物，促進(jìn)腸蠕動(dòng)加快(５)適當(dāng)增加高脂肪食物，植物油能直接潤 腸，且分解產(chǎn)物脂肪酸有刺激腸蠕動(dòng)作用(６)供給潤腸通便食物(７)禁忌煙酒，及辛辣食物等,便秘,營養(yǎng)治療原則,老年性便秘 主要是因體虛引起的，可食用核桃、香蕉、蜂蜜、芝麻等，經(jīng)常使用，有潤燥通便的功效,便秘,營養(yǎng)治療原則,１.多吃膳食纖維的糧食及蔬菜水果２.多活動(dòng)，體力可行的便秘者還

33、可增加耐力運(yùn)動(dòng)，因?yàn)橥ㄟ^運(yùn)動(dòng)使排便肌群得到鍛煉。３.建議良好的排便行為，即定時(shí)排便的習(xí)慣４.減少或避免服用會引起便秘的藥物，如鎮(zhèn)痛劑、抗抑郁藥物、抗高血壓的鈣通道阻滯劑。,便秘,出院指導(dǎo),第五節(jié) 其他疾病膳食治療,一、炎癥性腸炎潰瘍性結(jié)腸炎克隆病二、吸收不良綜合癥 三、胃食管反流病,炎癥性腸炎(inflammatory bowel disease, IBD)是一種病因尚不明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(u

34、lcerative colitis, UC)和克羅恩病（Crohn’s disease),IBD,（一）概述,潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)，是一種慢性非特異性結(jié)腸炎癥，病變主要累及結(jié)腸粘膜和粘膜下層，范圍多自遠(yuǎn)段結(jié)腸開始，可逆向近段發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸及末段回腸，呈連續(xù)性分布。病因 發(fā)病原因尚不十分清楚，一般認(rèn)為與免疫，遺傳感染以及精神因素有關(guān)。另外，勞累、飲食不當(dāng)、精神刺激等常可誘發(fā)本病。臨場表現(xiàn)為

35、腹瀉、腹痛和粘液膿血便。,（一）概述,IBD,克羅恩?。–rohn’s disease)，是一種慢性肉芽腫性炎癥，病變可累及胃腸道各部位，以末段回腸及其鄰近結(jié)腸為主，呈穿壁性炎癥，多呈節(jié)段性，非對稱分布發(fā)病年齡多在15-40歲，男性稍多于女性。本病由于腸道廣泛病變引起的吸收面積減少，因而出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良。表現(xiàn)有貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、電解質(zhì)系亂等。由于鈣缺乏可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、四肢軀干痛。幼年及青春期前病人因營養(yǎng)缺乏出現(xiàn)生長

36、遲緩，成熟延遲,（一）概述,IBD,臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、瘺管、肛門病變等。少數(shù)人呈脂肪瀉，結(jié)腸受累有膿血便，部分病人有肛周圍病變（肛裂、肛瘺）。少數(shù)人有腸外表現(xiàn)。IBD活動(dòng)期治療目標(biāo)是盡快控制炎癥，緩解癥狀；緩解期應(yīng)繼續(xù)維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā),（一）概述,IBD,輕度少有代謝障礙中、重型可有貧血；水、電解質(zhì)、維生素、蛋白質(zhì)大量丟失，嚴(yán)重感染高熱使分解代謝增強(qiáng)，體重減輕、水與電解質(zhì)紊亂及低蛋白質(zhì)血病，致嚴(yán)重營養(yǎng)不良。,（二）營養(yǎng)代

37、謝,IBD,IBD患者營養(yǎng)不良原因：1.營養(yǎng)攝入減少 2.吸收不良3.營養(yǎng)丟失增加4.藥物的影響5.能量和蛋白質(zhì)需求增加,（二）營養(yǎng)代謝,IBD,促使IBD患者攝食減少的因素很多?？赡苡捎诩?xì)胞因子如白介素1和腫瘤壞死因子水平的增加造成；使用甲硝唑治療CD患者往往口腔內(nèi)出現(xiàn)金屬味，進(jìn)而抑制食欲；鋅、銅、鎳缺乏也引起味覺變化使食欲減退；患者因腹瀉、腹痛、口腔潰瘍等導(dǎo)致攝食障礙,1.營養(yǎng)攝入減少,IBD,IBD患者營養(yǎng)攝入不足

38、同時(shí)合并小腸營養(yǎng)吸收不良。約1/3CD患者的炎癥波及小腸，廣泛小腸炎癥和腸切除都會減少腸吸收面積；回腸切除膽鹽和B12吸收不良，導(dǎo)致膽鹽缺乏進(jìn)而影響脂肪和脂溶性維生素的吸收；患者應(yīng)回盲瓣切除會引起小腸細(xì)菌過度生長或盲襻綜合征，從而引起營養(yǎng)不良,2.吸收不良,IBD,在炎癥和潰瘍的粘膜面發(fā)生蛋白質(zhì)滲出性丟失。在這些區(qū)域內(nèi)存在上皮間緊密連接缺乏和淋巴引流的改變。蛋白質(zhì)丟失程度和疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。,3.營養(yǎng)丟失增加,IBD,用于I

39、BD的藥物會引起營養(yǎng)缺乏的發(fā)生。由于柳氮磺吡啶SASP競爭性抑制空腸葉酸結(jié)合酶而使葉酸吸收不良；皮質(zhì)激素抑制小腸鈣的吸收和增加尿鈣的排泄；考來烯酸能引起鈣、脂肪和脂溶性維生素的缺乏；SASP及甲硝唑能引起惡心、嘔吐和消化不良而使?fàn)I養(yǎng)素吸收減少,4.藥物的影響,IBD,活動(dòng)性IBD患者能量消耗增加；IBD患者往往處于分解代謝狀態(tài)，出現(xiàn)負(fù)氮平衡；營養(yǎng)素缺乏會影響IBD的臨床結(jié)局，PEM會導(dǎo)致細(xì)胞和免疫功能缺陷，兒童生長發(fā)育延緩；

40、維生素D缺乏的CD患者會產(chǎn)生代謝性骨病；維生素A，C，E缺乏會增加疾病的活動(dòng)期以及致癌作用增強(qiáng)；硒缺乏與潛在性死亡間有相關(guān)性；鋅缺乏能抑制傷口愈合，可能為CD瘺管經(jīng)久不閉合的原因；葉酸對UC患者粘膜不典型增生和結(jié)腸癌的發(fā)生有防護(hù)作用。,5.能量和蛋白質(zhì)吸收增加,IBD,目的：供給患者充足的營養(yǎng)，糾正營養(yǎng)不良，同時(shí)將炎癥造成的腸刺激降到最小能量 活動(dòng)性IBD患者能量消耗增加；而緩解期與正常人相比并不增加。30-40Kcal/k

41、g以維持適宜的體重為目標(biāo)，三大營養(yǎng)素配比合理,（三）營養(yǎng)治療原則,IBD,2.蛋白質(zhì) IBD患者蛋白質(zhì)需求是增加的。炎癥可引起內(nèi)源性蛋白酶的分解代謝反應(yīng)，從而導(dǎo)致負(fù)氮平衡。供給1-1.5g/kg；合并毒血癥的營養(yǎng)不良患者需求量為每天2.0g/kg,（三）營養(yǎng)治療原則,IBD,3. 脂肪 活動(dòng)性IBD患者控制脂肪含量，采用低脂或無脂飲食。緩解期患者脂肪占總能量的15%-20%。膳食脂肪可采用中鏈脂肪酸。4.碳水化合物 能量的主要來源。

42、55-65%,（三）營養(yǎng)治療原則,IBD,5.礦物質(zhì) 與健康人基本一致，參考ＤＲＩ 6.維生素 富含ABC食物有助于修復(fù)損傷的腸粘膜和促進(jìn)潰瘍愈合。需要量可高于DRI7.水 活動(dòng)性IBD患者水的需要量要考慮腹瀉中排除糞便液體增加量，以維持水合電解質(zhì)平衡。緩解期與健康人基本一致，每天保證1200ml.患者不攝入含咖啡因的食物；患者應(yīng)禁酒,（三）營養(yǎng)治療原則,IBD,8.膳食纖維 活動(dòng)性IBD患者控制膳食纖維攝入。緩解期適當(dāng)?shù)臄z入膳食纖

43、維。9.特殊營養(yǎng)素 短鏈脂肪酸、表皮生長因子、核苷酸，以及有免疫調(diào)節(jié)作用的n-3脂肪酸均被用來治療IBD患者，但治療效果有待于進(jìn)一步研究,（三）營養(yǎng)治療原則,IBD,1、急性期用要素膳，必要時(shí)完全腸外營養(yǎng)2、緩解期供充足能量、蛋白質(zhì)及維生素，適當(dāng)限制脂肪，能量以碳水化合物為主3、飲食柔軟、易消化，少食多餐4、避免刺激性和產(chǎn)氣性食物5、腸痙攣及腹瀉減少膳食纖維6、補(bǔ)充水及鉀、氯、鈉離子7、避免含乳糖食物,（三）營養(yǎng)治療原則,

44、IBD,1.腸外營養(yǎng) 如果患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌，中度活動(dòng)的IBD患者應(yīng)給予PN1-3天；嚴(yán)重活動(dòng)性或嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者應(yīng)給予5-7天。對于擇手術(shù)期的IBD患者，為了糾正營養(yǎng)不良，在術(shù)前至少給予5天的腸外營養(yǎng)。,（四）治療方案設(shè)計(jì),IBD,2.腸內(nèi)營養(yǎng)　營養(yǎng)支持為ＣＤ的基本治療，EN和PN治療效果相同，但不如皮質(zhì)激素。兒童和青少年使用皮質(zhì)激素可能使生長發(fā)育延緩；利用要素制劑CD患者獲得近期緩解之后，在使用聚合膳可以改善遠(yuǎn)期緩解。,（四

45、）治療方案設(shè)計(jì),IBD,3.膳食調(diào)配　（1）急性發(fā)作期采取完全腸外營養(yǎng)，到PN和EN合用，在給予EN及膳食調(diào)配。隨病情緩解膳食調(diào)配方法是清流質(zhì)-流質(zhì)-厚流-無渣半流-軟食-普食。（2）食物宜用精米、精面粉、雞蛋、瘦豬肉、牛肉魚蝦等。維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充可用菜湯、果汁等，必要時(shí)可以直接補(bǔ)充相應(yīng)制劑,（四）治療方案設(shè)計(jì),IBD,3.膳食調(diào)配　（3）禁止烈性酒等刺激性食品，忌食硬果類、種子類、豆類及高纖維的蔬菜、蔬果，乳類及其制品。（4

46、）烹調(diào)以煮、燴、蒸、氽為主，禁食油煎或濃調(diào)味品,（四）治療方案設(shè)計(jì),IBD,1.患者應(yīng)養(yǎng)成進(jìn)食平衡膳食習(xí)慣，飲食要有規(guī)律，進(jìn)食細(xì)嚼慢咽。2.食物宜用精米、精面粉、雞蛋等。禁食刺激性食物3.烹調(diào)以煮、燴、蒸、氽為主，禁食油煎或濃調(diào)味品,（五）出院指導(dǎo),IBD,早餐 米湯(大米30g)加餐 豆腐腦280g午餐 蒸蛋糕（雞蛋50g)加餐 大棗湯（干紅棗60g,糖20g)晚餐 米粉 25g加餐 蛋花湯（藕粉15g,雞蛋50）,炎癥

47、性腸病流質(zhì)參考食譜,能量 820Kcal ; 蛋白質(zhì) 30g（15%）; 脂肪 16g(17%); 碳水化合物140g(68%),（一）概述吸收不良綜合征是由多種原因造成小腸吸收功能障礙，營養(yǎng)素不能順利地透過腸粘膜轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入組織，而從糞便中排出，引起營養(yǎng)索缺乏。可有脂肪、碳水化物、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)和水等某種營養(yǎng)素的吸收不良，也可以有多種營養(yǎng)素的吸收缺陷等。臨床上以脂肪吸收不良較常見，稱為脂肪瀉。,二、吸收性營養(yǎng)不良,（二）臨床表

48、現(xiàn)１．腹瀉２．腹痛３．體重減輕 ４．維生素及無機(jī)鹽缺乏５．水腫 ６．血清鉀、鈉、鈣、鎂均可不同程度下降；血漿蛋白、血脂及凝血酶原也有所下降。７．脂肪吸收率小于90％，或每天糞脂排出量大于7g。,二、吸收性營養(yǎng)不良,（三）吸收功能試驗(yàn)１．糞肪吸收試驗(yàn)及脂肪吸收試驗(yàn)２．蛋白質(zhì)消化吸收試驗(yàn) ３．糖耐量試驗(yàn)４．胰腺外分泌功能試驗(yàn),二、吸收性營養(yǎng)不良,（四）膳食治療原則1．高蛋白、高熱能、低脂半流質(zhì)或軟飯，蛋白質(zhì)100g

49、/d以上，脂肪40g/d以下，總熱能為10.46MJ（2500kcal），選擇脂肪含量少且易消化的食物，如魚、雞肉、蛋清、豆腐、脫脂奶等。植物油不宜多，腹瀉嚴(yán)重者可給中鏈脂肪酸，嚴(yán)重者可采用靜脈高營養(yǎng)或要素膳及勻漿膳，以保證熱能及正氮平衡,二、吸收性營養(yǎng)不良,（四）膳食治療原則2．補(bǔ)充足夠維生素 食物補(bǔ)充外，必要時(shí)注射補(bǔ)給。結(jié)合臨床癥狀，重點(diǎn)補(bǔ)充相應(yīng)的維生素，如維生素A、復(fù)合維生素B、維生素C、維生素D、維生素K等。,二、吸收性營養(yǎng)

50、不良,（四）膳食治療原則3.時(shí)電解質(zhì)補(bǔ)充極為重要，早期可靜脈補(bǔ)充。膳食中給予鮮果汁、無油肉湯、蘑菇湯等。缺鐵性貧血者可進(jìn)食含鐵豐富食物，如動(dòng)物肝臟等，必要時(shí)口服鐵劑。,二、吸收性營養(yǎng)不良,（一）概述胃食管反流病(gastroesophageal reflex disease, GERD)是指內(nèi)容物反流入食管，引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病臨床癥狀 燒心、反酸、胸骨后疼痛分類 根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)可分為糜爛性反流病、糜爛性食管炎和

51、Barrett食管改變生活方式是胃食管反流病的基礎(chǔ)治療，抑制胃酸分泌是目前治療胃食管反流病額主要措施,三、胃食管反流病,超重是胃食管反流病的危險(xiǎn)因素，反流性食管炎多伴有肥胖，尤以腹部肥胖易發(fā)。肥胖患者橫膈上移使食管高壓帶松弛或消失，易造成反流。經(jīng)常過量飲烈酒、濃茶、咖啡等食物易引起食物反流。,（二）營養(yǎng)代謝特點(diǎn),胃食管反流病,目的 減輕胃腸負(fù)擔(dān)；幫助粘膜修復(fù)；通過調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)糾正營養(yǎng)不良能量 減輕體重可減少胃食管反流患者反流癥狀

52、。能量提供以維持理想體重或適宜體重為目標(biāo)，三大營養(yǎng)素配比合理。25-35Kcal/Kg;超重和肥胖患者應(yīng)實(shí)施減重飲食,（三）營養(yǎng)治療原則,胃食管反流病,蛋白質(zhì) 10-15%脂肪 脂肪刺激膽囊收縮素分泌，導(dǎo)致胃排空延緩和膽汁反流。患者脂肪攝入量應(yīng)適當(dāng)減少。 20-25%碳水化合物 55-65%。少用單糖和雙糖食物礦物質(zhì)和維生素 參考ＤＲＩ水　1200ml膳食纖維 20-35g,（三）營養(yǎng)治療原則,胃食管反流病,患者急性期可短時(shí)

53、間應(yīng)用清流質(zhì)。禁食刺激性、堅(jiān)硬、油炸食物。病情緩解后飲食過度方法是清流質(zhì)-流質(zhì)-厚流-無渣半流質(zhì)-軟食-普食；烹調(diào)應(yīng)采用清蒸、清燉、涼拌等方法，避免油炸餐次從少食多餐，逐漸過渡到一日三餐,（四）營養(yǎng)實(shí)施,胃食管反流病,患者應(yīng)養(yǎng)成進(jìn)食平衡膳食，控制能量和脂肪的攝入量，保持理想體重，如肥胖減輕體重要循序漸進(jìn)，以每周減1kg為宜。食物清淡，少鹽，不吃刺激性食物和調(diào)味品，減少攝入可以降低食管下端括約肌壓力的食物（如巧克力、薄荷、濃茶、咖啡

54、、洋蔥、大蒜）。忌餐后喝菜湯和肉湯。太高床頭，睡前3小時(shí)不進(jìn)食。戒煙酒。保持大便通暢。,（五）出院指導(dǎo),胃食管反流病,實(shí)習(xí)三、消化性潰瘍的食譜編制,編制能量為800Kcal左右消化性潰瘍的流質(zhì)膳食并計(jì)算能量和三大營養(yǎng)素及主要礦物質(zhì)和維生素含量；并計(jì)算出食譜的成本價(jià)格。編制能量為1200Kcal左右消化性潰瘍的少渣半流質(zhì)膳食并計(jì)算能量和三大營養(yǎng)素及主要礦物質(zhì)和維生素含量；并計(jì)算出食譜的成本價(jià)格。編制能量為1800Kcal左右消化性潰瘍