2017胃腸道疾病超聲診斷

1、胃腸道超聲檢查,第七章,學(xué)習(xí)目標(biāo),1.掌握：胃腸超聲掃查方法和正常聲像圖表現(xiàn)。2.熟悉：胃腸超聲檢查體位、檢查前準(zhǔn)備、掃查要點注意事項和常見病超聲診斷概要。3.了解：胃腸常見病臨床表現(xiàn)與解剖概要。,胃腸解剖概要,1.胃是消化道中最膨大的器官，上借賁門與食管相連，下端借幽門與連十二指腸想通。2、胃分為賁門部、胃底、胃體和幽門部。,3、胃體上緣稱胃小彎，胃小彎最低點為角切跡，胃體下緣稱胃大彎。幽門部胃大彎側(cè)有一中間溝，將幽門部分為幽門

2、管和幽門竇。,胃腸解剖概要,4.胃壁自內(nèi)向外分為：黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層。,胃腸解剖概要,胃壁的層次,1：胃粘膜層2：粘膜下層3：肌層4：漿膜層5：胃腔,,1.十二指腸是小腸的首端，位于1-3腰椎水平，呈C字形包饒胰頭，分為球部、降部、水平部、降部。2、球部：走行方向向后，多與膽囊相鄰，是十二指腸潰瘍的好發(fā)部位。,胃腸解剖概要,,3、降部：在椎體右側(cè)沿胰頭部右緣下降。4、水平部：自降部轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)橫行，橫行與下腔靜脈前方

3、，并穿過腹主動脈與腸系膜上動脈之間移行于升部。5、升部：最短，與空場相連。,胃腸解剖概要,,1.空腸和回腸由小腸系膜連于腹后壁，迂回盤曲于腹腔的中下部。2.大腸分為：盲腸、結(jié)腸、直腸和肛管。3、升結(jié)腸位于右側(cè)腹，橫結(jié)腸位于上腹部，降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸位于左側(cè)腹。4、闌尾多位于右髂窩內(nèi)，開口于盲腸的后內(nèi)側(cè)壁。,胃腸解剖概要,賁門、食道下段長軸切面聲像圖,1：食管2：胃體3：胃底4：肝臟5：腹主動脈,胃冠狀斜切面聲像圖,1. 胃

4、體2. 胃角3. 蠕動波4. 胃竇5. 十二指腸,,1、檢查前日晚餐進(jìn)清淡易消化食物，次日檢查前空腹8-12小時。2、對幽門梗阻患者，可洗胃，抽盡胃內(nèi)潴留物。3、經(jīng)腹壁胃充盈掃查，需空腹飲水5000-800ml或者口服胃腸超聲造影劑400-600ml。4、腸道檢查應(yīng)做腸道清潔準(zhǔn)備。檢查前一天晚餐后禁食,并服用緩瀉劑，次日晨進(jìn)行清潔灌腸。患者口服20%甘露醇250ml，10-20分鐘后加服溫開水300ml，30-50分鐘空回

5、腸充盈檢查，1小時后進(jìn)行結(jié)腸檢查。,檢查前準(zhǔn)備,檢查體位,1、胃：開始可采取半臥位，然后左側(cè)臥位及右側(cè)臥位。2.腸道：常采取仰臥位。,掃查方法和正常聲像圖,一、空腹檢查法 1、掃查方法：受檢者空腹，取仰臥位，探頭于前腹壁直接進(jìn)行掃查。2、正常聲像圖：空腹檢查可初步了解胃腸有無病變及病變的部位和范圍，詳細(xì)觀察需要服用胃超聲造影劑。,掃查方法和正常聲像圖,二、胃、十二指腸造影檢查法 1、掃查方法：受檢者飲水或服胃腸超造影劑后，依

6、次取左側(cè)臥位掃查胃底部、仰臥位掃查胃體、右側(cè)臥位檢查胃竇幽門與十二指腸。 2、在中上腹部進(jìn)行縱、橫、斜切面，以緩慢移動和連續(xù)掃查為基本原則。,掃查方法和正常聲像圖,3、掃查順序：食管下段和賁門→胃底→胃體大小彎→前后壁→ 胃角→胃竇→十二指腸。4、為排除氣體干擾，可取坐位做補充掃查。,胃十二指腸掃查方法示意圖,切面圖,掃查方法和正常聲像圖,二、正常聲像圖1.胃壁結(jié)構(gòu)回聲光滑、柔軟、規(guī)整，層次清晰。呈“三高二弱”的五條線狀回聲。

7、 從內(nèi)到外顯示：高、低、高、低、高 分別代表：腔內(nèi)液體與胃粘膜表層、粘膜層、黏膜下層、固有肌層、漿膜層。,掃查方法和正常聲像圖,2、服用造影劑后食管下段和賁門顯示清晰，造影劑無滯留，胃腔造影劑顯示均勻回聲，胃腔形態(tài)可隨胃蠕動而改變，幽門開發(fā)自然，造影劑通過順利。3、胃蠕動起始于胃體部，胃蠕動波形呈節(jié)律性和對稱性的管壁收縮，無突然中斷現(xiàn)象，切面上可見1-2蠕動波。,掃查方法和正常聲像圖,4、十二指腸隨著幽門開放逐段充盈，

8、球部呈三角形或者橢圓形，邊界規(guī)整、清晰，球部大小形態(tài)隨蠕動和幽門的開放出現(xiàn)規(guī)律性變化，降部及水平部顯示欠清晰。,掃查方法和正常聲像圖,三、灌腸檢查法 1、掃查方法：檢查前適度充盈膀胱。清潔灌腸后，患者取側(cè)臥位。將已消毒的直腸雙腔管送人肛門，使氣囊位于肛門括約肌以上，向氣囊注水約20ml并夾閉通氣管，然后灌注生理鹽水800-1000ml，使直腸、結(jié)腸充盈。然后經(jīng)腹進(jìn)行掃查，掃查順序為直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲、橫結(jié)腸，結(jié)腸肝曲、

9、升結(jié)腸、盲腸和回腸末端。,掃查方法和正常聲像圖,三、灌腸檢查法2.正常聲像圖：充盈的結(jié)腸袋呈對稱性的串珠樣結(jié)構(gòu)。充盈膀胱后，在女性子宮頸或者男性前列腺后方可探及直腸。,超聲測值,1、賁門管徑：0.5-1.2cm。2、胃腔充盈后胃壁厚度0.3-0.6cm。3、幽門管徑長0.5-0.8cm，幽門開放時內(nèi)徑寬度0.2-0.4cm。4、十二指腸球面積3-5平方厘米。5、小腸腔充盈后腸壁厚度多在0.2cm以內(nèi)，充盈腸腔內(nèi)徑小于3.0cm

10、。6、結(jié)腸壁厚度0.3-0.5cm，充盈腸管內(nèi)徑3.0-5.0cm.,掃查要點及注意事項,1、采用“邊掃查觀察、邊適當(dāng)加壓”的胃腸掃查技巧。仔細(xì)觀察胃腔充盈情況，胃腔的整體和各斷面的形態(tài)，有無胃腔的狹窄。2、胃腸壁有無局限性增厚、胃腸壁層次結(jié)構(gòu)是否清晰、完整。有無中斷。3、胃腔排空情況和蠕動方向及強度。,掃查要點及注意事項,4、發(fā)現(xiàn)可以病灶時應(yīng)全面多體位、多切面掃查，了解病灶浸潤范圍、深度、胃壁僵直程度及周圍情況，周圍組織有無受到

11、侵犯等。5、高頻探頭與普通探頭結(jié)合應(yīng)用，胃和直腸可采用腔內(nèi)探頭直接掃查。,胃腸常見疾病,1、胃腸道腫瘤2、腸套疊3、急性闌尾炎4、腸系膜淋巴結(jié)腫大,胃腸道腫瘤,胃腸道腫瘤,1.胃腸道腫瘤分為良性和惡性，惡性腫瘤中一胃癌最常見，其次是大腸癌。2.胃癌大多數(shù)是腺癌，可發(fā)生于胃內(nèi)任何部位，以胃竇部最多見，臨床上隨著病程的進(jìn)展，出現(xiàn)無規(guī)律性上腹部飽脹不適、疼痛、消瘦、黑便等癥狀。3、大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌，以直腸癌多見，多為腺癌，

12、臨床癥狀有便血或者粘液血便、便秘與腹瀉交替等癥狀。,胃 癌,早期胃癌：癌組織限于粘膜層和粘膜下層 進(jìn)展期胃癌：癌組織浸潤達(dá)肌層或漿膜層 也稱為中、晚期胃癌,胃癌聲像圖表現(xiàn),1、胃腸壁增厚：局限性或彌漫性增厚，多為局部隆起凸向管腔，管腔狹窄，病灶寬基底，相應(yīng)部位胃腸壁層次結(jié)構(gòu)紊亂、中斷。2、形態(tài)與回聲：多呈“菜花狀”，表面不平滑，其內(nèi)部多呈低回聲。形成潰瘍凹陷時呈“火山口征”。3、蠕動異常：胃腸壁局部僵硬，蠕動

13、消失。,胃癌聲像圖表現(xiàn),4、假腎征：短軸橫切面時，增厚的胃腸壁形成的低回聲環(huán)包饒者呈高回聲的胃腸腔捏氣體等，形似腎的回聲，稱“假腎征”。5、轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移、直接蔓延等轉(zhuǎn)移征象。6、CDFI：病變區(qū)血流信號增多。,胃竇前壁潰瘍灶局部胃壁層次破壞，侵犯漿膜層，漿膜線中斷。,,,,胃癌聲像圖表現(xiàn),,為同一患者，胃大部切除術(shù)標(biāo)本箭頭示潰瘍型胃癌,,胃癌聲像圖表現(xiàn),假腎征,,,胃癌聲像圖表現(xiàn),假腎征,浸潤型胃癌,黃箭頭示：胃底彌漫浸

14、潤型胃癌LN：周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ST：胃,探測要點與注意事項,1、檢查前胃腸道準(zhǔn)備要充分。2.胃腸壁層次結(jié)構(gòu)是否清晰、完整，有無中斷。3、觀察腫塊與胃腸道的關(guān)系，腫塊的大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲及血流情況。4、腫塊對周圍組織有無浸潤，胃腸道蠕動有無改變，有無局部僵硬。5、有無轉(zhuǎn)移征象。,腸 套 疊,腸套疊,1.腸套疊：為一段腸管套入鄰近的腸管內(nèi)，多為近端套入遠(yuǎn)端，以回盲部套入升結(jié)腸最多見，原因不明。2、腸套疊時嬰幼兒常見的

15、急腹癥之一，尤其是1歲以內(nèi)的嬰兒，成人常因腸道腫瘤引起。3、典型臨床癥狀：陣發(fā)性腹痛，果醬樣黏液血便和腹部腫塊。,腸套疊聲像圖表現(xiàn),1、沿腸管長軸局部呈多層高回聲和中等回聲相間的結(jié)構(gòu)即“套筒征”。2、腸套疊處短軸切面一般呈“同心圓征”或“靶環(huán)征”。3、成人腸套疊：注意套入的腸管壁有 無腫瘤等形成的實質(zhì)性回聲。4、CDFI：病灶內(nèi)血流豐富，若完全缺乏血流信號提示腸管壁壞死。,腸套疊,箭頭示套入的腸管，呈管狀前后緣腸壁不規(guī)則增厚

16、E：上方的腸管擴張積液,,,腸套疊處縱切,腸套疊,圖示圓形團(tuán)塊，呈“同心圓”征或“靶環(huán)”征CDFI示套入的腸壁血流豐富,腸套疊處橫切,腸套疊,腸套疊,腸套疊,探測要點與注意事項,1、觀察腸管有無擴張、腸壁水腫程度，有無典型腸套疊回聲。2、多軸位觀察，病變內(nèi)血流情況，如果完全缺乏血流信號，禁止手法復(fù)位。,急性闌尾炎,急性闌尾炎,1.急性闌尾炎是常見急腹癥，發(fā)病年齡以青年多見。2、由各種原因引起闌尾血液循環(huán)障礙，使闌尾黏膜受損繼

17、發(fā)感染形成急性闌尾炎。3、按病理分類：單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎以及闌尾周圍膿腫。4、臨床表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心嘔吐，右下腹固定壓痛、反跳痛，發(fā)熱等。,闌尾解剖概要,解剖位置：闌尾位于右髂窩，為一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲端，近端開口于盲腸，大體附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁。,闌尾解剖概要,闌尾的大小，形態(tài)呈蚯蚓狀；一般長5-10cm，直徑0.5-0.7cm,闌尾解剖概要,尖端指向與體表投影，闌尾在腹腔內(nèi)位置決定于盲腸的位置，隨盲腸置

18、而變異，國人以回腸前位及盲腸后位最多見 。,,,闌尾解剖概要,闌尾動脈 僅來自闌尾動脈，血供單一，它是一個無側(cè)支的終末動脈，為腸系膜上動脈所屬回結(jié)腸動脈分支。腸系膜上動脈一旦發(fā)生血液循環(huán)障礙，易使闌尾發(fā)生壞死。,闌尾解剖概要,,闌尾動脈,闌尾解剖概要,闌尾靜脈 闌尾靜脈回流是經(jīng)、回結(jié)腸靜脈、腸系膜上靜脈、門靜脈入肝。 因此，當(dāng)闌尾發(fā)生化膿性 感染時，細(xì)菌栓子可引起 門靜脈炎及肝膿腫。,闌尾解剖概要,闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)

19、腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，傳入的脊髓節(jié)段 在T11、T12（約平臍）， 故當(dāng)急性闌尾炎發(fā)作時， 常表現(xiàn)為臍周牽涉痛。,闌尾解剖概要,闌尾的組織結(jié)構(gòu)似結(jié)腸的組織結(jié)構(gòu) 分為：漿膜層、肌層、粘膜下層、粘膜層、,1、粘 膜：可分泌粘液。2、黏膜下層：淋巴組織豐富，參與Ｂ淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟。,闌尾解剖概要,闌尾的淋巴組織在出生后就開始出現(xiàn)，12～20歲達(dá)高峰，以后逐漸減少，60歲后漸消失，因此成人切除闌尾，無損

20、于機體的免疫功能。,闌尾超聲解剖,正常情況下，闌尾不易顯示，但隨著設(shè)備分辨率的提高，正常闌尾的顯示率越來越高。高低頻探頭聯(lián)合使用，能顯著提高闌尾的顯示率。,闌尾超聲解剖,正常闌尾超聲顯示幾率較低，與操作者關(guān)系很大。闌尾直徑評價闌尾炎最重要指標(biāo)之一，通常認(rèn)為6-7mm直徑是正常闌尾閾值。,闌尾超聲解剖,超聲探查闌尾壁由內(nèi)向外依次為三層（兩高一低），黏膜層高回聲、肌層低回聲、漿膜層高回聲。,闌尾超聲解剖,正常闌尾血管較為細(xì)小，血流不易顯示，

21、而闌尾炎在早期血管充血擴張，顯示血流較豐富，,闌尾超聲解剖,炎性病變發(fā)展，闌尾管壁充血水腫明顯，血流信號減少，至壞疽性改變時管壁各層壞死，不易探及血流信號。,闌尾炎病因,闌尾管腔阻塞細(xì)菌侵入,闌尾炎病因,1、闌尾阻塞因素 ? 闌尾管腔細(xì)、開口狹小、系膜短致使闌尾卷曲。2、淋巴濾泡明顯增生 ? 占60%3、 糞石阻塞 ? 占35%4、 異物、炎性狹窄、食物殘渣蛔蟲、腫瘤少見原因,聲像圖表現(xiàn),1.闌尾腫大：闌尾管壁水腫增厚≥0.3

22、cm，外徑≥0.7cm。用探頭加壓時管腔不可壓縮，且局部壓痛明顯，闌尾腔內(nèi)可見糞石強回聲團(tuán)，后方伴聲影。2、切面回聲：闌尾縱切面呈盲管狀結(jié)構(gòu)，一端與盲腸相連，不蠕動；橫切面呈同心圓形。,聲像圖表現(xiàn),3、其他：單純性闌尾炎：闌尾層次結(jié)構(gòu)比較清楚完整；化膿性闌尾炎：闌尾壁層次結(jié)構(gòu)模糊，腔內(nèi)無回聲區(qū)中見密集的細(xì)點狀回聲，當(dāng)周圍被大網(wǎng)膜包饒時，則形成混合型回聲；壞疽性闌尾炎：闌尾邊緣失去連續(xù)性，層次及輪廓不清，呈不規(guī)則低回聲區(qū)，內(nèi)部回聲

23、雜亂。,常見闌尾炎超聲聲像圖,單純性闌尾炎 闌尾輕度腫脹，直徑多數(shù)在0.8cm以下，管壁水腫呈低回聲，腔內(nèi)積液不多，回聲尚均勻，并見其周圍腸腔積氣增加。,常見闌尾炎超聲聲像圖,化膿性闌尾炎 闌尾中度腫大，直徑多數(shù)大于1.0cm，形態(tài)多樣，管壁增厚，管腔擴張，腔內(nèi)可見液性暗區(qū)，內(nèi)有散在片絮狀稍強回聲，橫斷面呈典型的“雙圓環(huán)”征。其周圍可伴少量無回聲區(qū)。闌尾壁及周圍 組織血流較豐富。,急性化膿性闌尾炎,闌尾增大，外周網(wǎng)膜包裹形成片狀

24、高回聲，闌尾壁模糊不清箭頭示腔內(nèi)高回聲團(tuán)后方伴聲影（糞石）,,常見闌尾炎超聲聲像圖,壞疽性闌尾炎 闌尾顯著腫大，正常形態(tài)消失，管壁結(jié)構(gòu)紊亂不清，邊界模糊，腔內(nèi)回聲強弱不等，呈“蜂窩狀“包塊回聲實質(zhì)團(tuán)狀，周邊可見滲出性無回聲區(qū)。闌尾及周圍組織無血流信號。,常見闌尾炎超聲聲像圖,闌尾周圍膿腫 闌尾結(jié)構(gòu)顯示不清，壁連續(xù)性中斷，正常形態(tài)消失。闌尾區(qū)探及一形態(tài)不規(guī)則混合性回聲包塊，周邊回聲稍強，包塊活動度差，周圍腸管水腫、增厚，蠕動減弱，腸

25、系膜淋巴結(jié)常腫大。膿腫周圍探及豐富血流。,闌尾周圍膿腫,闌尾周圍膿腫,探測要點與注意事項,1、觀察闌尾壁厚度、管徑、邊緣及回聲強度。2、闌尾內(nèi)部回聲，闌尾內(nèi)有無糞石。3、檢查時高頻探頭與低頻探頭結(jié)合，適度加壓。,腸系膜淋巴結(jié)腫大,腸系膜淋巴結(jié)腫大,1.小兒腸系膜淋巴結(jié)沿腸系膜動脈及其動脈弓分布，尤其在回腸末端和回盲部較豐富。2、急性腸系膜淋巴結(jié)炎好發(fā)于7歲以下兒童，以冬春季節(jié)多見。3、臨床表現(xiàn)主要以腹痛為主，因病變主要侵及末端回

26、腸的一組淋巴結(jié)，故以右下腹痛常見，亦可有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等癥狀。,聲像圖表現(xiàn),1、淋巴結(jié)腫大：多于臍周、右下腹探及多個腫大淋巴結(jié)，腫大淋巴結(jié)多呈橢圓形，少部分呈圓形。2、形態(tài)分布：淋巴結(jié)孤立存在或成簇存在，直徑在1.0-5.0cm不等，彼此無融合現(xiàn)象，縱橫比<2。3、內(nèi)部回聲：多呈低回聲，皮髓質(zhì)分界清楚。4、CDFI:淋巴結(jié)內(nèi)部血流信號正常或略增多。,探測要點與注意事項,1、仔細(xì)觀察腸系膜淋巴結(jié)有無腫大，內(nèi)部回聲

27、強度，淋巴門及淋巴結(jié)邊緣情況。2、腫大淋巴結(jié)數(shù)目、部位、血流情況及有無融合。,病例分析——病例1,患者女性，34歲上腹痛反復(fù)發(fā)作半年余，伴反酸、噯氣抑酸護(hù)胃治療癥狀可緩解胃聲學(xué)造影圖像如下,超聲檢查圖像,胃竇切面黃箭頭指向病灶,,胃聲學(xué)造影,提問與思考,1. 本例胃聲學(xué)造影考慮胃的什么病變？2. 診斷依據(jù)是什么？3. 怎樣與胃的其他疾病鑒別診斷？,診斷思路分析,潰瘍性病變包括消化性潰瘍（良性），潰瘍型胃癌（惡性

28、）良性：胃壁局限性增厚，一般5.0cm，厚度>1.5cm，凹陷形態(tài)不規(guī)則，凹底不規(guī)整。該例病灶較小，形態(tài)規(guī)則，符合良性潰瘍的特征。,胃 鏡,胃鏡病理提示：胃角潰瘍,病例分析——病例2,患者男性，66歲上腹不適3年余，進(jìn)食后腹脹3個月，嘔吐10天胃聲學(xué)造影圖像如下,超聲檢查圖像,胃竇部腫塊,,,胃聲學(xué)造影,提問與思考,根據(jù)病史，該例患者超聲診斷首先應(yīng)考慮什么？超聲檢查對其診斷可提供哪些信息，以指導(dǎo)臨床治療?,診斷思路

29、分析,該患者為老年男性，屬胃癌的易發(fā)人群。胃聲學(xué)造影顯示為不規(guī)則低回聲腫塊，基底部寬，局部胃壁層次消失，向胃腔內(nèi)生長。本例診斷首先考慮為胃癌。超聲檢查可顯示胃癌侵犯胃壁的深度和范圍，同時觀察是否有周圍淋巴結(jié)腫大，幫助確定腫瘤分期。,手術(shù)病理結(jié)果,箭頭示胃竇部腫塊型胃癌 形態(tài)與胃聲學(xué)造影所見相似病理：胃腺癌,手術(shù)標(biāo)本,病例分析——病例3,患者女性，48歲上腹脹半年余體格檢查：上腹部捫及一腫塊，輪廓清晰，質(zhì)地中等，活動度好，無

30、壓痛超聲檢查圖像如下,,超聲檢查圖像,未口服胃造影劑時見上腹部低回聲腫塊，邊界清晰,二維超聲,口服造影劑后見胃內(nèi)低回聲腫塊（藍(lán)箭頭）,胃聲學(xué)造影動態(tài)圖,超聲檢查圖像,胃聲學(xué)造影,腫塊內(nèi)見點條狀血流信號,彩色多普勒動態(tài)血流圖,提問與思考,根據(jù)病史及超聲檢查，該例患者診斷首先考慮什么？,診斷思路分析,該腫塊形狀規(guī)則，輪廓光整，境界清楚，局部胃壁清晰，腫塊向腔內(nèi)生長，CDFI示腫塊內(nèi)有血流信號。不符合胃惡性腫瘤的聲像圖特征。胃壁的良性低

31、回聲腫塊，常見于間質(zhì)瘤，此例符合腔內(nèi)型胃間質(zhì)瘤。,手術(shù)病理,患者行胃部分切除術(shù)病理示：胃（間質(zhì)瘤）,患者男性，72歲，間歇性腹痛、自捫及腫塊1周。體格檢查：消瘦體型，臍周觸及腫塊，質(zhì)中，輪廓欠清，活動度差。超聲檢查如下,病例分析——病例4,BO：腸管TUMOR：腫塊,,超聲檢查,BO,BO,提問與思考,根據(jù)病史及超聲檢查，該例患者診斷首先考慮什么？,診斷思路分析,此例為老年男性，體型消瘦，觸及腹部腫塊超聲圖像示臍周腫塊，形狀