胃腸道穿孔

1、消化道穿孔的圍手術(shù)期護(hù)理,胃腸外科,消化管是一條起自口腔延續(xù)為咽、食管、胃、小腸、大腸、終于肛門的很長(zhǎng)的肌性管道，包括口腔、咽、食管、胃、小腸（十二指腸、空腸、回腸）和大腸（盲腸、結(jié)腸、直腸）等部。 人為將消化道分為上、下消化道，上消化道由口腔、咽、食管、胃、十二指腸組成。下消化道由空腸、回腸和大腸組成。,定義,消化道解剖圖,消化道穿孔的原因,有長(zhǎng)期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。多發(fā)生在十二指腸的球部。（主要原因）在飽餐、酗酒、進(jìn)食刺激性

2、食物或粗糙的食物時(shí)。劇烈的咳嗽，腹壓增高后。服用某些藥物：如利血平、激素等。,胃腸道穿孔常繼發(fā)于潰瘍、創(chuàng)傷破裂、炎癥及腫瘤，其中胃十二指腸潰瘍?yōu)榇┛鬃畛Ｒ姷脑?。?chuàng)傷破裂通常發(fā)生于腸管。創(chuàng)傷破裂通常發(fā)生于腸管，多由閉合性損傷引起。腫瘤穿孔是因腫瘤壞死，以及腫瘤引起局限性腸炎、壞死性腸炎以及潰瘍性結(jié)腸炎也可造成腸穿孔。,病因與病理,,胃十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生在前壁，穿孔直徑一般為0．5cm。穿孔的同時(shí)胃十二指腸內(nèi)的氣體和內(nèi)容物流入腹腔

3、，引起氣腹和急性腹膜炎。慢性穿孔多發(fā)生在后壁，穿透前漿膜與附近組織器官粘連，有時(shí)潰瘍雖很深，但內(nèi)容物不流入腹腔。由于小腸腸曲彼此緊靠，穿孔后纖維蛋白沉著，相互粘連而穿孔很快被封閉，且小腸氣體少，故小腸內(nèi)容物流出少，也較少造成氣腹。結(jié)腸氣體量較多，穿孔后易導(dǎo)致氣腹和局限性或全腹膜炎。  臨床特點(diǎn)是起病驟然，膜刺激癥狀。,臨床與病理,上消化道穿孔的臨床表現(xiàn)：細(xì)菌隨胃內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，引起彌漫性腹膜炎，表現(xiàn)為劇烈腹痛腹肌

4、緊張板狀復(fù)。1.腹痛  突然發(fā)生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最初開始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。疼痛很快擴(kuò)散至全腹部，可擴(kuò)散到肩部呈刺痛或酸痛感覺。 2.休克癥狀  穿孔初期，患者常有一定程度休克癥狀，病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。 3.惡心、嘔吐  約

5、有半數(shù)病人有惡心、嘔吐，并不劇烈，腸麻痹時(shí)嘔吐加重，同時(shí)有腹脹，便秘等癥狀。   4.其他癥狀  發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時(shí)出現(xiàn),臨床表現(xiàn),治療原則,1.非手術(shù)治療　　病情較輕，腹膜炎體征趨于局限者，或全身?xiàng)l件差，難以耐受手術(shù)者，可選擇非手術(shù)治療。　?、俪掷m(xù)胃腸減壓；②維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)代謝支持；③靜脈應(yīng)用抑酸劑；④全身應(yīng)用廣譜抗生素；⑤嚴(yán)

6、密觀察病情變化?！　?.手術(shù)治療　　（1）穿孔修補(bǔ)術(shù)：適用于一般狀態(tài)差，伴重要臟器嚴(yán)重疾病，穿孔時(shí)間長(zhǎng)超過(guò)8-12小時(shí)，腹腔內(nèi)炎癥重及胃十二指腸嚴(yán)重水腫，估計(jì)根治手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大者?！　。?）根治性手術(shù)：適用于病人一般情況好，穿孔在8-12小時(shí)內(nèi)，腹腔內(nèi)感染和胃十二指腸水腫較輕，無(wú)重要臟器并存疾病者。主要術(shù)式有胃大部切除術(shù)，穿孔修補(bǔ)加壁迷走神經(jīng)切斷術(shù)等。,X線檢查：主要表現(xiàn)為氣腹、腹液、腹脂線異常和麻痹性腸脹氣等征象。腹部透視及立位

7、腹部平片典型征象：為膈下游離氣體，表現(xiàn)為雙側(cè)膈下線條狀或新月狀透亮影，邊界清楚，其上緣為光滑整齊的膈肌，下緣分別為肝、脾上緣。大量氣腹時(shí)可見雙膈位置升高，內(nèi)臟下移，有時(shí)襯托出肝、脾、胃等臟器的外形輪廓。 X線腹部平片出現(xiàn)氣腹后首先應(yīng)排除非胃腸。還應(yīng)注意雖然穿孔但無(wú)氣腹。,影像學(xué)表現(xiàn),在X線檢查中，以游離氣腹最重要。應(yīng)注意幾種情況：①胃、十二指腸球部及結(jié)腸，正常時(shí)可以有氣體，因此穿孔后大都有游離氣腹征象；②小腸及闌尾，正常時(shí)一般無(wú)氣

8、體，穿孔后很少有游離氣腹征象；③胃后壁潰瘍穿孔，胃內(nèi)氣體可進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，如網(wǎng)膜孔不通暢，氣體則局限在網(wǎng)膜囊內(nèi)，立位照片于中腹顯示氣腔或氣液腔，即網(wǎng)膜囊上隱窩充氣，而氣體并不進(jìn)入大腹腔；④腹膜間位或腹膜后空腔器官向腹膜后間隙穿孔，氣體進(jìn)入腎旁前間隙，還可進(jìn)入腹膜后其他間隙，出現(xiàn)腹膜后間隙充氣征象，而腹腔內(nèi)并無(wú)游離氣體。因此，沒有游離氣腹征象并不能排除胃腸道穿孔。腹腔內(nèi)積液及氣液征象：是胃腸穿孔后，胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔引起的化學(xué)性和細(xì)菌

9、性腹膜炎征象，還可使相鄰脅腹脂線變模糊、腸曲反應(yīng)性淤積、腸麻痹等征象。這些征象是繼發(fā)腹膜炎表現(xiàn)，原發(fā)腹膜炎無(wú)氣腹征象。,假氣腹（相似平片上有些表現(xiàn)酷似氣腹）： 1、間位結(jié)腸 2、充氣擴(kuò)大的腸管互相重疊（雙壁征） 3、腹腔和胸腔膿腫 4、胃十二指腸大的憩室影、胃擴(kuò)張 5、膈疝、橫隔不平滑。,,CT檢查：胃腸穿孔后腹腔積液，CT檢查可確認(rèn)積液以及積液的部位和量，特別是能顯示少量積液。如橫結(jié)腸系膜上方的腹腔積液最

10、初位于肝后下間隙內(nèi)，居肝右葉后內(nèi)側(cè)與右腎之間，是橫結(jié)腸系膜上方腹腔最低處，表現(xiàn)為圍繞肝右葉后內(nèi)緣的水樣密度。橫結(jié)腸系膜下方的積液，早期位于盆腔的膀胱直腸陷窩或子宮直腸陷窩內(nèi)，表現(xiàn)為邊界清晰水樣密度，其后可延伸至結(jié)腸旁溝內(nèi)。大量積液時(shí)，小腸漂浮，集中在前腹部，這時(shí)低密度脂肪性的腸系膜在周圍腹水襯托下可清楚顯示。而小網(wǎng)膜囊積液于胃體后壁與胰腺之間呈水樣低密度區(qū)，大量積液時(shí)，脾胃韌帶受推移。,,胃腸道穿孔以胃、十二指腸潰瘍穿孔最常見。穿孔穿

11、入腹膜腔內(nèi)時(shí)，主要出現(xiàn)氣腹、腹液、腹脂線異常以及麻痹性腸脹氣等影像征象。一般不難診斷。    胃前壁穿孔在腹膜腔內(nèi)形成游離性氣體，但要注意后壁穿孔的氣體局限于小網(wǎng)膜囊內(nèi)；腹膜間位或腹膜后空腔器官向腹膜后間隙穿孔，氣體進(jìn)入并積存于腎旁前間隙及腹膜后其他間隙，而腹腔內(nèi)并無(wú)游離氣體。因此，沒有游離氣腹并不能排除胃腸穿孔。繼發(fā)腹膜炎征象，主要是腹液、鄰近脅腹脂線變模糊、鄰近腸曲反應(yīng)性淤積及腸麻痹，對(duì)診斷

12、也有一定價(jià)值。  原發(fā)性腹膜炎無(wú)氣腹征象，可與胃腸穿孔所致腹膜炎區(qū)分。 總之，胃腸道穿孔以X線透視、腹部平片檢查為主，結(jié)合臨床癥狀、體征和發(fā)病經(jīng)過(guò)，易明確診斷。CT檢查則主要用于檢查胃腸道穿孔后的并發(fā)癥。,診斷與鑒別診斷,膈下游離氣體腹腔積液，腹腔內(nèi)多發(fā)游離氣體影，消化道穿孔,治療原則,1.非手術(shù)治療　　病情較輕，腹膜炎體征趨于局限者，或全身?xiàng)l件差，難以耐受手術(shù)者，可選擇非手術(shù)治療?！　、俪掷m(xù)胃腸

13、減壓；②維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)代謝支持；③靜脈應(yīng)用抑酸劑；④全身應(yīng)用廣譜抗生素；⑤嚴(yán)密觀察病情變化?！　?.手術(shù)治療　?。?）穿孔修補(bǔ)術(shù)：適用于一般狀態(tài)差，伴重要臟器嚴(yán)重疾病，穿孔時(shí)間長(zhǎng)超過(guò)8-12小時(shí)，腹腔內(nèi)炎癥重及胃十二指腸嚴(yán)重水腫，估計(jì)根治手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大者?！　。?）根治性手術(shù)：適用于病人一般情況好，穿孔在8-12小時(shí)內(nèi)，腹腔內(nèi)感染和胃十二指腸水腫較輕，無(wú)重要臟器并存疾病者。主要術(shù)式有胃大部切除術(shù)，穿孔修補(bǔ)加壁迷走

14、神經(jīng)切斷術(shù)等。,病史介紹,患者因?qū)m頸癌術(shù)后3年，骨轉(zhuǎn)移放化療后一年，2016-05-30入住放療科，患者化療期間06-05患者訴腹痛，查腹部立位片：腹部氣液平，左膈下游離氣體。請(qǐng)胃腸外科急會(huì)診，11:40轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。遵醫(yī)囑予一級(jí)，禁食，胃腸減壓，完善術(shù)前準(zhǔn)備，在急診全麻下行小腸部分切除+腸粘連松解術(shù)+腸單腔造口術(shù)。術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)，于06月06日15:00返回病房。,患者神志清楚，予一級(jí)，禁食，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用。胃腸減壓管置入長(zhǎng)度為4

15、5cm，引出淡褐性液體；腹腔黎氏沖洗管一根沖洗暢，引出淡黃色液體。尿管在位，色淡黃。各管道均固定在位，引流通暢。導(dǎo)管評(píng)分為4分；疼痛評(píng)分為2分，可耐受，持續(xù)鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用，泵入暢。造口在位，造口周圍黏膜紅潤(rùn)，血運(yùn)良好，予造口袋應(yīng)用，引出黃色稀水便。遵醫(yī)囑予抗感染、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥處理?，F(xiàn)患者術(shù)后第20天，病情平穩(wěn)，腹腔沖洗管已順利拔除，患者下床活動(dòng)無(wú)不適。,病史介紹,護(hù)理診斷,1、焦慮--與擔(dān)心手術(shù)愈后有關(guān)2、生命體征改變--與手術(shù)創(chuàng)傷

16、有關(guān)3、潛在胃腸減壓管效能降低--與胃腸減壓管有效負(fù)壓、扭曲、脫出等因素有關(guān)4、潛在出血——與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)5、有體液不足的危險(xiǎn)--與術(shù)后引流液過(guò)多、禁食有關(guān)6.潛在引流管效能降低-與引流管數(shù)量多，易受壓、扭曲、脫出等因素有關(guān)7、靜脈炎發(fā)生的可能-與應(yīng)用高滲性消腫藥物及鎮(zhèn)痛泵有關(guān)。,8、疼痛--與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)9.安全防護(hù)知識(shí)缺乏10.生活自理能力重度缺陷（MBI評(píng)分10分）——與術(shù)后體質(zhì)虛弱有關(guān)11.鼻咽部不適--與置入胃

17、管有關(guān)12.清理呼吸道無(wú)效--與術(shù)后切口疼痛及排痰無(wú)力有關(guān)13.排尿模式改變--與留置尿管有關(guān)14.自我形象紊—與排便模式改變有關(guān)15.潛在營(yíng)養(yǎng)失調(diào)--與禁食及引流液過(guò)多有關(guān),護(hù)理診斷,16電解質(zhì)紊亂——與血鉀低有關(guān)17.早期肢體功能鍛煉知識(shí)缺乏18.潛在深靜脈血栓的形成-與手術(shù)創(chuàng)傷及活動(dòng)量少有關(guān)19.舒適度的改變--與手術(shù)有關(guān)20.活動(dòng)無(wú)耐力--與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)21、康復(fù)知識(shí)缺乏—與缺乏信息來(lái)源,護(hù)理診斷,1.成功案例

18、，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、與家屬溝通，關(guān)心患者，增強(qiáng)患者信心。3.遵醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。4、備齊搶救藥品、器材使其處于完好備用狀態(tài)，以備急用。5、按時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、血壓異常時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。6、保持呼吸道通暢，吸氧3升/分，監(jiān)測(cè)氧飽和度。7、做好鼻腔、咽喉部及口腔護(hù)理。8、每日更換減壓器，記錄引流物的顏色、性質(zhì)和量。9、給予妥善二次固定，防止脫出。,護(hù)理措施,10、保持有效的負(fù)壓,負(fù)壓維持在-6.6kPa(-

19、50mmHg),防止扭曲、堵塞，若有堵塞現(xiàn)象可用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。11、注意觀察生命體征。12.及時(shí)靜脈應(yīng)用止血藥物。13.注意觀察引流液顏色，性質(zhì)，量的變化。14.注意觀察切口敷料有無(wú)滲出現(xiàn)象。15觀察和記錄出入量。16生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。17、皮膚彈性、干濕度和溫度；口唇顏色和干燥程度及意識(shí)情況。,,18密切觀察切口有無(wú)滲血、滲液以及引流液的顏色、性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。19.每天更換引流袋，嚴(yán)格

20、記錄引流液的顏色、量、性質(zhì).20.評(píng)分大于三分時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥。21.協(xié)助患者半臥床休息，減輕腹部張力。22.有效使用鎮(zhèn)痛泵，必要時(shí)遵醫(yī)囑給藥 [2]23、轉(zhuǎn)移患者注意力，如聽音樂(lè)聊天等方式，指導(dǎo)病人深呼吸及放松。減輕患者疼痛。,,24.告知腹腔沖洗管，皮下引流管，胃腸減壓管，氧氣吸入、留置靜脈導(dǎo)管、鎮(zhèn)痛泵及尿管的使用目的及注意事項(xiàng)。25. 講解用氧安全及各管道的目的及意義。26、妥善固定各管道，規(guī)范二次固定。27

21、囑患者肢體活動(dòng)時(shí)防牽拉管道。28根據(jù)巴塞爾評(píng)估指數(shù)及時(shí)提供自理能力補(bǔ)償。29.協(xié)助患者溫開水漱口，更換病員服。30、加強(qiáng)巡視，及時(shí)滿足患者的生活需要。,,36、留陪人一名，給予必要的生活照顧。37將傳呼器及常用生活物品放在患者易取之處。38在病情允許的情況下鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人做力所能及的事情，逐漸恢復(fù)自理能力.39.改善鼻貼的使用方法，妥善固定，減輕鼻胃管對(duì)鼻孔邊緣皮膚的壓迫，40.心理舒適護(hù)理，提高患者主動(dòng)配合及適應(yīng)能力。41.

22、必要時(shí)鼻腔內(nèi)滴注石蠟油。減輕管道對(duì)鼻腔的摩擦力。,,42.講述有效咳痰的目的及重要性，取得患者及家屬配合。43.指導(dǎo)患者掌握咳痰技巧。協(xié)助患者排痰。44、給予定時(shí)翻身拍背。45、霧化吸入每日兩次，指導(dǎo)患者深呼吸。46、指導(dǎo)協(xié)助患者有效咳嗽[3]及保護(hù)切口，避免咳嗽時(shí)震動(dòng)切口引起疼痛。47妥善固定尿管，防止逆流。48注意觀察尿液顏色、性質(zhì)、量。如有異常及時(shí)處理。,,49.教會(huì)患者做足泵運(yùn)動(dòng)。弓橋等床上功能鍛煉。指導(dǎo)患者做些簡(jiǎn)

23、單的床上活動(dòng)，如泵踝運(yùn)動(dòng)，翻身等兩小時(shí)一次。50.指導(dǎo)并示范鍛煉方法，并鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。51.安慰患者，增強(qiáng)心理耐受性。52.講解引流管的重要性，取得患者的配合。53.指導(dǎo)及協(xié)助患者按要求活動(dòng)。,,1、術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，多食粗纖維飲食，保持大便通暢。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。告知患者早期下床活動(dòng)可以減少靜脈血栓及腸梗阻的發(fā)生。2、 出院健康教育： 1.保持心情舒暢，適當(dāng)放松，緩解生活及工作中的壓力。