北京市醫(yī)保知識培訓

1、,,醫(yī)保知識培訓,,,第一部分,醫(yī)保基本知識,,,定點醫(yī)院標記,,,一：參保人群的分類,醫(yī)?；颊撸?北京市醫(yī)保參保人有以下四類，因身份不同而待遇不同。 1、 基本醫(yī)療保險：是有工作單位的參保人（或個人全額交保險，檔案在人才的也是這一種）通常講的醫(yī)保病人主要屬于此類人群。他們根據(jù)在職、退休，年齡不同，其保銷比例不同，但是他們的報銷額度相同，每年門診報銷2萬元，住院報銷30萬。2、 離休、公療醫(yī)照人員醫(yī)保：建國前參加工作的人

2、員都屬于離休人員 ，公療醫(yī)照人員：高級知識分子、行政級別的劃分，屬北京市醫(yī)保直接管理，此類參保人員沒有起付線，乙 類項目沒有自付比例，報銷額度不封頂，兩者的區(qū)別是床位費報銷不同，以局級干部為分界線，局級以下普通床位費（24元）、局級以上可享受干部病房床位費（80元）。3、 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：是“一老一小”醫(yī)保病人，此類人群一般無業(yè)年齡女五十歲、男六十歲、剛出生孩子，每年門診報銷2000元，住院報銷比例70%，住院報銷17萬（最新

3、政策），他們門診首診在社區(qū)，必須由社區(qū)轉(zhuǎn)診方可在一級以上醫(yī)院就診（住院不受此限制）4、 新農(nóng)合：這部分人群就醫(yī)須在指定醫(yī)院就診，非新農(nóng)合定點醫(yī)院許轉(zhuǎn)診。,,,隨著醫(yī)?？ǖ恼Q生，實時劃卡結(jié)算開始，現(xiàn)在醫(yī)?？ㄒ讶〈酸t(yī)保本的地位，參保人的信息已寫入卡內(nèi)，不再以醫(yī)保本來區(qū)分患者身份。,,二：基本醫(yī)療保險基金支付比例,1:北京市醫(yī)保病人門診報銷比例,,,2：北京市醫(yī)保病人住院報銷比例,1： 住院的統(tǒng)籌封頂線為10萬元，2： 超過10

4、萬后大額補充保險為20萬， 保險比例為90%,,,第二部分,基本醫(yī)保知識,,,一、醫(yī)保費用支付,1：基本醫(yī)療保險基金非常有限，不可能將所以費用都納入基金支付范圍；2：以《北京市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付范圍及標準》（京醫(yī)保字[2000]18號）為原則，3：由物價管理部門制定醫(yī)療服務(wù)收費標準（1999年大紅本收費標準），4：組織衛(wèi)生、物價等管理部門及臨床專家論證制定。5：以信息庫的形式體現(xiàn)出報銷范圍，目前在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)

5、的項目都錄入“北京市醫(yī)療保險醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件目錄庫”中，它涵蓋了“通科門急診住院收費標準、檢查收費治療項目、臨檢、病理、手術(shù)及藥品”。,,,1、報銷類別：甲、乙、丙,甲類項目：概念：臨床診療必需、安全有效、費用適宜， 特點：費用全部納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。 范圍：手術(shù)類項目w04 臨床病理及臨床檢驗類項目w03 部分檢查治療項目w02,,,乙類項目： 概念：可供臨床診

6、療選擇使用，效果確定，但容易發(fā)生濫用或費用昂貴，需適當控制使用的項目。 特點（1）參保人員按一定的比例自付部分費用后， 其余費用再納入報銷范圍。 （2）乙類檢查費： 患者部分自費8%， （3）乙類藥品：“如阿托伐他丁鈣片、纈沙坦、 埃索美拉唑腸溶片、注射用鹿瓜多肽、注 射用骨肽、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液等”患者部分

7、 自費10%。,,,檢查項目部分自費范圍：★單價大于200元的檢查治療項目w02★6種大型醫(yī)用設(shè)備： （CT) 心血管造影x線機（含數(shù)字減影設(shè)備） 磁共振（MRI) 單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT) 超聲診斷設(shè)備（彩色多普勒儀） 醫(yī)用直線加速器以上項目患者先自付8％，其余費用納入醫(yī)保報銷范圍?！锛彝ゲ〈步ù操M、查床

8、費：自付30％,,,丙類項目：概念：非臨床診療必須、效果不確定的及屬于特需醫(yī) 療服務(wù)的診療項目。 特點：不在醫(yī)保收費目錄中，費用完全由參保人員個人 負擔。 特別說明：不是所有的全自費藥品、診療、材料都可以 稱為丙類項目，在醫(yī)保政策規(guī)定中，只有政府招 標項目、三證齊全、在衛(wèi)生系統(tǒng)或物價管理部門 備案，才可以收費，但醫(yī)保不納入報銷

9、范圍。,,,2：報銷限制,報銷限制： 指限制費用報銷范圍,（1）：限制醫(yī)療機構(gòu)： 在醫(yī)保藥品目錄中和收費大紅本上有限制醫(yī)院使用的項目，也就是說有的醫(yī)院能用、有的醫(yī)院不能用。例如：A: 注射用骨肽、前列地爾、玻璃酸鈉、白蛋白、腸內(nèi) 腸外營養(yǎng)液等限制二級以上醫(yī)院使用，大部分抗抑 郁、精神類藥限三級醫(yī)院使用。

10、冷熱濕敷：限中日、協(xié)和、北醫(yī)三院使用。此類屬 于單獨申請批準使用。,,,（2）：限制疾病報銷范圍： 在醫(yī)保用藥目錄庫中常見備注后（適）標注，這說明該藥品 限制了疾病報銷范圍，這種情況，在使用時不以藥品說明書為 準，以限制報銷范圍為準。 例1：阿托伐他丁鈣片,【適應(yīng)癥】用于治療高膽固醇血癥和混合型高脂血癥；冠心病和腦中風

11、的防治。,,,例2：鹽酸氨基葡萄糖膠囊,【適應(yīng)癥】用于治療和預(yù)防全身各種關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎，包括膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、手腕關(guān)節(jié)、頸及脊椎關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)等，可緩解和消除骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛、腫脹等癥狀，改善關(guān)節(jié)活動功能。,,,例3：注射液鹿瓜多肽,【適應(yīng)癥】有消炎鎮(zhèn)痛作用，用于風濕性、類風濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、腰腿疼痛及骨折的早期愈合、創(chuàng)傷恢復等癥。將本品8mg用4ml滅菌注射用水溶解，肌內(nèi)注射，一日1～2次。將本品16～24mg溶于250m

12、l0.9%氯化鈉注射液中，靜脈緩慢滴注，一日1次。15天為一療程。,,,例4：骨化三醇膠囊,【適應(yīng)癥】 　　1.絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松； 　　2.慢性腎功能衰竭尤其是接受血液透析病人之腎性骨營養(yǎng)不良癥； 　　3.術(shù)后甲狀旁腺功能低下； 　　4.特發(fā)性甲狀旁腺功能低下； 　　5.假性甲狀旁腺功能低下； 　　6.維生素D依賴性佝僂病； 　　7.低血磷性維生素D抵抗型佝僂病等。,,,（3）：限制支付范圍,例1：搶救費的收取 大搶救：有

13、正主任醫(yī)師參加的多科院內(nèi)會診，要有一整套搶 救班子。 中搶救：有副主任醫(yī)師參加的多科院 內(nèi)會診，要組織搶救 小組。 小搶救：本科副主任醫(yī)師參加。注意：24小時內(nèi)只能收一次搶救費。這就是在時間上的限制。例2：多功能重癥監(jiān)護儀： 25元/小時 （24小時收費600元） 限制：手術(shù)中使用、重癥監(jiān)護室（必須是在衛(wèi)生局備案） 一般搶救時

14、使用的是： 心電監(jiān)護（進口） 5元/小時（含心電圖、呼吸、血壓等） 心電監(jiān)護（加收） 8元/小時（含氧飽和、二氧化碳監(jiān)測） （24小時收費312元）,,,,（4）：限制條件,例1：對一次性醫(yī)用耗材的限制 一次性三通：（限搶救、氣管插管患者） 一次性換藥盤：（限換藥患者） 備皮刀片：（限傳染、皮膚病、傷口感染患者） 紗布塊：（限換藥）,例2：

15、臨檢項目1、參保人員在一次住院期間內(nèi)，同一定點醫(yī)療機構(gòu)為其所做的ABO血型正（反）定型測定，醫(yī)療保險基金僅支付一次費用。(血型不做常規(guī)檢查，手術(shù)患者術(shù)前可查）2、 一次住院期間，對患者進行的肝炎、愛滋病、梅毒等化驗，醫(yī)保僅支付一次?；灝惓Ｕ叱?。 （一般情況下門診患者不做這些特殊檢查）,,,（5）：限制金額：,特點：就是定額付費，醫(yī)保有一部分屬于單病種付費管理， 在規(guī)定額度內(nèi)超支自負、節(jié)余歸己耗材是

16、，超出部分醫(yī)保 不予支付，由醫(yī)院買單。 例如：單病種付費、（闌尾、疝氣、拇外翻、子宮切除、甲狀 腺手術(shù)等） 特殊材料：人工關(guān)節(jié)、支架、瓣膜 許多耗材都有最高定價 一次性換藥盤限1.8元 醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉2.5ml/支不超過280元。 麻醉過濾器（進口

17、） 88元/套， 膠原蛋白海綿： 4.5×4.5×0.2（內(nèi)用） 96元/片 4.5×1.5×0.2（內(nèi)用）37.2元/片 （限腫瘤、心血管、神外手術(shù)使用） 鎮(zhèn)痛泵： 350元/套（限術(shù)后鎮(zhèn)痛、疼痛門診）,,,二：醫(yī)保不予支付的項目

18、 1）在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，但急診除外； 2）各種體格檢查費、中風、健康預(yù)測，預(yù)防服藥、接種，不 育癥的檢查治療， 3）因交通事故、醫(yī)療事故、 吸毒、打架斗毆、其它違法行 為造成傷害的； 4）整容、矯形、生理缺陷、健美治療、磁療用品、減肥、戒 煙、食療， 5）因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的。 6）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；

19、7）按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當由個人自付的。,,,三：醫(yī)保用藥原則1:藥品無《備注》說明的品種，依據(jù)藥品說明書規(guī)定用藥，其 用量和療程嚴格按說明書要求。2：標有《適》字的藥品，以所標注“適應(yīng)癥”范圍使用，不按原 說明書上“適應(yīng)癥”使用。 ★紫雪： 限高熱 ★西黃丸： 疔瘡腫毒及惡性腫瘤使用 ★ 安宮牛黃丸：限高熱引起神昏搶救時使用。 ★維生素E膠丸： 限生育保險

20、 ★生脈注射液： 限危重病人使用3：限門診使用的藥品，住院病人使用自付，如“葡立”,,,4： 改變藥品給藥途徑不報銷：如：慶大霉素、氯化鈉注射液用于膀胱沖洗；消炎、抗菌素用于糖尿病足、外傷、壓瘡外敷，氨溴索注射液、糜蛋白酶、地塞米松用于霧化等，醫(yī)保都不予以報銷 。5：對于藥品說明書中有諸如“近年來有報道試用于……”,“國外有報道可用于……”、“試用于……”、“近年來有關(guān)文獻報道……”等描述的適應(yīng)癥，不納入醫(yī)療保險基金支付

21、范圍。 6：部分藥品說明書中列出多個適應(yīng)癥的同時，使用了“等”、“如”字樣。“等”字視為無后續(xù)省略內(nèi)容，“如”字視為僅特指所列出內(nèi)容，凡超出說明書中列出適應(yīng)癥范圍的，醫(yī)療保險基金不予支付。,,,（一）：醫(yī)保開藥的規(guī)定,醫(yī)院在進入“北京市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)” 行列后，每年都要與北京市、朝陽區(qū)醫(yī)保中心，簽訂兩份“服務(wù)協(xié)議”，北京市的服務(wù)協(xié)議有十一章、八十四條，朝陽區(qū)醫(yī)保中

22、心補充協(xié)議有九章、六十一條，這些規(guī)定就是醫(yī)院的“緊箍咒”，是醫(yī)保定點醫(yī)院就必須無條件執(zhí)行，反之的結(jié)果，是“摘牌”！1：醫(yī)保就診“實名制”是醫(yī)保管理的第一重點，它直接關(guān)系到醫(yī)保基金的使用，是歷次醫(yī)保檢查的重點，作為“醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師”要嚴格執(zhí)行這項規(guī)定，一經(jīng)查出輕者醫(yī)師扣12分，取消醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格，重者給醫(yī)院帶來處罰。2：急性病三天量、慢性病七天量、行動不便者兩周藥量，（其行動不便的定義是：高齡、所患疾病影響行動，診斷要明 確

23、，）,,,3：患有以下十種慢病，“高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大”，且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放開到不超過一個月的藥量，（可提前3天開下一周期用藥）。4:出院帶藥：一般情況“一周”量，特殊情況兩周量。（但是，在實際中出院盡量不帶藥，原因是出院帶藥費用包含在住院費用中，這樣會使住院次均費用增高）。5：代開藥規(guī)定：高齡、行動不便、代開藥者出示本人身份證、并做好相應(yīng)的登記

24、（以備上級醫(yī)保部門檢查）。6：醫(yī)院要建立“接診回避制度”，醫(yī)師不得給自己看病或開具藥品處方，如出現(xiàn)給自己開藥產(chǎn)生的醫(yī)保費用，將會產(chǎn)生醫(yī)保費用拒付和違規(guī)處理。,,,（二） 中藥相關(guān)規(guī)定 1：單味或復方醫(yī)?；鹁恢Ц顿M用的中藥飲片及藥材（18種） 各種人參（包括參須、條、片）、鹿茸、猴棗、狗寶、海馬、瑪瑙、哈蟆油、冬蟲夏草、蜂蜜（配制丸藥除外）、各種藥用動物內(nèi)臟（雞內(nèi)金除外）和胎、鞭、尾、

25、筋、骨、筋、睛；各種可用藥物的食品、副食品、如：銀耳、燕窩、酒、糖、茶葉、水果等，（新增：紫河車）2：單味使用醫(yī)?；鸩挥柚Ц顿M用，在復方中合理使用可支付費用的中藥飲片及藥材（21種）。 三七、何首烏、枸杞子、阿膠、鹿角膠、龜甲膠、鱉甲膠、 馬寶、珊湖、玳瑁、西紅花、羚羊角、牛黃、麝香、大棗、核 桃、龍眼肉、薏苡仁、黑芝麻、赤小豆。,,,3: 養(yǎng)生、減肥、食療等， 中藥處方 不能開。

26、 處方1：（醫(yī)保中心外審方） 蓮子30g 生薏米30g 枸杞子30g 生山楂30g 紅棗30g 荷葉20g 百合30g水煎服日一劑*14 點評:該處方所開中藥都能做養(yǎng)生食療使用，從中醫(yī)辨證看它們組合在一起治療什么??？而且是14天用量。處方2：（醫(yī)保中心外審方） 三七粉12g 玫瑰花15g 菊花15g 石斛（楓斗）12g水煎服日一劑* 7 點評：

27、該方也屬于養(yǎng)生方，在門診費用審核中被醫(yī)保中心關(guān)注。,,,四、一次性醫(yī)用耗材的報銷管理辦法,1：一次性醫(yī)療耗材在全國至今沒有明確范圍，無法形成制定 目錄的基礎(chǔ)。2：目前，對耗材采取的是“排除制”的管理辦法，主要有以下 3 點原則： （1）已有文件明確不報銷的耗材醫(yī)療保險基金不予以支付；（2）無醫(yī)療器械注冊證及物價合法收費途徑的耗材醫(yī)療保險基 金不予以支付；（3）排除以上兩點后，耗材能否納入報銷

28、范圍關(guān)鍵是使用耗材的診療項目。使用該耗材的診療項目在醫(yī)療保險報銷范圍之內(nèi)，耗材可納入報銷范圍；如果使用該材料的診療項目不含該耗材，使用后不報銷。,,,例1：通科治療項目 動脈、深靜脈置管 75元/人次（內(nèi)容說明：套管針、導管、 動靜脈壓力監(jiān)測管另收）換藥（大、中、?。?0、5、3元/人次（內(nèi)容說明：敷料費及一次性換藥彎盤

29、（每個1.80元）另收）膀胱沖洗 4元/人次（導尿、藥費另收），例2：口腔護理在住院患者中常使用，但是在收費項目中沒有 這項收，在護理中使用的“換藥盤、棉球、鹽水等”是無法 收回的，怎么辦？你如果把醫(yī)保相關(guān)規(guī)定完全理解了，費 還是能收回的。,,,五：一次性醫(yī)用耗材的報銷規(guī)定： 1：醫(yī)保可報銷的項目 甲類：單項費用小于500元全計入總費用按比列報銷。 乙類：

30、（1）單項費用大于（含500）500元，患者先自付30％，剩余 的70％納入報銷范圍。（2）安裝在體內(nèi)的人工器官，如人工股骨、人工髖關(guān)節(jié)、人工 晶體、心臟起搏器等，其報銷額度根據(jù)物價而定，（3）適應(yīng)癥限制：如縫合器、吻合器限于保留肛門的低位直腸 癌手術(shù)、因肺氣腫行肺葉切除術(shù)、食管中段癌弓上吻合術(shù)。,,,2：一次性醫(yī)用耗材不予報銷品種 1： 棉簽、醫(yī)藥棉、 碘酒、酒精、消毒液，

31、2： 一次性尿袋（自費可收費），3： 一次性中單（限傳染科、監(jiān)護室、婦產(chǎn)科住院病人、陰道檢 查，大、 中、小搶救患者，）可以收費但醫(yī)保不予支付。4：三通延長管、 吸引器連接管，5: 麻醉使用的鈉石灰、 一次性手術(shù)包，6：手套費、手術(shù)巾費、手術(shù)衣費、腹帶費、一次性輸液連接管費、輸液貼、 傳染病消毒費、會診交通費、空調(diào)費等費用。,,,3;限制報銷范圍的醫(yī)用耗材：1 ：一次性三通（限搶救、氣管插

32、管患者）2：一次性換藥盤（限換藥患者）3：備皮刀片（限傳染、皮膚病、傷口感染患者）4：紗布塊（限換藥）5：棉墊（限燒傷、骨折患者）:6：尿糖試紙（限住院期間使用，出院帶走自費）,,,六：在醫(yī)保政策管理下， 這塊蛋糕想,,醫(yī)?；?1：2015年職工醫(yī)保基金收入預(yù)算517億元，預(yù)留5%風險金及3%外埠報銷費用后，全市指標總額476億元。2：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)原有1933家，

33、第21批新進277家，現(xiàn)有2210家。2015年全市總額476億，這塊蛋糕你想要多少？,,,,（一）：第一年運行期是關(guān)鍵， 1： 無醫(yī)?；痤~度限制、無門診次均費用、復診率、住院次 均費用指標，2：不參加醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)考核、星級評定和星級管理，3：在醫(yī)?；鹕陥笊吓c自己沒有縱向?qū)Ρ?，只有與同級同類 橫比，4： 開拓市場，擴大參保人就診數(shù)量，只有醫(yī)保患者這個雪球 在第一年堆起來，以后就可以以每年30

34、%的量 增加，民營醫(yī)院沒有財政 撥款，如果，醫(yī)保這扇門 向你敞開了，你能分到的 份額多少，全靠你的智慧。,,,,（二）：方 法,1： 熟悉醫(yī)保政策、掌握原則、熟知本科范圍內(nèi)的常用診療項 目和收費標準，減少醫(yī)保違規(guī)，2: 執(zhí)行醫(yī)保三合理原則“合理檢查、合理治療、合理用藥，保 證 醫(yī)?；鹕陥蟮暮侠硇裕?: 掌握同級同類費用指標，把本院次均費用、復診率控制在上 線水平之下

35、，把本院的費用做到極致，使利潤最大化。4: 熟悉本院醫(yī)生工作站，HIS系統(tǒng)內(nèi)要涵蓋醫(yī)生所需用的醫(yī)保 信息，在系統(tǒng)上起到攔截錯誤的作用，降低醫(yī)保費用拒付率，5: 維護好醫(yī)保“藥品、診療、服務(wù)設(shè)施三大目錄庫”是醫(yī)保費用正確的關(guān)鍵 ，6：院領(lǐng)導要重視醫(yī)保管理工作，科室要支持，形成合力。,,,,,醫(yī)?？疾爝@一年， 是關(guān)鍵的一年、具有挑戰(zhàn)性的一年， 醫(yī)院要保住“定點醫(yī)療機構(gòu)”這塊牌子， 還要讓醫(yī)院快速成長，靠我們每一個東苑人的努力，