2017年醫(yī)保知識培訓圖文

1、醫(yī)保知識培訓,澧縣人民醫(yī)院 汪學萍,,醫(yī)保政策解讀,2,提 綱,,我院醫(yī)保管理相關規(guī)定,,我院醫(yī)保狀況分析,1,3,4,,醫(yī)?？己酥笜?3,3,1,我院醫(yī)保狀況分析,一、2016年全院住院診治人次分布情況1、全院住院人次分布情況,我院醫(yī)保狀況分析,其它1105723.39%,城鄉(xiāng)醫(yī)保 32675 69.13%,職保35327.48%,住院總人次：47264,我院醫(yī)保狀況分析,2、2016年醫(yī)保住院人次分布情況,城

2、鄉(xiāng)醫(yī)保 32675 90.24%,職保3532 9.76%,醫(yī)保總人次：36207,我院醫(yī)保狀況分析,3、2016年醫(yī)保出院人次與2015年比較,3175,3532,,,357,11.24%,27670,32675,,5005,,18.09%,人次,人次,我院醫(yī)保狀況分析,4、2016年醫(yī)保基金運行情況,2229,1150,1466,,316,,27.48%,15506,6798,8583,,1785,,26.26%,萬元,萬元,

3、8,醫(yī)保政策解讀,一、職工醫(yī)保1、住院補償程序 每年的12月31日為醫(yī)保年度結轉。每一個醫(yī)保年度第1次起付線為500元，第2次和第3次住院起付線分別為400元。報銷比例按可報費用的90%予報銷，全 年累計可報銷費用10萬元可報94%，全 年大病報銷封頂線為30萬元。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,自付部分由以下組成,,①起付線；②全自費費用；③3個目錄范圍內先行自付比例費用；④可報銷費用中按政策自付比例的費用。住院期間交

4、足自付部份，以免耽誤治療。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,2、醫(yī)療服務管理,,,①參保人員入院時，應認真核實其《身份證》和IC卡，要求參保參保人員住院時隨身攜帶身份證，杜絕冒名頂替，發(fā)現人、證不符時應及時扣留IC卡和保留身份證復印件，拒絕按醫(yī)?；颊咿k理入院手續(xù)，并及時通知縣醫(yī)保處。,②嚴格執(zhí)行入出院指標。堅持先門診治療再住院治療。嚴格執(zhí)行入、出院和重癥監(jiān)護病房收治標準，不得推諉符合住院條件的參保人員住院，也不得將不符合住院條件的參保人員收住

5、入院，不得以指標控制為由，將未出院標準的參?；颊叽呲s出院或自費住院。因拒收危重病人所造成的病情加重、死亡等嚴重后果的，由我院承擔全部責任。應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,③加強住院管理。必須依據護理級別對參?；颊咦≡浩陂g進行在院在床管理，患者應24小時在院在床?？h醫(yī)保處查房時患者未隨身攜帶身份證備查的，每人次扣款500元，發(fā)現未在院在床的，視同掛床住院；病歷審核中出現三測單上外出視為掛床處理。對掛

6、床住院的醫(yī)療費不予結算，且按協議指標中人均費用標準的1-3倍予以拒付。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,④因病情需要使用全自費的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施項目時，須逐項填寫《澧縣醫(yī)保病人全自費項目同意書》，經參保患者或家屬簽字確認后方能使用（術中用藥可事后補簽）。凡未經患者或家屬簽字認可或填寫內容不全、不準的，縣醫(yī)保處和參?；颊呔袡嗑芨?。使用體內放置材料或一次性貴重耗材時，必須填寫《澧縣醫(yī)保高值耗材申請表》，費用在500元以上時報本院醫(yī)

7、保辦審批，費用在2000元以上時報縣醫(yī)保處審批，否則視為違規(guī)費用，不予支付。,住院號1702070192患者，診斷“冠心病心絞痛型”于2月18日在C臂下行PTCA+STENT術，使用的高值耗材：球囊4305元、高壓球囊4305元、血管支架12154元×4＝48616元，主治醫(yī)生未能履行審批手續(xù)，上周縣醫(yī)保審核視為違規(guī)費用。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,如：,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,⑤參保人員就診建立門診及住院病歷，及時詳細記錄

8、就診情況，化驗檢查、用藥治療應在病程記錄中說明，并有結果分析。做到票據、費用、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。嚴格掌握各項化驗和檢查的適應癥，不能將一些不必要的檢查和特殊項目列為常規(guī)檢查。特殊檢查（彩超、CT、MRI、動態(tài)心電圖、胃鏡等高值檢查）必須填寫《澧縣醫(yī)保特殊檢查治療申請表》，未經病人或家屬認同的每例扣責任人50元，經治醫(yī)生未履行告知義務且代簽的予以拒付。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,⑥臨床用藥嚴格執(zhí)行2011年

9、版《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》。嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規(guī)定。凡超范圍超檔次用藥及超出藥品說明書適應癥以外的用藥，不予支付費用。化驗檢查、用藥和治療應在病程記錄說明，并有結果分析。如發(fā)現過度、重復用藥及檢查等違規(guī)現象，給予所發(fā)生金額1-3倍的罰款。,住院號為1702060125的患者診斷“擴張性心肌病、肺部感染”醫(yī)囑2月6日-16日使用參麥14支達1050元（參麥限二級以上急重癥搶救，要有搶救記錄，生

10、脈限危重癥用藥）此患者醫(yī)囑一直是病重、一級護理、無搶救記錄，2月19日三測單上有外出記錄，此藥屬超范圍用藥。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,如：,⑦參?；颊叱鲈簳r，只能提供與疾病治療有關的藥品（限口服藥），不得帶檢查和治療項目出院；出院帶藥的數量和品種必須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細記錄，急性病不得超過7天量，慢性病不得超過15天量，品種數不得超過4個，總費用不超過200元。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,⑧嚴格執(zhí)行轉診轉院審批程序。因本院醫(yī)療技術

11、和設備條件有限制需轉縣外就診時，應及時辦理轉診轉院手續(xù)?；颊邞{醫(yī)院出具的轉診審批表到澧縣職工醫(yī)保中心辦理轉診、轉院聯網結算手續(xù)。,3135530 3221492 地址：政務中心5號樓一樓 4-28號窗口,,⑨職工因生育或妊娠期疾病住院后持IC卡、生育證、身份證、入院證先到職工醫(yī)保中心開具生育介紹信，出院時在我院報銷。,二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（一）參保與籌資 1、繳費標準城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資是以個人繳費（1

12、50元）和政府補助（450元）相結合的籌資方式，實行年度繳費制，城鄉(xiāng)居民每年按規(guī)定標準繳納個人繳費部分。每年的10月中旬至12月31日為下一年度參保繳費期，未在規(guī)定時間內辦理參?；蚶m(xù)保手續(xù)的，不予補辦。已經繳納的當年度基本醫(yī)療保險費不予退還。2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準為150元／人，農村五保對象、城鎮(zhèn)“三無”人員個人參保資金由民政部門金額資助；農村低保對象民政部門按75元／人的標準資助。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)

13、保個人參保繳費方式,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,①本縣戶籍城鄉(xiāng)居民或常住居民以家庭為單位，憑《居民身份證》、《戶口簿》）到戶籍所在地或常住地居（村）委會、社區(qū)服務中心辦理繳費手續(xù)。,②提前參保和出生28天以內取得本縣戶籍并按個繳標準參保的新生兒（父母至少一方已參加我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；虺擎?zhèn)職工醫(yī)保），自出生之日起享受醫(yī)保待遇。,③因當年戶籍變動等客觀原因或特殊情形（具體指婚嫁、復轉軍人、未及時就業(yè)的大中專畢業(yè)生、新生兒未在出生28天內參保繳

14、費、社會福利機構新接收的棄嬰兒、刑滿釋放人員、因勞動關系終止導致職工醫(yī)保斷保后需要參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員）未能在規(guī)定時間內辦理參保繳費手續(xù)的，可在辦理戶籍變更手續(xù)后60天內按當年度籌資標準一次性足額（含個人繳費部分和財政補助部分）繳納參保費用，繳費30天后享受基本醫(yī)療保險待遇（退役軍人自繳費之日起享受醫(yī)保待遇）。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,（二）補償待遇,,住院補償,,,,①普通住院起付線500元，補償比例為可報

15、費用的70％，年度補償封頂線為20萬元，大病保險年度封頂線為30萬元。,②尿毒癥住院起付線300元，補償比例為可報費用的80％,③符合補償范圍的意外傷害（凡非自然生病如氣道、消化道異物；異物性角膜炎；溺水；動物致傷；各種外因所致中毒及并發(fā)癥等參照執(zhí)行）起付線500元，補償比例為可報費用的45％，五保、城鎮(zhèn)三無人員、尿毒癥的補償，按普通住院補償。,,④單病種不設起付線，每個病種按限額補償政策執(zhí)行（詳見附表）,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,1

16、、單病種選擇手術之后登記，寫清楚手術治療方式，標明雙側或單側。2、合并腹腔、盆腔粘連松解的參照限額標準執(zhí)行；合并有輸血治療的不納入單病種限額范圍。,⑤參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,,a、住院不足24小時的觀察病人醫(yī)療費用（因病情危重轉上級醫(yī)院或搶救無效死亡的除外）。,b、家庭病床（惡性腫瘤放化療治療除外）、應享受國家、省、市、縣專項補助政策的疾病救冶費用；違法行為發(fā)生的醫(yī)療費用。

17、,c、各種療養(yǎng)院的療養(yǎng)費用；計劃生育診療項目費用（鑒定為計劃生育手術并發(fā)癥的除外）、違反計劃生育政策而發(fā)生的一切醫(yī)療費（當年已足額征收了社會撫養(yǎng)費的除外）。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,,,d、新生兒的非治療性床位費、護理費、健康體檢（量表檢查、功能評定等）、撫觸、油浴、基礎免疫等。,e、未經申報同意開展的診療項目；治療期間與病情無關、與診斷不符的醫(yī)療費；住院期間門診、院外檢查用藥等費用。,f、應當從工傷保險基金中支付的。,g、依照有關

18、法律規(guī)定應當由第三人負擔的。,h、應當由公共衛(wèi)生負擔的。,i、在境外（含港、澳、臺地區(qū)）就醫(yī)的。,k、《常德市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不予報銷項目范圍及體內放置材料報銷標準（2010版）》規(guī)定的不予報銷的項目及省頒藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療服務設施范圍之外的相關費用。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,2、門診補償,,,①普通門診費用補償每人每年限30元，結余可結轉下年度（中斷參保，個人賬戶結余清零），嚴禁提現或列抵下年度個人參保

19、資金。,②特殊慢性病門診：參?；颊邞{二級以上醫(yī)院的出院記錄、住院期間相關檢查資料的復印件、疾病診斷證明書、身份證、近期一寸免冠彩照，到醫(yī)保辦3號窗口辦理《特殊疾病鑒定證》。病種和補償標準見附件。,,醫(yī) 保 政 策 解 讀,1、補償標準不設起付線，補償比例為70%，封頂線為限額治療標準的70%，補償范圍治療該病種的藥品透析、放療費用。2、同時患幾種特殊病慢性病的按限額治療標準最高的一個病種補償。,③尿毒癥在縣內血透定點醫(yī)院門診血液透析、

20、血濾或灌流（含血濾、灌流和耗材費，限價850元/次，每季度限補償1次，全年不超過4次）、透析監(jiān)測費用補償比例90%;血透和治療過程中注射用促紅素、肝素、鈣劑以及日常使用降壓、補血等藥品費補償比例90%，每季度補償費用不超過2500元，全年補償費用累計10000元封頂，透析時間不足1年的，按實際透析時間以月為單位折算門診用藥補償費用（封頂補償費用=10000/12x透析月數）。門診腹膜透析（含透析液、并發(fā)癥治療藥品）費用參照血液透析標準補

21、償。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,1、因病施治，合理檢查與用藥，抗菌藥物的使用要嚴格遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015版）。嚴格執(zhí)行藥品目錄、診療項目、醫(yī)用材料標準，超出目錄或標準范圍的費用，甲方不予支付。確需使用目錄外藥品，須征得病人或家屬簽字同意后使用。出院帶藥不超過100元（含住院期間未服完藥品）。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,（三）醫(yī)療服務管理,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,2、病人進行特殊檢查、治療，使用特殊材料（3000元

22、以上）必須在病志中說明理由，并征得患者及家屬同意，由科主任或分管院長審批簽字。,3、參保人員就醫(yī)建立病歷檔案。門診與住院病歷的診療記錄應真實、準確、完整、清晰，做到住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結果、治療單記錄和票據、費用清單等相吻合。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,,4、保證參保人員知情同意權，住院日費用清單、自費項目同意書須患者本人或家屬簽字認可。自費費用醫(yī)院不得超過10%。不得擅自減免需參保人員個人承擔的費用。,5、不得分解住院醫(yī)療費用，

23、不得以未納入目錄范圍、藥品供應不足等為由要求住院參保人員到門診繳費或藥店購藥。,6、依據護理級別對住院參?；颊哌M行在院在床管理。住院病人一級護理率控制在30%以內,患者應24小時在院，確因急事外出需由患者書寫請假條并說明理由及時限, 由值班醫(yī)師、護士長簽字同意方可生效，患者住院期間只能請假一次。住院病人在床率80％以上。,,醫(yī) 保 政 策 解 讀,7、病人出院當天應及時辦理補償手續(xù)。因故不能及時辦理補償的，一要及時完善出院病歷記錄；二要

24、辦理出院結帳手續(xù)，開具住院發(fā)票；三要在補償系統(tǒng)“住院結算模塊”里面進行費用結算。,,8、收治外傷住院病人應在入院當日履行外傷補償政策告知義務。醫(yī)院要杜絕將有責任方或違法造成的意外傷害住院費用納入補償范圍。,,9、患者因同一疾病兩次住院，間隔時間不得少于15天（轉院、急診入院、癥病人放化療除外）。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,（四）違約責任,,,,1、自費比例超過控制標準：超標比例×住院總費用=經濟責任。,2、一級護理率超過控制標準

25、：一級護理率（一級護理天數/住院總天數）超標比例×住院總天數×一級護理收費標準×補償比例=經濟責任。,單病種住院費超過控制標準;,病人出院帶藥超過控制標準；,中醫(yī)診療項目和中藥限價超過控制標準。,3、有下列情況之一，責令限期整改，扣除超標部分費用和兩至五倍服務保證金：,4、將目錄外藥品、診療項目串換為目錄內藥品、診療項目；將低價藥品、診療項目串換成高價藥品、診療項目以及其他串換行為套取醫(yī)?；鸬?，縣醫(yī)保收取

26、違規(guī)所得，每例500-2000元罰款。5、違反物價政策，自定項目收費、分解收費、重復收費、超標準收費，無醫(yī)囑、手術記錄、檢測（驗）報告單記費或為逃避監(jiān)管惡意降低收費標準，損害參保對象利益，擾亂醫(yī)保制度正常運行的，縣醫(yī)保收取違規(guī)所得，每例500-2000元罰款。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,6、違反醫(yī)療常規(guī)，未經病人或其家屬同意實施特殊檢查、特殊治療、使用特殊器材以及醫(yī)院內部轉科做與病情無關的重復檢查，化驗等所發(fā)生的補償費用由醫(yī)院承擔，縣醫(yī)

27、保處兩至五倍罰款。7、在補償中不嚴格執(zhí)行醫(yī)保補償政策，將不符合補償范圍的費用納入補償或將意外傷害、單病種按普通疾病補償的，縣醫(yī)保追回違規(guī)套取醫(yī)?；?，并處兩至五倍罰款。未及時向外傷病人履行告知義務導致病人醫(yī)療費用不能補償，造成的損失由醫(yī)院承擔。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,38,3,醫(yī)?？己酥笜?,①職工醫(yī)保指標,②城鄉(xiāng)醫(yī)保指標,,縣醫(yī)保處根據《協議》制定了嚴格的考核細則，實行嚴管重罰，同樣的錯誤加倍處罰，每月的病歷審核達50％，日?；?/p>

28、在院在床不打招呼直接到科室到病床，目的是維護基金安全，發(fā)揮最大效益。,,《協議》,1、縣醫(yī)保協議指標,醫(yī) 保 考 核 指 標,,2017年度職工醫(yī)?？己酥笜?2017年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保考核指標,醫(yī) 保 考 核 指 標,,數據報表以每月20日為截止時間，月底前按照科室指標核算到位，因開展新技術、新項目導致相關指標超標的科室，開展前需向醫(yī)保辦提交申請，醫(yī)保辦報院領導審批后酌情調整各項數據指標。,,2、醫(yī)院醫(yī)保指標,41,4,我院醫(yī)保管

29、理相關規(guī)定,一、嚴格執(zhí)行參保病人就診身份審核和告知制度。病人入住科室后，主管醫(yī)生及責任護士及時核實參保身份，要求參保人員住院時隨身攜帶身份證，杜絕冒名頂替。醫(yī)保住院病人不允許掛床住院，必須24小時在院在床，并及時簽訂醫(yī)保住院告知書，未簽訂告知書，醫(yī)保查房不在床的，造成扣款由經治醫(yī)生負責。三測單外出按掛床住院處理，審扣款由科室負責。（職保病人的醫(yī)療IC卡、身份證與本人相符；城鄉(xiāng)居保病人身份證與本人相符）主管醫(yī)生為病人提供相關資料，及時到

30、醫(yī)保窗口辦理審核及電腦入網手續(xù)，如果住院期間未進行醫(yī)保登記（包括意外傷害）造成拒付的，其經濟損失由相應科室承擔。,我院醫(yī)保管理相關規(guī)定,二、嚴格執(zhí)行參保病人用藥，檢查，治療，收費及內置材料審批的 管理規(guī)定,我院醫(yī)保管理相關規(guī)定,1、參保病人用藥嚴格控制醫(yī)保病人住院藥品費用，嚴禁使用與疾病無關藥品，確因治療之需使用目錄外藥品時，必須告知并征得患者（家屬）同意，且在《自費項目同意書》上簽字。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險用藥按《常德市城鎮(zhèn)

31、職工醫(yī)療基本藥品目錄》執(zhí)行，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保用藥按《湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險藥品目錄》執(zhí)行。,,醫(yī)保病人出院不得帶藥，需鞏固治療者只限帶口服藥品（急性病限七天量，慢性病限15天量，品種不超過4個，總金額不超過200元，城鄉(xiāng)醫(yī)保不超過100元），不得帶檢查，治療項目和針劑出院。,,我院醫(yī)保管理相關規(guī)定,2、參保病人檢查 嚴格控制醫(yī)保病人檢查費用。醫(yī)?！秴f議》規(guī)定，掌握各項檢查的適應癥，參?；颊呷朐簷z查并嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部門規(guī)定常規(guī)檢查項目，檢

32、查應根據需要進行，不能將一些不必要的檢查和特殊項目列為常規(guī)檢查，以及不必要的重復檢查。確因病情需要必須進行的檢查的，應在病歷中記錄檢查的原因，目的，并在檢查后對檢查的結果進行分析。對于特檢特治項目，要及時填寫《特檢特治審批表》到醫(yī)院醫(yī)保辦審批蓋章。,,3、參保病人內置材料審批程序因病情需要使用體內放置材料或一次性貴重耗材的病人，必須經病人或家屬簽字認可，填寫《定點醫(yī)院安裝人工器官和體內放置材料申請表》，填寫該表時要寫明手術的部位及內置

33、材料的規(guī)格，數量及價格，要求盡可能使用國產。進口價格低廉的產品。此表需科主任，醫(yī)院醫(yī)保辦簽字同意，縣醫(yī)保中心審批。,我院醫(yī)保管理相關規(guī)定,4、參保病人收費嚴格執(zhí)行物價標準收費，不能分解收費，多收費，漏收費， 套用收費。,三、嚴格掌握參保病人轉科，轉院標準及出入院標準1、轉科條件 醫(yī)保病人原則上不轉科，危重病人須立即搶救者除外。首次入住內科但因病情需要轉外科手術患者，屬于意外傷害（如跌倒等）、外科單病種的須辦理出院手續(xù)（意外傷

34、害到人壽報銷、單病種不設起付線）。2、轉院條件 本院診斷治療有困難的病人。,我院醫(yī)保管理相關規(guī)定,,轉院程序:經治醫(yī)生詳細填寫轉診審批單→科主任、醫(yī)務科、醫(yī)院醫(yī)保辦簽字蓋章→縣醫(yī)保辦審核蓋章。,3、及時為符合住院條件的參?；颊咿k理入院手續(xù)，不得將不符合住院標準者收治入院，嚴禁分解住院和掛床住院。參保人員因同一疾病住院間隔時間不得少于15天（急診入院和正常轉院及癌癥病人放化療除外）。對急診、重癥病人，間隔不到15天再住院者，接診醫(yī)師（急

35、診、病房）必須詳細做好病歷記錄 （能體現病情的危、急、重）。4、及時為符合出院條件的參?；颊咿k理出院手續(xù)。,我院醫(yī)保管理相關規(guī)定,,1、收治意外傷害患者時，醫(yī)生書寫門診病歷和住院記錄時務必及時、準確、真實、詳細地描述患者發(fā)生事故的經過。（如某某因走路、騎自行車、騎摩托車、騎電動車，在工地上、在家里、與車相撞或打架斗毆、酗酒等導致的結果）,我院醫(yī)保管理相關規(guī)定,四、規(guī)范意外傷害患者的接診管理,2、醫(yī)務人員不得篡改意外傷害患者的門診病歷