北京市基本醫(yī)保引入商保管理的可行性及策略研究.pdf

1、隨著新醫(yī)改政策的實(shí)施，北京市也出臺了一系列健全醫(yī)療保障制度的惠民政策，包括在全國率先建立了基本醫(yī)保覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的體系制度、不斷提高保障待遇、開展按疾病診斷分組付費(fèi)、總額預(yù)付等付費(fèi)機(jī)制改革。盡管如此，面對快速上漲的醫(yī)療需求和醫(yī)療費(fèi)用，惠民醫(yī)保政策的可持續(xù)性引人擔(dān)憂。十八大機(jī)構(gòu)改革后，明確提出要整合城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保制度。在這情況下，北京基本醫(yī)保制度進(jìn)一步提高城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一報銷待遇的任務(wù)也更加艱巨。
　　本文從情報學(xué)角度出發(fā)，

2、一是采用文獻(xiàn)調(diào)研方法，分析借鑒德國、英國、荷蘭的國際先進(jìn)醫(yī)療保障制度改革經(jīng)驗(yàn)，梳理國外商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與社會保險經(jīng)辦的做法，提出對我國完善醫(yī)保制度的啟示，同時對國內(nèi)洛陽、湛江區(qū)引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保經(jīng)辦的運(yùn)行機(jī)制和取得實(shí)效進(jìn)行分析，借鑒其成功經(jīng)驗(yàn)。二是采用實(shí)地調(diào)研方法，對北京市平谷區(qū)試點(diǎn)商業(yè)保險經(jīng)辦新農(nóng)合的具體措施、取得成效進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。三是采用SWOT分析法，分析我國目前主要商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保經(jīng)辦的三種模式的優(yōu)勢、劣

3、勢、機(jī)遇和挑戰(zhàn)。四是利益相關(guān)者權(quán)力與利益分析，調(diào)研對象包括市、縣級管理機(jī)構(gòu)人員，醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)管理人員，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)管理人員，以此得出北京市推廣試點(diǎn)的難度和價值。五是采用專家咨詢方法，對基本醫(yī)保引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)管理的理論基礎(chǔ)、政策基礎(chǔ)和社會經(jīng)濟(jì)條件等進(jìn)行探討，咨詢范圍涉及國內(nèi)外健康保險、基本醫(yī)療保險管理、醫(yī)院管理等領(lǐng)域的專家。進(jìn)一步分析在北京市完善基本醫(yī)療保險制度工作中引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦的條件，提出商業(yè)健康保險經(jīng)辦北京市基本醫(yī)療保險

4、的政策建議，為北京市醫(yī)藥衛(wèi)生改革工作提供依據(jù)。
　　與上海、天津相比，北京市的醫(yī)保政策較為寬松，自新醫(yī)改后，保障水平不斷提高，財政投入的力度逐漸加大，但仍然存在保險待遇不一致、統(tǒng)籌層次有待進(jìn)一步提高;購買監(jiān)督機(jī)制有待完善;多元支付方式改革有待深入，談判機(jī)制尚未建立;醫(yī)保的杠桿作用在有序就醫(yī)、降低診療成本中的作用尚待發(fā)揮;醫(yī)療救助體系有待進(jìn)一步完善的問題。同時，人口結(jié)構(gòu)的改變、財政高投入增長模式難以持續(xù)、醫(yī)療保障支出壓力持續(xù)增加、降

5、低經(jīng)辦成本的行政要求對醫(yī)保基金的管理提出了新的挑戰(zhàn)。
　　總結(jié)德國醫(yī)療保障體系（社會醫(yī)療保險模式）、英國醫(yī)療保障制度（國家醫(yī)療保險模式）、荷蘭醫(yī)療保障體系（改革后的商業(yè)保險委托管理）的醫(yī)保管理機(jī)制和運(yùn)行模式，發(fā)現(xiàn)國際醫(yī)療保險的成功經(jīng)驗(yàn)是充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的互補(bǔ)優(yōu)勢，參與社會醫(yī)療保險管理中。國內(nèi)目前很多地區(qū)也已引入商業(yè)保險管理當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保，主要采用洛陽模式（委托管理方式）、湛江模式（間接切入方式）和平谷模式（共保聯(lián)辦方式）和全

6、額轉(zhuǎn)保等幾種經(jīng)辦模式。商保參與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保經(jīng)辦后，節(jié)約了行政成本、控費(fèi)效果明顯、提高了保障待遇、更大效率的使用了醫(yī)保基金，在機(jī)制、專業(yè)性、管理、成本等方面有優(yōu)勢。
　　比較商保機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦模式和現(xiàn)有經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擴(kuò)大自身隊(duì)伍來經(jīng)辦模式，發(fā)現(xiàn):商保機(jī)構(gòu)與政府主管部門由于責(zé)、權(quán)、利對稱，人事制度靈活，專業(yè)化管理經(jīng)辦水平較高，管理效率、基金長期的安全性都相對較高。北京市商業(yè)保險發(fā)展迅速，在醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)中發(fā)揮的作用已經(jīng)顯現(xiàn)，引入

7、商業(yè)保險經(jīng)辦基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)也已具備，下一步在北京市推廣的條件已成熟，從長遠(yuǎn)發(fā)展和國際慣例來看，推進(jìn)醫(yī)療保險改革，使社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險成為中國未來的醫(yī)療保險主流模式是必經(jīng)的道路。
　　比較全國主要的幾種商保經(jīng)辦基本醫(yī)保模式的優(yōu)勢、劣勢、風(fēng)險和挑戰(zhàn)，共保聯(lián)辦模式在運(yùn)行機(jī)制上具有更強(qiáng)的科學(xué)性和現(xiàn)實(shí)操作性，能有效克服委托管理模式和全額轉(zhuǎn)保模式兩種模式存在的弊端，也最能實(shí)現(xiàn)政府醫(yī)保部門和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢互補(bǔ)、有效結(jié)合。從預(yù)期效

8、果上來看，既能夠?qū)崿F(xiàn)政府引入商業(yè)保險機(jī)制的預(yù)期目標(biāo)，又能夠兼顧商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的利益，調(diào)動商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的積極性，實(shí)現(xiàn)持續(xù)合作。另外，共保聯(lián)辦模式對政府現(xiàn)有經(jīng)辦力量也不會帶來任何沖擊和影響，推進(jìn)改革工作阻力相對較小。結(jié)合平谷區(qū)實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)，提出北京市引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)療保險制度應(yīng)選用“共保聯(lián)辦”模式。
　　對于醫(yī)療保險經(jīng)辦的具體實(shí)施的建議包括有步驟地推進(jìn)社會醫(yī)療保險經(jīng)辦體制改革，走向有管理的競爭;繼續(xù)擴(kuò)大財政對醫(yī)療衛(wèi)生投入中“補(bǔ)需