蘇州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)

1、,,蘇 州 市 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 政 策,蘇州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局,,,,,蘇州醫(yī)療保險(xiǎn)政策覆蓋范圍,用人單位所有職工個(gè)體工商戶靈活就業(yè)人員二等乙級(jí)革命傷殘軍人外籍人員被征地保養(yǎng)人員60年代精減下放人員城鎮(zhèn)老年居民少年兒童離休干部,,,蘇 州 市 參 保 人 數(shù),參保人數(shù)：大市265萬人；市區(qū)參保人員100萬人；少年兒童15.3萬(吳中、相城9萬，園區(qū)2萬)；城鎮(zhèn)老年居民及重癥殘疾人員6.4萬人；,,,蘇州醫(yī)療保

2、險(xiǎn)政策體系,1. 基本醫(yī)療保險(xiǎn),2. 大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì),3. 地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),4. 社會(huì)醫(yī)療救助,,,基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn),一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源,用人單位：,在職職工：,繳納在職職工工資總額的9%,繳納本人工資總額的2%,,,二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的組成,基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,,,三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用,個(gè)人賬戶：,,,當(dāng)年個(gè)人帳戶用于門診醫(yī)療費(fèi)用；往年帳戶既可以用于門診費(fèi)用也可以用于住

3、院自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用。,統(tǒng)籌基金：,用于住院與門診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付。,,,四、個(gè)人賬戶的計(jì)入比例和金額,45周歲以下： 按本人繳費(fèi)工資總額的3%計(jì)入；,1、在職職工,45周歲以上（含45周歲）： 按繳費(fèi)工資的4%計(jì)入。,,,2、退休人員,70周歲以下：按全年740元記入；,企業(yè)退休人員：國(guó)家級(jí)勞模在以上基礎(chǔ)上每人每年增加400元，省級(jí)勞模增加300元，市級(jí)勞模增加200元。,建國(guó)前參加革命工作的老工人每人每年1180元

4、,70周歲以上（含70周歲）：按全年830元計(jì)入。,,,,,,,,,,五、住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行確定起付標(biāo)準(zhǔn)、超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分分段結(jié)付以及基本醫(yī)療費(fèi)用封頂辦法。,,,注：?？漆t(yī)院超付線執(zhí)行二類醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保年度第二次住院起付線為首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%；第三次以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為200元。連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次住院結(jié)算。,六、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付,,,惡性腫瘤化療放療、重癥尿毒癥透析

5、、器官移植后抗排異藥物治療在4萬以內(nèi)的部分，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)付90%，個(gè)人自負(fù)10%,超過4萬元至10萬元部分，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)付95%。,七、門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付,個(gè)人帳戶用完后再發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用：,,,重癥精神病人門診使用規(guī)定的治療精神病藥品時(shí)，每醫(yī)保年度費(fèi)用限額為2000元，在此限額內(nèi)由統(tǒng)籌基金按90%的標(biāo)準(zhǔn)予以結(jié)付。,家庭病床醫(yī)療費(fèi)用180天做一次結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)400元，費(fèi)用限額為3000元（不含起付線），在此限額內(nèi)

6、統(tǒng)籌基金結(jié)付85%。,,,老年性白內(nèi)障患者在門診行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的費(fèi)用，不須先使用個(gè)人帳戶，在2400元范圍內(nèi)（含人工晶體費(fèi)用400元）由統(tǒng)籌基金結(jié)付80%。,,,家庭病床設(shè)床條件,有以下情形需住院治療，但因年老體弱行動(dòng)不變住院就診確有困難,家庭病床治療相對(duì)安全的。,年滿70周歲以上，長(zhǎng)期臥床不起的慢性病患者,惡性腫瘤晚期患者,癱瘓?jiān)诖驳幕颊?老年性癡呆患者,,,大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì),2、大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)待遇：

7、 全年累計(jì)住院和門診特定項(xiàng)目超過10萬元以上的符合醫(yī)療保險(xiǎn)給付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金結(jié)付95%，個(gè)人自負(fù)5%。,1、社會(huì)共濟(jì)基金的來源： 由參保人員（含在職與退休人員）個(gè)人交費(fèi)，每人每月5元。,,,用人單位每月按職工繳費(fèi)工資總額的1%繳納。靈活就業(yè)人員由個(gè)人繳納。市社保中心在11%的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率中劃出1個(gè)百分點(diǎn)按月轉(zhuǎn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。市級(jí)財(cái)政按退休人員每人每年100

8、元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼。,1、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的來源,地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),,,2、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,參保職工在個(gè)人帳戶用完后發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，在職職工個(gè)人自負(fù)800元、退休人員個(gè)人自負(fù)600元，超過自負(fù)金額符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在2500元以內(nèi)由地方補(bǔ)充保險(xiǎn)基金按在職職工60%、退休人員70%的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助.其中在社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)補(bǔ)助水平提高10%。,,,社會(huì)醫(yī)療救助,1、社會(huì)醫(yī)療救助資金的來源,政府財(cái)政每年預(yù)算安排。 大

9、額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金上年結(jié)余中按30%左右的比例劃撥。 公民、法人及其他組織捐贈(zèng)。 其他來源（如醫(yī)療救助資金的增值部分）,,,勞動(dòng)保障部門會(huì)同有關(guān)部門，每年年初根據(jù)救助資金的實(shí)際承受能力和參保人員個(gè)人自負(fù)情況綜合確定，并向社會(huì)公示。2005年度對(duì)自負(fù)總費(fèi)用在5000元以上的人員800至2萬元標(biāo)準(zhǔn)救助，共救助3622人，救助金額達(dá)615萬元（其中財(cái)政預(yù)算安排400萬）。,2、社會(huì)醫(yī)療救助的待遇,,,一個(gè)獨(dú)立于企事業(yè)單位之外、保障

10、制度規(guī)范化、資金來源多元化、管理服務(wù)社會(huì)化的覆蓋城鎮(zhèn)所有人員的多層次醫(yī)療保障體系基本建立，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革步入了穩(wěn)步發(fā)展的快車道。,隨著“四位一體” 醫(yī)療保障體系的建立,,,靈活就業(yè)人員醫(yī)保參保范圍,具有本市戶口、未到達(dá)國(guó)家和省規(guī)定的退休年齡（以下簡(jiǎn)稱退休年齡）的自謀職業(yè)者、自由職業(yè)者，以及從事非全日制、臨時(shí)性和彈性工作的自主就業(yè)或非正規(guī)就業(yè)人員。    外地戶口人員中，199

11、8年6月30日前參加本市基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、繳費(fèi)年限10年以上(含10年)或1998年7月1日后參加本市基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、繳費(fèi)年限15年以上(含15年)，且基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系保留在本市的靈活就業(yè)人員.,,,靈活就業(yè)人員醫(yī)療待遇,1、個(gè)人每月繳納125元醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。,3、繳費(fèi)次月享受門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后，享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。,4、參加醫(yī)療保險(xiǎn)后中斷繳費(fèi)在3個(gè)月以內(nèi)足額補(bǔ)繳的，可連續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。,2、沒有經(jīng)濟(jì)收入時(shí)可僅參加醫(yī)療保

12、險(xiǎn),,,靈活就業(yè)人員享受退休醫(yī)保待遇條件,享受退休醫(yī)保待遇條件：繳費(fèi)至退休年齡，繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年；2007年6月30日前到達(dá)退休年齡實(shí)際繳費(fèi)年限滿5年,以后逐年增加1年,2011年7月1日后退休實(shí)際繳費(fèi)年限必須滿10年。 至3月底靈活就業(yè)參保人數(shù)為4萬人左右。,,,少 兒 醫(yī) 保 政 策,少兒醫(yī)保參保范圍 凡蘇州市區(qū)中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在冊(cè)的所有學(xué)生兒童，以及本市戶籍的嬰幼兒和18周歲以下不在校的少年兒童，

13、原則上均應(yīng)當(dāng)參加市區(qū)少年兒童住院及門診大病醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“少兒醫(yī)療保險(xiǎn)”） 以上中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)本市教育、衛(wèi)生、民政等部門批準(zhǔn)設(shè)立的所有托兒所、幼兒園、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校與職校（不含大專段）。,,,少 兒 醫(yī) 保 政 策,基金來源財(cái)政按參保少兒每人每年30元予以補(bǔ)助 兒童家庭每人每年繳納60元 ，由父母所在單位各報(bào)銷30元 市區(qū)低保家庭、低保邊緣家庭、特困職工家庭子女免繳費(fèi)用；父母無工作單位，

14、持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的殘疾少年兒童免繳費(fèi)用。以上免繳的費(fèi)用由政府財(cái)政全額補(bǔ)助。,,,少 兒 醫(yī) 保 政 策,少兒參保手續(xù)辦理 中小學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)和街道（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障事務(wù)所為少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的代辦單位。 1、中小學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理所有在冊(cè)學(xué)生的參保手續(xù)； 2、勞動(dòng)保障事務(wù)所負(fù)責(zé)辦理轄區(qū)內(nèi)本市戶籍、18周歲以下不在校或在外地學(xué)校就讀少兒的參保有關(guān)手續(xù)。新生兒在出生三個(gè)月內(nèi)，應(yīng)由父母持新生兒戶口本到戶籍所在街道

15、（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理當(dāng)年度參保手續(xù)，從繳費(fèi)到帳次月起享受當(dāng)年度少兒醫(yī)療保險(xiǎn)住院和門診大病有關(guān)待遇。,,,少 兒 醫(yī) 保 政 策,參保少兒就醫(yī)憑證 《蘇州市少年兒童醫(yī)療保險(xiǎn)證》《蘇州市少年兒童醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》為參保少兒的就醫(yī)憑證。 參保少兒發(fā)生疾病須住院治療時(shí)，憑本人就醫(yī)憑證，到定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院手續(xù)。出院結(jié)帳時(shí)，應(yīng)提供由少兒醫(yī)保代辦單位出具的《蘇州市區(qū)少兒醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算聯(lián)系單》，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院審核確認(rèn)后通過少

16、兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用。,,,少 兒 醫(yī) 保 政 策,門診大病待遇 1、白血病、重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療費(fèi)用，每年度在10萬元以內(nèi)（含當(dāng)年住院費(fèi)用累計(jì)）可享受少兒醫(yī)?；?0%的補(bǔ)助。 2、血友病、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血、惡性腫瘤出院后的門診?？扑幤分委熧M(fèi)用，在6000元范圍內(nèi)可享受少兒醫(yī)?；?0%的補(bǔ)助。,,,少 兒 醫(yī) 保 政 策,住院醫(yī)保待遇 起付線 ：500元 500元

17、以上至1萬元，少兒醫(yī)保基金結(jié)付50% 1萬元以上至2萬元，少兒醫(yī)保基金結(jié)付60% 2萬元以上至4萬元，少兒醫(yī)?；鸾Y(jié)付70% 4萬元以上至10萬元，少兒醫(yī)?；鸾Y(jié)付80% 10萬元以上醫(yī)保基金不予結(jié)付。,,,少 兒 醫(yī) 保 政 策,職工子女補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 在參加少兒大病醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，用人單位符合計(jì)劃生育政策的職工子女，每人每年醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助定額為400元(包括門診、住院)，超過定額部分，由單位補(bǔ)助為主，

18、職工適當(dāng)負(fù)擔(dān)。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為： 1、職工子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診費(fèi)用：獨(dú)生子女補(bǔ)助75%-85%，非獨(dú)生子女補(bǔ)助60%。 2、職工子女在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生住院的自負(fù)費(fèi)用：獨(dú)生子女補(bǔ)助95%，非獨(dú)生子女補(bǔ)助80%。,,,蘇州藥品目錄分類管理,根據(jù)執(zhí)業(yè)范圍和藥品經(jīng)營(yíng)許可范圍，經(jīng)專家審定各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品目錄的范圍，以規(guī)范藥品使用管理，防止藥品濫用，保證用藥安全。,目錄分類管理的原則:,,,分類藥品目錄適用范

19、圍,一類 區(qū)級(jí)以上綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院,二類 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、老年病醫(yī)院、職工醫(yī)院,三類 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、門診部（所）,可使用醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的所有藥品。,除部分“限制藥品、昂貴藥品、毒副作用大的藥品”以外的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。,在省衛(wèi)生、藥監(jiān)部門下發(fā)的常用藥品目錄基礎(chǔ)上增加部分醫(yī)保目錄內(nèi)的常用藥。,,,分類藥品目錄適用范圍,四類 定點(diǎn)零售藥店,可使用除麻醉藥品、一類精神藥品（中藥飲片除外）、部分生物制品和中藥針劑以外的醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品

20、。,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超范圍使用醫(yī)保目錄藥品,,,蘇州市取消自負(fù)比例的幾類藥品,治療精神障礙藥麻醉用藥物止血藥抗凝血藥與溶栓藥門診器官移植抗排異藥重組人紅細(xì)胞生成素,,,以下費(fèi)用現(xiàn)金結(jié)付后零星報(bào)銷,長(zhǎng)期居住外地在指定醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,外出期間發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用,器官移植后抗排異藥物治療費(fèi)用,轉(zhuǎn)外治療在指定醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用,家庭病床發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用,,,定點(diǎn)管理的定位,醫(yī)保管理部門角色 定點(diǎn)單位的角色,,醫(yī)保政策的

21、制定者,醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者,參保職工的娘家人,醫(yī)療服務(wù)的提供者,醫(yī)保政策的執(zhí)行者,治病救人的白衣天使,角色定位均以保障病人基本醫(yī)療需求為社會(huì)目標(biāo),,,定點(diǎn)管理的意義,1、方便就醫(yī)，充分尊重患者就醫(yī)選擇權(quán),6、和諧發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展,5、制度監(jiān)管，保證醫(yī)療基金的安全運(yùn)行,4、有序競(jìng)爭(zhēng)，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的行為,3、誠(chéng)信服務(wù)，減輕參保人員的費(fèi)用負(fù)擔(dān),2、政策引導(dǎo)，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理應(yīng)用,,,定點(diǎn)醫(yī)院----------------40

22、家定點(diǎn)門診部--------------48家定點(diǎn)衛(wèi)生所--------------88家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站------48家定點(diǎn)零售藥店------------98家,蘇州市 區(qū) 定 點(diǎn) 單 位（總數(shù)322家）,,,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要要求,1、明確醫(yī)保管理部門，專人管理,6、遵守職業(yè)道德，紅包、回扣、商業(yè)廣告,5、合理控制醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范收費(fèi),4、尊重患者的選擇權(quán)與知情權(quán),3、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，因病施治,2、健全醫(yī)保檢查

23、考核管理制度,,,定點(diǎn)單位分級(jí)管理,醫(yī)保定點(diǎn)單位分級(jí)依據(jù)：,執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)保管理水平定點(diǎn)服務(wù)信譽(yù),,,A級(jí)定點(diǎn)單位使用基金范圍,B級(jí)定點(diǎn)單位使用基金范圍,C級(jí)定點(diǎn)單位使用基金范圍,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、共濟(jì)基金、地方補(bǔ)充保險(xiǎn)基金。,個(gè)人帳戶、門診特定項(xiàng)目補(bǔ)助、地方補(bǔ)充保險(xiǎn)基金。,個(gè)人帳戶、門診特定項(xiàng)目補(bǔ)助。,,,定點(diǎn)單位考核主要內(nèi)容,1、依法執(zhí)業(yè),6、信息管理,5、收費(fèi)管理,4、服務(wù)管理,3、指標(biāo)考核,2、制度建設(shè),,,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥

24、店的年度考核,,,年度考核分日常檢查和年終考核兩部分,日常檢查——占60分 由社保中心負(fù)責(zé)，以專項(xiàng)檢查與普查相結(jié)合。,年終考核——占40分由醫(yī)保處會(huì)同衛(wèi)生、物價(jià)、藥監(jiān)等行政部門進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。,醫(yī)保處根據(jù)日常檢查和年終考核情況確定年度考核總得分,,,年度考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),,總評(píng)分90分以上 ——全額撥付預(yù)留費(fèi)用。對(duì)管理規(guī)范、服務(wù)信譽(yù)好、合理控制費(fèi)用的先進(jìn)予以表彰；C級(jí)上調(diào)為B級(jí)。,總評(píng)分低于90分 ————每低1分扣減2.5%

25、預(yù)留費(fèi)用。,,,,總評(píng)分低于80分 ——除扣減預(yù)留費(fèi)用外，暫停定點(diǎn)，限期整改，B級(jí)降為C級(jí)。,總評(píng)分低于70分 ———全額扣回預(yù)留費(fèi)，取消定點(diǎn)資格。,連續(xù)兩年先進(jìn)，管理規(guī)范，第三年平時(shí)檢查無明顯違規(guī)，年終免檢，保留先進(jìn)一年。,,,定點(diǎn)醫(yī)院年度考核主要指標(biāo),,醫(yī)保藥品備藥率應(yīng)達(dá)到85%、門診、住院藥品自費(fèi)率低于10%與15%住院藥品占比市級(jí)醫(yī)院50%(中醫(yī)院55%、五院60%)、區(qū)以下55%——藥品備藥率每低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5

26、分；藥品自費(fèi)率、住院藥占比每超1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。,,,定點(diǎn)醫(yī)院年度考核主要指標(biāo),,參保職工投訴處理——查實(shí)1例扣0.5分，拒不處理1例扣2分,,參保職工滿意度調(diào)查——1例不滿意扣0.1分,發(fā)生參保人員醫(yī)療差錯(cuò)事故——1例扣3-5分,,,定點(diǎn)門診年度考核主要指標(biāo),,醫(yī)保藥品備藥率應(yīng)達(dá)到85% ——藥品備藥率每低1個(gè)百分點(diǎn)扣2分；門診藥品自費(fèi)率低于10%——藥品自費(fèi)率每超1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分；次均費(fèi)用——超同類平均值20%以上

27、扣1-5分職工投訴——查實(shí)1例扣0.5-1分，拒不處理扣2分,,,定點(diǎn)門診年度考核主要指標(biāo),,超分類目錄范圍用藥 ——1例扣2分；發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或事故 ——1例扣3-5分；少報(bào)瞞報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)人數(shù) ——1人扣2分,,,定點(diǎn)藥店年度考核主要指標(biāo),,,

28、醫(yī)保藥品備藥率應(yīng)達(dá)到80% ——每低1個(gè)百分點(diǎn)扣1分；藥品應(yīng)達(dá)到1200個(gè)以上——低于1200個(gè)扣2分，低于800個(gè)扣5分；職工投訴——查實(shí)1例扣0.5-1分，不處理扣2分發(fā)生藥事差錯(cuò)或事故——1例扣3-5分；少報(bào)瞞報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)人數(shù)——1人扣2分,,,違 規(guī) 行 為 高 壓 線（扣除15分 取消定點(diǎn)）,1、偽造門診、住院病歷；,2、以藥易藥、以藥易物；,3、使用假冒偽劣藥品；,4、使用不正當(dāng)手段弄虛作假劃卡結(jié)付；

29、,,,5、為未定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥店提供劃卡；,7、惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，致網(wǎng)絡(luò)癱瘓數(shù)據(jù)破壞。,8、拒不按規(guī)定繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi),6、私自將科（診）室、藥店（柜臺(tái)）承包并予以劃卡；,,,市政府第84號(hào)令罰則,冒名就醫(yī)、冒名配藥、以藥易藥、以藥易物、分解處方、超量配藥、分解住院、掛名住院、冒名住院、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)、出售假冒偽劣藥品、將自費(fèi)項(xiàng)目列入基金結(jié)付、騙取醫(yī)?；稹阂夤翎t(yī)保網(wǎng)等其它嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定，造成基金損失的行為。,定

30、點(diǎn)單位出現(xiàn)以下行為，將扣回違規(guī)費(fèi)用，予以警告，并可處以1-3萬元罰款：,,,市政府第84號(hào)令罰則,1、將不屬于職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員列入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍；2、少報(bào)職工工資總額而少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；3、虛報(bào)、重報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的；4、將不符合健康條件的人員掛靠在本單位參保的5、未及時(shí)辦理變更醫(yī)保關(guān)系而影響參保人員待遇的6、其它違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。,用人單位有下列行為，追回不合理費(fèi)用，予以通報(bào)，并可處以1萬元以下罰款：,,,市政府第84號(hào)令罰

31、則,1、冒用他人IC卡就醫(yī)配藥，騙取醫(yī)?；鸬?；2、利用醫(yī)保政策，大量配藥、轉(zhuǎn)手倒賣、非法牟利的3、與定點(diǎn)單位人員串通，以藥易藥、以藥易物的；4、短期內(nèi)大量配藥造成醫(yī)?；鹄速M(fèi)的5、將IC卡借給他人使用的。,參保人員有下列行為，追回違規(guī)費(fèi)用，予以警告，并可處以1000元以下罰款：,,,市政府第48號(hào)令罰則,1、工作失職可違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成基金損失的；2、與定點(diǎn)單位或個(gè)人串通將自費(fèi)費(fèi)用、列入基金結(jié)付；3、醫(yī)?；鹫骼U及費(fèi)用審核時(shí)

32、徇私舞弊、損公肥私；4、利用職權(quán)和工作之便索賄受賄，牟取私利的；5、嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定和侵害參保人員利益的行為。,社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員有下列行為，予以行政處分 ，限期整改，構(gòu)成犯罪的依法追究刑責(zé)任：,,,舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的主要內(nèi)容,舉報(bào)對(duì)象——任何單位與個(gè)人均可對(duì)定點(diǎn)單位、參保人員的違反醫(yī)保規(guī)定，侵害參保人員利益的行為進(jìn)行舉報(bào)。,舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)基金來源65236377 65235357——市財(cái)政安排專項(xiàng)資金。獎(jiǎng)勵(lì)金額300-5000元。