蘇州市醫(yī)療保險政策培訓

1、,,蘇 州 市 醫(yī) 療 保 險 政 策,蘇州市勞動和社會保障局,,,,,蘇州醫(yī)療保險政策覆蓋范圍,用人單位所有職工個體工商戶靈活就業(yè)人員二等乙級革命傷殘軍人外籍人員被征地保養(yǎng)人員60年代精減下放人員城鎮(zhèn)老年居民少年兒童離休干部,,,蘇 州 市 參 保 人 數,參保人數：大市265萬人；市區(qū)參保人員100萬人；少年兒童15.3萬(吳中、相城9萬，園區(qū)2萬)；城鎮(zhèn)老年居民及重癥殘疾人員6.4萬人；,,,蘇州醫(yī)療保

2、險政策體系,1. 基本醫(yī)療保險,2. 大額醫(yī)療費用社會共濟,3. 地方補充醫(yī)療保險,4. 社會醫(yī)療救助,,,基 本 醫(yī) 療 保 險,一、基本醫(yī)療保險基金的來源,用人單位：,在職職工：,繳納在職職工工資總額的9%,繳納本人工資總額的2%,,,二、基本醫(yī)療保險基金的組成,基本醫(yī)療保險個人帳戶,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金,,,三、基本醫(yī)療保險基金的使用,個人賬戶：,,,當年個人帳戶用于門診醫(yī)療費用；往年帳戶既可以用于門診費用也可以用于住

3、院自負醫(yī)療費用。,統(tǒng)籌基金：,用于住院與門診特定項目的醫(yī)療費用結付。,,,四、個人賬戶的計入比例和金額,45周歲以下： 按本人繳費工資總額的3%計入；,1、在職職工,45周歲以上（含45周歲）： 按繳費工資的4%計入。,,,2、退休人員,70周歲以下：按全年740元記入；,企業(yè)退休人員：國家級勞模在以上基礎上每人每年增加400元，省級勞模增加300元，市級勞模增加200元。,建國前參加革命工作的老工人每人每年1180元

4、,70周歲以上（含70周歲）：按全年830元計入。,,,,,,,,,,五、住院醫(yī)療保險待遇,基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用實行確定起付標準、超過起付標準部分分段結付以及基本醫(yī)療費用封頂辦法。,,,注：專科醫(yī)院超付線執(zhí)行二類醫(yī)院標準。醫(yī)保年度第二次住院起付線為首次起付標準的50%；第三次以上住院起付標準統(tǒng)一為200元。連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次住院結算。,六、基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結付,,,惡性腫瘤化療放療、重癥尿毒癥透析

5、、器官移植后抗排異藥物治療在4萬以內的部分，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結付90%，個人自負10%,超過4萬元至10萬元部分，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結付95%。,七、門診特定項目醫(yī)療費用結付,個人帳戶用完后再發(fā)生的符合規(guī)定的費用：,,,重癥精神病人門診使用規(guī)定的治療精神病藥品時，每醫(yī)保年度費用限額為2000元，在此限額內由統(tǒng)籌基金按90%的標準予以結付。,家庭病床醫(yī)療費用180天做一次結算，起付標準400元，費用限額為3000元（不含起付線），在此限額內

6、統(tǒng)籌基金結付85%。,,,老年性白內障患者在門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術的費用，不須先使用個人帳戶，在2400元范圍內（含人工晶體費用400元）由統(tǒng)籌基金結付80%。,,,家庭病床設床條件,有以下情形需住院治療，但因年老體弱行動不變住院就診確有困難,家庭病床治療相對安全的。,年滿70周歲以上，長期臥床不起的慢性病患者,惡性腫瘤晚期患者,癱瘓在床的患者,老年性癡呆患者,,,大額醫(yī)療費用社會共濟,2、大額醫(yī)療費用社會共濟待遇：

7、 全年累計住院和門診特定項目超過10萬元以上的符合醫(yī)療保險給付規(guī)定的醫(yī)療費用，由大額醫(yī)療費用社會共濟基金結付95%，個人自負5%。,1、社會共濟基金的來源： 由參保人員（含在職與退休人員）個人交費，每人每月5元。,,,用人單位每月按職工繳費工資總額的1%繳納。靈活就業(yè)人員由個人繳納。市社保中心在11%的基本醫(yī)療保險繳費率中劃出1個百分點按月轉入地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。市級財政按退休人員每人每年100

8、元標準補貼。,1、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的來源,地方補充醫(yī)療保險,,,2、地方補充醫(yī)療保險待遇,參保職工在個人帳戶用完后發(fā)生的門診醫(yī)療費用，在職職工個人自負800元、退休人員個人自負600元，超過自負金額符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，在2500元以內由地方補充保險基金按在職職工60%、退休人員70%的標準予以補助.其中在社區(qū)基層醫(yī)療機構就醫(yī)補助水平提高10%。,,,社會醫(yī)療救助,1、社會醫(yī)療救助資金的來源,政府財政每年預算安排。 大

9、額醫(yī)療費用社會共濟基金上年結余中按30%左右的比例劃撥。 公民、法人及其他組織捐贈。 其他來源（如醫(yī)療救助資金的增值部分）,,,勞動保障部門會同有關部門，每年年初根據救助資金的實際承受能力和參保人員個人自負情況綜合確定，并向社會公示。2005年度對自負總費用在5000元以上的人員800至2萬元標準救助，共救助3622人，救助金額達615萬元（其中財政預算安排400萬）。,2、社會醫(yī)療救助的待遇,,,一個獨立于企事業(yè)單位之外、保障

10、制度規(guī)范化、資金來源多元化、管理服務社會化的覆蓋城鎮(zhèn)所有人員的多層次醫(yī)療保障體系基本建立，醫(yī)療保險制度改革步入了穩(wěn)步發(fā)展的快車道。,隨著“四位一體” 醫(yī)療保障體系的建立,,,靈活就業(yè)人員醫(yī)保參保范圍,具有本市戶口、未到達國家和省規(guī)定的退休年齡（以下簡稱退休年齡）的自謀職業(yè)者、自由職業(yè)者，以及從事非全日制、臨時性和彈性工作的自主就業(yè)或非正規(guī)就業(yè)人員。    外地戶口人員中，199

11、8年6月30日前參加本市基本養(yǎng)老保險、繳費年限10年以上(含10年)或1998年7月1日后參加本市基本養(yǎng)老保險、繳費年限15年以上(含15年)，且基本養(yǎng)老保險關系保留在本市的靈活就業(yè)人員.,,,靈活就業(yè)人員醫(yī)療待遇,1、個人每月繳納125元醫(yī)療保險費。,3、繳費次月享受門診醫(yī)療保險待遇，連續(xù)繳費滿6個月后，享受住院醫(yī)療保險待遇。,4、參加醫(yī)療保險后中斷繳費在3個月以內足額補繳的，可連續(xù)享受醫(yī)療保險待遇。,2、沒有經濟收入時可僅參加醫(yī)療保

12、險,,,靈活就業(yè)人員享受退休醫(yī)保待遇條件,享受退休醫(yī)保待遇條件：繳費至退休年齡，繳費年限男滿30年、女滿25年；2007年6月30日前到達退休年齡實際繳費年限滿5年,以后逐年增加1年,2011年7月1日后退休實際繳費年限必須滿10年。 至3月底靈活就業(yè)參保人數為4萬人左右。,,,少 兒 醫(yī) 保 政 策,少兒醫(yī)保參保范圍 凡蘇州市區(qū)中小學校和托幼機構在冊的所有學生兒童，以及本市戶籍的嬰幼兒和18周歲以下不在校的少年兒童，

13、原則上均應當參加市區(qū)少年兒童住院及門診大病醫(yī)療保險（簡稱“少兒醫(yī)療保險”） 以上中小學校和托幼機構，是指經本市教育、衛(wèi)生、民政等部門批準設立的所有托兒所、幼兒園、小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校與職校（不含大專段）。,,,少 兒 醫(yī) 保 政 策,基金來源財政按參保少兒每人每年30元予以補助 兒童家庭每人每年繳納60元 ，由父母所在單位各報銷30元 市區(qū)低保家庭、低保邊緣家庭、特困職工家庭子女免繳費用；父母無工作單位，

14、持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾少年兒童免繳費用。以上免繳的費用由政府財政全額補助。,,,少 兒 醫(yī) 保 政 策,少兒參保手續(xù)辦理 中小學校、托幼機構和街道（鎮(zhèn)）勞動保障事務所為少兒醫(yī)療保險的代辦單位。 1、中小學校、托幼機構負責辦理所有在冊學生的參保手續(xù)； 2、勞動保障事務所負責辦理轄區(qū)內本市戶籍、18周歲以下不在校或在外地學校就讀少兒的參保有關手續(xù)。新生兒在出生三個月內，應由父母持新生兒戶口本到戶籍所在街道

15、（鎮(zhèn)）勞動保障事務所辦理當年度參保手續(xù)，從繳費到帳次月起享受當年度少兒醫(yī)療保險住院和門診大病有關待遇。,,,少 兒 醫(yī) 保 政 策,參保少兒就醫(yī)憑證 《蘇州市少年兒童醫(yī)療保險證》《蘇州市少年兒童醫(yī)療保險病歷》為參保少兒的就醫(yī)憑證。 參保少兒發(fā)生疾病須住院治療時，憑本人就醫(yī)憑證，到定點醫(yī)院辦理住院手續(xù)。出院結帳時，應提供由少兒醫(yī)保代辦單位出具的《蘇州市區(qū)少兒醫(yī)療保險住院結算聯系單》，經定點醫(yī)院審核確認后通過少

16、兒住院醫(yī)療保險結算系統(tǒng)結算住院醫(yī)療費用。,,,少 兒 醫(yī) 保 政 策,門診大病待遇 1、白血病、重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療費用，每年度在10萬元以內（含當年住院費用累計）可享受少兒醫(yī)保基金90%的補助。 2、血友病、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血、惡性腫瘤出院后的門診?？扑幤分委熧M用，在6000元范圍內可享受少兒醫(yī)保基金70%的補助。,,,少 兒 醫(yī) 保 政 策,住院醫(yī)保待遇 起付線 ：500元 500元

17、以上至1萬元，少兒醫(yī)保基金結付50% 1萬元以上至2萬元，少兒醫(yī)保基金結付60% 2萬元以上至4萬元，少兒醫(yī)?；鸾Y付70% 4萬元以上至10萬元，少兒醫(yī)?；鸾Y付80% 10萬元以上醫(yī)?；鸩挥杞Y付。,,,少 兒 醫(yī) 保 政 策,職工子女補充醫(yī)療保險待遇 在參加少兒大病醫(yī)療保險的基礎上，用人單位符合計劃生育政策的職工子女，每人每年醫(yī)藥費補助定額為400元(包括門診、住院)，超過定額部分，由單位補助為主，

18、職工適當負擔。補助標準為： 1、職工子女在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的門診費用：獨生子女補助75%-85%，非獨生子女補助60%。 2、職工子女在醫(yī)療保險定點醫(yī)院發(fā)生住院的自負費用：獨生子女補助95%，非獨生子女補助80%。,,,蘇州藥品目錄分類管理,根據執(zhí)業(yè)范圍和藥品經營許可范圍，經專家審定各級定點醫(yī)療機構使用藥品目錄的范圍，以規(guī)范藥品使用管理，防止藥品濫用，保證用藥安全。,目錄分類管理的原則:,,,分類藥品目錄適用范

19、圍,一類 區(qū)級以上綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院,二類 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、老年病醫(yī)院、職工醫(yī)院,三類 社區(qū)衛(wèi)生服務站、門診部（所）,可使用醫(yī)保藥品目錄內的所有藥品。,除部分“限制藥品、昂貴藥品、毒副作用大的藥品”以外的醫(yī)保目錄內藥品。,在省衛(wèi)生、藥監(jiān)部門下發(fā)的常用藥品目錄基礎上增加部分醫(yī)保目錄內的常用藥。,,,分類藥品目錄適用范圍,四類 定點零售藥店,可使用除麻醉藥品、一類精神藥品（中藥飲片除外）、部分生物制品和中藥針劑以外的醫(yī)保藥品目錄內的藥品

20、。,各醫(yī)療機構不得超范圍使用醫(yī)保目錄藥品,,,蘇州市取消自負比例的幾類藥品,治療精神障礙藥麻醉用藥物止血藥抗凝血藥與溶栓藥門診器官移植抗排異藥重組人紅細胞生成素,,,以下費用現金結付后零星報銷,長期居住外地在指定醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用,外出期間發(fā)生的急診醫(yī)療費用,器官移植后抗排異藥物治療費用,轉外治療在指定醫(yī)院發(fā)生的住院費用,家庭病床發(fā)生的相關醫(yī)療費用,,,定點管理的定位,醫(yī)保管理部門角色 定點單位的角色,,醫(yī)保政策的

21、制定者,醫(yī)療服務的購買者,參保職工的娘家人,醫(yī)療服務的提供者,醫(yī)保政策的執(zhí)行者,治病救人的白衣天使,角色定位均以保障病人基本醫(yī)療需求為社會目標,,,定點管理的意義,1、方便就醫(yī)，充分尊重患者就醫(yī)選擇權,6、和諧發(fā)展，促進醫(yī)療機構的健康發(fā)展,5、制度監(jiān)管，保證醫(yī)療基金的安全運行,4、有序競爭，自覺規(guī)范醫(yī)療服務的行為,3、誠信服務，減輕參保人員的費用負擔,2、政策引導，促進衛(wèi)生資源的合理應用,,,定點醫(yī)院----------------40

22、家定點門診部--------------48家定點衛(wèi)生所--------------88家定點社區(qū)衛(wèi)生服務站------48家定點零售藥店------------98家,蘇州市 區(qū) 定 點 單 位（總數322家）,,,定點醫(yī)療機構主要要求,1、明確醫(yī)保管理部門，專人管理,6、遵守職業(yè)道德，紅包、回扣、商業(yè)廣告,5、合理控制醫(yī)療費用，規(guī)范收費,4、尊重患者的選擇權與知情權,3、規(guī)范醫(yī)療服務行為，因病施治,2、健全醫(yī)保檢查

23、考核管理制度,,,定點單位分級管理,醫(yī)保定點單位分級依據：,執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)保管理水平定點服務信譽,,,A級定點單位使用基金范圍,B級定點單位使用基金范圍,C級定點單位使用基金范圍,基本醫(yī)療保險基金、共濟基金、地方補充保險基金。,個人帳戶、門診特定項目補助、地方補充保險基金。,個人帳戶、門診特定項目補助。,,,定點單位考核主要內容,1、依法執(zhí)業(yè),6、信息管理,5、收費管理,4、服務管理,3、指標考核,2、制度建設,,,對定點醫(yī)療機構與藥

24、店的年度考核,,,年度考核分日常檢查和年終考核兩部分,日常檢查——占60分 由社保中心負責，以專項檢查與普查相結合。,年終考核——占40分由醫(yī)保處會同衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等行政部門進行現場檢查。,醫(yī)保處根據日常檢查和年終考核情況確定年度考核總得分,,,年度考核評分標準,,總評分90分以上 ——全額撥付預留費用。對管理規(guī)范、服務信譽好、合理控制費用的先進予以表彰；C級上調為B級。,總評分低于90分 ————每低1分扣減2.5%

25、預留費用。,,,,總評分低于80分 ——除扣減預留費用外，暫停定點，限期整改，B級降為C級。,總評分低于70分 ———全額扣回預留費，取消定點資格。,連續(xù)兩年先進，管理規(guī)范，第三年平時檢查無明顯違規(guī)，年終免檢，保留先進一年。,,,定點醫(yī)院年度考核主要指標,,醫(yī)保藥品備藥率應達到85%、門診、住院藥品自費率低于10%與15%住院藥品占比市級醫(yī)院50%(中醫(yī)院55%、五院60%)、區(qū)以下55%——藥品備藥率每低1個百分點扣0.5

26、分；藥品自費率、住院藥占比每超1個百分點扣0.5分。,,,定點醫(yī)院年度考核主要指標,,參保職工投訴處理——查實1例扣0.5分，拒不處理1例扣2分,,參保職工滿意度調查——1例不滿意扣0.1分,發(fā)生參保人員醫(yī)療差錯事故——1例扣3-5分,,,定點門診年度考核主要指標,,醫(yī)保藥品備藥率應達到85% ——藥品備藥率每低1個百分點扣2分；門診藥品自費率低于10%——藥品自費率每超1個百分點扣0.5分；次均費用——超同類平均值20%以上

27、扣1-5分職工投訴——查實1例扣0.5-1分，拒不處理扣2分,,,定點門診年度考核主要指標,,超分類目錄范圍用藥 ——1例扣2分；發(fā)生醫(yī)療差錯或事故 ——1例扣3-5分；少報瞞報社會保險繳費人數 ——1人扣2分,,,定點藥店年度考核主要指標,,,

28、醫(yī)保藥品備藥率應達到80% ——每低1個百分點扣1分；藥品應達到1200個以上——低于1200個扣2分，低于800個扣5分；職工投訴——查實1例扣0.5-1分，不處理扣2分發(fā)生藥事差錯或事故——1例扣3-5分；少報瞞報社會保險繳費人數——1人扣2分,,,違 規(guī) 行 為 高 壓 線（扣除15分 取消定點）,1、偽造門診、住院病歷；,2、以藥易藥、以藥易物；,3、使用假冒偽劣藥品；,4、使用不正當手段弄虛作假劃卡結付；

29、,,,5、為未定點的醫(yī)療機構與藥店提供劃卡；,7、惡意攻擊醫(yī)保網絡，致網絡癱瘓數據破壞。,8、拒不按規(guī)定繳納社會保險費,6、私自將科（診）室、藥店（柜臺）承包并予以劃卡；,,,市政府第84號令罰則,冒名就醫(yī)、冒名配藥、以藥易藥、以藥易物、分解處方、超量配藥、分解住院、掛名住院、冒名住院、重復收費、分解收費、自立項目收費、出售假冒偽劣藥品、將自費項目列入基金結付、騙取醫(yī)?；稹阂夤翎t(yī)保網等其它嚴重違反醫(yī)保規(guī)定，造成基金損失的行為。,定

30、點單位出現以下行為，將扣回違規(guī)費用，予以警告，并可處以1-3萬元罰款：,,,市政府第84號令罰則,1、將不屬于職工醫(yī)療保險的人員列入醫(yī)療保險范圍；2、少報職工工資總額而少繳醫(yī)療保險費的；3、虛報、重報醫(yī)療費用的；4、將不符合健康條件的人員掛靠在本單位參保的5、未及時辦理變更醫(yī)保關系而影響參保人員待遇的6、其它違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。,用人單位有下列行為，追回不合理費用，予以通報，并可處以1萬元以下罰款：,,,市政府第84號令罰

31、則,1、冒用他人IC卡就醫(yī)配藥，騙取醫(yī)?；鸬?；2、利用醫(yī)保政策，大量配藥、轉手倒賣、非法牟利的3、與定點單位人員串通，以藥易藥、以藥易物的；4、短期內大量配藥造成醫(yī)保基金浪費的5、將IC卡借給他人使用的。,參保人員有下列行為，追回違規(guī)費用，予以警告，并可處以1000元以下罰款：,,,市政府第48號令罰則,1、工作失職可違反財經紀律造成基金損失的；2、與定點單位或個人串通將自費費用、列入基金結付；3、醫(yī)?；鹫骼U及費用審核時

32、徇私舞弊、損公肥私；4、利用職權和工作之便索賄受賄，牟取私利的；5、嚴重違反醫(yī)療保險規(guī)定和侵害參保人員利益的行為。,社保經辦機構人員有下列行為，予以行政處分 ，限期整改，構成犯罪的依法追究刑責任：,,,舉報獎勵的主要內容,舉報對象——任何單位與個人均可對定點單位、參保人員的違反醫(yī)保規(guī)定，侵害參保人員利益的行為進行舉報。,舉報獎勵基金來源65236377 65235357——市財政安排專項資金。獎勵金額300-5000元。