lymphoma淋巴瘤

1、淋巴瘤,一、概念 二、病因及發(fā)病機(jī)制△三、病理和分類※四、臨床表現(xiàn) 五、實(shí)驗(yàn)室檢查※六、診斷及鑒別診斷 七、臨床分期和分組△八、治療及預(yù)后 思考題,一、概念,淋巴瘤（Lymphoma）是一組起源于淋巴結(jié)和淋巴組織的免疫系統(tǒng)惡性腫瘤。淋巴瘤往往以實(shí)體瘤形式生長(zhǎng)于淋巴組織豐富的組織器官中淋巴組織遍布全身且與單核、吞噬系統(tǒng)、血液系統(tǒng)關(guān)系密切，所以淋巴瘤幾乎可發(fā)生在身體的

2、任何部位。淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓是最易受到累及的部位。,病理學(xué)分為：霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma HL）非霍奇金淋巴瘤（Non Hodgkin lymphoma,NHL）,發(fā)病狀況：總發(fā)病率1.39/10萬(wàn)（男） 0.84/10萬(wàn)（女） 20-40歲居多（3個(gè)月——82歲） HL占8%——11%（歐美占25%）,,二、病因及發(fā)病機(jī)制,不完全清楚1 病毒 E

3、B病毒（DNA皰疹病毒）：80%非洲兒童Burkitt淋巴瘤EB抗體↑， HL：淋巴結(jié)在電鏡下可見(jiàn)EB顆粒 HTLV-I（人類TC淋巴瘤病毒）——成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病 HTLV-II——蕈樣肉芽腫（T細(xì)胞皮膚淋巴瘤）,2 細(xì)菌 胃MALT淋巴瘤與 幽門螺桿菌感染有關(guān)3 免疫缺陷 免疫缺陷患者（遺傳或獲得性 AIDS?。?干燥綜合征，淋巴瘤發(fā)病率高 移植后長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑

4、發(fā)生腫瘤者，約1/3為淋巴瘤 。,,三、病理和分類,病理學(xué)分為：霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma HL）非霍奇金淋巴瘤（Non Hodgkin lymphoma,NHL）,,,正常的淋巴結(jié)直徑約1 mm T區(qū)：副皮質(zhì)區(qū)+濾泡間區(qū)B區(qū)：淋巴濾泡淋巴竇是確定淋巴結(jié)最可靠的結(jié)構(gòu),初級(jí)濾泡,皮質(zhì),輸入管,髓索,髓竇,動(dòng)脈,靜脈,輸出管,邊緣竇,副皮質(zhì)區(qū),次級(jí)濾泡,生發(fā)中心,淋巴結(jié),,,初級(jí)濾泡,次級(jí)濾泡,,,,,初級(jí)濾泡

5、和次級(jí)濾泡,（一）HL：R-S細(xì)胞為特點(diǎn),,HL分類（1966年Rye會(huì)議法）,NHL病理特點(diǎn)：①正常淋巴結(jié)構(gòu)破壞，淋巴濾泡和淋巴竇消失②增生或浸潤(rùn)的淋巴瘤C排列緊密，細(xì)胞成分單一。,（二）NHL：,1966年Rappaport將NHL分為濾泡型和彌漫型兩大類。1982年國(guó)際工作分類以Rapapport為基礎(chǔ)進(jìn)一步分類。,,NHL國(guó)際工作分類（IWF）1982低度惡性 1.小淋巴細(xì)胞型（可伴漿細(xì)胞樣改變）

6、 2.濾泡性小裂細(xì)胞型 3.濾泡性小裂細(xì)胞與大細(xì)胞混合型中度惡性 4.濾泡性大細(xì)胞型 5.彌漫性小裂細(xì)胞型 6.彌漫性大小細(xì)胞混合型 7.彌漫性大細(xì)胞型高度惡性

7、 8.免疫母細(xì)胞型 9.淋巴母細(xì)胞型（扭曲核或非扭曲核） 10.小無(wú)裂細(xì)胞型（Burkitt或非Burkitt淋巴瘤） 雜類 毛細(xì)胞型，蕈樣肉芽腫，組織細(xì)胞型 髓外漿細(xì)胞瘤，不能分型,,,,淋巴組織腫瘤WHO分型,霍奇金淋巴瘤B細(xì)胞淋巴瘤T/NK細(xì)胞淋巴瘤組織細(xì)

8、胞和樹(shù)突細(xì)胞腫瘤移植后淋巴組織增殖性疾病(應(yīng)用新技術(shù)手段如單抗，細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)等，分出許多新的類型),非霍奇金淋巴瘤,,霍奇金淋巴瘤,結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(95%) 富于淋巴細(xì)胞型 結(jié)節(jié)硬化型 混合細(xì)胞型 淋巴細(xì)胞消減型,結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型,典型RS細(xì)胞罕見(jiàn)，可見(jiàn)爆米花樣的變異型RS細(xì)胞，核仁不清楚腫瘤細(xì)胞免疫表型:CD20+，CD30–，CD15–經(jīng)典型霍

9、奇金淋巴瘤CD30+ ，CD15+,,非霍奇金淋巴瘤,B細(xì)胞淋巴瘤 T/NK細(xì)胞淋巴瘤 組織細(xì)胞和樹(shù)突細(xì)胞腫瘤 移植后淋巴組織增殖性疾病,B細(xì)胞淋巴瘤,前體B細(xì)胞腫瘤 B-淋巴母細(xì)胞性白血病/淋巴瘤成熟B細(xì)胞腫瘤 B-慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(CLL/SLL） B-淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（LPL） 濾泡淋巴瘤（FL）（小細(xì)胞和混合性） 邊

10、緣帶B淋巴瘤（MZL、SZL、MALT） 毛細(xì)胞白血?。℉CL） 漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤（PCM/PCL） 套細(xì)胞淋巴瘤（MCL） 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL） 伯基特淋巴瘤,T/NK細(xì)胞淋巴瘤,前體T細(xì)胞淋巴瘤 T-淋巴母細(xì)胞性白血病/淋巴瘤成熟T/NK細(xì)胞淋巴瘤 T-大顆粒淋巴細(xì)胞白血?。═-LGL） T-幼淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤（T

11、-PLL） 蕈樣肉芽腫 (MF) 血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤(AITCL) 周圍T細(xì)胞淋巴瘤(PTL) 間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL) 成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L） 結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤,鼻型,,國(guó)際淋巴瘤分類研究組：對(duì)1403例分類研究彌漫性大B細(xì)胞 31%濾泡性

12、22%小淋巴細(xì)胞（CLL型） 6%套細(xì)胞型 6%周圍T細(xì)胞 6%邊緣區(qū)B細(xì)胞MALT型 5%余下各亞型均 <2%,WHO分型中常見(jiàn)的NHL亞型：,1、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(Diffuse large B-ce

13、ll lymphoma) ： 最常見(jiàn)的NHL, 30-40% 特征：彌漫性、大細(xì)胞、B細(xì)胞 CD20, CD79a,CD19(+) 臨床：屬侵襲性淋巴瘤,,,,男，69歲，04年牙齦DLBCL，化療一次消失。共化療三次。06年12月雙腎周圍腫物，穿刺為DLBCL復(fù)發(fā)。形態(tài)與04年的相似。,,女，41歲，回盲部，1/10淋巴結(jié)受累及。,,2、濾泡性淋巴瘤(Follicular lymphoma)： 發(fā)

14、生在生發(fā)中心的淋巴瘤,,,,形態(tài) 生發(fā)中心細(xì)胞 中心細(xì)胞/中心母細(xì)胞 濾泡免疫表型 surface Ig+ CD19, 20, 22, 79a+ BCL-2+ CD10+/- Bcl-6 + CD5-遺傳學(xué)特征 t(14;18) BCL-2 rearranged臨床特點(diǎn) 成人；惰性,,,bcl-2,反應(yīng)性增生（-）,濾泡性淋巴瘤（+）,確定良惡性,,3、邊緣帶淋巴瘤（M

15、arginal zone lymphoma）發(fā)生于濾泡及濾泡外套之間的區(qū)域。 B細(xì)胞、CD5-， 表達(dá)bcl-2 屬惰性淋巴瘤,,,邊緣帶淋巴瘤,結(jié)內(nèi)邊緣帶淋巴瘤結(jié)外黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤脾臟邊緣帶細(xì)胞淋巴瘤,,結(jié)外黏膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤(MALT lymphoma):與慢性感染和自身免疫性疾病有關(guān)，胃腸道最多見(jiàn)，其次為眼睛、皮膚、肺、唾液腺和甲狀腺等胃MALT lymphoma :與幽門螺桿菌感染有關(guān),,,4、B-慢性淋

16、巴細(xì)胞性白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤,形態(tài)特點(diǎn) 小淋巴細(xì)胞 增殖中心（區(qū)）免疫表型 surface IgMD weak CD19, 20, 79a + CD5+ CD23+ CD10, CycD1-遺傳學(xué)特征 trisomy 12 or 13q in 25% 克隆性 IgH IgL 50 % 自體突變臨床特點(diǎn) 常有白血病 成人 惰性,,5、套細(xì)胞淋巴瘤（Mantle cell lymphoma）

17、B細(xì)胞，CD5+常有t(11;14)，Cyclin D1(+)屬侵襲性淋巴瘤,,,套細(xì)胞淋巴瘤 2,免疫表型 surface Ig+ CD5+ CD19, 20, 22, 79a+ cyclin D1+ CD10 (blastoid) - CD23-基因特征 t(11;14) BCL-1 rearranged,,6、皮膚T細(xì)胞淋巴瘤：（Cutaneous T-cell lymphoma）蕈樣

18、肉芽腫（Mycosis fungoides）。成熟輔助性T細(xì)胞，CD3+、CD4+、CD8-。屬惰性淋巴瘤,,7、周圍性T細(xì)胞淋巴瘤（Peripheral T-cell lymphoma） T-cell已向輔助T或抑制T分化，CD4+或CD8+ 屬侵襲性淋巴瘤。,,8、間變性大細(xì)胞型淋巴瘤（anaplastic large-cell lymphoma）: 細(xì)胞形態(tài)似R-S cell易與HD混 為T或Null細(xì)胞

19、 細(xì)胞CD30+ 常有t(2;5) 屬侵襲性淋巴瘤。,,9．伯基特淋巴瘤(Burkitt淋巴瘤) 屬侵襲性淋巴瘤,,,伯基特淋巴瘤,形態(tài)特點(diǎn) 彌漫 中等大母細(xì)胞 嗜堿性胞漿 ”星空現(xiàn)象”免疫表型 surface IgM+ CD19, 20, 22, 79a+ CD10+ CD5, 23- Ki-67>90% endemic: EBV positive遺傳學(xué)特征

20、t(8;14) c-myc 重排臨床特點(diǎn) 兒童 > 成人 侵襲性地方性 和 非地方性,,10. 血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤 好發(fā)于老年人，屬侵襲性淋巴瘤，全身淋巴結(jié)腫大，伴有明顯的免疫學(xué)異常，病理為淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞、多形性炎性浸潤(rùn)、小血管及濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞增生。多數(shù)患者可有自身免疫性疾病，如自身免疫性溶血性貧血、多發(fā)性血管炎、多關(guān)節(jié)炎等。,,[NHL另一種分類]1、惰性淋巴瘤(indolent)2、侵襲

21、性淋巴瘤(aggressive) 3、高度侵襲性淋巴瘤(highly aggressive),,1、惰性淋巴瘤 B-慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 (CLL/SLL） 淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（LPL） 濾泡淋巴瘤（FL）（小細(xì)胞和混合性） 邊緣帶B淋巴瘤（MZL、SZL、MALT） 毛細(xì)胞白血病（HCL）

22、顆粒淋巴細(xì)胞白血?。═-LGL） 蕈樣肉芽腫(MF),,2、侵襲性淋巴瘤 套細(xì)胞淋巴瘤（MCL） 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL） 周圍T細(xì)胞淋巴瘤(PTL) 間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL),,3、高度侵襲性淋巴瘤 B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（ B- ALL/LBL） T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/LBL

23、） 伯基特淋巴瘤（BL） 成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血?。ˋTCL/L）（急性和淋巴瘤）,,四、臨床表現(xiàn),原發(fā)部位可在淋巴結(jié)結(jié)外淋巴組織（如扁桃體、鼻咽部、胃腸道、脾、骨髓或皮膚）臨床表現(xiàn)多樣性。,（一）HL：多見(jiàn)于青年,1．淋巴結(jié)腫大 淺表淋巴結(jié)腫大：無(wú)痛性頸或鎖骨上淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)，其次腋下淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)觸診有軟骨樣感覺(jué)，活動(dòng)或粘連、融合成塊，飲酒后淋巴結(jié)疼痛。 深部淋巴結(jié)腫

24、大： 縱膈：上腔V壓迫綜合征咳嗽、胸悶、氣促等 腹膜后：可壓迫輸尿管→腎盂積水,,2．全身癥狀：原因不明的持續(xù)或周期性發(fā)熱，占30-40%，局部或全身皮膚瘙癢，年輕女性多見(jiàn)。3．淋巴結(jié)外受累：肝脾可腫大，累及骨髓和其他結(jié)外器官如肺及胸膜.,（二）NHL,臨床表現(xiàn)多樣化，易發(fā)生遠(yuǎn)處擴(kuò)散，常累及結(jié)外器官. 1 ．淋巴結(jié)腫大 淺表：無(wú)痛性頸及鎖骨上淋巴結(jié)腫大 深部：縱膈、肺門、腹膜后淋巴

25、結(jié)腫大,2．淋巴結(jié)外器官侵犯咽淋巴環(huán)：軟腭、扁桃體、鼻及鼻竇，表現(xiàn)為吞咽困難，鼻塞。胃腸道：小腸多見(jiàn)，其次是胃，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、包塊→梗阻及出血。肺浸潤(rùn)及胸腔積液，心臟及心包CNS：腦膜及脊髓骨髓：1/3-1/2， 20% NHL在晚期可并發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病,,皮膚：腫塊、皮下結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)性斑塊，潰瘍 肝脾腫大3. 全身癥狀：發(fā)熱、盜汗、消瘦。,,五、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,（一）淋巴結(jié)或病變組織活檢診斷淋巴瘤主要依

26、據(jù)詳細(xì)分型, 難度大取材,,（二）實(shí)驗(yàn)室檢查HL 1．血液：正?！氀?wbc正常或↑，全血細(xì)胞減少 2．骨髓：部分病人可查到R-S 細(xì)胞 3．其他：血沉快，LDH↑，,,NHL 1．血液：分類淋巴C相對(duì)或絕對(duì)增加 Coombs可（+） 2．骨髓：20% NHL在晚期可并發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病,,（三）其他 B超、CT、MRI、胸部X片、PET等檢查，注意淋巴結(jié)，脾大小,明確分期。,,

27、六、診斷及鑒別診斷,診斷：依靠淋巴結(jié)或病變部位活檢診斷。 進(jìn)行詳細(xì)分型，依靠形態(tài)學(xué)，結(jié)合單 抗，細(xì)胞遺傳和分子生物學(xué)等技術(shù)確定。 進(jìn)行B超、CT、MRI、胸部X片、PET等檢查，甚至剖腹探查，明確分期。,,鑒別：1．與淋巴結(jié)腫大疾病鑒別 淋巴結(jié)結(jié)核 腫瘤轉(zhuǎn)移

28、 傳單 淋巴結(jié)炎（壞死性）,2．與發(fā)熱性疾病鑒別 結(jié)核 敗血癥 結(jié)締組織病等,,七、臨床分期和分組,Ann Arbor分期用于HD，NHL參考Ⅰ期：一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)（I）或結(jié)外單個(gè)器官（IE）Ⅱ期：橫膈同側(cè)二個(gè)或更多淋巴結(jié)區(qū)（Ⅱ）或局限淋巴外器官及橫膈同側(cè)1個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)（ⅡE）Ⅲ期：①橫膈上下均有淋巴結(jié)病變Ⅲ；②可伴脾累及（ⅢS）；③或伴

29、結(jié)外器官局限受累（ⅢE）；④或脾伴局限結(jié)外器官（ⅢSE）Ⅳ期：一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官?gòu)V泛受累，伴或不伴淋巴結(jié)腫大，如肝或骨髓受累即屬Ⅳ,,,,分組A組：無(wú)癥狀B組：①發(fā)熱38℃↑（連3天），且無(wú)感染 ②6個(gè)月內(nèi)體重↓10% ③盜汗,,八、治療及預(yù)后,一、HL治療方法主要根據(jù)臨床分期1、ⅠA、ⅡA 采用擴(kuò)大淋巴結(jié)照射斗篷式：用于膈上病變，從乳突端至鎖骨上下、腋下、肺門、縱隔倒Y字：用于

30、膈下病變，從膈下淋巴結(jié)至腹主A旁、盆腔及腹股溝淋巴結(jié)，同時(shí)照脾區(qū),2、ⅠB、ⅡB、Ⅲ A 、 ⅢB、Ⅳ期采用以化療為主+局部照射 用 ABVD方案，CR率75-80%。 A 阿霉素 25mg/m2 d1.15 iv B 博來(lái)毒素 10mg/m2 d1.15 iv V 長(zhǎng)春鹼 6mg/m2 d1.15 iv D 甲氮咪胺 375mg/m2 d1.15 iv

31、每4周重復(fù)1次,,3、自體造血干細(xì)胞移植: 第二次復(fù)發(fā)緩解后.,,二、 NHL 治療方法取決于組織類型，分期不如HD重要， 治療策略以聯(lián)合化療為主 放療 生物治療：?jiǎn)慰寺】贵w、干擾素 造血干細(xì)胞移植、手術(shù)、抗生素治療,,（一）惰性淋巴瘤：B-慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 ,濾泡淋巴瘤1. Ⅰ、Ⅱ期:放療或化療，且有腫瘤自發(fā)消退病例2. Ⅲ、Ⅳ期:無(wú)癥狀可推遲化療→有癥狀化療,,化療選擇:

32、苯丁酸氮芥或CTXCOP氟達(dá)拉濱免疫化療: CD20單抗+ CHOP氟達(dá)拉濱+ CD20單抗,,胃MALT淋巴瘤： 抗幽門螺桿菌治療非胃MALT淋巴瘤治療選擇：孤立部位（肺、甲狀腺、結(jié)腸、乳腺）可選手術(shù)或放療。蕈樣肉芽腫、濾泡性淋巴瘤：干擾素,(二)侵襲性淋巴瘤：1.化療:采用CHOP化療 CR率70%，共6-8療程 CHOP： CTX 750mg/m2 dl iv 阿霉素

33、 50mg/m2 dl iv VCR 1.4mg/m2 dl iv 潑尼松 100mg/m2 d1-5 (O) 每3周為一周期,,2.免疫化療: CD20單抗彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤:R-CHOP是的一線治療套細(xì)胞淋巴瘤： R-CHOPBurkitt淋巴瘤：HyperCVAD +MTX+Ara-C ± CD20單抗,,3.造血干細(xì)胞移植1

34、)異基因造血干細(xì)胞移植 優(yōu)點(diǎn):復(fù)發(fā)率低。缺點(diǎn):移植相關(guān)死亡率高2)自體骨髓或外周血造血干細(xì)胞移植 優(yōu)點(diǎn):移植相關(guān)死亡率低。缺點(diǎn):復(fù)發(fā)率高 在淋巴瘤治療中應(yīng)用最多,,自體造血干細(xì)胞移植適應(yīng)癥：60歲↓，重要臟器功能正常復(fù)發(fā)但藥物敏感淋巴瘤患者高危彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤、周圍性T細(xì)胞淋巴瘤等緩解后的鞏固治療,預(yù)后,HD 可治愈 分期：Ⅰ、Ⅱ期5年生存90%↑ Ⅳ期5年生存31.9%，組織類型：淋巴細(xì)胞

35、為主型5年生存94.3%，淋巴細(xì)胞消減型5年生存27.4%。,,NHL預(yù)后取決于：分型，國(guó)際預(yù)后指數(shù),國(guó)際預(yù)后指數(shù) IPI,所有患者： A 年齡>60 P 體能狀態(tài)2～4 L LDH>正常值 E 結(jié)外累及>1個(gè)部位 S Ⅲ或Ⅳ期

36、 IPI評(píng)分： 低危 0-1 低中危 2 高中危 3 高危 4-5,,,NHL ①低危組5年生存73% ②低中危組5年生存50 % ③高中危組5年生存43%