《早期胃癌內(nèi)鏡下規(guī)范化切除的專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)2018,北京》

1、早期胃癌內(nèi)鏡下規(guī)范化切除的專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn),( 2018，北京),專(zhuān)家委員會(huì)投票意見(jiàn)的推薦等級(jí)(表1 ),專(zhuān)家委員會(huì)投票意見(jiàn)的證據(jù)等級(jí)(表2),一、定義與術(shù)語(yǔ),1．早期胃癌( early gastric cancer) : 僅局限于胃黏膜層或黏膜下層，而不論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌。2．整塊切除( en bloc resection) : 病灶在內(nèi)鏡下整塊切除，并獲得單塊標(biāo)本。3．完全切除( complete resection /Ｒ0 r

2、esection) :水平和垂直切緣均為陰性的整塊切除。4．治愈性切除( curative resection) : 病灶整塊切除，大小≤2 cm、垂直切緣與水平切緣陰性、無(wú)合并潰瘍且無(wú)脈管浸潤(rùn)的分化型黏膜內(nèi)癌。5．相對(duì)治愈性切除( curative resection forexpanded indications) : 病灶整塊切除、垂直切緣與水平切緣陰性且無(wú)脈管浸潤(rùn)的且滿(mǎn)足以下條件的早期胃癌: (1) 直徑＞ 2 cm，無(wú)潰瘍

3、的分化型黏膜內(nèi)癌;(2) 直徑≤3 cm，可伴潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌; (3)直徑≤2 cm，無(wú)潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌; (4) 直徑≤3 cm，分化型淺層黏膜下癌。6．非治愈性切除: 指除治愈性切除和相對(duì)治愈性切除以外的早期胃癌的內(nèi)鏡下切除。,一、定義與術(shù)語(yǔ),7．急性術(shù)中出血: 指術(shù)中活動(dòng)性滲血或噴射性出血且內(nèi)鏡下止血困難，需中斷手術(shù)和(或) 需輸血治療。8．遲發(fā)性出血: 指內(nèi)鏡治療術(shù)后出血且需要再次行內(nèi)鏡下止血的情況。一般具備以下

4、至少2 項(xiàng)者，即可診斷: (1) 癥狀: 嘔血、黑便、頭暈等癥狀;(2) 內(nèi)鏡治療前后血紅蛋白下降＞ 20 g/L; (3) 內(nèi)鏡下治療前后血壓下降＞ 20mmHg (1mmHg =0.133 kPa) 或心率增加＞ 20 次/min; (4) 胃鏡檢查提示ESD術(shù)后潰瘍出血。9．局部復(fù)發(fā)(local recurrence) : 指術(shù)后6個(gè)月以上原切除部位以及周?chē)? cm 內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。10．殘留(residual) : 指術(shù)后6

5、個(gè)月內(nèi)原切除部位以及周?chē)? cm 內(nèi)病理發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。11．同時(shí)性癌: 指早期胃癌內(nèi)鏡治療后12個(gè)月內(nèi)內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)新的病灶。12．異時(shí)性癌: 指早期胃癌治療后,超過(guò)12個(gè)月后發(fā)現(xiàn)新的病灶。大部分病灶多出現(xiàn)在胃原發(fā)病灶的鄰近部位，且組織病理類(lèi)型相同。,二、規(guī)范化的術(shù)前評(píng)估,早期胃癌內(nèi)鏡切除術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行規(guī)范化的術(shù)前評(píng)估，以準(zhǔn)確判斷病變范圍、浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，明確有無(wú)雙/多原發(fā)癌發(fā)生，是選擇合理的治療方式的關(guān)鍵。 ( 推薦級(jí)別:

6、A+ 占64.5%，A 占29.0%; 證據(jù)等級(jí): 中等質(zhì)量),(一) 內(nèi)鏡評(píng)估,內(nèi)鏡檢查前服用祛泡劑和祛黏液劑有助于提高內(nèi)鏡檢查的質(zhì)量。 ( 推薦級(jí)別: A+ 占71.0%，A占29.0%; 證據(jù)等級(jí): 中等質(zhì)量) 滿(mǎn)意的咽部麻醉或靜脈麻醉有助于減輕受檢者對(duì)內(nèi)鏡檢查的不適反應(yīng)，提高內(nèi)鏡檢查的質(zhì)量。 ( 推薦級(jí)別: A+ 占40.0%，A 占36.7%，A- 占9.7%; 證據(jù)等級(jí): 低質(zhì)量),術(shù)前內(nèi)鏡評(píng)估的內(nèi)容主要包括: 病變

7、形態(tài)、范圍、性質(zhì)以及浸潤(rùn)深度等。 ( 推薦級(jí)別: A+ 占41.9%，A 占54.8%，A- 占3.3%; 證據(jù)等級(jí): 低質(zhì)量) 早期胃癌的內(nèi)鏡下評(píng)估應(yīng)以白光內(nèi)鏡為基礎(chǔ)，充分結(jié)合圖像增強(qiáng)內(nèi)鏡檢查技術(shù)，必要時(shí)可行超聲內(nèi)鏡檢查。 ( 推薦級(jí)別: A+ 占32.3%，A占45.2%，A- 占16.1%; 證據(jù)等級(jí): 低質(zhì)量),早期胃癌內(nèi)鏡切除術(shù)前，建議行增強(qiáng)CT 等影像學(xué)檢查，明確有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。( 推薦級(jí)別: A+

8、占29.0%，A 占41.9%，A- 占22.6%; 證據(jù)等級(jí): 中等質(zhì)量),三、適應(yīng)證,早期胃癌內(nèi)鏡下切除要嚴(yán)格遵循適應(yīng)證。( 推薦級(jí)別: A+ 占64.5%，A 占22.6%，A-占6.5%; 證據(jù)等級(jí): 高質(zhì)量),1．絕對(duì)適應(yīng)證: (1) 無(wú)合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌(cT1a)，(2) 病灶大小≤3cm、有潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌(cT1a)，( 3 ) 胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(HGIN)。2．?dāng)U大適應(yīng)證: 病灶大小≤2cm、無(wú)潰瘍

9、的未分化型黏膜內(nèi)癌(cT1a)。,四、內(nèi)鏡下診斷性切除,合并以下因素的早期胃癌或癌前病變的患者，可嘗試內(nèi)鏡下診斷性切除:(1)伴有高危因素的低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者;(2)病變可疑黏膜下淺層浸潤(rùn)，但內(nèi)鏡下評(píng)估困難，內(nèi)鏡切除或外科手術(shù)難以決策的患者;(3)適應(yīng)證以外的早期胃癌，但一般狀況差，存在外科手術(shù)禁忌或拒絕外科手術(shù)的患者。 ( 推薦級(jí)別: A+ 占29.0%，A 占38.7%，A- 占16.1%; 證據(jù)等級(jí): 低質(zhì)量)高危因素：(

10、1) 病變大小＞2cm;(2) 表面發(fā)紅的凹陷型病變;(3) 伴有結(jié)節(jié)樣改變的病變。,五、規(guī)范化的內(nèi)鏡下切除方法,規(guī)范化的早期胃癌內(nèi)鏡下切除方法，有助于提高內(nèi)鏡下早期胃癌治愈性切除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。( 推薦級(jí)別: A+ 占32.3%，A 占38.7%，A- 占12.9%; 證據(jù)等級(jí): 低質(zhì)量),1．EMR: 主要適用于無(wú)潰瘍性改變，且擬切除黏膜直徑≤2 cm 的病變。EMR 治療早期胃癌的整塊切除率42.1%～77.7%，完全切除

11、率41.0%～75.7%。,2. ESD：同EMR相比，ESD不受病變大小和潰瘍的限制，實(shí)現(xiàn)了病變的整塊切除，提供了準(zhǔn)確的病理評(píng)估，有利于腫瘤的治愈性切除。ESD在整塊切除率和完全切除率明顯高于EMR( 92.4% vs 51.7%，82.1% vs 42.2%) ，局部復(fù)發(fā)率也明顯降低( 0.6% vs 6%)。在治愈性切除率方面，ESD 具有明顯優(yōu)勢(shì)( 79.5% vs 59.0%)。,六、并發(fā)癥及處理,早期胃癌內(nèi)鏡下切除并發(fā)急性術(shù)

12、中出血或遲發(fā)性出血，建議首選內(nèi)鏡下止血治療。( 推薦級(jí)別: A+ 占35.5%，A 占45.2%，A- 占9.7%; 證據(jù)等級(jí): 低質(zhì)量),1．出血:,六、并發(fā)癥及處理,早期胃癌內(nèi)鏡下切除并發(fā)穿孔，內(nèi)鏡下多可成功處理，如內(nèi)鏡下治療困難或失敗，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)送外科手術(shù)。( 推薦級(jí)別: A+ 占25.8%，A 占22.6%，A-占41.9%; 證據(jù)等級(jí): 低質(zhì)量) 穿孔發(fā)生率約為0.5% ～ 4.1%。,2．穿孔:,建議采用固有肌層損傷分

13、級(jí)( muscularis propria injury，MPI) 更為精確地進(jìn)行固有肌層損傷程度評(píng)估，有助于術(shù)后患者圍手術(shù)期的管理和監(jiān)測(cè)。,七、規(guī)范化的術(shù)后管理,術(shù)后預(yù)防出血和促進(jìn)人工潰瘍愈合首選質(zhì)子泵抑制劑 (PPIs)。 ( 推薦級(jí)別: A+ 占45.2%，A 占45.2%，A- 占9.6%; 證據(jù)等級(jí): 中等質(zhì)量)目前國(guó)內(nèi)大多推薦持續(xù)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs 4 ～ 8周。,1.質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用,七、規(guī)范化的術(shù)后管理,早期胃

14、癌內(nèi)鏡下切除圍手術(shù)期，不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。( 推薦級(jí)別: A+ 占25.8%，A 占41.9%，A- 占25.8%; 證據(jù)等級(jí): 低質(zhì)量) 胃ESD圍手術(shù)期菌血癥的發(fā)生率較低，約為2.5% ～ 4.3%，且極少引起敗血癥、膿毒血癥等嚴(yán)重感染情況?？煽紤]酌情使用抗生素: 切除范圍大、操作時(shí)間長(zhǎng)、合并消化道穿孔或大量出血的患者及伴有糖尿病、免疫功能低下( 尤其是接受器官移植者) 、營(yíng)養(yǎng)不良的者等。,2.圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用,

15、七、規(guī)范化的術(shù)后管理,早期胃癌患者合并H． polyri感染，術(shù)后應(yīng)及時(shí)行H． polyri 根除治療。( 推薦級(jí)別:A+ 占12.9%，A 占54.8%，A- 占29,0%; 證據(jù)等級(jí): 中等質(zhì)量) 根除治療應(yīng)在術(shù)后及時(shí)進(jìn)行，推薦鉍劑四聯(lián)方案。,3.H．polyri 的根除,八、規(guī)范化的標(biāo)本處理與病理評(píng)估,規(guī)范化處理術(shù)后標(biāo)本有助于精確的組織病理學(xué)評(píng)估。( 推薦級(jí)別: A+ 占61.3%，A 占25.8%，A- 占9.7%; 證

16、據(jù)等級(jí): 低質(zhì)量),八、規(guī)范化的標(biāo)本處理與病理評(píng)估,規(guī)范化處理術(shù)后標(biāo)本有助于精確的組織病理學(xué)評(píng)估。( 推薦級(jí)別: A+ 占61.3%，A 占25.8%，A- 占9.7%; 證據(jù)等級(jí): 低質(zhì)量)標(biāo)本周?chē)鷺?biāo)記該標(biāo)本在體內(nèi)的相對(duì)位置，例如口側(cè)、肛側(cè)、前壁、后壁等。盡量于30min內(nèi)浸沒(méi)于4%中性甲醛溶液或10%中性緩沖福爾馬林中。,1． 標(biāo)本處理,八、規(guī)范化的標(biāo)本處理與病理評(píng)估,規(guī)范的病理報(bào)告應(yīng)詳細(xì)包括: 腫瘤大體特征、組織學(xué)類(lèi)型、浸

17、潤(rùn)深度、脈管浸潤(rùn)和水平/垂直切緣等。( 推薦級(jí)別: A+ 占51.6%，A 占32.3%，A- 占9.7%; 證據(jù)等級(jí): 低質(zhì)量),2． 病理評(píng)估:,九、規(guī)范化的術(shù)后監(jiān)測(cè)和隨訪(fǎng),早期胃癌內(nèi)鏡切除術(shù)后應(yīng)根據(jù)病理結(jié)果，對(duì)切除的治愈性進(jìn)行評(píng)估，并制定規(guī)范化的治療和隨訪(fǎng)策略，保證患者的良好預(yù)后。目前國(guó)內(nèi)早期胃癌內(nèi)鏡切除的治愈性評(píng)估，主要參考日本消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)制定的早期胃癌內(nèi)鏡下切除指南，包括治愈性切除、相對(duì)治愈性切除和非治愈性切除。,九、規(guī)范化

18、的術(shù)后監(jiān)測(cè)和隨訪(fǎng),治愈性切除和相對(duì)治愈性切除患者，建議分別于術(shù)后第3、6、12個(gè)月進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪(fǎng)，此后每年復(fù)查一次胃鏡，并進(jìn)行腫瘤標(biāo)記物和CT 等相關(guān)影像學(xué)檢查。( 推薦級(jí)別: A+ 占22.6%，A占54.8%，A- 占19.4%; 證據(jù)等級(jí): 低質(zhì)量),1.治愈性切除的監(jiān)測(cè)與隨訪(fǎng):,治愈性切除和相對(duì)治愈性切除患者，仍存在潛在的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。其局部復(fù)發(fā)率為0.13% ～1.3%，同時(shí)性癌和異時(shí)性癌的發(fā)生率分別為4.0% ～ 12.9% 和

19、2.5% ～ 5.1%，5年、7年、10年累積風(fēng)險(xiǎn)率高達(dá)9.5%、13.1% 和22.7%。,九、規(guī)范化的術(shù)后監(jiān)測(cè)和隨訪(fǎng),非治愈性切除，由于大多情況下存在較高的復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，建議追加外科手術(shù)治療。( 推薦級(jí)別: A+ 占22.6%，A 占45.2%，A- 占25.8%; 證據(jù)等級(jí): 低質(zhì)量),2.非治愈性切除的治療策略:,非治愈性切除患者，局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約7% ～ 10%，其中超過(guò)1 /3 患者死于胃癌復(fù)發(fā)。,對(duì)于