中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見

1、中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見,2014年 長沙2014年 長沙,定義及術語,早期胃癌：癌組織僅局限于胃黏膜層或黏膜下層，不論有無淋巴結轉移。特殊類型： 微小胃癌（最大徑<5mm，包括一點癌） 小胃癌（最大徑5-10mm）,定義及術語,胃的癌前狀態(tài) 癌前病變：指已證實與胃癌發(fā)生密切相關的病理變化，即異型增生（上皮內瘤變） 癌前疾?。褐概c胃癌相關的胃良性疾病，有發(fā)生胃癌的危險性，為臨床

2、概念,流行病學,發(fā)病率居全球第4位，惡性腫瘤死亡率高居第2位男性多于女性（約2:1）農(nóng)村高于城市遠端胃癌發(fā)病率下降，近端胃癌發(fā)病率上升中國及西方國家早癌檢出率低,危險因素,人口學因素：年齡、性別生活因素：高鹽飲食、腌熏煎烤炸食品、吸煙感染因素：Hp感染遺傳因素：家族聚集性其他因素：地質、飲用水、精神社會心理因素、免疫因素等等。,保護因素,明確：水果以及蔬菜攝入可能：維生素 C、類胡蘿卜素、維生素E及微量元素硒等,病理

3、學,WHO分型中常見組織學類型： 乳頭狀腺癌 管狀腺癌---高分化、中分化、低分化 粘液腺癌 印戒細胞癌 腺鱗癌 鱗狀細胞癌 小細胞癌 未分化癌 其他少見類型或特殊類型,早期胃癌的病理學分類,,*對于黏膜切除標本，SM1是指癌組織浸潤黏膜下層的深度<500um,胃癌篩查,建議篩查起始年齡：40歲篩查項目： 胃

4、蛋白酶原：PG、PGI/PGII，PG下降提示萎縮 性胃炎；PG<70g/L及PGI/PGII<=3.0為臨界值 促胃液素-17:反映胃竇部黏膜萎縮情況 上消化道鋇餐 內鏡,胃癌篩查,根據(jù)PG及Hp進行胃癌風險分級：,內鏡篩查,普通白光內鏡(WLE)化學染色內鏡(Chromoendoscopy):靛胭脂、亞甲藍、醋酸、腎上腺素電子染色內鏡（digital chromoe

5、ndoscopy)：窄帶成像技術（NBI)、智能電子分光技術（FICE)、智能電子染色內鏡（I-SCAN)放大內鏡（ME)共聚焦顯微內鏡（CLE)熒光內鏡,內鏡篩查,WLE黏膜局部色澤變化（變紅或發(fā)白），局部黏膜細顆粒狀或小結節(jié)狀粗糙不平，局部黏膜隆起或凹陷，黏膜淺表糜爛或潰瘍，黏膜下血管網(wǎng)消失，黏膜皺襞中斷或消失，黏膜組織脆、易自發(fā)出血，胃壁局部僵硬或變形等。,內鏡篩查,化學染色內鏡 靛胭脂：顯示粘膜細微凹凸病變

6、 特點：正常胃小區(qū)結構消失、粘膜表面呈顆粒樣或結節(jié)樣凹凸異常； 亞甲藍：不被正常胃粘膜吸收而著色，異型增生、腸化及癌性病灶著色 特點：癌性病灶著色慢而深，腸化及異型增生著色快而淺,內鏡篩查,化學染色內鏡醋酸：胃粘膜表面發(fā)白，根據(jù)腫瘤分化程度不同，粘膜發(fā)白持續(xù)時間不同 特點：低分化癌或黏膜下層癌發(fā)白持續(xù)時間較短腎上腺素：收縮血管 特點：非癌黏膜由粉紅變白，癌組織黏膜仍為粉紅色,內鏡篩查,電子染色內鏡N

7、BI:觀察不同病變黏膜血管形態(tài) FICE:光線強，3種波長相互組合，獲得不同黏膜病變的最佳圖像，提供清晰血管圖像，提高活檢準確率I-SCAN:可分別強調微血管形態(tài)和黏膜腺管形態(tài),內鏡篩查,ME放大倍數(shù)：幾十至幾百倍觀察胃黏膜腺體表面小凹結構和黏膜微血管網(wǎng)形態(tài)特征的細微變化結合電子染色內鏡，用于鑒別良惡性、病變浸潤深度以及邊界,內鏡篩查,CLE最高可放大1000倍的顯微結構，達到“光學活組織檢查”的目的CLE是

8、對形態(tài)學和組織病理學同時診斷的技術，研究證明其對早期胃癌具有較好的診斷價值。CLE可實時模擬組織學檢查，清晰顯示目標部位胃小凹、細胞及亞細胞水平的顯微結構，易于檢出黏膜內早期癌變,內鏡篩查,熒光內鏡以熒光為基礎的內鏡成像系統(tǒng)能發(fā)現(xiàn)和鑒別普通內鏡難以發(fā)現(xiàn)的癌前病變及一些隱匿的性病變臨床應用少,早期胃癌內鏡下分型,活檢,病變最大徑>1 cm，取標本數(shù)≥2塊>2 cm，取標本數(shù)≥3塊>3 cm，取標本數(shù)≥

9、4塊標本應足夠大，深度應達黏膜肌層。,術前評估,病灶浸潤深度、范圍及淋巴結轉移評估化學及電子染色內鏡:評估腫瘤浸潤范圍 超聲內鏡：判斷腫瘤浸潤深度，準確率80-90%，尤其是潰瘍型胃癌易被誤判；可發(fā)現(xiàn)直徑5mm以上的淋巴結 CT：主要用于判斷胃癌有無遠處轉移。CT對進展期胃癌的敏感度約為65%~90%，早期胃癌約為50%,術前評估,病灶浸潤深度、范圍及淋巴結轉移評估MRI:評估遠處轉移與CT相當，但對N分期敏感性

10、低PET-CT:對胃癌各站轉移淋巴結的檢出敏感度均較低，特別是對N1站，顯著低于CT,不推薦！,病理診斷與處理方式,治療,治療原則內鏡下切除外科手術,,指南推薦為首選！,內鏡下治療,EMR (endoscopic mucosal resection)ESD (endoscopic submucosal dissection)區(qū)別：切除病變的大小和浸潤深度不同。 EMR對整塊切除的病變有大小限制且僅能切除黏膜層病灶

11、； ESD則無大小限制，可切除SM1層病灶。,內鏡下治療,EMR：完全切除率在80%-95%之間，整塊切除率為70%左右 與胃癌外科根治性手術相比，采用EMR治療的患者在術后生存率及病死率方面差異無統(tǒng)計學意義ESD： 整塊切除率為86.8%-99.0%，完全切除率為79.9%-97.1%； 研究表明，ESD與外科治療療效和預后均相當，但復發(fā)率相對 較高,適應證（日本）,絕對適應證：侵犯深度定義為T1a期、病灶最大徑

12、2 cm且無潰瘍性病灶的分化型腺癌相對適應證（ESD）： 無潰瘍性病灶，病灶最大徑>2 cm的分化型黏膜內癌； 合并潰瘍存在，病灶最大徑≤3 cm的分化型黏膜內癌； 無潰瘍性病灶，病灶最大徑≤2 cm的未分化型黏膜內癌。,適應證（國內）,絕對適應證： 病灶最大徑≤2 cm，無合并潰瘍的分化型粘膜內癌； 胃黏膜HGIN相對適應證（ESD）： 無潰瘍性病灶，病灶最大徑>2 cm的分化型黏膜內癌； 合并潰瘍存

13、在，病灶最大徑≤3 cm的分化型黏膜內癌； 無潰瘍性病灶，病灶最大徑≤2 cm的未分化型黏膜內癌； 無潰瘍性病灶，分化型病灶最大徑≤3 cm的淺層黏膜下癌； 伴有一般情況差、外無潰瘍的科手術禁忌證或拒絕外科手術者。,禁忌證,明確淋巴結轉移的早期胃癌癌癥侵犯固有肌層患者存在凝血功能障礙抬舉征陰性（相對禁忌）,圍手術期處理,術前準備術后： 禁食1天，心電監(jiān)測，進行相關實驗室檢查和胸部、腹部X線 檢查，無異常，術

14、后第2天進食流質飲食； 術后用藥：潰瘍治療--PPI+粘膜保護劑 抗生素—一代或二代頭孢，加用硝基咪唑類 療程一般不超過3天 根除Hp,術后并發(fā)癥及處理,出血：術中急性出血及術后遲發(fā)性出血，胃上2/3高于下1/3 術中：電凝止血；術后：止血夾或粘膜下注射藥物穿孔：金屬夾閉裂口進行修補；空針經(jīng)皮穿刺抽氣； 小穿孔：內科保守治療 遲發(fā)性穿孔：大范圍

15、肌肉層剝脫，需緊急手術狹窄：主要見于賁門、幽門或胃竇部面積較大的ESD術后 黏膜環(huán)周缺損>3/4和切除縱向長度>5 cm，均是 ESD術后發(fā)生狹窄的危險因素其他：可出現(xiàn)短暫菌血癥，但一般無感染相關癥狀和體征,術后隨訪,治愈性切除后3、6和12個月各復查1次胃鏡，此后每年復查1次胃鏡，并行腫瘤標志物和相關影像學檢查建議有條件的醫(yī)療單位開展研究對患者同時進行腸鏡的復查，因早期胃癌的患者中，發(fā)生腸道腺瘤的可能性明顯高