熱射病規(guī)范化診斷與治療專家共識

1、熱射病規(guī)范化診斷與治療專家共識 (2015),重癥醫(yī)學(xué)科 胡凌,主要內(nèi)容,熱射病(heat stroke，HS)即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過40℃，伴有皮膚灼熱、意識障礙(如譫妄、驚厥、昏迷)等多器官系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重臨床綜合征。,熱射病的定義,勞力型熱射病(exertional heat stroke，EHS)是由于在高溫高濕環(huán)境中高強(qiáng)度體力運(yùn)動導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過40℃，伴有意

2、識障礙、橫紋肌溶解、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性肝損害、急性腎損害等多器官多系統(tǒng)損傷的極其嚴(yán)重的臨床綜合征。EHS是中暑最嚴(yán)重的一種類型，其特點(diǎn)為發(fā)病急，病情進(jìn)展快，如得不到及時有效的救治，病死率高達(dá)50％以上。常見于夏季劇烈運(yùn)動的健康青年人，尤其是在夏季參訓(xùn)的官兵和運(yùn)動員。一旦懷疑參訓(xùn)官兵發(fā)生EHS，即應(yīng)轉(zhuǎn)送至后方醫(yī)院治療。 。,,訓(xùn)練強(qiáng)度,熱射病流行病學(xué)特點(diǎn),高溫、高濕、無風(fēng)環(huán)境。 中暑的氣象閾值：日平均氣溫＞30℃或相對濕度

3、＞73%。當(dāng)氣溫和濕度條件同時存在時，中暑發(fā)生率明顯增加；日最高氣溫≥37℃時中暑人數(shù)急劇增加。熱指數(shù)：是應(yīng)用溫度和濕度運(yùn)算得出的數(shù)值，和熱射病的發(fā)病率呈正相關(guān)性。當(dāng)熱指數(shù)>41，熱射病發(fā)病率增高；當(dāng)熱指數(shù)>54，極易發(fā)生熱射病(圖1)。,熱射病發(fā)病的環(huán)境因素,熱指數(shù)表（與溫度、濕度相關(guān)）,易感因素,個體因素：①發(fā)熱，感冒，胃腸炎，腹瀉，嘔吐；②脫水；③睡眠不足；④缺乏熱習(xí)服訓(xùn)練；⑤肥胖；⑥低血鉀。環(huán)境因素：訓(xùn)練場地?zé)嶝?fù)

4、荷過重，強(qiáng)烈的太陽直射。組織因素：與體能不相適應(yīng)的訓(xùn)練計劃，不適當(dāng)?shù)挠?xùn)練和休息周期，補(bǔ)水不足。易感因素的疊加，增加了熱射病的嚴(yán)重程度，并與預(yù)后相關(guān)。,訓(xùn)練強(qiáng)度,未進(jìn)行過熱習(xí)服的官兵在炎熱夏季實(shí)施5公里越野訓(xùn)練，是發(fā)生勞力型熱射病的最主要原因。,根據(jù)臨床表現(xiàn)，中暑可分為先兆中暑、輕癥中暑、重癥中暑。其中重癥中暑又分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病(勞力型熱射病和經(jīng)典型熱射病)。,熱射病臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),先兆中暑：在高溫環(huán)境下，出現(xiàn)頭痛、頭暈

5、、口渴、多汗、四肢無力發(fā)酸、注意力不集中、動作不協(xié)調(diào)等，體溫正?；蚵杂猩?。如及時轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，降溫，補(bǔ)充水和鹽分，短時間內(nèi)即可恢復(fù)。輕癥中暑：除上述癥狀外，體溫往往在38℃以上，伴有面色潮紅、大量出汗、皮膚灼熱，或出現(xiàn)四肢濕冷、面色蒼白、血壓下降、脈搏增快等表現(xiàn)。如及時轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，平躺解衣，降溫，補(bǔ)充水和鹽分，可于數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)。,重癥中暑-分類,熱痙攣：是一種短暫、間歇發(fā)作的肌肉痙攣，可能與鈉鹽丟失相關(guān)。熱痙攣常發(fā)生于初次

6、進(jìn)入高溫環(huán)境工作，或運(yùn)動量過大時，大量出汗且僅補(bǔ)水者。 臨床表現(xiàn)：于訓(xùn)練中或訓(xùn)練后出現(xiàn)短暫性、間歇發(fā)作的肌肉抽動。熱痙攣有時易與熱衰竭時過度通氣致手足抽搐相混淆，后者常出現(xiàn)手足痙攣和四肢末端及口周麻木。 救治原則：迅速轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處平臥，補(bǔ)充鹽水或飲用電解質(zhì)溶液可迅速緩解熱痙攣癥狀。輕癥者可口服補(bǔ)液鹽，脫水者應(yīng)靜脈輸注生理鹽水(0.9%NaCl溶液)，并做好積極轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備。,重癥中暑-分類,熱衰竭：

7、指熱應(yīng)激后以血容量不足為特征的一組臨床綜合征。嚴(yán)重?zé)釕?yīng)激情況下，體液、體鈉丟失過多，水電解質(zhì)紊亂，但無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)：多汗、疲勞、乏力、眩暈、頭痛、判斷力下降、惡心和嘔吐，有時可表現(xiàn)出肌肉痙攣、體位性眩暈和暈厥。體溫升高，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)。熱衰竭如得不到及時診治，可發(fā)展為熱射病。故應(yīng)立即送往醫(yī)院救治。,重癥中暑-分類,實(shí)驗室檢查：紅細(xì)胞比積增高，高鈉血癥，輕度氮質(zhì)血癥，肝功能異常，肌酸激酶

8、增高。 救治原則： ①迅速降溫；②當(dāng)血容量嚴(yán)重減少、電解質(zhì)紊亂時需靜脈輸液。如果血壓隨體位波動，應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)充生理鹽水直到血流動力學(xué)穩(wěn)定。其余失液量可在48h內(nèi)緩慢補(bǔ)充，過快糾正高鈉血癥可引起腦水腫，導(dǎo)致意識障礙或癲癇發(fā)作。,重癥中暑-分類,勞力型熱射?。‥HS）:在熱射病基礎(chǔ)上伴有嚴(yán)重的橫紋肌溶解，故急性腎衰竭、急性肝損害、DIC出現(xiàn)早，在發(fā)病后十幾小時甚至幾小時即可出現(xiàn)，病情惡化快，病死率極高，其特點(diǎn)為發(fā)病急，病情進(jìn)展

9、快，如得不到及時有效的救治，病死率高達(dá)50％以上。,勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn),(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損：早期即可出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，特征為躁動、譫妄和昏迷。還可出現(xiàn)其他神經(jīng)學(xué)異常表現(xiàn)，包括行為怪異、角弓反張、幻覺、去大腦強(qiáng)直、小腦功能障礙等。(2)凝血功能障礙：臨床表現(xiàn)為皮膚淤斑、穿刺點(diǎn)出血及淤斑、結(jié)膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、顱內(nèi)出血等。合并DIC提示預(yù)后不良。,勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn),(3)肝功能損

10、害：重度肝損害是勞力型熱射病的一個固有特征。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)在發(fā)病后迅速升高，第3～4天達(dá)峰值，之后逐漸下降，而膽紅素的升高相對滯后，通常在熱射病發(fā)病后24～72h開始升高。(4)腎功能能損害：多與橫紋肌溶解有關(guān)。表現(xiàn)為少尿、無尿，尿色深，為濃茶色或醬油色尿。25%～30%的勞力型熱射病患者和5%的經(jīng)典型熱射病患者出現(xiàn)急性少尿型腎衰竭。,勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn),(5)呼吸功

11、能不全：重度肝損害是勞力型熱射病的一個固有特征。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)在發(fā)病后迅速升高，第3～4天達(dá)峰值，之后逐漸下降，而膽紅素的升高相對滯后，通常在熱射病發(fā)病后24～72h開始升高。(6)急性胃腸功能損害：腹痛、腹瀉、水樣便、消化道出血較常見。,勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn),(7)心血管功能不全：低血容量性休克，表現(xiàn)為低血壓，心動過速(心率大于130次/min)、心律失常等。

12、(8)橫紋肌溶解：表現(xiàn)為肌肉酸痛、僵硬，肌無力、茶色尿，醬油尿，后期可出現(xiàn)肌腫脹、骨筋膜室綜合征。,,,1.血常規(guī)：發(fā)病早期因脫水致血液濃縮可出現(xiàn)血紅蛋白(Hb)升高、紅細(xì)胞比積(Hct)增加，血小板(PLT)發(fā)病初期正常，繼而迅速下降，尤以發(fā)病后1~3d為甚，最低可小于10×109/L。2.感染指標(biāo)：白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞增高，其增高的程度與中暑的嚴(yán)重程度相關(guān)，合并感染者明顯升高，可伴有C反應(yīng)蛋白(CRP)、

13、降鈣素原(PCT)、白介素-6(IL-6)升高。,實(shí)驗室檢查,3.血液生化：發(fā)病早期因脫水致血液濃縮可出現(xiàn)血紅蛋白(Hb)升高、紅細(xì)胞比積(Hct)增加，血小板(PLT)發(fā)病初期正常，繼而迅速下降，尤以發(fā)病后1~3d為甚，最低可小于10×109/L。 電解質(zhì)：高鉀、低鈉、低氯、低鈣、高磷血癥。腎功能：血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、尿酸均出現(xiàn)不能程度升高。肝功能：AST、ALT、LDH早期即顯著升高

14、，最高可達(dá)5000U/L以上，總膽紅素(TBil)在24~72h后開始升高，最高可達(dá)300μmol/L以上，可伴有低蛋白血癥。,實(shí)驗室檢查,橫紋肌溶解：肌酸激酶(CK) ＞1000U/L，最高達(dá)300 000～400 000U/L，CK＞5000U/L表明肌肉損傷嚴(yán)重，CK＞1 6 0 0 0 U / L 提示與急性腎衰竭相關(guān)。肌紅蛋白(Mb) 明顯增高， 一般血Mb＞1000ng/ml，最高可達(dá)70 000～80 000ng/ml或更

15、高；尿Mb＞500ng/ml，最高可達(dá)50 000ng/ml或更高。初期血Mb高于尿Mb，隨著腎功能恢復(fù)，尿Mb高于血Mb。,實(shí)驗室檢查,4.凝血功能障礙：凝血功能障礙可在發(fā)病第1天出現(xiàn)，但更常見于第2天和第3天。 ①PLT＜100×109/L或進(jìn)行性下降； ②纖維蛋白原(Fib)＜1.5g/L或進(jìn)行性下降； ③D-二聚體升高或陽性，纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)＞20mg/L，或3P試驗陽性；

16、④凝血酶原時間(PT)延長3s以上，部分活化凝血活酶時間(APTT)延長10s以上。上述檢查有3項異常者，即可診斷DIC。發(fā)病早期應(yīng)每4～6h復(fù)查凝血功能。,實(shí)驗室檢查,5.動脈血?dú)猓撼Ｌ崾敬x性酸中毒和呼吸性堿中毒，高乳酸血癥、低氧血癥等。6.尿常規(guī)及尿生化：尿色為茶色或醬油色，鏡檢可見大量顆粒管型和紅細(xì)胞。Mb增高。7.糞便常規(guī)：大便潛血可陽性。8.心電圖：多表現(xiàn)為快速型心律失常。一般為竇性心動過速，室性早搏，有時也可表現(xiàn)為心

17、動過緩，可伴有T波及ST段異常。,實(shí)驗室檢查,9.頭顱CT檢查：發(fā)病初期CT多無陽性發(fā)現(xiàn)，3~5d后可出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)彌漫性水腫，凝血功能差者可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。。10.頭顱MRI檢查：熱射病后期MRI表現(xiàn)為基底節(jié)、蒼白球、雙側(cè)內(nèi)囊、殼核和小腦缺血、軟化灶。部分患者M(jìn)RI顯示雙側(cè)小腦、尾狀核、皮質(zhì)下白質(zhì)異常和海馬區(qū)均勻增強(qiáng)。嚴(yán)重者會出現(xiàn)小腦的缺血壞死甚至腦萎縮 。,實(shí)驗室檢查,熱射病的診斷,早期有效治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。 有效治療的關(guān)

18、鍵點(diǎn)：一是迅速降低核心溫度血液凈化防治DIC。,熱射病的治療,,具體措施---“九早一禁”,早降溫,快速降溫是治療的首要措施，病死率與體溫過高及持續(xù)時間密切相關(guān)。 降溫目標(biāo)：使核心體溫在10~40min內(nèi)迅速降 至39℃以下，2h降至38.5℃以下。,1.降溫,A.現(xiàn)場降溫: ①迅速脫離高溫高濕環(huán)境，轉(zhuǎn)移至通風(fēng)陰 涼處，將患者平臥并

19、去除全身衣物； ②用涼水噴灑或用濕毛巾擦拭全身； ③扇風(fēng)，加快蒸發(fā)、對流散熱； ④持續(xù)監(jiān)測體溫。,B.送往醫(yī)院途中降溫: ①打開救護(hù)車內(nèi)空調(diào)或開窗； ②用涼水擦拭全身； ③輸液； ④持續(xù)監(jiān)測體溫。,C.病房內(nèi)降溫: ①室溫調(diào)節(jié)在20~24℃； ②快速靜脈輸液；

20、 ③降溫毯； ④持續(xù)監(jiān)測體溫冰塊置于散熱 較快的區(qū)域 (雙側(cè)頸部、腹股溝和腋下) ； ⑤用4℃生理鹽水200～500ml進(jìn)行胃灌洗 或(和)直腸灌腸； ⑥血液凈化； ⑦聯(lián)合使用冬眠合劑等； ⑧有條件可用血管內(nèi)降溫儀或?qū)⒒颊呓?冷水浴中(水溫為15~20℃)。,循環(huán)監(jiān)

21、測：連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、脈 搏血氧飽和度(SPO2)、血?dú)?，每小時尿量及尿液顏色，必要時監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。液體復(fù)蘇： ①首選晶體液，如生理鹽水、葡萄糖溶液、 林格液，輸液速度控制在使尿量保持在 200~300ml/h；,2.循環(huán)監(jiān)測與液體復(fù)蘇,②在尿量充足的情況下，第一個24h輸液

22、 總量可達(dá)6~10L左右，動態(tài)監(jiān)測血壓、 脈搏和尿量，調(diào)整輸液速度； ③利尿：早期充分補(bǔ)液擴(kuò)容后，如尿量仍不 達(dá)標(biāo)，可給予呋塞米10~20mg靜推，之 后可根據(jù)尿量追加劑量。同時注意監(jiān)測 電解質(zhì)，及時補(bǔ)鉀； ④堿化尿液：補(bǔ)充碳酸氫鈉使尿pH＞6.5。,具備以下一條可考慮行持續(xù)床旁血濾(CRRT)，如有以下

23、兩條或兩條以上者應(yīng)立即行血濾治療。 ①一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于40℃ 大于2h； ②血鉀＞6.5mmol/L； ③CK＞5000U/L，或上升速度超過1倍/12h； ④少尿、無尿，或難以控制的容量超負(fù)荷；,3.血液凈化,⑤Cr每日遞增值＞44.2μmol/L； ⑥難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂； ⑦血流動力學(xué)不穩(wěn)定； ⑧

24、嚴(yán)重感染、膿毒血癥； ⑨合并多臟器損傷或出現(xiàn)多器官功能不全 綜合征(MODS)。,停用CRRT指征： ①生命體征和病情穩(wěn)定； ②CK＜1000U/L； ③水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得以糾正； ④尿量＞1500 ml/d或腎功能恢復(fù)正常。 如其他器官均恢復(fù)正常，僅腎功能不能恢復(fù)的 患者，可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療。,4.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,C.中心

25、醫(yī)院處置:(1)丙泊酚：成人0.3~0.6mg/(kg.h)，注射泵泵入；(2)咪達(dá)唑侖(咪唑安定)：成人先靜注2~3mg，繼之以0.05~0.10mg/(kg.h)注射泵泵入；(3)鎮(zhèn)痛：哌替啶，單次肌注50~100mg，每日最大劑量200mg；嗎啡，單次肌注5~10mg，每日最大劑量20mg；芬太尼，以0.6μg/(kg.h)注射泵泵入，每日最大劑量0.3mg。使用時必須注意用藥劑量、輸注速度和患者反應(yīng)，劑量過大時注意有無呼

26、吸抑制和低血壓發(fā)生。,指征： (1)意識障礙； (2)氣道分泌物多，且不能主動排痰； (3)誤吸； (4)深鎮(zhèn)靜狀態(tài)； (5)呼吸衰竭，PaO2<60mmHg，且氧合狀況有 進(jìn)行性惡化趨勢； (6)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，對液體復(fù)蘇及血管活 性藥物反應(yīng)欠佳。,5.氣管插管,包括先補(bǔ)充凝血因子和后抗凝治療兩個方面：補(bǔ)充凝血因子：應(yīng)盡早補(bǔ)充凝血因子(如新

27、鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、冷沉淀等)。 ①新鮮冰凍血漿：首次劑量為10~15ml/kg，之后再根據(jù)監(jiān)測的凝血指標(biāo)追加200~400ml，將PT、APTT恢復(fù)至正常水平。 ②冷沉淀：用量5~10U/次。,6.糾正凝血功能紊亂,補(bǔ)充血小板： 血小板<50×109/L，即可輸注1個治療量的機(jī)采血小板。1個單位血小板理論上可提高血小板(10~20)×109/L，輸注1h后復(fù)查血小板計數(shù)，評價療

28、效。 抗凝：抗凝時機(jī)　D-二聚體顯著升高，在積極補(bǔ)充凝血因子后，早期給予抗凝治療。 常用抗凝藥物及用量： (1)低分子肝素：每日總量100~200U/kg，分2次皮下注射，1次/12h。,6.糾正凝血功能紊亂,(2)普通肝素：臨床主張采用微量泵靜脈泵入給藥，每日總量為1.5~3.0mg/kg。如有活動性出血(如顱內(nèi)出血、消化道大出血等)，且出血量較大(每日輸注2個單位紅細(xì)胞才能維持患者Hb)時停用或暫緩抗凝。 (3

29、)停藥時機(jī)：治療療程一直持續(xù)到PLT維持在理想水平，D-二聚體等凝血指標(biāo)全部正常且維持1周以上方可停藥。停藥后每周監(jiān)測凝血功能變化，持續(xù)2~3周，個別患者在停藥后D-二聚體再次升高，需要重新抗凝。,6.糾正凝血功能紊亂,7.抗感染,8.腸內(nèi)營養(yǎng),使用原則： ①不能經(jīng)口進(jìn)食者選擇管飼途徑(鼻胃/鼻空腸)建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑； ②選用鼻胃/鼻空腸管者，管飼時患者頭部需抬高30°~45°，以減少吸入性肺

30、炎的發(fā)生。,8.腸內(nèi)營養(yǎng),輸注方式： 為確保腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的安全輸入，應(yīng)根據(jù)病情、配方種類和輸入途徑，決定腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注應(yīng)遵守由少到多、由慢到快、由稀到濃循序漸進(jìn)的原則，溫度宜保持在37~40℃。 腸內(nèi)營養(yǎng)用鼻飼泵連續(xù)輸注，一般從20ml/h開始，若能耐受，則逐漸增加速度。對不耐受者，可將速度減至能耐受的水平，以后再逐漸增加。,8.腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇：

31、根據(jù)患者肝腎功能損傷的程度選擇不同的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑?？煞譃槎屉闹苿┖驼鞍仔蛣驖{膳。胃腸道功能障礙者選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時需先從短肽制劑逐漸過渡到整蛋白型勻漿膳。病情危重時，允許性低熱卡攝入，20~25kcal/(kg.d)。,8.腸內(nèi)營養(yǎng),注意事項： 鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)注意定期回抽胃內(nèi)容物，評價有無胃潴留，以便及時調(diào)整輸注速度和總量，觀察腹脹、腹瀉和其他不良反應(yīng)。如果患者出現(xiàn)腹脹、腹痛加重，特別是腹腔壓力升高時，要停止腸內(nèi)營

32、養(yǎng)。,9.抗炎及免疫調(diào)節(jié),烏司他丁： 具有顯著的抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，能夠減輕全身炎癥反應(yīng)，保護(hù)器官功能。推薦劑量為 40~80萬U，2次/d，療程7~10d。,9.抗炎及免疫調(diào)節(jié),糖皮質(zhì)激素：　(1)符合下列之一者考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素： ①持續(xù)高熱≥39℃，同時肺部影像學(xué)出現(xiàn) 多發(fā)或大片實(shí)變和(或)陰影，短期內(nèi)進(jìn)展 迅速； ②有明顯呼吸窘迫，達(dá)到重癥ARDS診斷標(biāo)

33、 準(zhǔn)。,9.抗炎及免疫調(diào)節(jié),糖皮質(zhì)激素： (2)用法：成人推薦劑量地塞米松7.5mg/d， 或氫化可的松200mg/d，或甲潑尼龍 80~120mg/d，靜脈滴注，可根據(jù)病情 及個體差異調(diào)整。 (3)應(yīng)同時給予制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑；監(jiān)測 及控制血糖在8~10mmol/L；預(yù)防二重感染。,9.抗炎及免疫調(diào)節(jié),胸腺肽及丙種球蛋白： 根

34、據(jù)病情應(yīng)用胸腺肽1.6mg，1次/d或隔日1次，療程7~10d，或丙種球蛋白10g/d，療程7~10d。,10.禁止早期行手術(shù)及其他不必要的有創(chuàng)操作,由于熱射病患者早期常合并有凝血功能紊亂，易發(fā)生DIC，行手術(shù)及其他有創(chuàng)操作往往會加重出血，甚至危及生命。因此除非一些必要操作，如血液凈化置管、中心靜脈置管等，應(yīng)盡可能減少手術(shù)操作(如氣管切開、筋膜腔切開減壓術(shù)等) 。,影響預(yù)后的因素包括： ①高熱持續(xù)時間；②降溫速度；③