中暑淹溺和觸電

1、中暑、淹溺和觸電,中暑、淹溺和觸電是三種常見(jiàn)的物理性損傷，發(fā)病的共同特點(diǎn)是致病因子均為外界環(huán)境中的物理因子，受到此類(lèi)損傷會(huì)很快危及生命，故均屬于環(huán)境型急診。,第一節(jié) 中 暑,正常人在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的控制下，維持機(jī)體的產(chǎn)熱與散熱的動(dòng)態(tài)平衡。散熱方式：皮膚、呼吸道、大小便。中暑是指高溫或烈日暴曬等引起體溫調(diào)節(jié)功能紊亂導(dǎo)致體熱平衡失調(diào)、水電解質(zhì)代謝紊亂或腦組織細(xì)胞受損的一組臨床綜合征，又稱(chēng)急性熱致疾患。病情與個(gè)體健康狀況和適應(yīng)

2、能力有關(guān)。,病因,使機(jī)體產(chǎn)熱增加：高溫環(huán)境下各種體力勞動(dòng)及運(yùn)動(dòng)；孕婦或肥胖。使機(jī)體散熱減少：環(huán)境濕度高、衣服不透氣、汗腺功能障礙。使機(jī)體熱適應(yīng)能力下降：神經(jīng)內(nèi)分泌反射調(diào)節(jié)能力下降如糖尿病、心血管病、老年人、久病臥床。,發(fā)病機(jī)制,大量出汗?失水失鹽?血容量? ?循環(huán)障礙 ?失鹽為主或單純補(bǔ)水 低鈉血癥 ?

3、 熱痙攣高溫環(huán)境?汗腺疲勞?體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙?體溫?? ?熱射病,病情評(píng)估,病史 臨床表現(xiàn)先兆中暑：在高溫環(huán)境下工作一段時(shí)間后，出現(xiàn)乏力、大量出汗、口渴、頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、惡心、胸悶、體溫正?；蚵愿?。輕度中暑：除以上癥狀外，有面色潮紅、皮膚灼熱、體溫升高至38℃以上，可伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、脈率增快、血壓下降、皮膚濕冷等早期周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。重癥中暑：除輕度中暑表現(xiàn)外，還有熱痙攣、腹痛、

4、高熱、昏厥、昏迷、虛脫或休克表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),熱痙攣：多見(jiàn)于健康青壯年。在高溫環(huán)境劇烈勞動(dòng)大量出汗后，出現(xiàn)肌肉痙攣性、對(duì)稱(chēng)性、陣發(fā)性疼痛，持續(xù)約3分鐘后緩解?？赡芘c低鈉和過(guò)度通氣有關(guān)。多發(fā)生四肢肌、腹直肌、咀嚼肌和腸道平滑肌。,臨床表現(xiàn),熱衰竭：多見(jiàn)于老年體弱病人。為失鹽失水過(guò)多補(bǔ)充不足所致。表現(xiàn)疲乏、無(wú)力、頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、低血壓、心動(dòng)過(guò)速、直立性暈厥等。熱射病：又稱(chēng)中暑高熱。以高熱、無(wú)汗、意識(shí)障礙“三聯(lián)癥”為典型表現(xiàn)。直腸溫

5、度41℃以上。,輔助檢查,血球計(jì)數(shù)以中性粒細(xì)胞增高為主。腎功能表現(xiàn)血尿素氮、肌酐升高。血電解質(zhì)表現(xiàn)高鉀、低氯、低鈉。尿常規(guī)表現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿。凝血障礙考慮DIC,病情判斷,依發(fā)病時(shí)所處高溫環(huán)境及其臨床表現(xiàn)易診斷。血象高應(yīng)與暑天感染、發(fā)熱性疾病鑒別，如流行性乙型腦炎、腦膜炎等。意識(shí)障礙與其他原因引起的昏迷及腦血管意外鑒別。中暑痙攣引起腹痛者需與急腹癥鑒別。,救治與護(hù)理,救治原則：盡快脫離高溫環(huán)境、迅速降溫、保護(hù)重要臟器

6、功能。,現(xiàn)場(chǎng)救護(hù),改變環(huán)境：陰涼通風(fēng)，解開(kāi)或脫去外衣，取平臥位。降溫：冷水擦浴、飲用含鹽冰水或飲料、藥物降溫。先兆中暑和輕度中暑經(jīng)以上救護(hù)可恢復(fù)正常。重度中暑轉(zhuǎn)送醫(yī)院。,醫(yī)院內(nèi)救護(hù),降溫物理降溫環(huán)境降溫體表降溫：冰帽、冰袋、擦浴、冰水浴。體內(nèi)降溫：4~10 ℃糖鹽水注入動(dòng)脈、胃、灌腸、緩慢靜點(diǎn)。藥物降溫：氯丙嗪（調(diào)節(jié)體溫中樞、擴(kuò)張血管、降低氧耗）、地塞米松（改善機(jī)體反應(yīng)性、降溫、脫水）、人工冬眠（氯丙嗪異丙嗪杜冷丁注意血壓

7、、呼吸） 。對(duì)癥處理：糾正水電解質(zhì)紊亂；補(bǔ)鈉；痙攣嚴(yán)重時(shí)可靜推10%葡萄糖酸鈣；出現(xiàn)腎衰、腦水腫、DIC時(shí)及時(shí)救治。,護(hù)理要點(diǎn),密切觀(guān)察病情變化保持有效降溫對(duì)癥處理,密切觀(guān)察病情變化,降溫效果：體溫、末梢循環(huán)、呼吸、血壓。監(jiān)測(cè)并發(fā)癥：水電解質(zhì)失衡；急性腎衰：尿量、腎功能；腦水腫：神志、瞳孔、呼吸、脈搏；感染與DIC：體溫、出血跡象；動(dòng)脈血?dú)?。觀(guān)察其他癥狀：寒顫、咳嗽、嘔吐、腹瀉等助醫(yī)生診斷。,保持有效降溫,冰袋位置準(zhǔn)

8、確，及時(shí)更換，避免直接接觸。擦浴順動(dòng)脈走向。酒精擦浴手法為拍打式，禁擦胸腹及陰囊處。頭部放冰袋減輕頭部充血不適，足底放熱水袋增加擦浴效果。冰水擦浴或冰水浴用力按摩四肢及軀干，促進(jìn)血液循環(huán)，防止皮膚血流淤滯。老年體弱者禁止冰水浴，可用冷水浴。用冰帽、冰槽降溫，要及時(shí)放水添加冰塊。,對(duì)癥處理,保持氣道通暢：休克病人采取平臥位，頭偏向一側(cè)?？谇蛔o(hù)理皮膚護(hù)理驚厥護(hù)理：防墜床、碰傷、舌咬傷。飲食護(hù)理：以半流質(zhì)飲食為主，保證水電解質(zhì)

9、及其它營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。,第二節(jié) 淹 溺,,介紹定義,淹溺是指人淹沒(méi)于水或其他液體中，由于液體充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痙攣引起窒息和缺氧，并處于臨床死亡狀態(tài)。臨床死亡狀態(tài)指意識(shí)喪失、呼吸停止、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。近乎淹溺指從水中救出后暫時(shí)性窒息，尚有大動(dòng)脈搏動(dòng)者。溺死：淹溺后窒息合并心臟停搏者。,發(fā)病機(jī)制,干性淹溺：人入水后驚慌、恐懼、寒冷刺激引起喉痙攣導(dǎo)致窒息。占淹溺10%。濕性淹溺：人入水后，大量水吸入呼吸道和肺泡引起窒息。,淡

10、水淹溺發(fā)病機(jī)制,低鈉血癥 低氯血癥 低蛋白血癥 ?低滲液體?血循環(huán)?血容量? ?心衰肺水腫 ?紅C腫脹破裂?溶血?高鉀血癥?心臟驟停 高Hb血癥?急性腎衰,海水淹溺發(fā)病機(jī)制,高滲液體?肺泡?急性肺水腫?心衰?死亡 ? 血液濃縮?高鈉鈣蛋白血

11、癥 ? 高鎂血癥?心律失常?心跳停止 ?抑制中樞周?chē)窠?jīng)擴(kuò)血管?血壓?,病情評(píng)估,資料收集淹溺史：時(shí)間、地點(diǎn)、水源性質(zhì)臨床表現(xiàn)癥狀：近乎淹溺可有頭痛、胸痛、咳嗽、呼吸困難、咳粉紅泡沫痰。海水淹溺者口渴明顯。體征：皮膚發(fā)紺、顏面腫脹、球結(jié)膜充血、口鼻充滿(mǎn)泥污泡沫；煩躁不安、抽搐、意識(shí)障礙；呼吸障礙；肺部干濕性啰音；心律失常；腹部膨隆，

12、四肢濕冷。輔助檢查病情判斷,病情評(píng)估,臨床表現(xiàn)輔助檢查血球計(jì)數(shù)：血象?，紅C和Hb可?或?。電解質(zhì)：淡水淹溺時(shí)低鈉血癥 低氯血癥 高鉀血癥；海水淹溺時(shí)高鈉血癥 高氯血癥 高鈣血癥 高鎂血癥。胸X線(xiàn)顯示斑片狀浸潤(rùn)影或典型肺水腫征象。病情判斷：根據(jù)確切的淹溺史及癥狀體征即可診斷。,救治與護(hù)理：現(xiàn)場(chǎng)救護(hù),迅速將淹溺者救出水面救上岸。保持氣道通暢：清除口鼻內(nèi)異物、舌拉出、松解衣領(lǐng)腰帶。倒水處理：頂膝法、肩頂法、抱腹法。注意倒水

13、頭胸下垂位，時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)以免影響心肺復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇：如呼吸停止應(yīng)緊急口對(duì)口呼吸，吹氣量要大，以克服肺內(nèi)阻力。吹氣后輔以按胸部，以擠出氣道積水，并可輔助呼吸。如心跳停止應(yīng)緊急作胸外心臟按壓，與人工呼吸協(xié)調(diào)交替進(jìn)行。盡快轉(zhuǎn)送附近醫(yī)院全面救治。輸送途中不得停止心肺復(fù)蘇。,救治與護(hù)理：醫(yī)院內(nèi)救護(hù),迅速安置搶救室有呼吸心跳停止，立即做心肺復(fù)蘇。維持呼吸功能：吸氧如已昏迷應(yīng)行氣管插管，用人工呼吸機(jī)作高濃度吸氧及間斷正壓控制呼吸，或用呼氣末正

14、壓呼吸，以提高血液氧合作用。如有肺水腫則用：①酒精濕化吸氧去泡沫②用嗎啡5～10mg,肌注；③西地蘭0.4mg，稀釋后緩慢靜注；④地塞米松20～40mg ，靜注。維持循環(huán)功能：監(jiān)測(cè)有無(wú)低血容量，掌握輸液量和速度。,醫(yī)院內(nèi)救護(hù)：對(duì)癥處理,糾正低血容量：海水淹溺者，絕對(duì)不可輸鹽水。血濃縮及血容量減少者，可輸5%葡萄糖或低右加以糾正。淡水淹溺者，如血鈉<100毫摩爾/升，可輸高鈉鹽水（3%）500ml，以后隨血鈉測(cè)定補(bǔ)充。防治腦水腫

15、：激素、脫水劑。防治肺部感染：抗生素防治急性腎衰糾正酸鹼與水電解質(zhì)平衡。,護(hù)理要點(diǎn),密切觀(guān)察病情變化：生命體征、神志、尿液情況。輸液護(hù)理：淡水淹溺者避免短時(shí)大量液體輸入以免加重血液稀釋。海水淹溺者禁止輸生理鹽水。復(fù)溫護(hù)理：對(duì)淹溺者水溫越低代謝越小存活幾率越大。有些心臟停跳30min仍可復(fù)蘇。脫去濕冷衣物，毛毯包裹，還可采取熱水浴。心理護(hù)理,第三節(jié) 觸 電,觸電是指一定量的電流或電能量（靜電）通過(guò)人體，引起組織不同程度損傷或

16、器官功能障礙甚至死亡。病因:人體直接接觸電源；在高壓電或超高壓電場(chǎng)中。電流或靜電負(fù)荷經(jīng)空氣或其他介質(zhì)電擊人體。如違反用電操作、風(fēng)暴、地震、火災(zāi)使電線(xiàn)斷裂意外觸電，雷擊。,觸電發(fā)病機(jī)制,主要發(fā)病機(jī)制是組織缺氧。電流對(duì)人體的傷害：電流本身如麻木；電流轉(zhuǎn)換為熱和光效應(yīng)如電燒傷。電流擊傷對(duì)人體的致命作用：低電壓觸電引起室顫致心臟停搏；高電壓觸電損害延髓呼吸中樞致抑制而呼吸停止。,觸電方式,單相觸電即人體接觸一根電線(xiàn)，電流經(jīng)人體接觸大地返回

17、形成環(huán)形通路。二項(xiàng)觸電即人體同時(shí)接觸同一線(xiàn)路的兩根電線(xiàn)，電流從電位高的一根經(jīng)人體流向電位低的一根形成環(huán)形通路。間接接觸觸電主要跨步電壓觸電。電線(xiàn)斷裂落地，以落地點(diǎn)為中心20米內(nèi)形成電壓逐漸降低的同心圓。10米以?xún)?nèi)兩腳邁開(kāi)0.8米形成跨步電壓使人觸電，引起肌肉痙攣。,影響觸電損傷嚴(yán)重程度的因素,電流類(lèi)型：人體對(duì)交流電和直流電耐受不同。通常低頻的交流電比直流電危險(xiǎn)，電壓過(guò)高的直流電可致肌肉強(qiáng)直收縮致心臟驟停。電流強(qiáng)度：1~2mA?刺痛

18、；15~20mA?肌肉強(qiáng)直收縮，可擺脫電流；20~25mA?肌肉強(qiáng)直收縮，不能擺脫電流? 燒傷、呼吸困難； 50mA以上?室顫、心跳驟停、呼吸停止； 100mA以上經(jīng)腦?意識(shí)喪失。電壓高低：皮膚干燥時(shí)24V以下為安全電壓。電壓越高產(chǎn)生電流越大損傷越重。交流電65V以上就有觸電危險(xiǎn)，直流電380V以下極少造成傷亡。,影響觸電損傷嚴(yán)重程度的因素,電阻大?。荷眢w不同組織因含水及電解質(zhì)不同而電阻不同，神經(jīng)、血管、肌肉、內(nèi)臟、皮膚、肌腱、脂肪、

19、骨骼電阻依次增加。電阻越小電流越大損傷越重。電流通過(guò)途徑：電流流經(jīng)心臟、腦干、脊髓后果嚴(yán)重。電流接觸時(shí)間：損傷與接觸時(shí)間成正比。,病情評(píng)估,觸電史：觸電經(jīng)過(guò)包括時(shí)間地點(diǎn)電源。臨床表現(xiàn)：全身表現(xiàn)為頭暈、頭痛、心悸，嚴(yán)重時(shí)意識(shí)喪失、呼吸、心跳停止。心臟損害為傳導(dǎo)系統(tǒng)、心肌梗死、缺血；體表燒傷；腎臟出現(xiàn)蛋白尿、急性腎衰。局部表現(xiàn)為電擊直接引起的外傷，包括皮膚有樹(shù)枝狀或蜘蛛網(wǎng)狀微紅有閃電紋、灼傷、組織壞死，也可能有強(qiáng)烈肌肉收縮致骨折、

20、脫臼，耳鼓膜破裂、傳導(dǎo)性耳聾、前庭功能紊亂，以及視神經(jīng)缺損、視網(wǎng)膜剝離等。前臂腔隙綜合癥是肌肉組織損傷水腫壞死，使肌肉筋膜下壓力增高，使神經(jīng)血管受壓，表現(xiàn)脈搏減弱、感覺(jué)消失。,病情評(píng)估,臨床表現(xiàn)：并發(fā)癥：精神失常、心律失常、癱瘓、繼發(fā)出血或缺血、繼發(fā)感染、急性腎衰、周?chē)窠?jīng)病、失明、耳聾、內(nèi)臟破裂或穿孔等。輔助檢查：心肌酶活性增高CPK CK-MB LDH GOT 尿中可見(jiàn)血紅蛋白或肌紅蛋白尿,現(xiàn)場(chǎng)救護(hù),迅速脫離電源：包括

21、關(guān)閉電掣；挑開(kāi)電線(xiàn)；切斷電線(xiàn)；拉開(kāi)觸電者。注意避免給觸電者和搶救者造成其他傷害。輕型觸電：就地休息觀(guān)察1~2h，以減輕心臟負(fù)荷，促進(jìn)恢復(fù)。重型觸電：對(duì)呼吸心跳停止立即心肺復(fù)蘇，并迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院，途中不中斷搶救。,醫(yī)院內(nèi)救護(hù),維持有效呼吸心電監(jiān)護(hù)糾正心律失常：電除顫（200 J）和藥物除顫（副腎1~5mg靜注或氣管內(nèi)給5min后可重復(fù)；利多卡因1mg/Kg靜注10min后可重復(fù)）。創(chuàng)面處理：現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)創(chuàng)面防止感染，到醫(yī)院消毒包扎。局部