乳腺講座孫主任

1、乳腺Ca篩查 鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 孫肖寧,,關于超聲篩查的基本要求和步驟,一 明確流程,35％,45％,,乳外科手檢,→→→,超,→→→,鉬靶送檢,乳腺彩,二乳腺彩超檢查思路和過程,,1.有無腫塊,2. 腫塊良惡性,3.初步判斷是否需要送檢鉬靶,,3．觀察內容： 乳房腺葉組織的增厚程度，導管是否擴張

2、；乳房內是否有腫塊存在，是單發(fā)還是多發(fā)；是囊性還是實質性，是良性還是惡性，確定腫塊的大小，部位和浸潤范圍。 與X線鉬靶檢查對比,,,三根據圖象，進行表格填寫,良性描述區(qū)異常圖像描述區(qū) 打勾結論：未見異常 良性病變 可疑惡性 惡性 打勾部分與結論的一致性

3、 和邏輯性,,注意：,鉬靶送檢標準：,良性病變（部分） 可疑惡性 惡性,,,,,,,45％送檢率,四 留好完整資料意義反映重視和認真程度反映辛苦勞動的成果保存寶貴資料－總結 隨訪,五 有關乳腺疾病的講解,解剖1.乳腺增生2.乳腺囊腫3.乳腺纖維瘤4.乳腺Ca 浸潤性導管癌 占 85％－

4、90％5.單純性導管擴張 6.導管內瘤 7.導管內癌8.乳腺炎(乳腺炎 乳腺膿腫 漿細胞性乳腺炎）,,,單純,瘤樣變,,鑒別點,,,,囊性,前 言 應用超聲檢查乳腺開始于50年代，70年代末B型超聲能明確分辨乳腺層次，在診斷乳腺疾病方面：對檢查方法，鑒別良、惡性腫物，普查篩選，穿刺活檢等進行大量的臨床研究和探索，比較了超聲與放射線診斷的價值。 1983 年中華醫(yī)學會組織交流診斷與治療討論會中指出：超

5、聲具有無創(chuàng)性，簡便易行，是乳癌診斷的首選方法。 乳腺癌的發(fā)病率逐年上升并趨于年輕化，30歲就開始增加，已成為威脅女性健康的主要惡性腫瘤之一，目前居婦女癌癥死亡率的首位。有兩個高發(fā)年齡段：41-45歲和60歲左右。 全世界每年約有120萬婦女患乳腺癌，50萬人死于乳腺癌。提高乳腺癌患者生存率的決定性因素在于乳腺癌的早期診斷。超聲是乳腺癌診斷的首選方法，沒有X線鉬靶對乳腺電離輻射的致癌之嫌。

6、,一.乳房的應用解剖. 成年婦女的乳腺位于第2至6肋骨之間，胸大肌的淺面。外側起自腋前線，內至胸骨緣，乳頭位于乳腺中心，周圍有乳暈包繞。 乳腺→15-20個腺葉→許多小葉→10-15個腺泡腺葉之間有脂肪及結締組織分隔，并與皮下組織中淺筋膜淺層纖維索相連，形成Cooper氏韌帶。每一腺葉有一單獨腺管，腺管呈放射狀，分別開口 于乳頭。,,乳腺淺層至深層依次為：皮膚為高回聲，厚約2-3mm；淺筋膜淺層與

7、皮下脂肪為低回聲；乳腺腺體(包括腺管及結締組織)為中強回聲；淺筋膜深層，胸大肌及肋骨。乳腺的超聲劃區(qū) 乳暈區(qū) 外上象限 內上象限 外下象限 內下象限 乳腺尾區(qū) 乳腺外上象限乳腺組織豐富，是癌瘤的好發(fā)部 3%位，同時該部位腫瘤易出 50% 15%現腋下淋巴結轉移。

8、 10% 5% 乳腺癌發(fā)生部位及比例,,,,,,,,17%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,四、正常乳腺聲像圖特點. (1)乳房皮膚為一層光滑的強回聲帶，厚約2～3mm。 (2)皮膚深層為

9、脂肪組織，呈實質均勻點狀低回聲，內有不規(guī)則線狀Cooper氏韌帶回聲。 (3)脂肪層的深層乳腺組織，乳腺腺葉呈中等強度均勻細密點狀回聲，導管呈圓形或橢圓形環(huán)狀回聲，其內為液性暗區(qū)。 (4)再深層為脂肪、胸大、小肌、及肋骨回聲，乳頭乳暈深層為弱回聲和無回聲區(qū)。,乳腺的生理特點 乳腺是女性副性器官之一，受各階段內分泌的影響及月經周期的變化。未婚婦女乳腺腺葉發(fā)達、豐滿、其超聲顯示層次清楚，回聲密集，乳腺厚度一

10、般為2～3cm，中年婦女乳腺聲像圖則有散在囊性小暗區(qū)；老年乳腺萎縮，結締組織增多，回聲增強。 在檢查乳房中應注意“三不同”的特點: (1)個體間不同。(2)雙側乳房不同。 (3)一生中各個時期表現不同。1.性成熟期乳腺：增殖期、分泌期、月經期2.妊娠期乳腺：早期、中期、晚期3.哺乳期4.哺乳后期5.老年萎縮期,三.檢查方法 乳房檢查方法常采用探頭頻率選擇7.5～12MHz。旋

11、轉移動多層掃查方法1.按順時針或逆時針順序，以乳頭為中心向外行輻射狀掃查2.按先橫切再縱切的順序，從上到下、從左到右逐一面掃查總之，變換掃查位置應與已掃查部位有部分重疊，每一次掃查都應達到乳腺周圍脂肪組織為止。,1. 乳腺增生,乳腺正常生理狀態(tài) 生育期婦女月經前期可出現周期性脹痛，聲像圖腺體排列規(guī)則，無腫塊。乳腺增生，又稱乳腺結構不良，病因與卵巢機能失調有關病理：乳腺間質和腺體出現不同程度增生與復舊不全，致形態(tài)

12、和數量上出現異常，形成可觸及的腫塊，既非炎癥又非腫瘤的良性病變。病理過程和形式可交替和重疊出現。主要包括小葉增生、囊性增生癥、腺病及纖維腺病等增生性改變,乳腺增生 病史：生育期婦女乳腺可出現數年、間歇性、單或雙側、部分或全部非周期性疼痛。臨床體征：乳腺可捫及界線不清結節(jié)顆粒狀、粗條索狀或片狀腺體組織增厚，結節(jié)與周圍組織分界不清，但無粘連，可推動，腋窩淋巴結不大。,乳腺增生聲像圖表現單純型小葉增生：雙側乳腺腺體結構不均勻增厚，腺

13、體導管排列欠規(guī)則，部分可表現外限區(qū)增厚呈“豹紋狀”改變。囊性增生或瘤樣增生：腺葉與導管排列不規(guī)則，腺體結構紊亂，夾有小囊樣暗區(qū)或斑片狀低回聲，可呈瘤樣改變。腺病型：腺體不均勻增厚，回聲強弱糾結不均勻，腺體與導管排列不規(guī)則，結構紊亂 。,總之，乳腺增生因不同病理階段單獨或同時出現一側或雙側乳腺中，圖像可表現為多樣化。再一個特點：觸診可及小結節(jié)，相應圖像見不到結節(jié)，同時淋巴結不腫大。,（1）乳腺腺病(單純性）,乳腺腺病,,腺病型,,（

14、2）乳腺腺?。鰳釉錾?乳腺腺?。鰳釉錾?乳腺腺病伴纖維瘤樣變,乳腺腺病伴瘤樣增生,（3）乳腺囊性增生癥,,2. 乳腺囊腫,積乳囊腫,,,,,哺乳期雙側乳腺積乳,雙側乳房巨大，腺體組織呈塊狀異常增厚，近乳頭處乳管擴張，未見明顯異常液性腔及腫物回聲。,,3. 乳房纖維腺瘤  好發(fā)18-35歲左右，占乳房腫瘤的首位，在無腫塊觸及的乳腺中可查到25%的微小纖維腺瘤，纖維腺瘤可能于雌激素刺激有關，一般單發(fā)，也可多發(fā)，

15、 大小一般1～3cm，呈卵圓形，質堅境界清晰表面光整，與皮膚及周圍組織無粘連，觸壓之有滑動感。聲像圖:(1)邊界光滑完整，邊緣有光滑的包膜。 (2)內部呈均勻分布的低回聲。 (3)后方回聲多數增強，如有鈣化后方有聲影。,乳腺纖維腺瘤,乳腺纖維腺瘤,,,,,,,脂肪團塊嵌入,乳腺組織較厚，乳腺深部向上伸入一低回聲光團，內見條狀高回聲，光團下緣與深部脂肪層相連。,脂肪團塊嵌入,4.

16、乳腺癌. 乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一，大多發(fā)生在40～60歲絕經期前后的婦女。臨床以乳腺浸潤癌(占75%～80%)最為多見。表現為一側乳房無痛性腫塊，質硬邊界不清，多為單發(fā)，腫塊逐漸長大可侵入筋膜或Cooper氏韌帶，乳房局部出現桔皮樣改變及乳頭凹陷，早期可侵犯同側腋窩淋巴結，晚期出現血性轉移，預后差。髓樣癌(占5%)預后好，十年生存率為80%。 聲像圖特點：(1)癌瘤邊緣不規(guī)則,不光整,

17、常呈蟹足樣浸潤生長(2)腫塊無包膜,邊界不清(3)內部多呈不均質低回聲(4)腫塊后壁、后方回聲衰減 (5)髓樣癌 4-5 cm,圓形，呈低回聲近似無回聲，后方回聲增強。,乳腺浸潤性導管癌的超聲表現（一） 二維超聲直接征象：1. 超聲測量的腫塊大小與臨床觸診所及腫塊大小的比值1。3. 大部分腫塊邊緣毛糙，無包膜，邊界呈鋸齒狀或蟹足狀毛刺，少部分腫塊邊界較清，呈小分葉狀邊緣改變。4. 惡性環(huán)：腫塊周圍見

18、厚薄不均勻低回聲帶，是腫塊周圍結締組織增生反應的聲像圖表現。5. 腫塊內部呈低回聲，分布不均勻。組織出血，壞死或發(fā)生囊性變時可出現無回聲區(qū)。6. 微鈣化灶：呈砂粒狀或簇狀分布。7. 腫塊后方回聲可表現為衰減、或不衰減，這主要是由于腫塊內的組織結構，聲阻抗差和組織對聲波吸收的程度不同所致。8. 局部腺體呈條片狀增厚，結構紊亂，回聲有別于周圍腺體。,（二）二維超聲的間接征象： 1. 腫塊向乳腺前方

19、發(fā)展的傾向明顯。2. 導管征：癌灶旁1支或數支乳導管擴張，邊緣粗糙， 透聲差，并指向乳頭方向。3. 乳頭內陷：乳頭陷入乳暈內，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內部回聲分布不均勻。4. 皮膚增厚，皮下淋巴管擴張：是晚期乳腺癌的一種表現，由于癌腫壓迫或侵入皮下淋巴管，致淋巴管回流障礙，乳腺皮下淋巴組織液淤積，皮膚水腫所致。5. 乳房后間隙消失：位于深部的乳腺癌侵犯淺筋膜深層累及胸壁組織，可以使淺筋膜深層與胸大肌筋膜間的疏松脂肪間隙局部

20、或全部消失。6. 淋巴結異常腫大。,浸潤導管癌,浸潤導管癌,,,,,浸潤導管癌,,,,,,,乳腺Ca腋窩腫大淋巴結,右側腋窩見橢圓形低回聲光團，邊界清楚，內部回聲均勻。,乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷 良性 惡性邊緣及輪廓 整齊,有側方聲影 不整,側方聲影罕見或分葉狀包膜 有

21、 無內部回聲 無或均質低回聲 分布不均,呈實性衰堿，有細小鈣化后壁回聲 整齊增強清晰 不整齊減弱不清腫物后回聲 正?；蛟鰪?多呈衰減皮膚浸潤 無 有組織浸潤 無 有縱

22、橫比 1CDFI 血管數目少 血管數多,流速高,IR>0.7,,,,5.乳腺局部導管擴張,乳腺局部導管擴張,,右乳見散在1－2處小乳管輕度擴張。,,,,,五 導管內乳頭狀瘤 多見中年女性(35～50歲)臨床癥狀輕微,主要是乳頭溢出血性或棕色漿液液體,時有時無,呈間歇性。乳房內可觸及小腫塊。主要分布在乳暈周圍,有壓痛、按壓時乳頭可泌出液體,

23、導管內乳頭狀瘤可單發(fā)亦可多發(fā),多發(fā)性管內乳頭狀瘤有一定的惡變傾向，診斷時應與浸潤性導管癌鑒別。聲像圖 1)于乳暈周圍可見呈放射狀分布的擴張的乳腺導管。2)于擴張的導管內可見＜1cm乳頭狀實質性增強回聲或低回聲，有鈣化后方可見聲影。,6.導管乳頭狀瘤,導管乳頭狀瘤,導管乳頭狀瘤,乳腺導管內瘤,右側乳腺9點鐘方向見一個不規(guī)則形類囊樣暗區(qū)，大小為18*7mm，周邊有擴張分支邊界清楚。其前方有一小動脈穿行（如下圖）。,乳腺導管內瘤,乳

24、腺導管內瘤,導管乳頭狀瘤,導管乳頭狀瘤,導管乳頭狀瘤,7.導管內癌,超聲：右乳11點鐘方向 可探及23*15mm等回聲不均質區(qū)，似有邊界，內部回聲雜亂，囊實不均，并見有多量砂礫體樣強光點。 CDFI:內部可見穿入血流 ，Vmax為15.8cm/s ，RI為0.79 。,導管內癌,超聲：左乳1點鐘方向見一個不規(guī)則形低回聲光團，大小約19*12mm，其旁見范圍約12*4mm擴張的導管回聲與其相連，腫塊內部回聲欠均勻，內部可見較豐富的

25、血流信號，Vmax約18.5cm/s ，RI約0.77 。,導管內癌,,左側乳腺實性腫物，乳腺導管內Ca,左側乳腺6點鐘方向乳暈旁見一個不規(guī)則形低回聲光團，邊界清楚，似有壁回聲，內部回聲欠均勻，其內隱見1－2枚小強光點。,,CDFI:偶見星點狀血流信號,雙側腋窩均見2－3枚橢圓形 低回聲光團，邊界清楚，內部回聲均勻。,8.乳腺炎(1)乳腺炎：(積乳性、化膿性)多發(fā)生于產后3～4周哺乳婦女，尤以初產婦為多，大多為金葡菌感染，臨

26、床表現高熱寒戰(zhàn)，患乳體積增大伴疼痛。 聲像圖：(1)腫塊邊界不清，局部增厚有壓痛。(2)內部回聲分布不均勻，增強(3)如膿腫形成，內部呈液性暗區(qū)，間有散在小點狀回聲，后方回聲增強。,急性乳腺炎,乳腺炎聲像圖,乳腺炎,左側乳腺下限近乳頭處見一個不規(guī)則低回聲光團，范圍約為56*30mm，邊界欠清，延伸至皮下，邊緣局部增厚，內部回聲不均勻，中央見少量不規(guī)則液性暗區(qū)，局部壓痛明顯。,圖像所見：,,周邊血流信號稍增加,(2).乳

27、腺膿腫 可單發(fā)亦可多發(fā)，部位可淺可深，可向外破潰，亦可被入乳房和胸大肌間疏松組織中(乳房后膿腫)。聲像圖：(1)腫塊輪廓不清，邊界隱約可見或不清楚。 (2)內部為實質不均質回聲，有時呈蜂窩狀。 (3)形成膿腫可見液性暗區(qū)。,急性乳腺炎部分液化壞死，膿腫形成,(3).漿液性乳腺炎由各種原因引起的乳腺導管阻塞，導致導管內脂質分泌物向管周組織溢出，造成無菌性炎癥。炎性細胞以漿細胞為主。臨床表現為急性與慢性兩種，急

28、性乳腺炎病變局部紅、腫、熱、痛，全身體溫升高，腋窩淋巴結腫大疼痛，炎性腫塊較大時可造成乳房皮膚水腫。聲像圖：(1)病灶常位于乳暈區(qū)或乳頭深面、大導管周圍，多數位置表淺。(2)病變以囊性擴張大導管為主，病灶邊界尚清晰(3)病灶周圍血供豐富。(4)可伴腋窩淋巴結腫大,漿細胞乳腺炎,,六 乳腺鉬靶X線與超聲成像,乳腺鉬靶X線攝影優(yōu)點： 鉬靶X線提供高清晰對比度，顯示乳腺的細微結構和小病灶，尤其能發(fā)現具有微小鈣化（敏感）的

29、臨床早期乳腺癌。缺點： 對致密型腺體結構與脂肪組織缺少X線自然對比，不易發(fā)現腫塊。定位能力相對較弱。乳腺鉬靶X線攝影，適合年齡為>40歲,,,超聲成像優(yōu)點： 對液性組織敏感，是鑒別乳腺囊性或實性腫物的首選方法。可清楚顯示腫物的位置、形態(tài)、結構及周圍組織侵犯情況。并適合各年齡段婦女。缺點： 是對檢查醫(yī)師的經驗性過于依賴，復查時不易獲得準確的對比圖像。,六 乳腺鉬靶X線與超聲,BI-RAOS-US分級標準,03年

30、美國放射學會出版了乳腺影像學報告及數據系統(tǒng)，包括了乳腺超聲分級標準，其對乳腺病變制定了詳細的聲像圖描述用語和分級診斷標準，為臨床超聲工作提供了規(guī)范和標準。,標準分級,0級 不完整的評估，需其他影像學檢查1級 陰性 無腫塊，結構扭曲，微鈣化2級 單純性囊腫 隨訪后無改變的纖維瘤3級 形態(tài)呈圓形或橢圓形 腫塊長軸與皮膚平行或寬>高， 邊界清楚 周緣窄而銳利， 后方回聲

31、增強或無改變,,無周圍組織改變 粗大鈣化（>0.5cm）兩側邊緣銳利，后方聲影規(guī)整 內部無血流凡符合第1,2條，再加另外3條或3條以上者為3級5級 形態(tài)不規(guī)則 腫塊長軸與皮膚不平行或高>寬 邊界不清楚，模糊，微小分葉或成角，毛刺狀。 強回聲暈征,,周圍組織改變，庫柏氏韌帶變直或增厚，正常結構分層中斷或消失，皮膚增厚或凹陷 微小鈣化（<0.5cm） 內部有血流符合上述3條或3條以