鄭主任高血壓講座

1、高 血 壓,江陰市人民醫(yī)院心內(nèi)科主任,鄭若龍,第一節(jié) 原發(fā)性高血壓,原發(fā)性高血壓（primary hypertension）是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱為高血壓。高血壓定義為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。,血壓水平的定義和分類　　　　　　　　　　2005年版《中國高血壓防治指南》,高血壓流行的一般規(guī)律,患病率與年齡呈正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；高緯度地

2、區(qū)高于低緯度地區(qū)，高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)；冬季患病率高于夏季；鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高。大量飲酒者高于不飲酒者；經(jīng)濟(jì)文化越發(fā)達(dá)，人均血壓水平越高；與肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動呈負(fù)相關(guān)；有一定遺傳基礎(chǔ)及種族關(guān)系；,［流行病學(xué)］,遺傳因素環(huán)境因素：飲食、精神應(yīng)激其他因素：體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,［病因］,［發(fā)病機(jī)制］,血壓主要決定于心排出量和體循環(huán)周圍血管阻力。平均動脈血壓＝心

3、排血量Ｘ總外周血管阻力　?。∕BP） ?。–O） （PR）,（一）交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn),交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，血漿兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強(qiáng)。神經(jīng)遞質(zhì)：去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、神經(jīng)肽γ，５-羥色胺、血管加壓素、腦啡肽、腦納肽和中樞RAAS系統(tǒng)。,（二）腎性水鈉潴留,交感活性亢進(jìn)使腎血管阻力增加；腎小球微小結(jié)構(gòu)病變；腎臟排鈉激素分泌減少；腎外排鈉激素分泌異常；潴鈉激素釋放增多。,（三）腎素-血

4、管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活,血管緊張素 I,血管緊張素原(肝臟),ACE（肺循環(huán)）,腎素（腎小球旁細(xì)胞）,血管收縮血管增殖 醛固酮分泌心肌細(xì)胞增殖交感神經(jīng)活性增加,血管舒張抗增殖細(xì)胞凋亡,血管緊張素 II,,,,,,BP,,（四）細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常,（五）胰島素抵抗,胰島素抵抗造成繼發(fā)性高胰島素血癥，及腎臟水鈉重吸收增強(qiáng)，交感活性亢進(jìn)，動脈彈性減退，從而血壓升高。,（一）心臟：左心肥厚和擴(kuò)大

5、心力衰竭；（二）腦：腦血管缺血與變性 微動脈瘤 腦出血； 腦動脈粥樣硬化 腦血栓形成； 腦小動脈閉塞，大腦中動脈的垂直穿透支 閉塞 腔隙性腦梗塞；（三）腎：腎小球纖維化、萎縮、腎動脈硬化 腎 功能

6、衰竭；（四）視網(wǎng)膜：小動脈痙攣、硬化，視網(wǎng)膜滲出和出 血。,［病理］,一、癥狀：　　　患者有頭暈頭痛、頸項板緊強(qiáng)直、疲勞、心悸等環(huán)境因素：飲食、精神應(yīng)激；二、體征：　　　主動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，收縮期雜音或收縮早期噴射音，少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音；三、惡性或急進(jìn)性高血壓：　　　病情急驟，舒張壓持續(xù)≥130mmHg，有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫、蛋白尿

7、、血尿與管型尿。預(yù)后很差。,［臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥］,并發(fā)癥：,(一)高血壓危象：頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔　吐、心悸、氣急及視力模糊。血壓急劇上升；(二)高血壓腦?。簭浡試?yán)重頭痛、嘔吐、意識　障礙、精神錯亂、昏迷、局灶性或全身抽搐；(三)腦血管?。耗X出血、腦血栓、腔梗、TIA；(四)心力衰竭；(五)慢性腎功能衰竭；(六)主動脈夾層。,血壓測量步驟,［診斷和鑒別診斷］,坐安靜房間，５分鐘后開始測量至少測量２次，間隔１～２分

8、鐘采用標(biāo)準(zhǔn)袖帶上臂應(yīng)置于心臟水平分別采用柯氏第一音和第Ⅴ音（消失音）確定收縮壓和舒張壓首診時應(yīng)當(dāng)測量雙臂血壓,高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn),心血管病發(fā)生的其他危險因素,年齡：男性>55歲，女性＜65歲；性別；吸煙；血脂異常、超重和肥胖；糖尿病和胰島素抵抗；C-反應(yīng)蛋白；缺少體力活動；心血管病病史。,實驗室檢查,（一）常規(guī)項目：　　　血常規(guī)、尿常規(guī)、尿分析、血生化、心電圖（二）推薦項目：　　　心超、頸動

9、脈超聲、C-反應(yīng)蛋白、尿微白蛋白、尿蛋白定量、眼底、胸片,治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管病發(fā)病和死亡的總危險,普通高血壓患者　　　降壓＜140／90mmHg年輕人或糖尿病患者　　　降壓＜130／80mmHg老年人收縮壓　　　降壓＜150mmHg,［治療］,非藥物治療,減重：體重指數(shù)（BMI）控制在24kg/m2以下；合理膳食：低鹽，每日＜6克；低脂，多吃些蔬 菜、水果、鮮奶、豆類制品等；限制

10、飲酒，越少越好；戒煙；增加體力活動：步行、慢跑、太極拳、門球、 氣功等；減輕精神壓力，保持平衡心理。,藥物治療,小劑量開始，逐步增加劑量，４～６周內(nèi)達(dá)標(biāo)；聯(lián)合用藥，增加療效，減少副作用；平穩(wěn)降壓，盡可能使用一日一次的長效降壓藥，減少血壓波動，保護(hù)靶器官，防止清晨高血壓，預(yù)防猝死、中風(fēng)及心梗；個體化用藥長期維持，控制血壓同時干預(yù)危險因素,降壓藥物的治療方法,降壓方式,

11、快速降壓： 高血壓并急性左心衰、高血壓危象、高血壓急癥（舒張壓>130mmHg和或收縮壓>200mmHg）、主動脈夾層；術(shù)中控制性降壓；緩慢平穩(wěn)降壓： 普通高血壓：4~6周達(dá)標(biāo)；謹(jǐn)慎降壓： 高血壓并腦出血：≥200/100mmHg；可慎重平穩(wěn)降壓 高血壓并腦梗死：≥185/105mmHg；可酌情降壓。,高血壓藥物的特點(diǎn)和種類,1．利尿劑,降壓機(jī)理：通過排鈉，減少細(xì)胞外容量

12、，降低外周血管阻力；降壓平穩(wěn)、緩慢，作用持久，2-3周后作用達(dá)高峰；心衰、老年高血壓、收縮期高血壓首選；痛風(fēng)的禁忌癥，妊娠慎用。,有噻嗪類、泮利尿劑和保鉀利尿劑三類。,2．β－阻滯劑,降壓機(jī)理：通過抑制中樞和周圍的RAAS，以及血流動力學(xué)自動調(diào)節(jié)機(jī)制；降壓起效較迅速、強(qiáng)力；持續(xù)時間各種β受體阻滯劑有差異；適合于病程相對較短的中、青年患者、交感活性亢進(jìn)者、合并冠心病、心絞痛患者；2～3度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘、COPD禁用，周圍血

13、管病、運(yùn)動員慎用,有選擇性(β1)、非選擇性(β1與 β2)和兼有α受體阻滯劑三類。常用的有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。,3．鈣通道阻滯劑,降壓機(jī)理：通過阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮-收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性；降壓起效迅速而強(qiáng)力，降壓療效和降壓幅度相對較強(qiáng)；適合于老年高血壓、周圍血管病、妊娠、單純收縮期高血壓、頸動脈硬化、心絞痛；有較強(qiáng)的減少腦卒中和抗動脈粥樣硬化作用

14、。,分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，前者有硝苯地平、尼莫地平、氨氯地平、拉西地平等；后者有維拉帕米和地爾硫 。,4．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,降壓機(jī)理：通過抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少；降壓起效緩慢，逐漸增強(qiáng)，在3～4周內(nèi)達(dá)最大作用；適合于充血性心力衰竭、心梗后、左心功能不全、糖尿病腎病、蛋白尿；腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀為禁忌癥。,根據(jù)化學(xué)機(jī)構(gòu)分為巰基、羧基和磷?；?/p>

15、三類。常用有卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、培哚普利、雷米普利等。,5．血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）,降壓機(jī)理：通過阻滯組織的血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1受體，更充分有效地阻滯血管緊張素Ⅱ 的水鈉潴留，血管收縮與組織重構(gòu)作用；降壓作用起效緩慢但持久而平穩(wěn)。一般6～8周達(dá)最大作用；適合于2型糖尿病腎病、蛋白尿、左室肥厚；妊娠、高血鉀、腎動脈狹窄為禁忌癥。,常用有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等。,有并發(fā)癥和

16、合并癥的降壓藥物選擇,伴心衰：利尿劑、β-阻滯劑、ACEI、ARB；伴心梗：β-阻滯劑、ACEI、ARB；伴糖尿?。篈CEI、ARB、CCB；伴腎?。篈CEI、ARB、長效CCB；伴心絞痛：β-阻滯劑、CCB；,伴動脈硬化：長效CCB、ACEI；伴痛風(fēng)：ACEI、ARB、CCB；伴哮喘：CCB、ACEI；伴中風(fēng)：ACEI、長效CCB、利尿劑；伴精神抑郁：CCB、ACEI；,妊娠高血壓：CCB、β-阻滯劑；圍手術(shù)期高血

17、壓：β-阻滯劑、利尿劑、 ACEI、ARB；老年高血壓：利尿劑、CCB、ACEI、ARB；青年高血壓：β-阻滯劑、ACEI、ARB；,頑固性高血壓治療,（一）血壓測量錯誤（二）降壓治療方案不合理（三）藥物干擾降壓作用（四）容量超負(fù)荷（五）胰島素抵抗（六）繼發(fā)性高血壓,迅速降低血壓：采用靜脈滴注給藥并及早開始口服給藥；控制性降壓：48h內(nèi)BP降壓160/100m

18、mHg合理選擇降壓藥：硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、地爾硫 、烏拉地爾等； 避免使用的藥物：利血平、強(qiáng)利尿藥。,［高血壓急癥］,治療原則,第二節(jié) 繼發(fā)性高血壓,繼發(fā)性高血壓是指由某些確定的疾病或病因引起的血管升高，約占所有高血壓的5%。繼發(fā)性高血壓的篩選檢查：,中、重度血壓升高的年輕患者；癥狀體征或?qū)嶒灆z查有懷疑線索：脈搏不對稱減弱或缺失、腹部血管雜音、怕熱、多汗、消瘦、血尿、蛋白尿等；降壓藥聯(lián)合治療效果很差；急進(jìn)

19、性和惡性高血壓患者。,繼發(fā)性高血壓的主要疾病,一、腎實質(zhì)性高血壓：　　　包括急、慢性腎小球腎炎、糖尿病性腎病、慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎移植后等；二、腎血管性高血壓：　　　腎動脈主干或其分支狹窄引起。病因有多發(fā)性大動脈炎，腎動脈纖維肌性發(fā)育不良和動脈粥樣硬化。,三、原發(fā)性醛固酮增多癥：　　　　腎脾皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多醛固酮體液?！　　∫蚤L期高血壓伴低血鉀為特征。四、嗜鉻細(xì)胞瘤：　　　起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和體內(nèi)其

20、他部位嗜鉻組織?！　　〉湫桶l(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白。,五、皮質(zhì)醇增多癥（Cushing綜合征）：　　　主要由于促腎上腺素皮質(zhì)激素分泌過多導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生或腎上腺皮質(zhì)腺瘤、引起糖皮質(zhì)激素過多所致?！　　∮邢蛐男苑逝帧M月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)。六、主動脈縮窄：　　　多數(shù)為先天性，少數(shù)是多發(fā)性大動脈炎所致?！　　∨R床表現(xiàn)為上臂血壓增高，而下肢血壓不高或降低。在肩胛間區(qū)、