人際溝通和醫(yī)患溝通和臨床思維

1、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) * 人際溝通和醫(yī)患溝通 * 臨床思維,,2,,一、人際溝通和醫(yī)患溝通,3,,（一）人際溝通1.人際溝通的性質(zhì)和內(nèi)涵人際溝通是人們進(jìn)行信息傳遞、思想和情況交流，彼此取得了解、信任和建立良好人際關(guān)系的重要手段。人際溝通是人間交往的起點(diǎn)，也是建立人際關(guān)系的基礎(chǔ)。,4,【做做看】,人際溝通是（ ） A.人們進(jìn)行信息傳遞、思想和情況交流的 重要手段B.人們彼此取得了解、信任

2、和建立良好人際關(guān) 系的重要手段C.人際交往的起點(diǎn)D.建立人際關(guān)系的基礎(chǔ)E.以上均正確答案：（E ）,5,,單項(xiàng)溝通如作報(bào)告、發(fā)指示、作演講、開醫(yī)囑等是雙向溝通如會談、協(xié)商等。,上行溝通是指下屬的意見、信息向上級反映；下行溝通是上層領(lǐng)導(dǎo)按組織程序向下傳達(dá)指示或要求等；平行溝通是指各平行部門或人員尖的信息交流。,正式溝通如定期或不定期的會議制度、匯報(bào)制度等；非正式溝通是正式溝通渠道之外進(jìn)行的信息傳遞或交流。如人們私下的議論等

3、。,語詞性溝通是與話語和文字相關(guān)的溝通；非語詞性溝通是與表情態(tài)度等有觀點(diǎn)的溝通。,6,【做做看】,人際溝通的類型包括（ ）A.單項(xiàng)與雙向溝通 B.上、下行和平行溝通 C.正式溝通與非正式溝通D.語詞性和非語詞性溝通E.以上均正確答案： （E）,7,,8,【做做看】,影響人際溝通的個人要素包括（ ）A.生理因素 B.主觀因素 C.智力因素 D.社會文化因素 E. 以上均正確答案： （E）,9,,4.人際溝通的原則

4、態(tài)度親切誠懇，體現(xiàn)出平等、誠實(shí)、寬容和守信； 表達(dá)簡潔明確，避免措辭不當(dāng)、思維混亂、重復(fù)啰嗦等；描述客觀全面，不帶有成見和框框，鼓勵對方全面客觀敘述和描述；渠道便捷暢通，要有必要的信息溝通制度，相關(guān)人員應(yīng)報(bào)積極主動的態(tài)度。,10,,（二）醫(yī)患溝通1.醫(yī)患溝通的性質(zhì)和內(nèi)涵醫(yī)患溝通是醫(yī)務(wù)人員和患者及其家屬進(jìn)行信息傳遞、思想和情況交流，彼此取得了解、信任和建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要手段。對患者的同情、憐憫和關(guān)愛之心是良好醫(yī)患溝通的倫

5、理基礎(chǔ)。醫(yī)患溝通不僅包括臨床信息，還包括給病人以安慰和幫助等醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的內(nèi)容。,11,,美國紐約東北部的撒拉納克湖畔，鐫刻著西方一位醫(yī)生特魯多的銘言： Sometimes cure; Usually help; Always comfort.　　這句銘言道出了醫(yī)患溝通的真諦：醫(yī)生的職責(zé)不僅僅是治療、治愈，更多的是幫助、安慰。,12,【做做看】,醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙方（ ）的重要手段A.進(jìn)行信息傳

6、遞B.進(jìn)行思想、情況交流 C.彼此取得了解、信任D.建立良好醫(yī)患關(guān)系 E.以上均正確答案： （ E ）,13,,14,【做做看】,良好醫(yī)患溝通的倫理基礎(chǔ)是（ ）A.良好的語言溝通方法 B.良好的非語言溝通方法C.對患者的同情、憐憫和關(guān)愛之心D.精湛的醫(yī)療技術(shù)E.以上均正確答案： （ C ）,15,【做做看】,醫(yī)患溝通的內(nèi)容包括（ ）A. 臨床信息B. 給病人以安慰C. 給病人以幫助 D.

7、A+B+C E. B+C答案：（ D ）,16,【案例】,一名34歲的男患者，患多發(fā)性神經(jīng)痛伴雙耳失聰，頸肩部劇烈疼痛，情緒極為煩躁，拒絕治療。住院醫(yī)師小吳握著病人的手，寫了一張紙條（因病人耳聾聽不見）給病人，上面寫著：“對不起，您受苦了，但我們不能替您疼痛，只有及時(shí)用藥，才能減輕癥狀恢復(fù)健康，您說呢”？點(diǎn)評：住院醫(yī)師小吳采用文字溝通的方法，包含這對著病人的 尊重和關(guān)愛。,17,,2.與患者溝通的常用的技巧善于運(yùn)用語詞性溝

8、通方式：選擇患者能夠理解的詞語和詞句；避免不適當(dāng)?shù)厥褂冕t(yī)學(xué)術(shù)語；恰當(dāng)使用開放式或封閉式的問題；避免語言的暗示作用；避免重復(fù)提問；注意傾聽方法的運(yùn)用；恰當(dāng)使用鼓勵性的語言；注意語速、音調(diào)和音量的控制。,18,【案例】,住院醫(yī)師小吳對一老年病人說：您明天就要手術(shù)了，今天晚上就不要吃飯了。明天早上，我們要給您洗一下胃，洗干凈了 不容易造成傷口的污染。您能聽明白嗎？點(diǎn)評：禁食與進(jìn)食容易相混淆，語言容易為老年患者理解。,19

9、,【案例】,接診醫(yī)師問一名腹瀉的患者：“您有里急后重之感嗎”？這種溝通方式有什么不妥之處嗎？點(diǎn)評：不適當(dāng)?shù)厥褂冕t(yī)學(xué)術(shù)語。,20,【做做看】,下面對病人的問詢中，住院醫(yī)師運(yùn)用了什么溝通方法？（ ）住院醫(yī)師：（問病人）“你覺得今天胃部不適比昨天好些還是差些，或者和昨天一樣，沒有什么變化？”“您昨天夜里大約睡了幾個小時(shí)？”A.開放式提問B.封閉式提問C.澄清D.使用鼓勵性語言E.轉(zhuǎn)換話題答案：（B）,21,【案例】,住院

10、醫(yī)師小吳查房時(shí)和病人的對話。小吳：（問病人）“周三你就要動手術(shù)了，您對這次手術(shù)有什么想法？”點(diǎn)評：小吳運(yùn)用了開放式提問的溝通方法，以全面了解患者的情況。,22,【案例】,患者陳某滔滔不絕地向住院醫(yī)師小吳訴說著自己對于即將進(jìn)行的手術(shù)很擔(dān)憂，害怕手術(shù)不成功，害怕痛苦，害怕后遺癥等等。當(dāng)患者停止述說的時(shí)候，小吳卻問：“你對這次手術(shù)有什么顧慮嗎？”點(diǎn)評：住院醫(yī)師小吳在上述溝通中沒有E 注意傾聽方法的運(yùn)用。,23,【做

11、做看】,一腦血管病患者，做肢體功能鍛煉，在他艱難的行走中，住院醫(yī)師對他說“好，很好！不要怕，再往前邁一步！”住院醫(yī)師運(yùn)用了什么溝通方法？（ ）A開放式提問. B.封閉式提問 C.澄清 D.使用鼓勵性語言E.轉(zhuǎn)換話題答案： （D）,24,,分析患者語言的“表面意思”、“情感流露”和“潛在愿望”，是提高醫(yī)患溝通的有效性專業(yè)化要求。,25,【案例】,患者張姓，76歲，因慢性支氣管炎發(fā)作而致阻塞性肺氣腫，肺源性

12、心臟病，肺功能下降，經(jīng)常出現(xiàn)呼吸困難，以致有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。因病情波動和疾病發(fā)作時(shí)的喘不過氣來的瀕死感，使患者恐懼、痛苦和無法忍受。救治時(shí)呼吸機(jī)的持續(xù)應(yīng)用、因血?dú)鈾z測而不斷抽血，整天吊針輸注抗生素等，使他身心不堪重負(fù)。他對治療逐漸失去信心，情緒非常低落和沮喪，表現(xiàn)消沉、絕望。特別是他很擔(dān)心醫(yī)生因嫌棄他而對他的病痛不重視，因此他不敢把自己對醫(yī)療的要求和意見告訴醫(yī)生，有的時(shí)候還向住院醫(yī)師發(fā)泄內(nèi)心的苦惱和怨氣。,26,,下面是他和住院醫(yī)

13、師小吳的對話。小吳：張老，早上好！今天天氣晴朗，氣壓又高，你氣急 的情況好些了吧？張老：（憤憤地）好什么好！我的病還能好嗎？（說完閉 上了眼睛）小吳：對了，今天是 星期天，您的兒子、孫子又會來看 您了。張老：來看我有什么用？我的病拖了那么長的時(shí)間，真是 個累贅，誰還會真心對待我？還不如早點(diǎn)死了呢！ 唉！…… 請分析患者語言的“表面意思”、“情感流露”和

14、“潛在愿望”，并用文字表達(dá)合適的溝通內(nèi)容。,27,【案例分析】,分析患者語言的“表面意思”、“情感流露”和“潛在愿望”表面意思：認(rèn)為自己的病已經(jīng)不會好了，成為大家的累贅，“還不如早點(diǎn)死了呢”。情感流露：患者非常不滿意自己長期處于病人這一特殊及角色地位，并因此顯得非常敏感和多疑。疑心自己成了別人的累贅，遭人嫌棄。希望自己“早點(diǎn)死”，其實(shí)就是不滿情緒和不愿意自己長期拖累別人的真情流露。潛在愿望：患者之所以敢于向住院醫(yī)師暴露自己的

15、不滿情緒，就是一種想得到關(guān)心和幫助的信號?；颊哐栽~中抱怨、不滿的語氣，從反面暴露了他想改變這種愿望的強(qiáng)烈愿望?！皝砜次矣惺裁从?？”正反映了他希望別人采取比這更加積極有效的辦法，來幫助自己擺脫困境，因此，患者仍很需要得到同情，希望大家真誠地關(guān)心他、幫助他，并不是真的想一死了之。,28,,小吳端了一張凳子坐在患者身邊。小吳（親切地）：張老，您又在為您的病焦心了。也真難為您能承受這么大的痛苦，真不容易！（輕輕撫摸患者的手背）不過，張老，您不

16、要灰心。情況并不象您所想象的那么糟糕！任何疾病的恢復(fù)都需要有一個過程。您以前幾次發(fā)病不 都是安然度過了嗎？請相信我們這次也會象以前一樣幫助您化險(xiǎn)為夷的?；颊撸旱溉绱税?！小吳：今天您兒子休息，他就要帶著你您的孫子看您來了吧！您的小孫子很愛，跟您很親熱，您家人都比較關(guān)心您，都希望您能很快康復(fù)。張老（情緒有所緩和）他們平時(shí)都忙，不能經(jīng)常來照顧我，老是麻煩你們醫(yī)生護(hù)士，也過意不去……小吳：這您不用擔(dān)心，照顧病人是我們的責(zé)任，您有什么需

17、要盡管對我們說，我們會盡力幫您解決的。最要緊的是你您的心情好些。樂觀、坦然地對待疾病比吃藥更重要、更有效。悲傷、擔(dān)憂不能解決任何問題，只能使病情加重。您說對嗎？,29,,重視非語詞性溝通方式的作用：在溝通信息的總效果中，語詞占7%，音調(diào)占38%，面部表情和身體動作占55%。因此，應(yīng)十分重視非語詞溝通技巧。 目光接觸是非語詞溝通重要的信息渠道，可以表達(dá)和傳遞難用語言表達(dá)的感情。 醫(yī)生要善于發(fā)現(xiàn)目光接觸中所提示的信息，善于用

18、目光接觸傳遞對患者的關(guān)愛或詢問等信息。 面部表情是人的情緒和情感的外在表現(xiàn)。醫(yī)生要善于識別和解釋病人的面部表情，善于控制自己的面部表情。 握身體姿勢、副語言和相隔距離等非語詞溝通技巧在醫(yī)患溝通中也十分重要。,30,【案例】,某知名醫(yī)院被病人投書于媒體，說醫(yī)師對病人不負(fù)責(zé)、十分冷漠。院方在處理此問題的過程中發(fā)現(xiàn)，病人的投訴中反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“在整個接診的過程中，醫(yī)生都沒有抬頭看過我一眼，居然把處方開出來了”。 院方查看病

19、歷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師記錄了病人的主訴要點(diǎn)，用藥非常對癥，從診斷病情到處方都是正確的，這說明醫(yī)師是認(rèn)真負(fù)責(zé)的。 該醫(yī)師不解：難道看一眼就那么重要嗎？請從醫(yī)患溝通方法的角度分析病人要投訴的原因。,31,【案例分析】,在醫(yī)患溝通的總效果中，語言占7%，音調(diào)占38%，面部表情和身體動作占55%。有93%的信息是通過非語言溝通的方式進(jìn)行的。目光接觸是最重要的體勢語言，是非語詞溝通中方最主要的信息渠道?？梢员磉_(dá)用語詞難以表達(dá)的信息。 目光

20、接觸的次數(shù)多少、時(shí)間長短及目光轉(zhuǎn)移等，都能反應(yīng)會談?wù)叩呐d趣、關(guān)系、情緒等許多方面的問題。 對醫(yī)務(wù)人員來說，一方面要善于發(fā)現(xiàn)目光接觸中所提示的信息；另一方面要善于運(yùn)用目光作用于患者，使其感受人文關(guān)懷的信息。,32,,33,,3.與一般患者的溝通 營造寬松氣氛。醫(yī)生以整潔的儀表和親切、熱忱與穩(wěn)重的態(tài)度迎接病人，面帶微笑招呼患者并請其坐下或握手、寒暄等，都有助于消除患者的緊張與不安。 保持注意集中。會談的時(shí)候務(wù)必注意傾

21、聽病人的談話，對病人訴說的內(nèi)容和表達(dá)方式要保持敏銳的觀察力，交談時(shí)與病人保持目光接觸，對病人的談話要作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。 引導(dǎo)談話方向。醫(yī)生要善于引導(dǎo)會談的方向，在仔細(xì)傾聽的基礎(chǔ)上，提出適當(dāng)?shù)膯栴}或適當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)換話題，控制會談進(jìn)程。 及時(shí)澄清問題。醫(yī)生在會談時(shí)要善于把握重點(diǎn)，深入探尋。有疑問時(shí)要及時(shí)加以澄清。,34,【案例】,住院醫(yī)師和患者的對話患者：我從去年到現(xiàn)在有過幾次胸痛，很難受……住院醫(yī)師：哦，對不起，打斷您一下！您

22、說有過幾次胸痛，請您舉個例子，說明一下您胸痛時(shí)候的具體感受，好嗎？患者：就說最近一次，開始的時(shí)候突然覺得胸部很不舒服，氣悶，接著胸骨象受到重壓一樣，胸骨下面有一種特別的痛，我 一動都不敢動，大約持續(xù)了 一分多鐘……點(diǎn)評：在上述對話中，住院醫(yī)師運(yùn)用了“澄清”溝通方 法，有利于掌握患者胸痛的性質(zhì)。,35,,4.與特殊患者的溝通與兒童患者的溝通：交流環(huán)境的布置語言的選擇應(yīng)注意兒童生理特點(diǎn)，多使用鼓勵性的語言。與青

23、少年患者的溝通：注意青少年自主性、獨(dú)立性強(qiáng)的特點(diǎn)采用成人對成人的言談方式，避免長篇大論式的說教注意保護(hù)青少年的隱私問題，采用恰當(dāng)方式與其交流。,36,【做做看】,下列與青少年患者溝通時(shí)不合適的做法是（ ）A. 要注意青少年自主性、獨(dú)立性強(qiáng)的特點(diǎn) B.采用成人對成人的言談方式C.采用成人對孩子的言談方式D.避免長篇大論式的說教E.注意保護(hù)青少年的隱私問題，采用恰當(dāng)方 式與其交流。答案：（C）,37,,與老

24、年患者的溝通：老年患者家庭關(guān)系、人際關(guān)系比較復(fù)雜心理問題比較多認(rèn)知能力和感官能力下降，傾聽要格外有耐心。交流的時(shí)候要注意條理化，發(fā)問和處置要簡明扼要。,38,【做做看】,與老年患者溝通時(shí)應(yīng)注意其特點(diǎn)。下列不符合這些特點(diǎn)的是（ ）A.家庭關(guān)系、人際關(guān)系比較復(fù)雜B.家庭關(guān)系、人際關(guān)系比較簡單C.心理問題比較多D.認(rèn)知能力下降E.感官能力下降答案：（B）,39,,與老年患者的溝通應(yīng)該注意（ ）A.傾聽要格外有耐心

25、B.交流的時(shí)候要注意條理化 C.發(fā)問和處置要簡明扼要D.其自主性、獨(dú)立性強(qiáng)的特點(diǎn) E. A+B+C答案：（E）,40,,與問題患者溝通： 對有疑病癥傾向的病人，要認(rèn)真排除生理方面是否有疾病，并給予適度的支持和關(guān)心； 對多重抱怨的病人，應(yīng)注意其生活壓力事件所導(dǎo)致的調(diào)適不良結(jié)果，并多作心理疏導(dǎo)工作； 對于充滿憤怒的病人，醫(yī)生應(yīng)以坦誠的態(tài)度，表達(dá)積極協(xié)助的意愿，通過溝通找到壓力源并加以疏解；

26、 對依賴性強(qiáng)的病人，醫(yī)生應(yīng)鼓勵他們主動地解決自己的問題，并協(xié)助其利用各種有效的資源，以減少對醫(yī)師的依賴程度； 對于自大的病人，在溝通時(shí)，醫(yī)生應(yīng)避免爭吵，將其自大的態(tài)度向適當(dāng)?shù)姆较蛞龑?dǎo)。,41,,與預(yù)后不良或臨終患者的溝通： 減輕患者身體的痛苦以及給予心理上的支持，找到激發(fā)病人積極振奮的精神狀態(tài)是十分重要的。 不應(yīng)給予患者不實(shí)的保證，以免患者以后因失望而更絕望。 不宜抑制患者悲哀的心情，在每一個

27、階段都給予心理上的支撐。,42,【做做看】,與預(yù)后不良或臨終患者的溝通醫(yī)生要做的是（ ）①減輕患者身體的痛苦以及給予心理上的支持 ②激發(fā)病人積極振奮的精神狀態(tài)③不應(yīng)給予患者不實(shí)的保證 ④應(yīng)給予患者確實(shí)的保證 ⑤不宜抑制患者悲哀的心情A. ①②③④⑤ B. ①②④⑤ C. ②③④⑤D. ①②③⑤ E. ①②③④答案： （D）,43,,5.醫(yī)患溝通的管理醫(yī)患溝通管理的基本環(huán)節(jié)是：明確溝通目的；做

28、好溝通計(jì)劃；注意重點(diǎn)對象；分層次、多角度與患者溝通；溝通效果評估。,44,【做做看】,醫(yī)患溝通管理的基本環(huán)節(jié)是（ A ）①明確溝通目的 ②做好溝通計(jì)劃 ③注意重點(diǎn)對象④分層次、多角度與患者溝通 ⑤溝通效果評估A. ①②③④⑤ B. ①②④⑤ C. ②③④⑤ D. ①②③⑤ E. ①②③④答案：（ A ）,45,,評估與患者溝通效果的目的，是為了了解溝通現(xiàn)狀減少溝通障礙改進(jìn)不良溝通提高溝通滿意

29、度,46,【做做看】,評估與患者溝通效果的目的，是為了（ ）①了解溝通現(xiàn)狀 ②減少溝通障礙③改進(jìn)不良溝通 ④提高溝通滿意度⑤使所有患者都滿意A.①②③④⑤ B.①②④⑤ C.②③④⑤D. ①②③⑤ E. ①②③④答案： （E）,47,,溝通效果的評估醫(yī)患溝通的效果可以分為六個層次。A 溝通效果很差——患者很不滿意；B 溝通效果較差——患者不滿意；C 溝通效果一般——患者沒有不滿意；D 溝通效果

30、較好——患者滿意；E 溝通效果很好——患者感動。,48,【案例】,一位老大爺來到醫(yī)院想探訪一位病人。在內(nèi)一科病房的走廊上遇到了住院醫(yī)生小吳。老大爺向小吳問詢他要找的病人在哪里。 小吳非常認(rèn)真，在詢問了病人的姓名及所患疾病后，仔細(xì)查閱了病人出入院登記表，然后回答道：“我們科室沒有這樣一位病人。” 請您評估小吳這樣的溝通效果；如果希望達(dá)到使得這位老大爺很滿意甚至感動的溝通效果，你認(rèn)為確實(shí)可行的方法是什么？,49,,二、臨床

31、思維（一）臨床思維的一般特點(diǎn),50,,51,【做做看】,臨床思維對象的特殊性和復(fù)雜性決定了思維過程的復(fù)雜性。臨床思維過程中，需要考慮的問題有：（ ）A.患者的生物屬性 B.患者的心理屬性C.患者的社會屬性D.經(jīng)濟(jì)、倫理、法律問題E .以上均正確答案： （E）,52,【做做看】,臨床思維對象的特殊性和復(fù)雜性決定了思維過程的復(fù)雜性。臨床思維過程中，需要注意的因素有：（ ）A.患者的生物屬性 B.患者的心理、社

32、會屬性 C.科學(xué)的、邏輯的因素D. 情感的、價(jià)值的因素E. 以上均正確答案：（E）,53,【做做看】,在診斷思維中，患者的主體性表現(xiàn)在（ ）A.在臨床思維中其主導(dǎo)作用 B.主訴可以為臨床思維提供素材、引導(dǎo)方向C.在治療中與醫(yī)方的合作 D. B+CE. A+B+C答案： （D）,54,【做做看】,在臨床思維過程中，必須同時(shí)注意（ ）A.病人的客體性B.病人的主體性C.疾病的客觀表現(xiàn)D.病人主觀能動

33、性E.以上均正確答案：（E）,55,【做做看】,疾病的發(fā)展是一個逐步暴露其特點(diǎn)的自然歷程，而臨床醫(yī)生不能等待這一自然歷程的充分展開，因此，臨床思維具有（ ）的特點(diǎn)。A.醫(yī)生的主導(dǎo)性 B.患者的能動性C. 時(shí)問的緊迫性和資料的不完備性D.動態(tài)性 E.或然性答案： （C ）,56,【做做看】,臨床思維的認(rèn)識對象是活的病人，是正在不斷發(fā)展變化著的疾病，這就要求醫(yī)生的認(rèn)識具有明顯的（ ）A.醫(yī)

34、生的主導(dǎo)性 B.患者的能動性C. 時(shí)問的緊迫性和資料的不完備性D.動態(tài)性 E.或然性答案： （D）,57,【做做看】,由于認(rèn)識對象的復(fù)雜多變和時(shí)間性強(qiáng)等等原因，使得臨床思維表現(xiàn)出（ ）A.醫(yī)生的主導(dǎo)性 B.患者的能動性C. 時(shí)問的緊迫性和資料的不完備性D.動態(tài)性 E.或然性答案： （E）,58,【做做看】,臨床思維的非邏輯因素表現(xiàn)（ ）A.醫(yī)生的直覺

35、 B.不能用明確的概念表達(dá)出來的“個體經(jīng)驗(yàn)”C.客體具有社會心理性 D. A+B E.A+B+C答案： （E）,59,【做做看】,醫(yī)生有機(jī)會用實(shí)踐的結(jié)果反復(fù)檢驗(yàn)自己的主觀認(rèn)識是否同客觀實(shí)際相符，這是臨床思維的（ ）特點(diǎn)。A.醫(yī)生的主導(dǎo)性和患者的能動性B. 周期短、重復(fù)多C. 時(shí)問的緊迫性和資料的不完備性D.動態(tài)性 E.或然性答案： （B）,60,,（二）臨床思維的認(rèn)識范

36、疇1.正常與異常在生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式看來，正常和異常的醫(yī)學(xué)界定包括三個方面，即軀體的正常和異常、心理的正常和異常和社會適應(yīng)的正常和異常。對軀體正常和異常的認(rèn)識是生物醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容。軀體正常和異常的標(biāo)準(zhǔn)有衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)學(xué)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)和文化價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)。心理的正常和異常:人的正常心理是人對環(huán)境應(yīng)答的能力，表現(xiàn)為10個方面如適應(yīng)能力、了解自己的能力；設(shè)置切合實(shí)際的生活目標(biāo)的能力等等。異常心理是與某個確定的常模、文化常?；蚰撤N行為準(zhǔn)則

37、的偏離。判斷正常心理與異常心理的標(biāo)準(zhǔn)有四種，即：個人經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和社會適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。社會適應(yīng)的正?；虍惓１憩F(xiàn)在：⑴人際關(guān)系協(xié)調(diào)/人際關(guān)系惡劣；⑵有社會責(zé)任心/無社會責(zé)任心；⑶社會角色扮演盡職/社會角色扮演失??；⑷行為合乎社會規(guī)范/行為與社會規(guī)范相背。,61,【做做看】,軀體正常和異常的標(biāo)準(zhǔn)除了衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)學(xué)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，還有（ ）A.個人經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) B.社會適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)C.文化價(jià)值標(biāo)準(zhǔn) D.主觀標(biāo)準(zhǔn) E.客觀

38、標(biāo)準(zhǔn)答案： （C）,62,【做做看】,判斷正常心理與異常心理的標(biāo)準(zhǔn)除了統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和社會適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，還有（ ）A.個人經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) B.社會適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn) C.文化價(jià)值標(biāo)準(zhǔn) D.主觀標(biāo)準(zhǔn) E.客觀標(biāo)準(zhǔn)答案： （A）,63,,2.整體與局部 人的生命體是整體與局部的統(tǒng)一。人的生命體不論是整體還是部分，都必然包括機(jī)體在空間上的延伸和時(shí)間上的持續(xù)。 人的整體是指，由人生命體內(nèi)諸多在一定空間、時(shí)間中相互聯(lián)系、相互作用

39、的要素有機(jī)結(jié)合而成的動態(tài)統(tǒng)一體、過程集合體，即人從生到死縱橫雙向的歷史全過程。 人體的局部則是指，生命有機(jī)體在空間不同層次上的要素、部分，以及在時(shí)間上生命發(fā)展全過程中的各個時(shí)期、階段。 從空間結(jié)構(gòu)上看，人體可分為分子、細(xì)胞、組織、器官、系統(tǒng)；生理、心理等若干不同層次的局部，不同的局部具有不同的結(jié)構(gòu)和功能； 從時(shí)間結(jié)構(gòu)上看，人體又可區(qū)分為嬰幼兒期、青少年期、中年期、老年期等不同發(fā)展階段的局部，人體在不同的時(shí)間段有不

40、同的生理、心理特點(diǎn)和需求。,64,,人生命有機(jī)體的整體與局部是對立統(tǒng)一的關(guān)系。整體與局部相互聯(lián)系、不可分割。整體在結(jié)構(gòu)上離不開局部，由局部組成，整體的性質(zhì)、功能需通過各局部功能的協(xié)作才能實(shí)現(xiàn)。整體與局部之間相互作用。生命有機(jī)整體與各個局部之間的聯(lián)系，通過皮層中樞支配下的神經(jīng)、體液及經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)系統(tǒng)協(xié)調(diào)統(tǒng)一起來，并形成動態(tài)的相互作用。整體對局部的決定作用。整體居于矛盾的主導(dǎo)地位，整體高于局部，對局部起著統(tǒng)帥、決定的作用。整體與局部之間

41、相互滲透。二者在聯(lián)系中常常可以相互轉(zhuǎn)化。,65,【做做看】,人生命有機(jī)體整體與局部的對立統(tǒng)一關(guān)系表現(xiàn)在( )A. 整體與局部相互聯(lián)系、不可分割B. 整體與局部之間相互作用C. 整體對局部的決定作用D. 整體與局部之間相互滲透E. 以上均正確答案：( E ),66,【案例分析】,黑格爾說：“不應(yīng)把動物的四肢和各種器官只看作動物的各個部分。因?yàn)樗闹透鞣N器官只有在它們的統(tǒng)一體中才是四肢和各種器官，它們絕不是和它們的統(tǒng)一體毫無

42、關(guān)系的四肢和各種器官。四肢和各種器官只有通過解剖學(xué)家的手才變成單純的部分；但這個解剖學(xué)家這時(shí)所碰到的已不是活的軀體，而是死尸?！闭f明符合上述文字的臨床思維方法是什么及其對臨床實(shí)踐的指導(dǎo)意義。,67,,3. 典型與非典型 在醫(yī)學(xué)的概念中，典型與非典型具有層次性特點(diǎn)。一般具體化為典型癥狀、非典型癥狀；典型體征、非典型體征；典型疾病、非典型疾?。坏湫筒±?、非典型病例等等。在臨床實(shí)踐中，人們把在一定條件下表現(xiàn)比較普遍，特征比較明顯的

43、癥狀加以集中和概括，稱之為典型癥狀，典型癥狀是疾病癥狀一般的表現(xiàn)形式。 人們把在一定條件下那些不具有常模表現(xiàn)，不反映疾病鮮明、具有代表性特征的癥狀可稱之為非典型癥狀。非典型癥狀是疾病癥狀特殊的表現(xiàn)形式。,68,,典型疾病通常是指人們對其病因、病理、傳播途徑、癥狀表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、治療手段以及預(yù)后等因素的認(rèn)識比較明確，并得到臨床實(shí)踐驗(yàn)證的一組疾病。 非典型疾病是指人們對病因、病理、傳播途徑、癥狀表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、治療手段以及預(yù)

44、后等因素認(rèn)識還不明確，臨床診治困難比較大的一組疾病。 典型病例與非典型病例往往和具體病人相聯(lián)系，包括病因，發(fā)病機(jī)制，病理解剖，病理生理，癥狀體征，診斷依據(jù)和治療方案，療效和預(yù)后，流行病學(xué)特點(diǎn)如性別差異，好發(fā)年齡，地理特征等等方面，與該疾病現(xiàn)有醫(yī)學(xué)理論的吻合度高，這樣的病人稱為該疾病的典型病例。 狹義的典型病例也可特指：具有該疾病比較明顯的幾個特征的病例，是符合該疾病現(xiàn)有醫(yī)學(xué)理論的典型病例。 相應(yīng)地，疾病特征與現(xiàn)有

45、醫(yī)學(xué)理論吻合度低的病人稱為非典型病例。,69,,典型體現(xiàn)疾病的共性和一般，是醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)理論的最初來源，因此，醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)理論總是首先和必須與典型相吻合相一致?！》堑湫腕w現(xiàn)疾病的個別與特殊，因此，往往是在與原有醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)理論的比較中被發(fā)現(xiàn)，在與原有醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)理論的比較中而存在。 典型與非典型并非絕對對立，而是相比較而存在，并在相應(yīng)的具體要素基礎(chǔ)上劃分。 典型與非典型的區(qū)分是相對的，并在一定條件下發(fā)生轉(zhuǎn)化。典型

46、病例、典型癥狀的典型性正在不斷弱化。 典型癥狀的相對性，還表現(xiàn)在典型癥狀的出現(xiàn)受到相應(yīng)條件的制約：典型癥狀、疾病和病例在的條件性、典型要素的不完全具備性、典型要素現(xiàn)的過程性、典型概念的變動以及受生態(tài)環(huán)境的制約。,70,【案例分析】,由Carl Wernicke 于1887 年報(bào)導(dǎo)的， 多由酒精中毒引起的Wernick 腦病的典型癥狀為精神或意識障礙，眼球運(yùn)動障礙和共濟(jì)失調(diào)三聯(lián)癥。但臨床上只有少部分病例具有典型的三聯(lián)癥。Riggs

47、曾尸檢Wernick腦病42例，生前無一例有三聯(lián)癥表現(xiàn)。 嬰兒腸套疊的典型癥狀為陣發(fā)性腹痛、嘔吐、便血、腹部包塊四聯(lián)癥。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)11例腸套疊誤診的病例中，陣發(fā)性腹痛9例，嘔吐6例、便血6 例、腹部包塊1例。無一例同時(shí)具有四聯(lián)癥。 闡述上述文字中所包含的臨床思維認(rèn)識范疇的內(nèi)容及其臨床意義。,71,,4.患者個體差異 患者個體差異的含義，有廣義和狹義之分。 廣義的病人個體差異指病人個體與個體之間的各種區(qū)別和差異，不

48、一定具有臨床意義，如正常的生理差異。狹義的病人個體差異一般是指有一定臨床意義的各種區(qū)別和差異。 兩千多年來，醫(yī)學(xué)在不同層次上不斷實(shí)證患者人個體差異的存在及其本質(zhì)。 《希波克拉底文集》中記載了當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)對病人個體差異的認(rèn)識：病人的體質(zhì)、生活習(xí)慣、年齡、人種等等因素對疾病的發(fā)展都發(fā)生作用。 《黃帝內(nèi)經(jīng)》研究了個體在解剖、體質(zhì)、耐藥性、心理、生活方式等方面的差異對疾病的意義。,72,,2000年人類基因組計(jì)劃首次破解人類基

49、因密碼，繪制出人類約3萬個基因30億個堿基圖譜。 通過比較個體之間DNA“字母”即單個核苷變體之間的差異，科研人員得出人類99.9%的基因都是彼此相同的，個體的遺傳差異為0.1%的結(jié)論。0.1%的差異意味每個個體身上30億個堿基對中包含有大約300萬個差異。 2006年，科學(xué)家已成功繪制基因復(fù)制過程中出現(xiàn)不同突變的復(fù)制變異（CNV）圖，補(bǔ)充了先前得到的人類基因圖譜?；蛎艽a的差異不是1%，而是10%甚至12%！ “復(fù)制變

50、異”還有不少內(nèi)容有待研究，但有一點(diǎn)是清楚的，人類的個體差異比我們預(yù)料的更深刻更廣博。,73,,,個體差異的生物制約因子集,.年齡差異因子,大部分疾病好發(fā)于某個年齡段，不同年齡的病人對不同疾病的罹患率有顯著差異。,性別差異因子,種族差異因子,解剖差異因子,生理差異因子,生化差異因子,個體免疫差異因子,個體病史差異因子,不僅是由于生理解剖的不同形成男女患病的差異，如男性乳腺癌罹患率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于女性，而且相當(dāng)一部分疾病有明顯的性別傾向性,屬于不同

51、人種和民族的個體，即使是對于同一種疾病，在罹患率、易感性、感染后的反應(yīng)等等方面都有明顯區(qū)別。,正常的個體與個體之間在解剖上的差異之多也許出乎人們的意料。,個體和個體之間在生理上的差異是十分普遍的，臨床上常用的生理正常閾值本身就是許多個體差異經(jīng)過統(tǒng)計(jì)處理的結(jié)果。,個體蛋白質(zhì)的構(gòu)象、酶的活性和缺陷、個體物質(zhì)代謝的水平等等生化現(xiàn)象與個體差異的普遍存在有內(nèi)在聯(lián)系。,免疫機(jī)能的差異在一定程度上決定了個體對疾病的易感性,病史作為一種臨床意義十分明顯

52、的個體的獨(dú)特經(jīng)歷，影響著病人的個體差異,74,個體差異的心理學(xué)制約因子集,,個體個性差異因子 每個人都有特定的性格。不同的性格，不但關(guān)系到本人的生活、工作、學(xué)習(xí)的質(zhì)量，而且往往還與許多心身疾病的發(fā)病率有著密切的關(guān)系。如Ａ型性格。 個體心理差異因子 心理活動的本質(zhì)是個體對客觀外界的反映。不同個體的不同生活經(jīng)歷和不同環(huán)境，使每個個體帶有獨(dú)特的心理特征。病人的心理特征能影響免疫系統(tǒng)的敏感性而導(dǎo)致疾

53、病。 病人心理差異的一般機(jī)制 在相同的應(yīng)激狀態(tài)下，有些病人產(chǎn)生了嚴(yán)重后果，有些病人卻沒有問題；有的病人出現(xiàn)了抑郁癥，有些病人突發(fā)中風(fēng)，這些病人心理差異的一般機(jī)制，可以從變動性、強(qiáng)度差和生物學(xué)脆弱性等方面獲得解釋。 所謂生物學(xué)脆弱性，是指患者的體質(zhì)、容易發(fā)生功能改變的器官系統(tǒng)、遺傳因素、營養(yǎng)狀態(tài)、年齡的增加、健康狀態(tài)等危險(xiǎn)因子的總和。病人能否較快的修復(fù)由于心理應(yīng)激所造成的心理創(chuàng)傷或

54、者是否提高了患病的危險(xiǎn)度，往往受到病人患者生物學(xué)脆弱性的制約。,75,個體差異的社會制約因子集,,個體地區(qū)差異因子 不同個體來自不同地區(qū)，病患帶有不同地區(qū)的特點(diǎn)。 個體職業(yè)差異因子 從事不同職業(yè)的個體因工作環(huán)境和工作性質(zhì)的不同，在疾病的發(fā)生、發(fā)展等方面存在著顯著差異。 個體行為差異因子 行為差異因子包括個體的行為方式、生活方式和風(fēng)俗習(xí)慣。這些差異制約著個體疾病的性

55、質(zhì)和過程。 個體文化素質(zhì)差異因子 不同文化層次的個體，其有認(rèn)知方式明顯區(qū)別。個體的認(rèn)知方式是影響個體身心健康的重要因素。認(rèn)知方式缺陷與許多心身疾病過程關(guān)系密切。 社會生活差異因子 每個個體都是社會人，生活在不同的社會背景中。,76,患者個體差異具有絕對性,,病人個體差異是臨床實(shí)踐的基本問題病人個體差異是臨床實(shí)踐的核心問題病人個體差異是臨床思維的重點(diǎn)問題病人個體差異是

56、臨床思維的難點(diǎn)問題,77,,,診斷個體化 診斷是整個臨床實(shí)踐活動的起點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。個體差異因子的相互作用決定了每個個體的病因、病癥、病情、病程都必然帶有個體的特征。 治療個體化 第一，藥物治療個體化 第二，手術(shù)治療個體化。 第三，心理治療個體化。 預(yù)防個體化 無論是病因預(yù)防、臨床前期預(yù)防還 是臨床預(yù)防，同樣必

57、須針對個體差 異如年齡、性別、地區(qū)、疾病種類、臨床表現(xiàn)等來開展預(yù)防工作。,78,【案例分析】,材料一：美國疾病控制中心報(bào)告的50歲以上的患者占患軍團(tuán)菌患者的65％。腸結(jié)核是消化道常見病之一，發(fā)病年齡以中年居多。有資料報(bào)告，20～40 歲的患者占該病者的60～70％。 材料二：血栓閉塞性脈管炎絕大多數(shù)是男性。國內(nèi)有人統(tǒng)計(jì)786 例病例，其中男性733例，占95.4％。來自日本的115例報(bào)道中女性只占兩例（1.8％）。

58、 材料三：干燥綜合征是一種全球性疾病。國外資料表明，本病90％以上的患者為女性。 從臨床思維角度對上述材料進(jìn)行分析。,79,【做做看】,病人個體差異是復(fù)雜的生命現(xiàn)象，受到生物因子集、心理因子集和社會因子集的制約。美國黑人的愛滋病、結(jié)核、梅毒和腦血管的發(fā)病率和死亡率高于白人，而白人的動脈硬化性心臟病、白血病、乳腺癌、的死亡率的高于黑人。這一現(xiàn)象說明的是病人具有（ ）A.年齡差異 B.性別差異 C.種族差異 D. 行為差

59、異 E.生理差異答案：（ C ）,80,,不論是器質(zhì)性疾病還是功能性疾病，都有必要在基因水平上去探究病因。因此，在基因組學(xué)層面上分析個體差異，不僅是分子生物學(xué)的重大研究課題，也是臨床決策的重要內(nèi)容和發(fā)展方向。,81,,（三）臨床思維的一般方法1. 建立擬診 臨床醫(yī)生在各種檢查，如問診、體格檢查、化驗(yàn)和各種特殊檢查的基礎(chǔ)上提出一個或幾個“初步診斷”，即擬診。嚴(yán)格來講，擬診屬于一種假定性判斷，從方法論的角度可以視之為假說。,

60、82,,第一，必要征　　　必要征對于診斷某種疾病來說是無之必不然，有之未必然的癥征，又稱恒見征。 即要診斷該病，此征是不可缺少的，缺其診斷則不能成立；如血壓下降對于休克的診斷，血糖增高對于糖尿病的診斷。但是，要診斷這些疾病，這些癥征雖然是必要的，但未必是其充分的。因?yàn)檫@些癥狀還有可能出現(xiàn)于其它疾病。,83,,第二，充分征。　　充分征對于診斷某種疾病來說是無之未必不然，有之必然的癥征。即要診斷該病，有此征就可以“一錘定音”

61、，確定診斷。黃疸是黃疸性肝炎的必要征，但不是充分征，（就是說黃疸性肝炎必有黃疸，沒有黃疸者必不是黃疸肝炎，但有黃疸并不一定是黃疸性肝炎）。　　充分征可分為特異性的充分征（有之必然，無之必不然）和非特異的特異性組合的充分征。　　特異性的充分征亦稱充要征，如末梢血液中瘧原蟲的被查出對于瘧疾的診斷、狂犬病毒的檢出和恐水等癥狀的出現(xiàn)對于狂犬病的診斷等等。　　非特異的特異性組合，是指就每一個癥征來說，對該病并非特異征，但當(dāng)它們同時(shí)出現(xiàn)形成的

62、組合，則對診斷具有特異性。如消化道癥狀、肝大、黃疸、GPT增高、HBSAg陽性等征的組合對于乙型肝炎的診斷具有特異性。事實(shí)上，很多疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，就是非特異性的特異性組合，僅靠特異的充分征來確立診斷的情況相對較少。,84,,第三，可能征。 　可能征是常見于或可見于或偶見于某病的癥征，這是臨床上最常見的情況，也是臨床診斷復(fù)雜性和概然性的一個重要來源。事實(shí)上，臨床醫(yī)生不得不從很多可能征來作出臨床診斷。把可能征誤認(rèn)為充分征是導(dǎo)致誤診的

63、一個重要原因?！　「鶕?jù)可能性的大小可能征又分為高度可能征（常見征）、中度可能征（可見征）、和低度可能征（偶見征）。,85,,第四，否定征?！　》穸ㄕ魇菦Q不會出現(xiàn)于某病的癥征，若此征出現(xiàn)則 可“一票否定”排除該病的可能。如低血糖為糖尿病高滲性昏迷的否定征，血壓80/50mmHg是高血壓腦病的否定征。因?yàn)槟骋唬ńM）征癥可能為多種疾病所共有，因此通過尋找和確定否定征的存在，就可以幫助我們迅速否定某一疾病，而加速其他疾病假說的建立。

64、 如臨床上對骨髓炎和骨腫瘤的鑒別困難的病例，如果在讀片中發(fā)現(xiàn)大塊死骨，那么我們也可以立刻否定骨腫瘤的擬診?！　∨R床上許多征癥都是相對存在的。既可以作為充分征、必要征或可能征而出現(xiàn)，也可以以否定征的面目出現(xiàn)，只是它所面對的疾病不同而已?？梢赃@樣說，對于甲病的診斷是充分征的一類征癥，對于其他疾病可以是否定征。,86,,鑒于以上的分析，擬診依據(jù)的邏輯評價(jià)公式可以表述為： *充分征∧必要征∧否定征───確定診斷 *

65、可能征∧必要征∧否定征───可能診斷 *否定征∧必要征───除外診斷,,,,87,,在運(yùn)用以上邏輯評價(jià)公式時(shí)有以下四點(diǎn)應(yīng)予以注意： 首先,顯然，在擬診思維過程中，尋找充分征和否定征具有十分重要的意義，因?yàn)榍罢摺耙诲N定音”用以確定診斷，后者“一票否決”用以排除擬診。 其次，目前醫(yī)學(xué)對“四征”表現(xiàn)尚未徹底認(rèn)識的疾病，運(yùn)用上述評價(jià)公式 有困難。 再次，“四征”中的“無之……”、

66、“有之……”是相輔相成的兩個方面，不可割裂開來。 最后，以上邏輯評價(jià)公式中的“四征”，一般是指臨床表現(xiàn)較典型的疾病而言。,88,【做做看】,（ ）對于診斷某種疾病來說有此征就可以“一錘定音”，確定診斷。A必要征 B.充足征C.可能征D.否定征 E.以上均正確答案： （ B ）,89,【做做看】,分別標(biāo)出下列5種常見病臨床表現(xiàn)的充分征、必要征、可能征和否定征。 ⑴早孕：B超顯示宮內(nèi)有胚胎組織（

67、 充分征 ） 尿TT（+）（ 必要征 ）胃腸道反應(yīng) （ 可能征 ） 月經(jīng)正常 （ 否定征 ）⑵心臟瓣膜先天性缺損心音不正常 （必要征 ） 呼吸困難 （ 可能征 ）心音正常 （否定征 ） 彩超發(fā)現(xiàn)有缺損膜（充分征 ）⑶肺結(jié)核 胸片正常

68、 （ 可能征 ） 痰檢結(jié)核桿菌（+）（ 充分征 ）消瘦、咳嗽 （ 可能征 ） 胸片異常 （ 必要征 ）⑷急性心梗心電圖正常 （否定征 ） 心前區(qū)疼痛（必要征 ）心電圖ST段有弓背樣抬高（可能征 ） 胸悶 （ 必要征 ）⑸視網(wǎng)膜脫落視網(wǎng)膜有漂浮現(xiàn)象 （ ） 視力下降至視力消失（