兒科人衛(wèi)第八腹瀉病

1、兒科學(xué),,,2,嬰幼兒腹瀉病,Infantile diarrhea,3,腹瀉病是5歲以下兒童死亡的第二大原因全球每年約有20億例腹瀉 腹瀉病主要影響2歲以下兒童 腹瀉是5歲以下兒童營養(yǎng)不良的主要原因我國兒童腹瀉病年發(fā)率為1.9次/人/年,全球腹瀉病概況,4,,WHO和聯(lián)合國兒童基金會專家組聯(lián)合發(fā)布全球兒童死亡原因報(bào)告(2012年5月）,5,,6,,7,總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)

2、遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療,,總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療,8,一、 總論,概念：是一組由多病原，多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便形狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的兒科常見病，臨床上主要是腹瀉和嘔吐，嚴(yán)重病例伴有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。年齡：6個(gè)月～2歲 ＜1歲者約占50%。季節(jié)：四季均可發(fā)病，病毒性—秋末、春初多發(fā)， 細(xì)菌性—夏季，非感染性

3、腹瀉 — 各季節(jié)。,9,,總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療,10,分類：,按病因分：感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等非感染性：飲食性、氣候性、其他因素。按病程分：急性：＜2周 遷延性：2周至2個(gè)月 慢性：＞2個(gè)月,11,按病情分：輕：僅有便次、大便性狀改變，無脫水及水電解質(zhì)改變或全身癥狀。 重：腹

4、瀉同時(shí)伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身感染中毒癥狀。,12,分類：,,總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療,13,消化系統(tǒng)發(fā)育不健全：胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。嬰兒飲食質(zhì)和量變化較快。嬰幼兒水代謝旺盛，對缺水的耐受力差，一旦失水容易發(fā)生體液紊亂。嬰兒時(shí)期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、肝、腎功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊亂。,二、易感因素,14,,免疫系統(tǒng)

5、發(fā)育不成熟：,,消化道有三個(gè)防御系統(tǒng),腸道菌群,腸道黏膜上皮,腸道免疫系統(tǒng),15,粘膜免疫系統(tǒng)必須能夠識別有害的外來抗原，并激發(fā)適當(dāng)?shù)臋C(jī)體免疫反應(yīng)，而對于對機(jī)體無害的良性抗原不發(fā)生免疫反應(yīng)。這種對腸道內(nèi)抗原的不反應(yīng)性稱之為“口服耐受（oral tolerance, OT）”，是腸道免疫系統(tǒng)的一種基本特征。,16,嬰兒期非特異性腸道免疫功能（包括黏液、胃酸、膽鹽、消化酶、胃腸蠕動(dòng)及腸道菌群等），和特異性腸道免疫（ IgG，IgM，SIgA

6、）未發(fā)育成熟，對感染的發(fā)生是腸道黏膜防御能力低。同時(shí)，腸黏膜免疫口服耐受機(jī)制也不完善。,17,正常腸道菌群未建立，或腸道菌群失調(diào)。正常腸道菌群可以抵抗致病菌的侵入。,18,嬰兒生長發(fā)育較快，所需營養(yǎng)物質(zhì)較多， 胃腸負(fù)擔(dān)較重，易發(fā)生消化不良。人工喂養(yǎng)：比母乳喂養(yǎng)患兒腸炎感染機(jī)會高10倍  加熱使牛乳營養(yǎng)成分（生物活性物質(zhì)）的破壞。 乳具的消毒。,19,生后3個(gè)月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)系,（Howie et

7、 al 1990）,,,人工喂養(yǎng)嬰兒易腸道感染,20,易腸道菌群失調(diào),21,10,,總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療,22,腸道內(nèi)感染：病原經(jīng)糞—口途徑傳播,三、病因,23,From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippin

8、cott-Raven; 1996:1659.,發(fā)達(dá)國家,欠發(fā)達(dá)國家,引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布,24,病毒：　寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起輪狀病毒(rotavirus，RV) 杯狀病毒(calicivirus)諾如病毒屬( norovirus )札如病毒屬(sapovirus)星狀病毒(astrovirus)腸道腺病毒(enteric adenovirus),25,腸道腺病毒(enteri

9、c adenovirus)；其它腸道病毒：柯薩奇病毒(coxsackis virus)埃可病毒(echo virus)；冠狀病毒(coronavirus)科的環(huán)曲病毒(torovirus)等。近年來一些與急性腸胃炎相關(guān)病毒在腹瀉病人的糞便標(biāo)本中被檢出，如人博卡病毒（Human Bocavirus, HBoV），Aichi 病毒等。,26,5歲以下兒童死于輪狀病毒感染者（‰）,,0.0-0.1,,0.6-0.9,,1.0-1.9

10、,,2.0-3.4,,0.2-0.5,27,全球輪狀病毒感染狀況,,,,,1 : 293,1 : 60,1 : 5,1 : 1,危險(xiǎn)率,事件,Parashar et. al., Emerg Infect Dis, 2002,所有5歲以下死亡兒童中5% 是由于輪狀病毒感染,28,美國每年輪狀病毒感染狀況,29,輪狀病毒的結(jié)構(gòu)與功能,1973年澳大利亞 Bishop RF 電鏡發(fā)現(xiàn)人類human rotavirus輪狀病毒(RV)屬呼腸

11、病毒科RV屬。電鏡下：65～75nm的20面體，核心45～50nm，周圍包繞二層殼體，內(nèi)殼有22～24個(gè)輻射狀結(jié)構(gòu)亞單位，伸出與外殼匯合成車輪狀，故稱輪狀病毒。常溫下存活7個(gè)月，耐酸，不能被胃酸破壞，－20?C可長期保存。,30,,Photo Credit : F.P. Williams, U.S. Environmental Protection Agency; Adapted from Parashar et al, Emerg

12、 Inft Dis 199814(4) 561～570,糞便中的輪狀病毒顆粒,31,,32,輪狀病毒結(jié)構(gòu)的模式圖,細(xì)菌：致腹瀉大腸桿菌 致病性 enteropathogenic E. coli EPEC 產(chǎn)毒性 enterotoxigenic E. coli ETEC 侵襲性 enteroinvasive E. coli EIEC 出血性 enterhemorrhagic E. coli EHEC

13、 粘附-集聚性 enteroadherent aggregative 　　　　　 E. coli EAEC,33,真菌（Fungi）：白色念珠菌。原蟲（Protozoa）：梨形鞭毛蟲、阿米巴原蟲,空腸彎曲菌（ Campylobacter jejuni）耶爾森菌（ Yersinia enterocolitica）其他：沙門菌、鼠傷寒、變形桿菌、 綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌等,34,

14、腸道外感染：(癥狀性腹瀉）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染及其他感染性疾病時(shí)常有腹瀉癥狀。腸外感染引起腸功能紊亂病原菌直接感染腸道直腸局部激惹（如闌尾穿孔伴腹膜炎、膀胱感染）大量應(yīng)用抗生素引起腸道菌群失調(diào),35,抗生素相關(guān)性腹瀉 Antibiotic-associated diarrhea, AAD,一些抗生素可降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運(yùn)和乳糖酶的水平。長期、大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群失調(diào)，腸道正常菌群減少，耐藥

15、性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。,36,飲食因素：食物質(zhì)和量的變化（過早喂淀粉和脂肪食物）。過敏性腹瀉：對牛奶蛋白等過敏。原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。,非感染性因素：,37,氣候因素：冷—腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。熱—消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過多引起消化功能紊亂。,非感染性因素：,38,,總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種

16、常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療,39,四、發(fā)病機(jī)制 pathogenesis,“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)。“分泌性”腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多。“滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出。“腸道功能異?！毙愿篂a：腸道運(yùn)動(dòng)功能異常。 一般情況下，腹瀉并非由某種單一機(jī)制引起，而是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生的。,40,,,41,,RV由11個(gè)基因片斷組成，分別編碼6個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白

17、和6個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白，NSP4（非結(jié)構(gòu)蛋白4）與發(fā)病機(jī)制關(guān)系密切。,RV引起腹瀉的機(jī)制（研究進(jìn)展）,,42,43,NSP4是具有多種功能的液體分泌誘導(dǎo)劑。通過以下方式發(fā)揮作用： 作用于固有層細(xì)胞，激活Cl－分泌和水的外流。 改變上皮細(xì)胞的完整性，從而影響細(xì)胞膜的通透性。 本身可能形成一個(gè)通道或是激活一種潛在的Ca2＋激活通道，導(dǎo)致分泌增加。,44,通過旁分泌效應(yīng)作用于未感染的細(xì)胞，擴(kuò)大了被感染的粘膜上皮細(xì)胞的感染效應(yīng)。直接作用于腸道

18、神經(jīng)系統(tǒng)（ENS），類似于霍亂毒素引起的腹瀉。,45,,46,,侵襲性細(xì)菌  在腸粘膜侵襲和繁殖 炎癥改變 （充血、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤、滲出和潰瘍）  水和電解質(zhì)不能完全吸收  腹瀉 便中WBC, RBC大量增加 嚴(yán)重中毒癥狀 侵襲性腸炎發(fā)病機(jī)制,47,,飲食不當(dāng)引起腹瀉發(fā)生機(jī)制,48,,總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種

19、常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療,49,五、臨床表現(xiàn) Clinical Manifestation,按病程分類： 急性腹瀉：連續(xù)病程＜2 周遷延性腹瀉：2周至2個(gè)月慢性腹瀉：＞2個(gè)月國外學(xué)者亦有將病程持續(xù)2周以上的腹瀉統(tǒng)稱為慢性腹瀉，或難治性腹瀉。,根據(jù)腹瀉的嚴(yán)重程度：輕型腹瀉重型腹瀉,50,輕型腹瀉：常由飲食因素和腸道外感染所致。 消化道癥狀：腹瀉次數(shù)增多，稀便或水樣便，黃色或黃綠色，味酸。

20、嘔吐少見，腹痛輕微。便檢有大量脂肪球。全身中毒癥狀：無。脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)：無。,51,重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質(zhì)紊亂 消化道癥狀：腹瀉加重，有時(shí)可有粘液血樣便，嘔吐明顯，常有厭食，惡心，腹痛和腹脹。全身中毒癥狀：精神萎靡，煩躁不安, 意識朦朧甚至昏迷。明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。,52,脫水 Dehydration,由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液減少，

21、導(dǎo)致不同程度脫水。由于腹瀉時(shí)水和電解質(zhì)二者丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，導(dǎo)致不同性質(zhì)脫水。按脫水程度分：輕、中、重度脫水按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水。,53,嬰幼兒脫水判定標(biāo)準(zhǔn)：皮膚粘膜干燥程度皮膚彈性前囟眼窩凹陷程度末梢循環(huán)（心率、血壓、脈搏、肢溫、 體溫、尿量）,54,,55,,眼窩凹陷、眼裂不能閉合,56,,口唇干燥、皸裂,57,,皮膚彈性下降,58,,脫水程度及表現(xiàn),輕度 中

22、度 重度 失水量 ＜50ml/kg 　50～100ml/kg 　　　100～120ml/kg （占體重） ＜ 5% 　　 5%～10% 　　?。?0% 神志精神 精神稍差 萎靡 極萎靡

23、 略煩躁 煩躁 淡漠、昏睡昏迷 皮膚 皮膚略干 皮膚干燥蒼白 皮膚發(fā)灰、發(fā)花 彈性稍差 彈性較差 干燥、彈性極差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇極干 前

24、囟眼窩 稍凹 明顯凹陷 深度凹陷 眼淚 有淚 淚少 無淚 尿量 稍少 明顯減少 極少或無 末梢循環(huán) 正常 四肢稍涼 四肢厥冷、脈弱、休

25、克,,,,59,根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種：等滲性脫水：Isotonic Dehydration常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。 水和Na等比例丟失，血Na在130～150 mmol/L之間。 特點(diǎn)：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無變化。,60,低滲性脫水：Hypotonic Dehydration 常見于營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉 失Na＋>失水，血Na＋ <130 mmol/L；

26、 特點(diǎn)：脫水癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)生休克；,61,,62,高滲性脫水：Hypertonic Dehydration 常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。 失Na+150mmol/L 特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；,63,,細(xì)胞外液量下降﹢滲透壓升高水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移  細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少 細(xì)胞外液量部分補(bǔ)償  細(xì)胞內(nèi)脫水

27、 循環(huán)障礙癥狀不明顯,,,,,,細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁 不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血， 腦血栓；,64,代謝性酸中毒 Metabolic Acidosis,原因： 吐瀉時(shí)丟失大量堿性腸液進(jìn)食少，熱卡不足，腸吸收不良?脂肪分解過多，產(chǎn)生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧?無氧酵解增多?大量乳

28、酸堆積脫水?腎血流量減少?腎排酸能力下降?酸性代謝產(chǎn)物堆積,65,代謝性酸中毒,分度：正常 PH: 7.35～7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol％正常 22～27 40～60輕度 13～18 30～40 中度

29、 9～13 20～30 重度 ﹤9 ﹤20,66,臨床特點(diǎn)： 輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快 重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快， (Kussmauls breathing)，呼氣涼呼出氣有酮味唇紅惡心，嘔吐,代謝性酸中毒,67,低鉀血癥 Hypokalcemia

30、,血清K+<3.5mmol/L 。 正常血清鉀：3.5～5.5 mmol/L 原因：嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液進(jìn)食少，入量不足腎臟保鉀功能不如保鈉功能，缺鉀時(shí)仍排鉀,68,,補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失,脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少—鉀排出相

31、對少,,低鉀血癥：,69,低鉀血癥,臨床特點(diǎn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低精神萎靡不振骨骼肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹平滑肌張力下降，腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失,70,心肌興奮性增高，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)心音低鈍，心臟擴(kuò)大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R 、Q-T間期延長、ST段下降堿中毒,71,低鉀血癥,低鈣和低鎂血癥,正常血清 Ca2+ 2.2～2.7mmol/L

32、 (9～11mg/dl) Mg2+ 0.8～1.2mmol/L (2.0～3.0mg/dl)血清 Ca2+﹤1.75mmol/L (7mg/dl) ? 低鈣血癥 Mg2+﹤0.6mmol/L (1.5mg/dl) ? 低鎂血癥原因：進(jìn)食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動(dòng)型佝僂病伴長期腹瀉，營養(yǎng)不良患兒,72,低鈣和低鎂血癥,脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀 血液稀釋, 酸中毒糾正后，離子鈣減少

33、,脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀 血液濃縮, 酸中毒時(shí)離子鈣增多,,73,低鈣和低鎂血癥,臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補(bǔ)液后出現(xiàn)。若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂。,74,,總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療,75,輪狀病毒腸炎：Rotavirus Enteritis病原體：人類輪狀病毒（HRV) 發(fā)病季節(jié)：秋冬寒冷季節(jié)多見。發(fā)病年齡：多見于6個(gè)月～

34、2歲嬰幼兒。 癥狀： 起病急； 常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀； 嘔吐常先于腹瀉出現(xiàn)； 全身感染中毒癥狀較輕。,幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn),76,大便性狀：稀水蛋花湯樣，無腥臭味，少量白細(xì)胞。脫 水：多為等滲性脫水，伴酸中毒和電解 質(zhì)紊亂。并 發(fā) 癥：可侵犯腸道外臟器，引起驚厥、心肌受累等。,77,預(yù)后：自限性疾病，病程3～8天。病毒抗原檢測：感染后1～3

35、天既有病毒從大便排出，最長可達(dá)6天，可檢測出病毒抗原。,78,產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎,發(fā)病季節(jié)：多發(fā)生在夏季；癥狀：起病較急；腹瀉和嘔吐，無明顯全身感染中毒癥狀； 大便：水樣或蛋花樣，無粘液膿血，鏡檢無白細(xì)胞； 脫水：常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；預(yù)后：自限性疾病，自然病程 3～7 天。,79,侵襲性細(xì)菌引起的腸炎：,可引起細(xì)菌性痢疾類似的癥狀 通常急性起病，伴有高熱。腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶

36、膿血，有腥臭味，鏡檢有數(shù)量不等的白細(xì)胞和紅細(xì)胞。常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重?？沙霈F(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀如高熱、意識改變，甚至感染性休克。糞便培養(yǎng)可以找到相應(yīng)的致病菌。,80,空腸彎曲菌：常侵犯空腸和回腸，腹痛甚劇烈，易誤診為闌尾炎，亦可并發(fā)嚴(yán)重的全身感染；可能與格林—巴利綜合征有關(guān)。耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：多發(fā)生在冬季和早春，可引起淋巴結(jié)腫大，故可產(chǎn)生腸系膜淋巴結(jié)炎，癥狀可與闌尾炎相似；也可引起咽痛和頸淋巴結(jié)炎。,81,鼠傷寒沙門菌小

37、腸結(jié)腸炎： 胃腸炎型和敗血癥型 新生兒和＜1歲嬰兒尤易感染，新生兒 多為敗血癥型，常引起暴發(fā)流行， 可排深綠色粘液膿便或白色膠凍樣便。,82,霉菌性腸炎,多為白色念珠菌所致。2歲以下嬰兒多見。常并發(fā)于其它感染，或大量應(yīng)用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)時(shí)。病程遷延，常伴鵝口瘡。大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時(shí)可見豆腐渣樣細(xì)塊(菌落)。大便鏡檢有真菌孢子和菌絲。,83,不同病原腹瀉病臨

38、床特點(diǎn),84,,總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療,85,,遷延性腹瀉：急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)、遷延不愈最為常見。營養(yǎng)不良嬰幼兒患病率高，其原因?yàn)椋?胃粘膜萎縮，胃液酸度降低，使胃殺菌屏障 作用明顯減弱，細(xì)菌和酵母菌大量繁殖。,86,腸粘膜變薄、絨毛萎縮、變性，細(xì)胞脫落增加，雙糖酶活性降低，吸收面積減少，引起各種營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收不良。,,小腸上段細(xì)菌顯著

39、增多，厭氧菌和酵母菌過度繁殖，對膽酸的降解作用使游離膽酸濃度增高，損害小腸細(xì)胞、阻礙脂肪微粒形成。,87,腸動(dòng)力的改變。,長期濫用抗生素引起腸道菌群失調(diào)。,免疫功能缺陷，增加了對病原的易感性，同時(shí)降低了對食物蛋白抗原的口服耐受(oral tolerance),,營養(yǎng)不良,腹瀉,營養(yǎng)不良和腹瀉互為因果、形成惡性循環(huán),88,如果腹瀉 + 營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良兒童患腹瀉時(shí)的死亡率是正常營養(yǎng)兒童的： 4倍,89,,總論分類易感因素病因

40、發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療,90,臨床診斷：根據(jù)病程：根據(jù)病情：實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：病毒?降低 細(xì)菌?升高便常規(guī)、便培養(yǎng)血?dú)猓篘a+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 病毒學(xué)檢測,診斷 Diagnosis,91,,總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療,92,鑒別診斷,生理性腹瀉：

41、多見于6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，外觀虛胖，常是母乳喂養(yǎng)兒常伴有濕疹除腹瀉外，食欲好，生長發(fā)育不受限添加輔食后，大便轉(zhuǎn)為正常近年發(fā)現(xiàn)是乳糖不耐受的一種特殊類型,93,細(xì)菌性痢疾：流行病學(xué)特點(diǎn)便培養(yǎng)—痢疾桿菌生長,阿米巴痢疾：暗紅色果醬樣便便中可查到阿米巴滋養(yǎng)體,94,壞死性腸炎：臨床癥狀：高熱，中毒狀重，腹痛腹脹，頻繁嘔吐；大便特點(diǎn)：病初黃色稀便或蛋花湯樣?暗紅色糊狀或赤豆湯樣；腹部X光：小腸呈局限性充氣擴(kuò)張，腸間壁增寬，

42、腸壁積氣。,95,,總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療,96,治療 Treatment,原則： 調(diào)整和繼續(xù)飲食，不提倡禁食預(yù)防和糾正脫水合理用藥加強(qiáng)護(hù)理，對癥治療，預(yù)防并發(fā)癥,97,,飲食療法：目的是防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生不限制飲水母乳喂養(yǎng)兒，盡快恢復(fù)母乳，可減少喂奶次數(shù)，或縮短每次哺乳時(shí)間人工喂養(yǎng)兒，恢復(fù)原來已經(jīng)熟悉的飲食，由少到多，由稀到稠，喂食

43、與患兒年齡相適應(yīng)的易消化飲食 病毒性腸炎常有雙糖酶（乳糖酶）缺乏?可喂不含乳糖的食品，豆類，淀粉類，去乳糖配方奶粉,98,糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡,（重度脫水時(shí)的靜脈補(bǔ)液 ）,補(bǔ)鈣、補(bǔ)鎂治療,補(bǔ)鈣 補(bǔ)液過程中如出現(xiàn)驚厥、手足搐搦，可用10 %葡萄糖酸鈣5～10 ml，用等量葡萄糖液稀釋后靜脈滴注。,補(bǔ)鈣、補(bǔ)鎂治療,補(bǔ)鎂 在補(bǔ)鈣后手足搐搦不見好轉(zhuǎn)反而加重時(shí)要考慮低鎂血癥，可測定血鎂濃度。同時(shí)用25 %硫酸鎂，每次0.2～0.4

44、ml/kg，深部肌肉注射，每日2～3次，癥狀消失后停用。,合理用藥,抗生素治療：病毒性腸炎—不需抗生素治療細(xì)菌性腸炎—特別是侵襲性腸炎，應(yīng)早期應(yīng)用抗生素，磷霉素鈣、黃連素、痢特靈、氨芐青霉素等,102,如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是對重癥患兒、新生兒、小嬰兒和衰弱患兒（免疫功能低下）應(yīng)選用抗生素治療。,103,合理用藥,微生態(tài)制劑—有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，控制腹瀉。常用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌

45、、酪酸梭狀芽孢桿菌、糞鏈球菌、地衣芽孢桿菌、枯草芽孢桿菌、臘樣芽孢桿菌、鼠李糖乳桿菌、布拉酵母菌等制劑。,104,非感染性因素引起的腹瀉，應(yīng)用助消化性藥物。黏膜保護(hù)劑：能吸附病原體和毒素，維持腸細(xì)胞的吸收和分泌功能，與腸道黏液糖蛋白相互作用可增強(qiáng)其屏障功能，阻止病原微生物的攻擊。,105,合理用藥,一般不用止瀉劑，止瀉劑如洛哌丁醇、鴉片叮等，因?yàn)橛幸种莆改c動(dòng)力，可增加細(xì)菌繁殖和毒素的吸收，對感染性腹瀉有時(shí)是很危險(xiǎn)的。,106,合理用藥

46、,抗分泌治療：腦啡肽酶抑制劑消旋卡多曲可以通過加強(qiáng)內(nèi)源性腦啡肽來抑制腸道水、電解質(zhì)的分泌，可以用于治療分泌性腹瀉。補(bǔ)鋅治療：對于急性腹瀉患兒，應(yīng)每日給與元素鋅20mg（>6月），6個(gè)月以下嬰兒每日10mg，療程10～14天。,107,合理用藥,,護(hù)理和對癥治療,消毒隔離，避免感染性腹瀉的傳播勤換尿布：預(yù)防上行性尿路感染 尿布皮炎仔細(xì)觀察： 腹瀉次數(shù)、尿量、水的補(bǔ)充嚴(yán)密監(jiān)測出入水量，控制不同階段的輸液速度嘔吐的管理