冠心病危險(xiǎn)評(píng)分與決策

1、冠心病危險(xiǎn)評(píng)分與決策,重慶市急救醫(yī)療中心 王均生,危險(xiǎn)評(píng)估原則,首先是明確診斷；然后進(jìn)行臨床分類和危險(xiǎn)分層；最終確定治療方案。,非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征危險(xiǎn)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（ACC/AHA）將具有以下臨床或心電圖情況中的1條作為高危非ST段抬高型ACS患者的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：1.缺血癥狀在48小時(shí)內(nèi)惡化2.長(zhǎng)時(shí)間靜息

2、性胸痛（>20分鐘）3.低血壓，新出現(xiàn)雜音或雜音突然變化、心力衰竭，心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速，年齡>75歲4.心電圖改變：靜息性心絞痛伴一過性ST段改變（>0.05mV），新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯，持續(xù)性心動(dòng)過速5.心肌標(biāo)志物（TnI，TnT）明顯增高（>0.1ng/ml）,,中度危險(xiǎn)為無高度危險(xiǎn)特征但具備下列中的1條：1.既往MI、周圍或腦血管疾病，或冠脈搭橋，既往使用阿司匹林2.長(zhǎng)時(shí)間（>20分鐘）靜息

3、性胸痛已緩解，或過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)心絞痛，但無長(zhǎng)時(shí)間（>20分鐘）靜息性胸痛，并有高度或中度冠狀動(dòng)脈疾病可能；夜間心絞痛3.年齡>70歲4.心電圖改變:T波倒置>0.2mV，病理性Q波或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)靜息ST段壓低0.01ng/ml）,,低度危險(xiǎn)為無上述高度、中度危險(xiǎn)特征，但有下列特征：1.心絞痛的頻率、程度和持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)胸痛閾值降低，2周至2個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛2.心痛期間心電圖正常或無變化3.

4、心臟標(biāo)志物正常,,近年來，在結(jié)合上述指標(biāo)的基礎(chǔ)上，將更為敏感和特異的心肌生化標(biāo)志物用于危險(xiǎn)分層，其中最具代表性的是心肌特異性肌鈣蛋白、C反應(yīng)蛋白、高敏C反應(yīng)蛋白（HsCRP）、腦鈉肽（BNP）和纖維蛋白原。,ST段抬高型心肌梗死高危評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：,STEMI的患者具有以下任何1項(xiàng)者可被確定為高?；颊撸?.年齡>70歲2.前壁MI3.多部位MI（指2個(gè)部位以上）4.伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定如低血壓、竇性心動(dòng)過速、嚴(yán)重室性心律失常、快

5、速心房顫動(dòng)、肺水腫或心源性休克5.左、右束支傳導(dǎo)阻滯源于AMI6.既往有MI病史7.合并糖尿病和未控制的高血壓,心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）危險(xiǎn)評(píng)分,以下變量符合為1 分，不符合為0 分，總分7 分。（1）年齡≥ 65 歲；（2）至少有3項(xiàng)冠心病危險(xiǎn)因子（ 高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙史）；（3） 既往冠脈造影證實(shí)有冠脈狹窄≥ 50％；（4）就診時(shí)心電圖ST 段移位；（5） 最近24 h 內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作；（6）

6、過去7 d 內(nèi)使用過阿司匹林；（7）血清心肌標(biāo)志物升高。注：TIMI：0 ～ 2 分低危，3 ～ 4分中危，5 ～ 7 分高危。,全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）評(píng)分,評(píng)價(jià)指標(biāo) 得分 Killip分級(jí)Ⅰ 0 Ⅱ

7、 20Ⅲ 39Ⅳ 39收縮壓（mmHg）＜ 80 5880 ～ 90 53100 ～ 119

8、 43120 ～ 139 34140 ～ 159 24160 ～ 199 10≥200 0,,心率（次／ min）＜ 50 050

9、～ 69 370 ～ 89 990 ～ 109 15110 ～ 149 24150 ～ 199 38≥ 200

10、 46年齡（歲） ＜ 30 030 ～ 39 840 ～ 49 2550 ～ 59 4160 ～ 69

11、 5870 ～ 79 75 80 ～ 89 91≥ 90 100,,CK（mg ／ dL）0 ～ 0．39

12、 10．4 ～ 0．79 40．8 ～ 1．19 71．2 ～ 1．59 101．6 ～ 1．99 132．0 ～ 3．99 21＞ 4．0

13、 28 危險(xiǎn)因素入院前心臟停搏 39ST 段下移 28心肌酶升高 14 注：GRACE： ＜ 85 分低危，85 ～ 133分中危， ＞ 133 分高危,SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)

14、,SYNTAX研究主要入選了來自歐洲和美國(guó)的共3075例左主干和（或）三支病變患者，其中1800例患者經(jīng)心臟外科及心臟內(nèi)科介入醫(yī)師評(píng)估接受PCI或CABG均可后，后隨機(jī)分為PCI組903例（使用TAXUS支架），CABG組897例。其研究終點(diǎn)為主要不良心腦血管事件（MACCE），包括全因死亡、腦卒中、心肌梗死以及再次血運(yùn)重建術(shù)。在2008年的ESC大會(huì)上首次公布了SYNTAX隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果，其結(jié)果一經(jīng)公布便引起了世界的矚目。而SYN

15、TAX評(píng)分正是基于該研究所提出的一種新的冠脈評(píng)分方法，它主要基于冠狀動(dòng)脈病變的解剖特點(diǎn)進(jìn)行分類，期望建立一種利用冠狀動(dòng)脈影像學(xué)對(duì)病變復(fù)雜程度進(jìn)行分級(jí)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而為血運(yùn)重建策略（CABG或PCI）提供指導(dǎo)。,,SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)主要是基于AHA冠脈節(jié)段劃分標(biāo)準(zhǔn)、Leaman評(píng)分、ACC/AHA病變分類、完全閉塞病變分類、Duke分叉病變分類及專家共識(shí)，根據(jù)冠狀造影結(jié)果，采用冠脈樹16段法，結(jié)合冠狀動(dòng)脈分布優(yōu)勢(shì)類型、病變部位、狹窄程度

16、、病變數(shù)目及病變的具體特征對(duì)直徑≥1.5mm，狹窄程度≥50%的病變進(jìn)行綜合分析而最終得到的一個(gè)評(píng)分。該評(píng)分系統(tǒng)包括12個(gè)問題，包括優(yōu)勢(shì)類型、病變數(shù)目、累及節(jié)段和病變特征（完全閉塞病變、三分叉、分叉病變、開口病變、嚴(yán)重迂曲病變、病變長(zhǎng)度＞20mm、嚴(yán)重鈣化病變、血栓病變、彌散/小血管病變）。,SYNTAX評(píng)分中血管段劃分,冠狀動(dòng)脈參照改良的AHA標(biāo)準(zhǔn)分為16個(gè)節(jié)段（表-1），不同節(jié)段的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)則根據(jù)其供血范圍進(jìn)行，主要以后降支由何側(cè)支血

17、管提供為基準(zhǔn)，將每一部分的血管給予其對(duì)應(yīng)的權(quán)值，權(quán)值越大，其供血范圍越大。,,,SYNTAX中的病變分類,SYNTAX評(píng)分中的病變分類主要基于Leaman評(píng)分和ACC/AHA病變分類的方法。對(duì)于管腔狹窄程度超過50%和血管直徑大于1.5mm的病變定義為一個(gè)獨(dú)立病變，多個(gè)串聯(lián)病變之間長(zhǎng)度小于3個(gè)參考血管直徑（4.5mm）定義為一個(gè)獨(dú)立病變。具體ACC/AHA的病變分類則建立在病變長(zhǎng)度、偏心性、成角性、鈣化、累及邊支、血栓和狹窄程度上。具體

18、的SYNTAX評(píng)分分類指標(biāo)可參見表-2。,表-2 SYNTAX評(píng)分的病變分類,病變分類                             

19、60;         分值    狹窄程度　    完全閉塞                  

20、;                     ×5　    明顯狹窄（50%～99%）        

21、;       ×2   完全閉塞　    病程＞3個(gè)月或時(shí)間不明                 +1　 

22、60;  鈍性殘端                                 

23、60;      +1　    橋狀側(cè)支                         

24、;               +1　    閉塞遠(yuǎn)段顯影程度               

25、60;          +1/未顯影病變節(jié)段　    邊支：存在，＜1.5mm                  &

26、#160;+1　    多個(gè)邊支＜1.5mm或≥1.5mm          +1   三分叉病變　 1個(gè)病變節(jié)段             &#

27、160;                        +3　 2個(gè)病變節(jié)段          &

28、#160;                           +4　 3個(gè)病變節(jié)段       

29、                               +5　 4個(gè)病變節(jié)段    

30、;                                  +6  

31、  分叉病變　Type A, B, C +1　Type D, E, F, G +2    成角＞70度                   

32、;                    +1    開口狹窄            &

33、#160;                              +1    嚴(yán)重扭曲

34、 +2    病變長(zhǎng)度＞20mm                             +1

35、    嚴(yán)重鈣化 +2    血栓性病變                         

36、;              +1    彌漫性/小血管病變                 &#

37、160;         +1/每個(gè)病變節(jié)段,SYNTAX評(píng)分的具體方法,SYNTAX評(píng)分的最終結(jié)論包含了12個(gè)主要問題，分為2個(gè)大類。第一類問題是冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)類型、病變數(shù)目以及病變累及節(jié)段，病變數(shù)最多為12個(gè)。病變可以累及1個(gè)或多個(gè)血管段，評(píng)分時(shí)每個(gè)血管段均應(yīng)當(dāng)計(jì)算，每個(gè)病變累及血管段數(shù)無限制。第二類問題涉及的是病變特征，其主要內(nèi)容可以見表-2，

38、評(píng)分時(shí)應(yīng)當(dāng)以累及血管段的權(quán)值為基礎(chǔ)進(jìn)行分值的加減。其中彌漫性病變/小血管病變并不涉及某一具體病變，而應(yīng)當(dāng)通過冠狀動(dòng)脈整體情況進(jìn)行評(píng)判。,,SYNTAX評(píng)分過程中，每個(gè)病變應(yīng)該獨(dú)立進(jìn)行評(píng)分，最終所有病變?cè)u(píng)分的相加的總和定義為該患者冠脈病變復(fù)雜程度的積分。在整個(gè)SYNTAX研究中，專家對(duì)于SYNTAX評(píng)分有如下的共識(shí)：積分較低患者（0~22），可以根據(jù)患者個(gè)體情況、患者及醫(yī)師的意向選擇PCI或CABG；中度積分患者（23~32），應(yīng)根據(jù)患者